二甲医院等级达标实施方案2.0(新)

第一篇：二甲医院等级达标实施方案2.0(新)

XX县人民医院

创建二级甲等综合医院的实施方案

医院等级评审是国家卫计委对医院依法执业、医疗质量和安全、医院服务、技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医德医风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行的综合评价。四川省新一轮医院评审工作即将全面展开，评审结果将对医院的长期发展产生极大的影响。为了确保我院顺利通过二级甲等综合医院(以下简称“二甲”)评审，根据卫计委《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》要求, 结合我院实际情况特制订本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义实现为指导，全力实施健康中国战略，全面推进医疗卫生体制改革,满足人民群众多层次 1 的医疗服务需求，我院将认真按照卫计委《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》要求，切实做好各项工作。紧密围绕医院能力建设，以提高医疗质量，保障医疗安全，优化医疗服务，降低运行成本为重点。加强细节管理，全体动员，提高各项工作质量，全面达到二级甲等医院评审评价新标准，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院科学发展、快速发展，更好地履行社会职责和义务。

二、目标任务

（一）全力以赴，在2018年顺利通过省级医院评审专家委员会对我院二级甲等医院的评审。

（二）以评促建、以评促改、评建并举，重在内涵，进一步把 “三好一满意”“优质护理服务示范工程”和创建“平安医院”活动等工作扎实推进。

（三）通过二甲评审工作，建立一支医德医风好、医术精湛、服务优良的职工队伍和一套有秩序、有约束、有激励、有活力的运行机制，使医院综合实力得到强有力提升医院整体实力和技术水平进入州内同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。

三、组织机构

为确保达标工作顺利进行，医院成立“二甲”达标领导小组，院长是“二甲” 达标工作第一责任人，达标领导小组下设达标 2 办公室，负责起草制定达标工作方案、任务分解、组织实施、工作检查、督办问责等，并负责全院达标资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导等工作；科室成立达标工作小组，科主任是科室达标工作第一责任人，各科室设内审员、资料员负责科室的基础资料的建立、收集、整理、分类、编排目录、保管工作。

（一）达标领导小组及职责 组 长：XX 副组长：XX 成 员：XX 职 责：

1.在组长领导下，研究和决策迎评工作实施方案和工作计划；

2.听取评审办在不同推进阶段存在的问题并提供解决方案的汇报，研究和决策，解决问题；

3.根据不同领导成员所负责的专业管理委员会，定期召开多部门协作会议（原则上每月不少于一次），研究解决跨部门协作方面的问题，统筹各组做好达标工作的协调运作工作;4.授权评审办可结合医院奖惩办法对准备推进过程中不作为因素（每阶段工作中落实不力，整改不到位，督查不严格的科室及个人）有权实施处罚，并确保任务下达及政令畅通；

（二）达标领导小组下设达标办公室（简称达标办），成员如下：

主 任：XX 副主任：XX 成 员：XX 职 责：

评审办为院内等级评审的统筹部门，为院领导决策评审相关事宜提供参谋和建议，并负责传达和执行评审领导小组会议有关决定，制订和推进整体工作进度，监督和检查各部门迎检准备推进情况。具体职能如下。

1.制定迎评工作实施方案和具体工作计划，研究和落实不同阶段工作部署；

2.结合评审标准分解任务，并负责检查、指导、督导任务完成；

3.收集准备阶段中相关问题，为院领导决策评审相关事宜提供解决方案和建议；

4.制定等级医院评审培训计划，督办各部门落实培训任务； 5.负责督查各管理组达标工作的落实、检查、改进情况并提出指导性意见；

6.根据医院评审小组的授权，代表院方针对推进阶段存在的问题，下达督办通知并限期整改，督办问责,对工作主动、任 4 务完成成效突出的科室提出奖励；

7.统筹协调主控部门与责任部门间任务关联，协调好各方面关系；

8.做好医院评审期间的有关院外交流与参加外部培训； 9.组织做好医院的自评与申报工作。

10.现场评价后，做好各部门存在问题的督办与整改，并向卫生主管部门反馈。

（三）科室成立达标工作小组

各科室成立达标工作小组，由科主任任组长，护士长任副组长，内设内审员（可由科主任兼任）、资料员。全院各科室在医院达标办的统一部署下，成立各科室的达标工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤的完成本科室的达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作

内审员职责：

1.受科室负责人的委派，熟悉掌握有关专业知识及审核技能，负责科室内部质量管理体系的内部审核工作；

2.监管科室内部日常运行情况与评审标准的依从性和符合性；

3.通过内审，对不符合要求的工作提出纠正和改进措施； 4.跟踪、验证纠正措施的落实情况；

5.参与院内组织的各项相关培训并组织做好科内二次培训；

6.与评审办主动沟通，定期完成科内责任条款的自评。资料员职责：

1.受科室负责人的委派，协助科室负责人分解资料建设任务；

2.督促科内文档、资料建设进度，并做好相关资料的汇总和整理；

3.参与院内组织的各项相关培训，做好与主控部门及时沟通，指导科室内部人员规范和完善各项工作制度与医疗文书；规范资料标识，管理好各类评审相关资料。

（四）全院总体上分为医疗药事组、护理院感组、综合管理组三个管理组，每组由一名院领导牵头负责，相关院级领导、部门及相关负责人任成员，根据医院等级评审工作实施方案、各阶段工作安排和要求，对照二级综合医院评审标准，做好各组的组织实施、自查整改、自评评审工作。具体成员及职责如下：

