2017年抗菌药物临床合理应用自查报告1（精选）

第一篇：2017年抗菌药物临床合理应用自查报告1（精选）

乌兰浩特市人民医院 抗菌药物临床应用自查报告

为了进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，保障人民群众用药安全，根据《内蒙古自治区卫生计生委关于开展2017年全区抗菌药物临床合理应用督导工作的通知》，我院领导高度重视，结合我院的实际情况，把这项工作作为医院医疗质量与安全的重要内容和解决人民群众看病就医问题的重要举措，积极动员，认真部署，结合工作 实际采取综合措施，现将自查情况汇报如下：

一、成立了由院长为第一负责人的抗菌药物管理工作组，与各临床科室主任签订责任状，3月份召开药事与药物性治疗委员会会议，严格按照品种、品规要求重新调整了我院抗菌药物目录，调整后抗菌药物35个品种，43个品规，其中碳青霉烯类为一个品规，目录已报送市卫计局备案。

二、严格落实抗菌药物分级管理制度。根据抗菌药物特点、适应症、抗菌谱，参考国家抗菌药物分级目录，制定了我院抗菌药物分级管理目录。明确了各级医师使用权限，并认真执行，运用系统控制医生处方权限。

三、认真落实抗菌药物处方点评制度。制定系列抗菌药物使用、管理制度，抗菌药物处方点评制度，及应完成的各项指标。我院抗菌药物临床应用管理小组每月定期对门急诊处方和各病区医嘱进行点评，每月接受处方点评的医师比例为25%。从各项指标的完成情况看，虽然个别指标未达到标准，但经过几年的专项整治数据已逐渐向好，今后应继续整治，争取尽快达标。通过统计，对抗菌药物使用情况进行排名公示。各临床科室能够按照《抗菌药物临床应用指导原则》，合理使用抗菌药物。严格要求各科室使用抗菌药物要有明确的适应症，疗程适当。

四、加大管理措施，加强监督考核，加大奖惩力度。建立抗菌药物临床应用预警机制，将监测情况在医院质量考核通报上予以通报，督促整改，让临床医生及时了解医院细菌耐药情况，合理使用抗菌药物。各科室制定药品使用比例，降低药品费用，限制抗菌药物用量，对超比例的科室严格处罚，加大对于抗菌药物不合理使用责任人的处理和惩罚力度。

五、加强学习，持续改进。在工作中我们不断加强业务学习，安排专职抗菌药物临床药师1人，负责全院抗菌药物的使用管理，并分别对个别临床科室医师进行业务培训。于2017年6月20日对全院医师、药师、医院感染管理等人员进行了培训，以提高合理使用抗菌药物的技术能力和管理能力。

六、不断完善医院信息化建设。每年按照计划更新、补充系统，发挥信息技术对抗菌药物临床应用管理的技术支撑作用。如2016年9月配备“美康合理用药”软件后，使我院抗菌药物管理工作上了新台阶。同时参加自治区级抗菌药物临床应用监测网，配备相应的设备、设施和专职人员，每月在药事管理平台上报我院抗菌药物使用情况及病历，做到数据收集、上报、统计、分析准确及时。

七、将抗菌药物临床应用管理和临床路径管理有效结合，发挥临床路径在规范诊疗行为、促进合理用药工作中的作用。

八、根据相关文件，制定碳青霉烯类以及替加环素等特殊使用级抗菌药物使用管理制度。对碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗菌药物实施专档、专人管理。临床科室实行科主任负责制，按要求专人填报碳青霉烯类抗菌药物及替加环素特殊使用级抗菌药物使用信息。抗菌药物临床药师每月初收集、汇总碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表，并进行数据分析。

九、利用传统媒体和互联网、微博、微信等新媒体，广泛宣传抗菌药物合理应用知识，提高公众对细菌耐药危机的认识。对患者进行合理应用抗菌药物教育指导，纠正自我抗菌药物治疗行为。

十、存在的问题：

1、预防用抗菌药物使用时间较长；

2、预防用药品种选择还没有完全按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》的规定执行；

3、使用抗生素、更换品种、联合用药依据不充分；

4、住院患者使用抗菌药物DDD值偏高。

八、整改措施:

1、加强对抗菌药物合理使用的管理。将合理应用抗菌药物纳入医疗质量管理，加强抗菌药物合理应用的监督管理；增强医务人员的知识培训，熟悉药物的适应症、根据抗菌活性、药动学等理论正确选用抗菌药物。

2、加大宣传和管理力度，让全民意识到滥用抗生素的危害，切实做到抗生素合理应用。

3、明确责任，有效延缓和控制细菌耐药，转变错误的用药观念、纠正错误的用药行为、摒弃错误的用药习惯，切实减少抗菌药物的不合理使用。以对人民健康事业高度负责的精神，全面、准确、及时地掌握药品信息，坚持因病施治原则，合理、审慎地应用抗菌药物，并指导和教育患者正确用药。

