第一篇：草铺镇人民调解协议工伤赔偿
草铺镇人民调解协议书
编号：安草民纠字[2009]第47号
当事人：
甲方：叶正友，男，汉族，23岁，农民，住址：云南省会泽县矿山镇弯子头村小组。身份证号码：***135 乙方：安宁裕盛强拉丝制钉厂（法定代表人：马元龙）
委托代表人：曾良克，男，汉族，38岁，职务:车间主任，住址：云南省安宁市温泉镇珍泉村150号。身份证号***319。
纠纷简要概况：甲方叶正友系安宁裕盛强拉丝制钉厂的工作人员，2009年5月31日，在上班的过程中，不慎造成右手中指顶尖受伤。事故发生后，公司及时将伤者送到医院治疗，现伤者伤情已好，经伤者叶正友再三要求公司做一次性处理，并于2009年8月4日向草铺镇人民调解委员会提出申请，要求解决赔偿问题，在草铺镇人民调解委员会的调解下，甲、乙双方在平等、自愿、友好协商的基础上签订以下补偿协议：
一，由乙方一次性补偿甲方人民币3000元（叁仟元）。此款在签订协议之日一次性付清。
二、甲方因此事故住院期间的医疗费用由乙方承担。
三、以上补偿为乙方对甲方的一次性赔偿，协议签定之日起，乙方概不负责甲方以后的一切相关费用，一切费用由甲方自行承担。
四、自订立协议之日起，甲乙双方的劳动关系解除。
五、协议签订后，任何一方不得反悔。甲方收到补偿款后，不得以任何理由或借口再向乙方索取或索要任何费用，并且自愿放弃诉讼和仲裁权利。
以上协议双方自愿达成，应自觉履行。本协议经双方签字后生效。协议一式三份，双方执二份，草铺镇人民调解委员会执一份。
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当事人甲方： 当事人乙方：
调解员：周友学
武云吉
草铺镇人民调解委员会 2009年8月4日
第二篇：工伤赔偿协议
赔偿协议书
协议人：XXXXXX有限公司（以下简称甲方）法定代表人：XXX
住所地：XXXXXXXXXX
委托代理人：
协议人：XXX，X，X族，生于XX年XX月XX日，居民身份证号为XXXXXXXXXX，户籍地址为XXXXXXXXXX（以下简称乙方）
事实发生经过：
XXX年XX月XX日XX时许，乙方在甲方公司内XXXXX时不慎受伤。事发后，经甲方派人送XX市人民医院住院就诊。XX医院的入院诊断为“XXXXX”。乙方与年月日治愈出院。方在住院期间所有的医疗费用、住院生活补助费、营养费、护理费等费用已由甲方全而支付。
甲方认可乙方所受伤害为轻伤，为处理本次事故，双方在自愿、平等、协商和尊重前述事实的基础上依据《中华人民共和国民法通则》、《中华人员共和国合同法》、《中华人民共和国侵权责任法》、《工伤保险条例》和四川省人民政府《关于贯彻实施国务院关于修改<工伤保险条例>决定的通知》（川府发【2011】28号）等法律、法规及地方性法规、规章和规范性文件的规定，达成如下协议：
1、乙方郑重承诺在签订本赔偿协议之前，甲方已经明确告知应当
承担的伤残赔偿项目及相关的赔偿计算标准和计算方法，同意甲
方对本次伤害事故做一次性赔偿处理。不存在受甲方威胁、胁迫、乘人之危或在显失公平、有失公允等情形下签订本协议。
2、甲方除已经支付给乙方的费用（包括乙方在医院住院期间的所
有医疗费用、住院生活津贴、交通费、护理人员、护理费等）。
3、甲方依据前款约定一次性支付给乙方的款项包括但不限于伤
残赔偿金、停工留薪期间的工资福利待遇、后续治疗费、一次性就业补助金、一次性医疗补助金、精神抚慰金、被抚养人生活费、残疾辅助器具费、交通费等费用。
4、甲方在签署本协议当日即将对第二条约定的赔偿金以人民币
现金的形式支付给乙方，乙方收到甲方支付的赔偿款后应当向甲方出具相应金额的收款收据。
乙方出具的收款收据作为甲方已经支付赔偿款项的凭证。
5、本赔偿协议作为一揽子赔偿协议，双方签订本协议后，乙方不
再向劳动和社会保障行政部门主张工伤保险待遇（包括但不限于申请确认劳动关系、申请工伤认定、申请劳动能力伤残等级鉴定、提起工伤保险待遇劳动争议仲裁或劳动争议仲裁后再提起民事诉讼）或以本《赔偿协议》有失公允或显失公平等理由向人民法院提起一般人身损害赔偿诉讼或通过信访等其他途径向甲方提出其任何权利请求。
6、本协议签订后，双方均应当善意地履行协议，协议签收后，任
何一方不履行或不完全履行，违反协议的一方应当按照本协议约定的赔偿总额的5%向守约方支付违约金。
7、8、本协议签订地点为广安金都混凝土有限公司办公室。双方在履行本协议过程中，由本协议签订的有管辖权的人民法
院形式诉讼管辖权。
9、本协议中，除甲、乙双方及其代理人签名、出院日期、协议订