1.医疗药事组 组 长：XX 副组长：XX 成 员：XXX 6 职 责：

（1）负责对临床、医技和相关职能部门的检查，对手术科室主要关注手术分级授权管理制度，院科两级管理规定具体落实过程，质量管理体系对质量安全的保障情况，发现问题有无改进措施及能否解决情况；对非手术科室重点关注对复杂疾病如何实施多学科联合诊治，药物授权使用、药品管理及安全、药师的作用等评审标准的资料准备和工作落实；

（2）负责所涉及的评审标准的解析，发现问题的解决问题的方案，供医院决策；

（3）负责 检查、督导本小组所涉及的各项工作的落实；（4）负责评审专家的陪检、资料的准备、访谈人员的安排、问题的梳理和总结。

2.护理院感组 组 长：XX 副组长：XX 成 员：XX 职 责：

（1）负责医院临床护理、医技科室的检查，对手术和有创操作主要关注围手术期管理，包括手术安全核查、切口标识、接送患者以及院感的预防等；对非手术科室的检查选择护理难度和护理量大的科室，重点是在操作过程中的查对、患者权益、7 药品使用安全和院感预防措施的落实及涉及其他组有关护理、院感管理层面的问题的评审标准的资料准备和工作落实；

（2）负责所涉及的评审标准的解析，发现问题的解决问题的方案，供医院决策；

（3）负责 检查、督导本小组所涉及的各项工作的落实；（4）负责评审专家的陪检、资料的准备、访谈人员的安排、问题的梳理和总结。

3.综合管理组 组 长：XX 副组长：XX 成 员：XX 职 责：

（1）负责院级行政管理、职能部门、总务后勤保障部门、部分临床及医技科室的评审标准资料准备和工作落实；

（2）负责所涉及的评审标准的解析，发现问题的解决问题的方案，供医院决策；

（3）负责 检查、督导本小组所涉及的各项工作的落实；（4）负责评审专家的陪检、资料的准备、访谈人员的安排、问题的梳理和总结。

（五）任务分解

达标办依据评审分级及评审条款分配原则将《二级综合医院 8 评审标准实施细则（2012年版）》评审条款分解后于XXX年12月28日下发至各个科室，希望各个科室认真学习。

（六）各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院“二甲”评审实施方案、各阶段的工作安排及要求，及时进行部署、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集、整理、建册归档工作。

四、实施计划及节点

（一）学习动员阶段（XX年12月—XX年1月）

1.制定二级甲等医院评审的实施方案，组建医院工作领导小组及相关工作机构，分解、落实工作责任范围；

2.召开全院动员誓师大会，宣讲“二甲”医院评审工作对我院生存和发展的重要意义，布置实施方案、各阶段的工作安排及工作要求，调动全院每一位职工的积极性，步调一致、上下齐心、通力合作，扎扎实实地做好“二甲”评审工作；

3.全院科室与医院签订创二甲责任书

4.医院组织中层以上干部认真学习，深刻领会《二级综合医院评审标准实施细则》的精神实质、目的要求，并结合公立医院改革相关文件精神和我院的工作实际情况，对照《标准》分解的支撑材料，落实各管理组、职能科室及临床科室任务，把任务层层分解，落实到科室，明确到个人，做到千斤重担人 9 人挑，人人肩上有指标；

5.各职能科室工作人员要认真学习《二级综合医院评审标准实施细则》，结合科室管理职能，逐条比对，找出差距，落实措施做好自身及分管科室的“二甲”评审工作。

6.各临床科室应紧密联系工作实际，认真组织学习《二级综合医院评审标准实施细则》，按《标准》要求，将工作任务逐条落实、分解到个人，同时做好医疗质量、医疗安全、学科建设及科室管理工作，要将日常管理与评审要求有机结合。要求科室每周组织学习一次，于月底前完成相关内容学习；

7.学习结束后，各职能科室及临床各科室要理清思路，认真总结，完成达标工作计划交于领导小组管理办公室。

(二)组织实施阶段(XX年1月-XX年4月)1.各管理组有关人员和各级负责人按照《标准》要求进一步梳理完善各项管理规章制度、工作流程、考核标准、应急预案、诊疗指南与操作规范、应知应会知识要点等支撑材料，并汇编成册，做到内容简洁全面，操作简单可行；

2.各科室要根据《标准》要求，有计划、有步骤地逐条落实，责任到人。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理、医院感染控制、应急输血及医疗安全管理、“三基三严”及技能操作培训等。能够立即解决的立即解决，不能解决的要明 10 确列出并作出应对的可行性计划，对于本科室难以解决的硬性指标，由医院部署，进行重点突破；

3.XX年1月份安排辅导老师组织医院前期工作指导安排； 4.于XX年3-4月期间邀请上级医院管理专家，对医院达标工作进行现场指导；

5.定期召开达标专项工作会议，听取和收集各科室在达标工作中遇到的困难，并协调解决；

6.各部门、各科室在加强工作落实的同时，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为XX--XX年，应有详实的原始材料作支撑，并作好达标汇报材料的准备；