4、结合基本药物制度的实施切实加强合理用药的考核工作。为进一步巩固抗菌药物临床应用专项整治活动成果，继续推进抗菌药物临床应用专项整治活动，克服存在的问题，我们将继续统一思想，加强组织领导，增强使命感、紧迫感和责任感，细化落实措施，完善奖惩机制，加大奖惩力度，总结成功经验，巩固活动成果，加强业务培训，开展公众教育，提高抗菌药物临床应用管理水平和医务人员合理用药水平，营造合理使用抗菌药物的社会环境，确保抗菌药物专项整治活动取得实效。

乌兰浩特市人民医院 二〇一七年九月八日

第二篇：抗菌药物临床合理应用管理制度

骨伤科抗菌药物临床合理应用管理制度及多重耐药菌管理制度

1、制定我科《抗菌药物临床应用实施细则》并督促临床医师严格执行。

2、根据药剂科发布限制性使用与特殊使用抗菌药物的通告，每月对使用量位于前10位的抗菌药物实行跟踪调查制度，分析评价不符合分级使用规定的处方，坚决遏制不合理用药。

3、抗菌药物使用率原则上控制在50%以下，抗菌药物使用的临床送检率；抗菌药物治疗的住院者中，微生物送检率不应低于30%以；接受限制性使用抗菌药物治疗的住院者，抗菌药物用前微生物送检率不应低于50%；接受特殊使用抗菌药物治疗的住院者，抗菌药物用前微生物送检率不应低于80%。

4、接诊可疑或明确有感染者后，应送相应的病原学标本。

5、加强医务人员手卫生。严格执行《医务人员手卫生规范》，医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。

6、在标准预防的基础上，严格实施隔离措施，预防多重耐药菌传播。尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定值患者安置在同一房间。隔离房间或床头应当有隔离标识(蓝色)，在患者的医嘱中也注明多重耐药菌，提高医务人员的警惕性。

7、与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

8、医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排住在最后进行。

9、严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。

10、加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作。

11、严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。

12、患者隔离期间要定期检测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。

13、各科室院感管理小组每月对存在问题或缺陷进行分析讨论，制定整改措施，有落实情况记录，体现持续改进

第三篇：抗菌药物临床合理应用工作总结

抗菌药物临床合理应用年终工作总结

为积极推进抗菌药物临床合理应用，在县卫生局的统一督察下，我院进一步贯彻落实《中华人民共和国药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章和规范性文件，结合县卫生局下发《关于扎实开展抗菌药物联合整治工作的通知》的要求，重点加强抗菌药物合理应用，并根据我院实际情况，进行深入细致的自查工作，现将工作总结汇报如下：

一、根据我院处方点评制度，每月抽查16日门诊处方及100份住院病例医嘱结果如下：

1.我院抗菌药物使用比例为60%左右，较《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》所规定的范围偏高，使用抗菌药物强度同样偏高。

2.住院患者抗菌药物使用率和门诊患者抗菌药物处方比例偏高，不符合《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》所规定的范围。

3．I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例超过30%，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间超过24小时，不符合《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》所规定的范围。

4.我院抗菌药物品种共计32种,符合《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》所规定的抗菌药物品规的范围。

5.医师在门诊患者与住院患者在抗菌药物选择上超标准使用，疗程过长。

二、按照相关政策和卫生局指示精神，制定了相应的院内规章制度。

根据抗菌药物临床合理应用的相关政策，我院根据实际情况，先后制定了《抗菌药物管理制度》、《抗菌药物分级管理制度》等规章制度，为进一步推进抗菌药物临床合理应用奠定了理论基础。

三、根据已制定的规章制度，结合医院实际情况，积极推进抗菌药物临床合理用药工作。我院根据已制定的抗菌药物临床合理应用的相关制度，进一步贯彻落实上级卫生行政部门关于此项工作的指示精神，结合“医疗质量万里行”活动，将具体工作深入细致开展到临床实际工作中，以理论为基础，结合实践中遇到的问题，不断自查整改，努力完善相关细节，严格执行分级原则和实施细则，为使抗菌药物临床合理应用达到实际效果。

四、努力提高医务人员合理用药水平。

我院定期组织临床医务人员进行合理用药相关法律法规、规章及合理用药知识培训、考试，以切实提高全院医务工作者的合理用药意识和知识水平，努力促进临床规范、合理使用抗菌药物。

子长县人民医院

二零一三年十二月十八日

第四篇：宁洱县人民医院2017抗菌药物临床合理应用自查报告

宁洱县人民医院2017年抗菌药物临床合理应用自查报告

根据《国家卫计委医管中心关于开展2017年抗菌药物临床合理应用督导工作的通知》﹙医管办涵﹝2017﹞219﹚号文件具体要求，为促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，我院立即认真落实，进行自查自纠，现将自查情况汇报如下：

