十四项制度 十七项台账

第一篇：十四项制度 十七项台账

安全生产大检查大整改相关内容

9月24日－27日，国务院第十五督查组由共青团中央书记处书记汪鸿雁带队来白山市检查安全生产工作。

检查的方式：查阅资料，问卷调查，检查、抽查、暗访相结合。

检查的范围：重点检查煤矿（特别是发生重大以上事故煤矿）、非煤矿山、危险化学品、建筑施工、人员密集场所（医院、学校、宾馆饭店、商场特别是地下商场、歌厅、网吧、养老院等）、工业企业等。

为做好迎检工作，各地、各部门重点抓好以下几项工作：

一、政府、部门相关资料和台账

1、开展安全生产大检查方面所有文件（工作方案，具体行业方案，下发、转发的上级文件；

2、召开的安全生产会议、安委会会议、专题会议的文件、领导讲话、签到簿、纪要（纪录）；

3、安全生产职责分工文件（含具体工作措施），大检查领导小组文件；

4、宣传发动方案、组织学习的文字材料，在主流媒体开辟专栏、正反典型宣传情况，设立举报电话情况，举报信息的核查处理情况；

5、县安委会向市安委会及各乡镇（街道）、县直各部门每周 报送的进展情况、各阶段工作总结及各类报表。

（1）《全省安全生产隐患大检查大整改煤矿、金属和非金属矿山企业调度统计周报表》；

（2）《全省安全生产隐患大检查大整改重点行业领域企业调度统计周报表》；

（3）《政府部门安全生产隐患台帐》；（4）《重大隐患排查治理情况说明表》；（5）《安全生产领域“打非治违”情况周报表》；

（6）《组织督查检查情况和对非法违法、违规违章行为实施处罚情况周报表》；

（7）《隐患大检查大整改企业自查及属地验收、抽检情况周报表》；

（8）《隐患大检查大整改暗查暗访和安全监管网格化建设情况周报表》；

（9）《全市安全生产隐患大检查大整改聘请专家情况统计表》。

6、各级领导检查及派出的督查检查组检查情况、各部门检查情况，对检查出隐患处理情况的书面材料；

7、本地区、本行业全过程、全覆盖排查治理隐患情况及说明（隐患分类汇总及“五落实”情况）；

8、重大隐患排查治理情况及说明（挂牌督办情况、隐患分类汇总及“五落实”情况、采取的主要措施、整改销案情况）；

9、本地区、本行业“打非治违”情况档案及说明；

10、重大危险源档案、监控措施落实及相关备案材料；

11、“一张图、一套表”（分行业分类建立）及各企事业单位建档情况说明；

12、本地区、本行业监管的企业档案（含中省属企业）；

13、安全生产网格化建设情况，行业部门及企业开户录入情况；

14、执法检查档案、应急管理档案、目标责任制考核档案；

15、本地区及行业部门验收情况。

二、企业制度、台账建立

（一）必须建立健全安全生产责任制。主要包括： 负责人及其他负责人、职能部门及其负责人、车间（班组）及其负责人、其他各岗位及从业人员的安全生产责任。

（二）必须建立完善安全生产规章制度和操作规程。主要包括：

1、安全生产会议制度；

2、安全生产投入及安全生产费用提取和使用制度；

3、安全生产宣传教育培训制度；

4、安全生产检查制度；

5、安全生产奖惩和责任追究制度；

6、生产安全事故隐患排查治理制度；

7、重大危险源检测、监控、管理制度；

8、劳动防护用品配备和管理制度；

9、安全设施、设备管理和检修、维护制度；

10、特种作业人员管理制度；

11、生产安全事故报告、应急救援和调查处理制度；

12、职业危害防治制度；

13、各岗位安全和职业健康操作规程；

14、其他保障安全生产的规章制度和操作规程。

（三）必须建立安全管理机构、配备管理人员。

1、矿山、建筑施工单位和危险物品的生产、经营、储存、运输单位，以及冶金、有色、建材等其他危险性较大单位，从业人员超过三百人的，应当设置安全生产管理机构；从业人员在三百人以下的，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。

2、其他生产经营单位，从业人员超过三百人的，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；从业人员在三百人以下的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员或者委托具有国家规定的相关专业技术资格的工程技术人员提供安全生产管理服务。