7.各职能科室、临床科室每月向达标办上交一份工作总结，内容涵盖各自管辖范围内的工作进展情况。

(三)督查促进阶段(XX年4月—XX年5月)1.各管理组每月定期督导检查（与质量检查同行），及时发现问题，督导相关科室整改到位；

2.于XX年4月底组织第一阶段大型自查，同时邀请上级卫生行政主管部门和院外医院管理专家进行现场指导；

3.于XX年5月中旬召开全院达标工作大会，展示成绩，分析不足，寻找差距，进一步提高全院职工对达标工作进展情况的认识；

4.XX年6月底完成医院评审自评报告；

11(四)查漏补缺阶段（XX年6月）

1.XX年6月聘请院外专家对评审工作进行检查，有针对性地开展查漏补缺工作，实事求是地分析我院在评审工作中依然存在的缺陷与不足，并予以妥善解决；

2.组织进行关于评审迎检礼仪培训。(五)实地评审阶段（XX年7月左右）1.加强对外联系，确保评审时信息畅通；

2.做好评审接待工作，包括布置评审会议室，安排评审对接人员等，配合评审专家做好实地评审工作。

五、工作重点要求：

（一）做到杜绝以下情况（一票否决）发生：

1.出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》，外包、出租科室，违规开展合作项目；

2.未按时完成《医疗机构执业许可证》校验；

3.未依法执业，未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的；

4.医院编制床位数和实际开放床位数未达到卫生部规定二级医院床位数标准；

5.医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响； 6.发生重大医疗安全事故不按规定上报，故意瞒报； 7.严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶 12 劣影响；

8.帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于2家； 9.无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务；

10.未按规定上报医院数据、资料，医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。

（二）条款性质评审结果要求做到：

基本条款C≥90%、B≥60%、A≥20%；核心条款要求做到：C=100%、B≥70%、A≥20%。

（三）医院达标目的旨在建立科学的长效管理机制，促进医院日常规范的有效管理、医疗质量和安全的持续改进，推动医院各方面水平以及自我改进能力的提高，最终营造一个高质量的、安全的医疗环境。各部门、科室要按照《二级综合医院评审标准实施细则》的要求，继续抓实抓好完善医疗质量、医疗安全和法律法规执行、持续改进工作中的不足。通过创建评审，理顺并规范各科室、各部门的管理并形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。

（四）医院将达标工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度，各科室、各部门要严格管理，确保达标工作顺利开展。各分管领导、各职能科室根据达标工作方案和实施步骤，有计划的及时进行布置、落实、指导，并与每月质量检查同步进行 13 督查，便于掌握达标工作进展情况。督查结果在月质量简报及季度质量简报中通报。对全院职工及中层干部在工作中的表现，及时进行记录，对未完成各阶段工作任务的科室负责人，按达标奖惩办法进行严肃处理。如顺利通过评审，医院将对成绩突出的集体和个人予以表彰奖励，也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调绩效、调岗的重要依据。

（五）达标工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，各职能部门负责人及各科室主任是本部门和本科室达标工作的第一责任人，要以身作则，起好模范带头作用。要求各级各类人员要在工作中切实履行好职责，真抓实干，保证政令畅通和工作落实。

（六）二甲评审工作工作量大，涉及到医院工作的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕二甲医院评审工作这个中心工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格按照二级综合医院评审标准及医院实施方案认真落实各项工作。全院职工要以饱满的热情、认真的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，用实际行动做细、做实、做好各项工作，确保二甲医院评审顺利通过。

六、奖惩机制(一)问责

1．每次督查出来的问题，凡是在以前的规章制度规定了的，均按规章制度处理。

2．对查找出来的问题，医院已明令整改而科室不整改的，除对科室负责人提出书面通知批评外，调低当月总绩效的10-20个百分点。

3．对查找出来的问题，医院明令个人整改而未在规定期限内整改的，除按相关规定处理外，当年和次年不能晋升、不能评优选先、调低当月总绩效的10-20个百分点。

4．对创建工作有抵触情绪和持反对态度的科室和个人，除按本院有关规定处理外，再报上级卫生主管部门严肃处理。

5．在评审“二甲”医院工作中，明显影响医院整体得分的科室和部门，年终考核时视为基本称职或不称职，调低当年科室绩效的20-40个百分点。

（二）奖励

创建工作评审结束后召开全院表彰大会。

对在创建工作中作出突出贡献的人和团体进行表彰奖励。奖励金额初步预定为：

个人XX元；团体XXX元。（具体表彰形式再拟定方案。）XX县人民医院 XXX年12月12日

第二篇：二甲医院达标工作实施方案

二甲医院达标工作实施方案

为了提升医院综合竞争力，迎接河北省综合医院等级评审，根据各项考核指标，特制本工作实施方案。

医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。我院经过多年的发展，已具备二甲医院的条件，从即日起正式启动二甲医院迎评达标工作。为此，医院要求全院职工积极行动起来，围绕二甲医院达标这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，团结一心，把各项工作做细、做实、做严。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。

一、指导思想

全面落实科学发展观，紧密围绕医院能力建设，加强细节管理，全体动员，提高各项工作质量，推进学科建设，全面达到二级甲等医院评审标准。通过二甲医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院科学发展、又好又快发展。

二、目标任务

1、通过二甲医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，提高医院能力建设，促进医院全面、协调、可持续发展。

2、力争2013年9月底通过省等级医院评审委员会对我院二级甲等医院的评审。

三、组织保证

1、创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。

2、医院成立评审领导小组，全面负责二甲医院达标工作的领导、组织及协调工作。

3、二甲医院达标办公室在医院评审小组的领导下，负责二甲医院达标的具体工作，制订全院达标实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核达标工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成达标所需的各种相关资料。

4、评审领导小组按照《河北省二级综合医院评审细则标准》，认真做好各专业组创建实施、自查整改、评审迎检等工作。

5、各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院达标实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。

6、全院各科室在医院评审领导小组的统一部署下，成立工作小组，在科主任的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