一、为加强我院抗菌药物临床应用管理，提高合理应用水平，保证医疗质量和安全。我院成立了抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，明确高宇院长为抗菌药物临床应用管理第一责任人，重点对我院抗菌药物临床使用及管理方面进行规范。

1、开展抗菌药物临床应用基本情况调查，对抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、住院患者抗菌药物使用率、外科手术抗菌药物预防使用率、门诊抗菌药物处方比例等做了调查；

2、开展医务人员抗菌药物临床应用知识全员培训；

3、对抗菌药物的使用采取分级管理制度。

4、严格按照抗菌药物临床应用指导原则，我院抗菌药物采购种类控制在35种以内。

二、严格落实抗菌药物临床应用管理方面

（一）落实抗菌药物分级管理和医师处方权限

1.根据 《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》，对医师进行抗菌药物合理应用进行培训并考核，明确各级医师处方权限。

2.我院计由执业医师68人，普通级处方授权68 人，限制级处方授权45 人，特殊级处方授权15 人

（二）制定我院抗菌药物供应目录

1.根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合我院实际，制定我院抗菌药物临床使用分级目录，并报宁洱县卫计局备案。

2.碳青霉烯类抗菌药物注射剂型控制在3个品规内。（亚胺培南1.0克、美罗培南0.5克为临时采购）。

三、加强抗菌药物临床应用管理技术支撑体系建设

（一）加强学科建设、人才培养加强抗菌药物临床应用管理技术支撑体系建设

1.根据医院发展 《十三.五规划》，我院感染科设置床位38张，临床微生物实际从业人员数3人，抗感染临床药师0人。（截止目前未参加国家临床药师规范化培训）。

2.修订 《医疗18项核心制度》和 《医院感染控制委员会工作制度》，加强医院抗菌药物合理应用。3.加强临床医师、药师、微生物检验人员和管理人员培训，提高合理使用抗菌药物的技术能力和管理能力。

（二）物临床应用管理和临床路径管理有效结合、加强医疗机构信息化建设

1.将抗菌药物临床应用管理和临床路径管理有效结合，发挥临床路径在规范诊疗行为、促进合理用药工作中的作用。随机抽查10份已纳入临床路径病历，查看诊疗过程、药物应用是否合理。此项工作由于我院临床路径开展不规范，临床抗菌药物应用没有发挥关键作用。

2.制定加强医疗机构信息化建设方案，发挥信息技术对抗菌药物临床应用管理的技术支撑作用。我院临床路径信息平台未建立，主要根据临床微生物室提供部分支持。

四、加强抗菌药物临床应用和细菌耐药监测与评价

（一）加强抗菌药物临床应用监测与评价

1.我院未参加省级抗菌药物临床应用监测网，但临床微生物室已建立初级抗菌药物临床应用监测，配置部分设施、设备。

2.建立医院细菌耐药预警机制。（详细见医院感染管理监测数据）。

五、加强抗菌药物临床应用重点环节管理

（一）制定预防使用、联合使用和静脉输注抗菌药物管理文件。见《2015年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》《宁洱县人民医院抗菌药物合理应用责任书》《宁洱县人民医院35种抗菌素使用剂量管理规定》及处方点评表。

（二）制定碳青霉烯类以及替加环素等特殊使用级抗菌药物使用管理文件。（我院制度待完善）。

（三）规定特殊使用级抗菌药物必须经具有相应处方权限的医师开具处方，并经具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意后，方可使用。随机抽查10份特殊使用抗菌药物患者病历，查看是否有会诊记录。我院骨科、ICU应用万古霉素治疗多重耐药病人均有医务科、感染科会诊及讨论记录。

（四）检查门诊特殊使用级抗菌药物使用情况。随机抽取110份门诊处方，按顺序查前100份（同一患者多份处方视为1份），查看是否使用特殊使用级抗菌药物。（我院门诊未使用特殊使用级抗菌药物）。

（五）特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者微生物送检情况：随机抽查接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者病历20份，计算特殊使用级抗菌药物使用前微生物送检率（按规定送检率应不得低于80%）。我院2017年1-6月接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率为100%.（六）对碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗菌药物实施专档管理。（我院暂时缺，待完善）。

（七）临床科室按要求填报碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗菌药物使用信息。随机抽查10份接受特殊使用级抗菌药物治疗患者病历，查看临床科室是否填报对应患者的特殊使用信息表。.指定专人定期收集、汇总本单位碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表，并进行数据分析。（我院暂时缺，待完善）。

六、加大公众宣传教育力度

利用传统媒体和互联网、微博、微信等新媒体，广泛宣传抗菌药物合理应用知识，提高公众对细菌耐药危机的认识。对患者进行合理应用抗菌药物教育指导，纠正自我抗菌药物治疗行为。我院主要采取公休座谈会、健康知识宣传等形式进行。