（四）必须建立完善安全生产管理台帐。主要包括：

1、安全生产职责台帐；

2、安全生产投入台帐；

3、安全生产文件和档案管理台帐；

4、隐患排查与治理台帐；

5、特种作业人员管理台帐；

6、设备设施安全管理台帐；

7、建设项目安全设施三同时管理台帐；

8、生产设备设施验收管理台帐；

9、生产设备设施报废管理台帐；

10、施工和检维修安全管理台帐；

11、危险物品及重大危险源管理台帐；

12、作业安全管理台帐；

13、相关方及外用工管理台帐；

14、职业健康管理台帐；

15、劳动防护用品管理台帐；

16、应急管理台帐；

17、事故管理台帐。

（三）必须加强宣传教育培训。主要包括：

1、新员工上岗前的安全生产教育培训；

2、脱岗和转岗员工上岗前的专项安全生产教育培训；

3、从业人员安全生产再教育培训；

4、特种作业人员应该按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书；

5、生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员，应当具备与所从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能 力。

6、高危生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员应当由有关部门对其安全生产知识和管理能力考核合格后方可任职。

（四）必须加强资金投入和物质条件保障。主要包括：

1、高危生产经营单位应当按照国家有关规定，提取和使用安全生产费用。

2、生产经营单位必须依法参加工伤保险，为从业人员缴纳保险费。高危行业生产经营单位应当参加安全生产责任保险。

3、新建、改建、扩建工程项目的安全设施，必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。高危行业必须履行“三同时”审批手续，其他行业必须进行备案

4、生产经营单位应当积极推进安全生产技术进步，积极采用新工艺、新技术、新材料、新装备并掌握其安全技术特性。

5、生产经营单位的生产区域、生活区域、储存区域之间应当保持规定的安全距离。

6、生产经营单位应当按照国家标准或者行业标准为从业人员无偿提供合格的劳动防护用品，并督促、教育从业人员按照使用规则正确佩戴和使用。

7、生产经营单位应当对安全设施、设备按规定进行维护、保养，并定期检测，保证安全设施、设备正常运转。

（五）必须加强安全生产管理。主要包括：

1、按照国家和省有关规定，积极开展安全生产标准化活动；

2、在进行爆破、吊装、动火、进入受限空间等危险作业，应当制定专项安全管理制度和措施，安排专门人员进行现场安全管理，监督危险作业人员严格按有关操作规程进行操作。

3、生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。

4、教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程，加强现场管理，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律现象。

5、生产经营单位应当建立安全生产激励和约束机制，对安全生产先进部门和个人给予表彰奖励，惩处违章、违纪行为。

（六）必须加强隐患排查治理和重大危险源监控。

1、建立健全事故隐患排查治理和建档监控等制度，逐级建立并落实从主要负责人到每个从业人员的隐患排查治理和监控责任制；

2、主要负责人应当组织本单位的安全生产管理机构或者安全生产管理人员对安全生产状况进行经常性、专业性和综合性的检查；

3、对检查中发现的安全隐患和问题，应当立即整改；不能立即整改的，要限期整改，建立事故隐患信息档案，制定整改计划。对重大事故隐患要制定治理方案，做到整改措施、责任、资金、时限、预案“五到位”。

4、对本单位事故隐患排查治理情况每周要向安监部门及行业主管部门进行报告，重大事故隐患要及时报告。

5、事故隐患排除前或者排除过程中无法保证安全的，应当从危险区域内撤出作业人员，并疏散可能危及的其他人员，设置警戒标志，暂时停产停业或者停止使用。

6、对构成重大危险源的单位，要按照有关规定加强监控管理，定期进行安全评价，并向安监部门及行业主管部门进行备案。

（六）必须加强事故报告和应急救援工作。

1、企事业单位要制定生产安全事故应急救援预案，并进行评审和备案，定期组织演练。

2、危险物品的生产、经营、储存单位以及矿山、建筑施工等单位应当建立应急救援组织，配备相应的应急救援器材和设备；规模较小而无应急救援组织的单位，应当配备应急救援人员，并与就近的应急救援组织签订应急救援协议。

3、发生生产安全事故后，事故单位要在1小时内向当地安监部门及行业主管部门报告。

4、事故发生后，事故单位应当立即启动事故应急救援预案，采取有效措施组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。