7、全院党员、共青团员要在评审达标工作中起好模范带头作用，团结全院职工，为评审二甲医院达标工作做出贡献。

8、根据医院阶段性工作重点，利用宣传栏、医院健康导航等多种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与迎评，事事关系达标” 的争二甲达标的浓厚氛围。

9、评审领导小组及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略。

10、评审领导小组要适时向卫生主管部门汇报二甲医院迎评达标的进展情况，获得支持和帮助。

四、工作步骤与要求

（一）学习动员阶段

1、医院召开全院动员大会，宣讲二级甲等医院评审达标对我院生存与发展的重要性，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。

2、组织全院干部、职工认真学习，逐条领会《河北省二级综合医院评审标准》的目的要求，结合本院工作实际，找出差距，以便于整改。

3、各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习《河北省二级综合医院评审标准》，按《河北省二级综合医院评审标准》要求，逐条落实，做好医护质量、安全及科室管理工作。

4、组织部分管理干部进行标准的解析培训，提升管理水平和能力。

5、各职能部门、各科室按照医院实施方案、本阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制定创建工作计划、落实工作措施、召开工作会议，作好宣传发动，组织全体职工进一步学习《河北省二级综合医院评审标准》，及医院实施方案，提高认识，深刻领会二级甲等医院评审达标的重要性与必要性。

（二）组织实施阶段

1、职能部门要加强检查考核。各职能科室按照《河北省二级综合医院评审标准》的要求，结合医院的各项管理制度，加大管理力度，按照科室职能，抓好、落实好以下工作，每月有工作重点，每月检查考核。

（1）全面建设医院文化，依法依规办院。把“以病人为中心”作为医院建设与发展的核心理念，医院每位职工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，从我做起，构建医院特色文化。

（2）严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院—职能部门—科室三级考评，实现制度管理、规范管理。

（3）合理设置医院组织机构，认真落实院科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。

（4）发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理委员会的职能和作用；医院及科室的质量管理组织要充分履行职责，按照“质量、安全、服务、管理、绩效”综合目标认真开展质量管理活动。

（5）加强细节管理，全面提高工作质量。加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，全面提高医院各项工作质量。强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。（6）统筹协调，推进学科建设。加强重点学科和特色专科建设，围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。

（7）加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实二甲医院财务管理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。

（8）强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风建设和民主评议工作，依法行医。

（9）开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心, 强化自律、慎独意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。

2、各科室要加强工作落实。各科室、各部门要对照《河北省二级综合医院评审标准》，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，确保达标。

（1）各科室的评审达标工作小组要认真组织实施工作计划，对照《河北省二级综合医院评审标准》，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议及时报分管职能部门。各科室、各专业无权放弃任何一个项目。（2）各科室、各部门要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、规范化、制度化管理。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理、医院感染控制、成份输血及医疗安全管理等。各项管理工作要及时记录，提高内涵质量。质量、安全管理工作要长抓不懈，保证为病人提供优质安全的服务，行政后勤部门保证为临床提供优质的服务。

（3）各级质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。

（4）强化“三基三严”培训，加强继续教育培训，卫生技术人员三基考核人人达标。

（5）各科室除做好本科室的达标工作外，还要负责院内的统一协调工作。

3、各部门、各科室应按《河北省二级综合医院评审标准》要求，进一步规范、完善各类资料，应有详实的原始材料作支撑，作好创建汇报材料的准备。

（三）自查自纠阶段

1、各部门、各科室按达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分就坚决不丢。

2、医院统一组织，模拟评审检查方式，分专业组进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。

3、根据自查考评验收的得分情况，进一步补漏补缺。

4、收集、整理全套达标自查资料，报医院评审达标领导小组审阅，此项工作应于2013年8月底前完成。

（四）冲刺迎检阶段

1、根据自查评分情况，对被扣分项目进行梳理，对通过的项目予以总结。

2、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。

3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接省评审委员会的领导和专家的考核评审。

五、重点注意的问题及重点要求

1、《河北省二级综合医院评审标准》，旨在建立医院科学的长效管理机制，提高县级医院救治能力，从而缓解看病难的问题，同时也减轻病人看病负担。通过二甲医院评审，按照标准，理顺并规范各科室、各部门的管理，形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。

2、根据《河北省二级综合医院评审标准》，评审前三年，医院如有一级医疗事故、非法行医、超范围执业、医院私自组织血源用于临床、遗弃病人、发布虚假违法医疗广告、医疗纠纷造成严重社会群体性事件等12种一票否决的情况，取消申报等级。对有设置帐外帐、“小金库”、开单提成、传染病漏报瞒报迟报、违规开展新药临床试验、麻醉精神药品管理不规范、使用过期变质失效药品、丢失病案、医生私自外出诊治病人等12种情况实行倒扣分。各部门、各科室要严格管理，杜绝发生以上情况。

3、医院将二甲医院评审工作纳入综合目标管理，各职能科室要根据工作计划，加大管理力度，及时进行布置、落实、指导，时时了解工作进展情况。全院工作人员在工作中的表现，各科室要按照《医院管理制度》，严格进行考核。

4、评审达标工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，各科室主任是评审达标工作的第一责任人，各级干部要在工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场, 保证政令畅通和工作落实。中共党员、共青团员在创建工作中要起好模范带头作用。

5、评审工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要以二甲医院迎评为中心，统一思想，统一认识，统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案落实各项工作。全体职工要以饱满的热情、坚决的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，认真学习标准，找出差距，用实际行动弥补差距，做细、做实、做好各项工作，团结一心，确保二甲医院评审顺利通过。