立日期可以采用手签字外，其余内容全部采用打印文本，除前述内容以外的非打印文本对本协议当事人不产生任何法律效力。
10、乙方的居民身份证、甲方的企业法人营业执照、组织机构代码
证、法定代表人证明、甲方委托代理人身份证复印件作为本协议的附件。
11、本协议经双方签字（盖章）确认后即发生法律效力。
12、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。
甲方：乙方签字： 委托代理人签字：
年月日年月日
第三篇：工伤赔偿协议格式
工伤赔偿协议书
甲方： 身份证码： 乙方： 住所地：
鉴于
甲方于 年 月 日因 发生事故，双方依照国家有关法律及地方法规等有关规定为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着自愿协商、互谅互让的精神，自愿达成协议如下：
一、赔偿金额：
1、甲、乙双方一致确认，乙方已支付甲方住院医药费、检查费共计人民币 元。（大写：）。
2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金（包括但不限于一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、住院伙食费、护理费、二次手术费，二次住院伙食费用、二次住院护理费、交通费等相关费用）共计人民币
元整（大写：)。
二、付款方式及期限：
乙方本协议签署后 日内支付甲方赔偿金，甲方收到赔偿金后应向乙方出具收据。
三、赔偿方履行赔偿义务后，受害方就此事保证不以任何形式、任何理由向赔偿方要求任何费用。
四、赔偿方履行付款义务后，此事的处理即告终结，受害方不得再以任何理由向赔偿方主张权利(包括但不限于：诉讼、仲裁、信访)。
五、本协议为各方平等、自愿协商之结果，是各方真实意思表示，本协议内容协议双方已经全文阅读并理解无误，双方明白本协议所涉及后果，双方对此协议处理结果完全满意。
六、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
七、本协议书一式二份，双方各执一份，经双方当事人签字或捺指印后生效。
甲方：
年 月
乙方： 年 月 日 日
第四篇：工伤赔偿协议
调 解 协 议
甲方（委托代理人）：
乙方：，身份证号码：
乙方在甲方工地发生事故，现乙方已康复出院。事故发生后，甲方积极为乙方申报工伤，相关工伤赔偿待遇正在社保部门办理中。因乙方要求与甲方先行一次性了结工伤赔偿事宜。故甲、乙双方本着公平合理、协商一致的原则，达成如下协议：
第一、甲方一次性赔付乙方各项工伤待遇费用共计人民币 元（付款账号），社保部门对此次工伤事故的所有赔付则由甲方所有；
第二、双方签订本协议后日内，甲方支付乙方 元，剩余尾款元，则需乙方配合甲方，在甲方获得社保部门关于本次工伤全部赔付后，甲方再向乙方结清。
第三、基于双方因用工关系而产生之一切纠纷，就此了结，再无其他纠葛；
第四、甲、乙双方承诺签订本协议前已深知各条款之法律意义及风险，双方愿严格遵守，任何一方不得主张协议无效或撤销。如有违约，违约方应承担本协议赔偿总额20%之违约金。
第五、本协议一式三份，自双方签字或盖章之日起生效。
甲方（委托代理人）：
乙方：
年 月 日
年 月 日
第五篇：工伤赔偿协议
工伤赔偿协议
甲方：
乙方：
乙方于2013年12月26日在甲方工作不慎受伤，经送无锡市人民医院治疗。乙方在充分了解《劳动合同法》、《工伤保险条例》以及《江苏省实施工伤保险条例法》等有关法律、法规的情况下，与甲方友好协商处理本次事故，以便乙方尽早获得工伤赔偿、了结双方纠纷，为此，甲乙双方经过充分协商达成如下协议：
一、甲乙双方的劳动关系终止。
二、双方确认：本次工伤事故甲方一次性赔偿乙方元 整（包含一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金）。
三、乙方到无锡市人民医院取出钢板费用全部由甲方承担，另付伍仟元人民币作为营养费用。
四、支付期限和方式：签订协议之后立即支付。
五、除本协议第二、三条外，乙方自愿放弃在双方劳动关系存续 期间的全部权利，签订本协议之日起，双方在劳动关系存续期间的工资、社保等各项权利义务关系全部结清，甲乙双方均同意放弃相关诉讼权，今后不再理涉。
上述协议系双方当事人真实意思的表示，双方签字后立即生效。
甲方：(盖章)乙方：
日期：日期：
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