八、2017年我院抗菌药物临床应用小结

九、我院在抗菌药药物使用中存在的不合理现象如下：

1、抗菌药物应用指征本明确。临床工作中,医师掌握抗菌药物应用的适应证过宽，抗菌药物容易被滥用。如在门诊,即使诊断为上呼吸道感染,也较广泛地应用抗菌药物；有的临床医师一旦发现患者有发热现象,便开始应用抗生素,而不做相应病原学检查。

2、经验用药过多。临床诊断为某部位感染，但相应病原学检查、药敏实验结果未明确即进行抗菌药物治疗，容易造成耐药形象发生。

综上所述，不应凭经验选用抗生素，应当把细菌培养和药敏实验作为重要依据确定或改换药物。且要以口服给药为主。为避免抗菌药的不合理应用，就要注意药物的适应证、配伍、个体差异联合用药，以减少药物的不良反应，保证用药安全有效。

十、整改措施

1、对抗菌药物合理使用的管理。将合理应用抗菌药物纳入医疗质量管理,加强抗菌药物合理应用的监督管理；增强医务人员的知识培训，熟悉药物的适应证、抗菌活性、药动学等正确选用抗菌药物。

2、加大宣传力度,让全民意识到滥用抗生素的危害,切实做到抗生素合理应用。

3、结合基本药物制度的实施和新农合政策切实加强合理用药的考核工作。

十一、处罚情况

每月对全院临床医师的处方及病历进行抽查、点评，并将点评结果进行汇总分析。

1、对抗菌药物超常使用采取预警制度，对出现抗菌药物超常处方且无正当理由的医师提出警告；

2、对存在不合理用药的问题，进行限期整改；

3、对不合理使用抗菌药物的医师，全院通报，并计入绩效考核；

4、对使用量排名靠前的抗菌药物经分析后确认是否合理，不合理者下架，停止购进。

通过培训、学习、考核，让医务人员充分认识到抗菌药物合理应用的重要性；认真总结工作中的经验和不足，逐步将抗菌药物临床应用管理制度化、规范化。

宁洱哈尼族彝族自治县人民医院

2017.9.20

第五篇：抗菌药物临床合理应用奖惩措施

光医字[2012]65号

抗菌药物临床合理应用奖惩办法

1、抗菌药物临床合理应用纳入科室综合目标管理考核内容，科主任为科室合理用药第一责任人。

2、抗菌药物处方/医嘱的合理性由医政科负责组织专家进行点评，并将结果报给药事管理委员会，对确认存在不合理用药或超常规用药行为的个人将视情节轻重分别给予口头警告、通报批评、扣除医师当月奖金、年终不得参加评优、评先等处理，对于严重违反《处方管理办法》规定的医师，给予延缓技术职称晋升。

3、临床用药量化数据由信息科负责监控，每月报医院药事管理委员会和医政科，每月对全院医师个人使用药品的收入占业务收入的比例超过医院下达给科室的控制指标的进行通报。

4、对严重违反规定的，给予相关处理：

（1）、对超过抗占比的临床医师进行全院通报；对于违反规定超抗占比用药的前3名人员，给予通报批评并扣除该医师的当月奖金；（2）、临床医师每年用药一般缺陷超过六次（含六次）或严重缺陷超过三次（含三次），降低该医师的技术职称半年至一年。（3）、对于违反规定一年内三次以上的前3名人员，给予降低技术职称1～3月聘用或暂缓该医师职称的次年晋升资格。

5、临床科室科主任对控制抗菌药物收入占业务收入比例不达标的，其科主任负管理责任，科主任及科室年终不得参加评优、评先；对于违反规定受经济处罚的医师，个人年终不得参加评优、评先工作。

6、信息科必须加强临床用药信息管理，严防数据失密和“统方”发生，如发生“统方”行为，一经查实，将对当事人和管理人员进行严肃处理，直至给予开除。

7、因临床不合理用药而导致的医疗纠纷及事故的，按医院相关规定处理。

8、临床科室全年抗菌药物应用各项指标达标者，奖励科室2000元。医师全年使用抗菌药物指标达标者奖励个人500元。

9、临床医师的用药缺陷分为一般缺陷和严重缺陷，一般缺陷为违背药物使用原则、管理规定，尚未造成不良后果的用药缺陷。严重缺陷为下列情况之一者：A、严重违反《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》，对诊断为单纯上呼吸道感染（普通感冒）者使用第三代头孢菌素的。B、不合理用药引起医疗事故的;C、不合理用药引起严重并发症的;D、不合理用药引起医疗纠纷导致赔偿的;E、不合理用药导致医保拒付费用的；F、越级使用抗菌药物者。

光山县人民医院

2012年12月14日