六、奖惩办法

(一)为使医院等级评审各项工作任务落实到位，确保医院等级评审顺利通过，特制定本办法。

（二）本办法适用于全院在职员工及聘用人员（含临时工）。

（三）为鼓励等级评审工作中表现突出的科室及个人，医院决定在等级评审工作顺利结束之后，在院内开展等级评审工作先进科室和先进个人评比活动。被评选出的先进科室和先进个人，将按照医院有关规定给予奖励（评比标准另行发布）。

（四）医院将评审标准实施细则分解，逐条逐项落实到科室、个人，科室和个人应认真对照所分配的任务，逐条加以落实。在等级评审前，医院将组织评审自查或模拟评审，并按照所分配条款的完成情况进行处罚。

（五）在评审工作中，存在下列情形之一者，实行责任追究：

1、发生负完全或主要责任的一级医疗事故，造成医院评审被一票否决的；

2、对等级评审工作不重视、思想认识不到位，不能认真贯彻执行等级评审工作方案和部署、落实等级评审标准指标的；

3、安排本科室等级评审工作不得力，对等级评审工作任务敷衍了事，没有按照医院要求保质保量完成工作任务的；

4、在等级评审工作中，拒不执行医院决定或不接受等级评审工作任务或无正当理由拒绝、推诿需要协助的有关工作的；

5、在迎接等级评审工作中不按计划要求报送评审资料或报送的资料和数据出现较大错漏的；

6、医院组织评审自查或模拟评审后，不按医院评审要求及规定的时间和进度完成整改任务，形成短板效应的；

7、医院等级评审工作领导小组成员对医院等级评审工作督察不力、指导不力，产生不良后果的；

8、在上级组织的正式评审中，各类考试、考核（如提问、技能操作等）出现不及格、病历评分出现乙级病历的，因主观原因造成考评扣分影响医院考评达标的，有其它违纪违规行为的。

（六）被认定为以上情形之一的，根据不同情况，分别采取以下处罚措施：

1、诫勉谈话；

2、通报批评；

3、扣发1-3个月奖金；

4、待岗1-3个月并享受相应待遇；

5、延期晋升技术职称或降聘技术职称；

6、对聘用人员及返聘人员予以辞退或解聘。

（七）在等级评审中工作不力的认定途径：

1、评审领导小组听取责任部门、科室或个人的意见和建议；

2、医院在模拟评审工作中的检查结果；

3、上级评审组织在评审工作中的检查结果。

（八）责任追究处罚程序

1、调查核实。医院评审办公室根据自查或模拟评审的情况、上级评审组织评审工作检查的情况、医院有关部门、科室或个人反映的情况，进行全面深入的调查核实，并提出初步处理意见。

2、讨论决定。医院评审领导小组在听取评审办公室情况汇报后，按照规定程序，经集体讨论研究做出处理决定。

2013-6-7

第三篇：医院二甲达标——技术文档管理制度

双流县妇幼保健院

信息技术文档管理制度

1、信息技术文档所指范围：计算机硬件、网络设备的资料；医院信息管理系统；采用数字设备采集制作的图像文件；用于信息发布的影像资料；各种备份数据；使用视频捕获设备录入或使用软件生成的影像文件；用音频设备录入的声音文件；软件开发活动中形成的程序文件和参数文件。

2、信息技术文档所含种类：纸质文档、电子文字文档、电子表格、视频文档、音频文档、电子图像、光学存储介质、U盘存储介质。

3、信息技术文档收集、整理分红、黄、绿三级。红色级别：重要的信息数据备份、重要信息技术参数文档、政策规范信息技术资料、信息相关法律法规资料等；黄色级别：硬件驱动程序、软件安装程序、硬件设备使用说明手册、系统软件操作说明等；绿色级别：培训课件、学习资料记录等。

４、信息技术文件收集、整理要求是为确保信息技术文档的真实性、完整性、可识别性、保密性，采取加以防范的管理制度：

1）定期每月5日至10日对红、黄级文档进行备份，对重要文件应脱机保存，分异地备份，15日至20日对绿级文档进行收集整理；

2）在条件允许的情况下，将部分重要信息技术文档设定为只

读方式，不可对其进行修改和删除等恶意篡改操作；

3）红、黄级部分文档在条件允许的情况下，采用加密技术，确保文档真实、有效性；

4）与黄级文档相关的支持信息和背景信息、数据资料，规为绿级文档管理；

5）红级文档保存为一式两份，分信息管理科集中管理备存和异地封存。黄级文档统一收集，由信息管理科管理以备查阅调用。绿级文档列为普通文档管理，科室自行管理备存。

第四篇：二甲医院的等级评审标准

二甲医院的等级评审标准

本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。

一、医院规模

应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。

1.病床不少于100张。

2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。3.每床建筑面积不少于45平方米。4.每床病室净使用面积不少于5平方米。

5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。

二、医院功能与任务

（一）医疗卫生服务

对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。

2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。

（二）与医疗相结合开展教学、科研工作

1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。

2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。

3.能承担省或市级科研项目。

（三）指导基层

与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。

三、医院管理

医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。

（一）组织管理 必备的有： 1.行政管理组织

2.医疗、预防、教学、科研管理组织 3.护理管理组织 4.财务管理组织 5.总务保障组织

6.思想政治工作和职业道德教育管理组织 7.必备委员会

（二）制度管理

根据1982年卫生部发布的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》的要求和关规定，结合医院实际，必须认真制订一整套切实可行的规章制度，并有相应的教育、执行、监督、检查、考评和奖惩办法。必备制度应包括：

1.医院工作制度

2.各级各类人员岗位责任制 3.各项技术操作规程 4.职工继续教育制度

（三）行政管理

1.有健全的行政管理组织，有一名院领导分管行政工作。2.有远期发展规划、工作计划，季度安排和完成计划的进度、指标、措施、步 骤、以及检查总结。.医院有各项行政管理工作制度，并组织实施。必备的制度有：各项会议制度、院总值班制度、医疗行政查房制度、文书档案管理制度。

4.有群众来信来房登记、参观访问、医院大事记录。5.院领导要经常深入科室、社区了解情况、征求意见，改进工作。

（四）医疗管理

1.有健全的医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度，有一位副院分管医疗工作。

2.制订切实可行的全院医疗建设规划和工作计划并组织实施。

3.有健全的医疗工作制度，切实可行的技术操作规程和医疗护理质量标准。

4.建立健全医疗质量管理组织，定期活动，对医疗、护理、医技质量进行监督、检查、评价，并提出改进意见。必备的质量管理组织有：医疗护理质量管理委员会、药事管理委员会、院内感染控制委员会、病案管理委员会。

5.加强业务人员的技术培训、考核，建立卫生技术人员业务技术档案。

6.非国家认定资格的技术人员，不得直接从事医疗医技和护理技术工作。

（五）护理管理

按《护理管理标准及评审办法》的有关要求管理。

（六）教学、科研管理 教学：

1.有健全的教学管理组织，有一名院领导分工负责教学管理工作。

2.有切实可行的教学规划和工作计划，并组织实施。3.有健全的教学工作规章制度，做到有监督、有检查、有评价。

4.有相应的教学设施与设备。

5.卫生部认定的“教学医院”，按卫生部《全国高等医学院校教学医院工作暂行规定》（待发）进行管理。

科研：

1.有专（兼）职人员负责科研管理并有相应的工作制度。2.建立科技人员、科研成果档案。3.有鼓励开展医学和管理科研办法。

（七）信息管理

1.有健全的信息管理组织和有关工作制度。

2.应设立图书馆（室），并且有足够数量的医学图书和期刊。3.有处理医疗、管理和图书情报信息的专职管理人员。4.院内各部门提供的信息应真实、完整、准确，并及时分析、反馈与利用。

（八）计量管理

根据《中华人民共和国计量法》，医院必须加强计量工作管理。

1.有负责计量管理工作的部门或人员。2.建立有关计量管理制度，主要包括：（1）计量管理办法。(2)计量人员岗位责任制。（3）计量器具周期检定制度。3.采用国家法定计量单位。

4.在用强制检定计量器具均应进行周期检查。

（九）财务管理

1.设有财务机构，人员编制合理，职责范围明确，并有健全的岗位责任制度和工作制度。

2.设有专（兼）职收费管理人员，严格执行医疗收费标准，实行明码标价，接受群众监督。

3.会计凭证、帐簿、报表符合会计制度。4.建立会计档案和管理制度。

5.有健全的财会监督制度，对违反财经、物价纪律现象应及时严肃处理。

（十）审计管理

1.设有与财务机构相平行的审计机构或者职级相应的审计人员，人员编制合理，并具有一定的审计专业知识。

2.对财务收支及有关的经济活动实行经常性审计监督。3.对资金财产的安全、完整以及各项内部控制制度的健全、有效，进行监督检查。

4.经常检查、评估资金、财产的使用效益并提出改进建议。5.无重大损失浪费、贪污盗窃和严重违反财经法规事件。

（十一）设备管理

1.有健全的管理组织，实行计划管理。2.万元以上大型精密仪器购置要有适宜性和可行性论证，进货要验收，使用有专人保管。

3.医疗设备有定期的保养、维修与更新制度，保证医疗工作需要。

（十二）总务管理

1.有健全的总务管理机构、岗位职责和工作制度。2.一般物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。

3.主动、及时为全院各科室特别是临床科室服务，做到三下（下收、下送、下修），保证三通（水通、电通、气通），不发生两漏（漏水、漏电），做到两满意（职工、病人满意）。

4.有意外情况下的供电措施，确保临时照明。

5.救护车配有基本设备、药品，随叫随到，保证医疗、抢救和转送病人的需要。

（十三）建筑管理

1.医院的新建、改建和扩建，要经过可行性论证，适应总体发展规划，资料保存完整。

2.新医院选址、布局、设计要合理，符合建筑规范及卫生学要求。

3.医院各部分（门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科（室）的建筑布局、人物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学的要求）。4.医院旧建筑有维修计划及预算，并认真执行。不得在危房中从事医疗活动。

四、质量管理

（一）医院应有切实可行的质量管理方案。

（二）有院、科两级质量管理组织。

（三）质量管理的重点是：医疗、护理、医技、教学、科研和病案质量等。

（四）有质量教育、监督、检查和评价制度及改进方案。

（五）院内感染控制

1.控制感染组织应符合1988年卫生部下发的《建立健全医院感染管理组织的暂行办法》的规定。

2.有全院性控制感染方案、对策、措施、效果与评价。3.建立严格的消毒、隔离和传染病登记报告制度。传染病房的设置应符合卫生学要求。

4.有院内感染控制的在职教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确无菌技术操作。

5.有合理使用抗生素的管理办法。

6.有特殊区域（如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室等）的保洁监控措施。

7.现场检验要达到规定要求。

五、思想政治工作与医德医风建设

1.具有强有力的思想政治工作管理体系和相应的工作制度。2.制定有关思想政治工作和医德医风建设的计划，并组织实施。

3.贯彻执行党的路线、方针、政策，党政工团齐抓共管，做好全院职工经常性思想政治工作，定期组织学习，进行研究分析总结。

4.认真贯彻执行《医务人员医德规范及实施办法》，有医德教育措施。严格实行岗前教育制度。

第五篇：争创二甲医院实施方案

阳城县眼科医院创建二级甲等医院实施方案

一、指导思想

争创二级甲等医院是我院法制化、规范化、科学化、标准化建设的重要举措，是医院自身完善不断发展的需要。近年来我院改善了基础设施，推动了医院由传统管理向科学化、标准化、规范化管理转变，促进了医院的制度、质量、三基训练等内涵建设，保证了两个效益的逐年增长。今年，经院委会研究决定，正式启动争创“二甲”医院工作，为此制定本方案。

二、创建时间、方法及步骤

争创二甲医院活动时间为2015年3月启动，采取分块管理、条条到科、责任到人的办法，将《山西省二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版）七章六十九节逐一细化分解，分布到各行政职能科室，各职能科室负责条条落实到临床、医技、功能、行政后勤科室，科室责任到人，形成科室个人齐上阵，全院上下创“二甲”的热潮。

步骤分四个阶段：宣传发动准备阶段；落实标准准备阶段；自查自纠完善阶段；申报考核评审阶段。

第一阶段：组织有关人员参加培训，学习以建单位经验；成立创建二级甲等医院组织机构；分解指标，下达任务，学习标准，强化培训。

第二阶段：参观学习达标上等医院；各职能科室制定进度表，每周定期下科室检查《标准》完成情况，为科室解决问题；“二甲办”组织有关科室每两个月进行一次大检查，主要检查实施情况和工作进度；进行“三基三严”训练考试、医德医风教育考试、法律法规培训考试、医疗事故防范培训考试、突发性共卫生事件培训、安全知识及应急技能培训考试；有关设备配备到位。

第三阶段：院二甲办要根据二级医院综合评审逐项逐条检查完成情况，对完成较差的项目要严格整改，尽快完善。

第四阶段：填报申请书，写出创建活动书面汇报材料，接受专家组评审。

三、评审内容：

根据《山西省二级综合医院评审标准（2012版）》评审指标有以下内容：

1、评审的重点主要有医院的依法执业，医院功能定位，医疗质量和安全，技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服务、财务管理、医院绩效、医德医风、群众满意度及其它执业活动进行综合评价。

2、评审标准框架共有三类指标：

第一类指标为一票否决指标：共10项，其中任意一项不合格即实行单项否决，2年内不得参加评审。

第二类指标为准入指标：共16项，16项指标中有3项不符合要求，即为“不合格”，准入指标“不合格”的延缓一年参加评审。

第三类指标为评分指标即分等指标，共计1000分，分七个部分，40余项指标，300余项子指标。其中：坚持医院公益性50分，医院服务90分，患者安全目标60分，医疗质量管理与持续改进475分，医院管理95分，医院运行监测30分，技术水平200分。

三类指标评审总分≥900分的定为甲等，评审总分≥800分定为乙等，评审总分≥700分定为合格。

四、创建措施

1、加强领导，责任到人

争创二级甲等医院是医院改革发展的需要，是与时俱进的标志。为了达到提高医疗质量、改善服务态度、防范医疗差错事故、提升两个效益的目的，成立“创建二级甲等医院”领导组，以加强创建活动的组织领导。

组 长：乔乾库

副组长：燕雪琳 张卫东 张拥斌 张 良

成 员：郭红社 范玉平李国斌 曹腊娥 路培堂 赵 斌 张二保

王向阳 成委苗 张红梅 张育芳 栗金平连妮妮 赵丽芳 申 丽 栗金平

院创建领导组负责全院的创建领导考核工作。创建活动办公室设在二甲办，有关创建活动事宜，各科与医务科联系。

院创建领导组要将《山西省二级综合医院评审标准实施细则》进行目标分解，职能科室块块进行管理，条条落实到各临床、医技、功能科室。

各科主任、护士长为各科创建活动领导小组长，负责组织本科室参加全院的创建活动，按标准要求，扎扎实实去抓，认认真真去做，不搞花架子，科室要开展分等管理活动，充分调动科室的积极性。对实施方案及分解到科室的指标，逐条讨论，落实到个人，制定出科室及个人争创计划，做到科科有目标，人人有责任，保证本科尽早成为二甲达标科室。

充分发挥各专业委员会的职能作用。各专业委员会要认真履行职责，深入科室，指导业务工作。质量管理委员会、感染管理委员会、病案管理委员会、安全管理委员会等要积极参与加强街质量管理，检查督促医疗制度的落实，提高医疗质量。

院创建领导组定期召开会议，听取汇报，专题研究开展活动过程中遇到的问题和薄弱环节，进行点评工作重点，抓住重点，及时提出整改意见，限时改进，或进行现场办公，及时解决工作中存在问题，保证这次创建活动沿着健康、正确的轨道发展，达到预期的目的，取得圆满的成功。

2、宣传发动，提高认识。

院里在2015年准备阶段，首先对中层人员（科主任、护士长、党员）进行培训，学习《标准》，领会精神，将争创“二甲”医院的目的和意义渗透到各个科室和个人。2016年召开争创“二级甲等医院动员大会，聘请县委县、政府领导、院外监督员、新闻媒体参加，安排部署创建活动。在院内悬挂标语，更换版面，大张旗鼓地进行院内外宣传，强化院科两级领导班子的争创意识；强化全院职工的争创意识，不断提高全院职工争创“二甲”认识，造成争创二甲医院的良好氛围。

3、真抓实干，争创二甲。创“二甲”，狠抓医疗质量，保证医疗安全是第二周期医院评审的重点。我们要继续实行院、科、个人三级质量控制网络，做到层层把关，个个负责，做好个人质量控制环节和终末质量控制，各医师、科主任、护士长及质控办工作人员要认真负责，严格审核，把问题消灭在萌芽状态，要认真做好以下工作：

（1）认真执行首诊医师负责制，对首次新接诊病人要认真询问病史，细致检查，做好各项记录。

（2）认真执行会诊讨论制度，对疑难、急危重症及死亡病例必须有会诊或讨论记录。（3）认真执行三级医师查房制度，必须做到有查房、有记录、有签名。（4）门诊部每月应检查二次门诊工作质量，要求门诊记录本齐全，门诊手册填写完整，书写合格率达90%以上。

（5）医技科室要认真填写检查登记本及检查报告单，做好阳性检查率及诊断符合率的统计工作，对退回的不合格报告单和有怀疑报告单要认真复查及修改，及时回报，保证合格率达90%以上。放射科甲级片率要达40%以上。药剂科要在药事管理委员会领导下，严把药品采、管、供各个环节，保证药品质量，并开展临床药事工作，做好处方数量质量的统计工作。

（6）二甲办、医务科、护理部要以《山西省医学临床医师、医技“三基”训练题》、《山西省医学临床护理“三基”训练题》、《医疗机构管理知识问答》、《山西省临床常用医疗技术操作规程与考核标准》、《基础护理操作规程》等为教材，加强三基三严训练，负责组织理论培训、操作训练，要求人人掌握常用医疗护理急救技术，熟悉抢救程序、抢救药品及抢救仪器的使用，从而提高专业素质，增强质量意识。同时要进行法律法规、岗位职责、工作制度的学习培训，以病人为中心，树立高度的责任感。

（7）抓好院内感染。一是院感染科要制定控制院内感染方案及措施，并认真检查、督促执行情况，做到有检查、有记录、有分析、有措施，使院内感染率控制在8%以下。一是要组织好院内感染知识培训及考试考核工作，使医、技、护人员掌握院内感染的诊断标准及感染病历的书写标准。做好感染率、漏报率登记报告工作；二是合理使用抗生素。各科室要严格掌握抗生素的适应症、禁忌症，防止滥用抗生素。药事委员会每月要检查一次，要有记录、有登记、有考核；三是污水污物无害化处理。总务科要严格按照环保部门的规定及医疗垃圾处理有关规定，专人负责，定时定点收集处理登记，做好一次性医疗用品的销毁集中处理；四是改善医院不合理布局，加强消毒供应室、手术室、检验科等科室的建设。

（8）医疗安全防范是医疗工作中的重要环节，医院安全委员会、医务科根据《医疗事故处理条例》指定医疗事故防范预案，抓好全院质量意识教育及医疗安全防范培训，定期举办防范医疗事故学习班，制定环节质量管理办法，重点抓好重点部门、重点环节，制定完善防范措施及规章制度，确保医疗安全。

创二甲提高医疗服务质量，推动医院两个效益稳步发展。

提高医疗服务质量，一是要体现“以人为本”人性化服务理念，从尊重病人全力出发，从人文关怀角度思考，设计高效便捷的就诊流程，急危重症就诊检查提速，建立绿色通道；二是体现明明白白看病主线，各科要将检查诊疗项目进行公示，履行告知各项义务，执行“四首”负责制，签订特殊诊疗知情同意书，通过改善服务态度，医患双方交流，发放宣传资料，增进医患双方相互理解；三是体现优质服务，提高医疗服务水平，各专业科室要加强管理，强化培训，技术练兵，不断学习，提高解决疑难病人和抢救急危重病人的能力，保证医疗质量的全面提高。通过落实“以病人为中心”的宗旨进行规范的服务，规范的操作，精湛的技术，可靠的医疗，提高医生的知名度，增强医院的信誉度，树立医院的良好形象，让政府放心、社会信任、病人满意，从而推动我院社会效益和经济效益的稳步发展。

4、严格考评，奖惩分明。

（1）严格按照创建标准、考评办法进行检查考核，重点完成二甲指标任务的工作态度、进度、质量进行全面考核。考核办法医院对科室、科室对个人。分临床、医技、门诊三类指标打分排队，出榜公示。

（2）要抓好典型，树立样板。对于在创建活动中表现突出的科室和个人要及时通报表扬，介绍经验。总结时要对先进科室和先进个人进行表扬奖励。最后要评选出争创二甲模范科室、模范个人。

（3）对在争创二甲过程中态度不积极，造成较大不良影响者，发生在标准中规定的“一票否决项目”者，影响全院的创建和达标工作，要低聘一级技术职称一年，同时降低工资，该完成的软件指标如因消极怠工或其它主观因素不能按规定完成者，扣发当月奖金。

目前，我原药继续坚持“以徳立院、依法治院、科技强院、改革兴院”的办院方针，团结一心，共同努力，按照标准认认真真去做，不走过场，不弄虚作假，不突击包装，从现在开始，从自身做起，我把我院创建成一所高标准等级医院而努力奋斗。