三、当前工作

（一）加快推进大检查大整改的验收和抽检工作。严格坚持重大隐患整改率100%，重点行业整改率100%，涉氨企业整改 率100%，重点危险源监控措施落实100%。各县（市）区政府要对辖区内所有企业进行验收，并由县政府主要领导、分管领导和专家组对验收结果签字确认；市直各部门要按照“管行业必须管安全”的原则，对直接监管企业100%验收的基础上，对经县（市）区验收合格的企业按不低于10%进行抽检，并由市政府分管领导、部门领导和专家组对抽检结果和验收结果签字确认。

（二）进一步加强重大隐患整改。市政府对13项未完成整改的重大隐患在长白山日报和白山电视台进行了公告，并明确了整改责任人和整改时限。市政府要求对9月30日前未完成整改的一律停产整顿。

（三）进一步完善各类基础资料和台账。在前段工作的基础上，各地、各部门要对各项基础资料和台账进行补充完善，建档立卷。

（四）落实各企事业单位做好迎检准备。要提供本地区、本行业企事业单位名单，并督促各企事业单位做好迎接国务院督查组的检查、抽查或暗访的各项准备工作。同时，要认真研读《国务院办公厅关于集中开展安全生产大检查的通知》（国办发明电„2013‟16号）、《国务院安委会关于印发国务院安委会安全生产大检查工作实施方案的通知》（安委明电„2013‟2号）两个文件，掌握精神实质，做好问卷调查的准备。

第二篇：十七项核心制度

第一部分 护理核心制度

一、护士注册、执业管理制度

（一）严格按照《中华人民共和国护士条例》执行护士注册、执业管理。

（二）凡在本院护理岗位工作者必须持有中专以上护理专业毕业证书。

（三）必须通过护士执业资格考试和护士执业注册、取得《护士执业证书》的护士方能独立承担护理工作。

（四）在岗护士的执业注册必须在有效期内。

（五）护士执业注册必须是在绵阳市注册，执业地点：绵阳万江眼科医院。外地来院护士必须及时办理变更注册，方可在本院独立工作。

（六）护理进修进修人员必须具有护士执业资格，来医院进修学习需持有效护士执业资格证书，未变更执业地点者不能独立执业。

（七）护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定，严禁超范围执业。

（八）护士注册管理：

1．护士首次注册每年一次按规定办理；

（1）

具有中等执业学校，高等学校普通全日制3年以上的护理专业学历证书，在我院从事护理工作；

（2）

参加国家卫生主管部门组织的护士职业资格考试成绩合格者。（3）

身体健康，符合卫生主管部门规定的健康标准。2．护士再注册每五年一次按规定办理

（1）

从事护理工作的注册的护理人员。

（2）

自觉遵守《中华人民共和国护士条例》有关规定。

（3）

认真履行护士职责，考核及继续教育学分合格者。

3．护理部或护士长要定期检查，有无非注册护士独立执业和书写护理记录。

二、护理质量管理制度

（一）成立以医院分管院领导，护理部主任、科护士长和护士长组成的护理质量管理委员会，全面负责护理质量管理、督导和检查。

（二）实行护理部主任—科护士长—护士长三级护理质量管理控制体系。

（三）负责修订各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈及整改。

（四）护理质量管理委员会定期召开会议，总结护理质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施，反馈到全院各科室。

（五）护理质控检查；

1．护理部每月抽查，每季度全面检查护理质量。2．护士长每周抽查，每月组织全面质量检查。3．护士长实行全面质量管理，每周确定2项重点检查项目，并进行总结和讲评。

（六）护理部将每月护理质控检查结果以书面形式反馈给科护士长；科护士长将每月质控检查结果反馈给护士长，各科检查中发现的重要质量问题及时向护理部上报。

（七）科室根据存在问题和反馈意见进行整改，护士长督促检查整改落实情况，并将整改结果一周内书面上报护理部。

（八）每月召开护理质量分析会及护理质量通报会。

（九）护理质量检查结果作为科室进一步质量改进参数及护士长管理绩效考核重点。

三、护理查对制度

查对制度是保证患者安全，防止不良事件发生的重要措施，护士在工作中必须严格执行三查七对，保证患者安全和护理工作的正常进行。

（一）医嘱查对制度

1．转抄和处理医嘱后应记录处理时间，及时查对并全签名，对有疑问的医嘱必须询问清楚，方可执行。

2．抢救患者执行口头医嘱时，护士应复述一遍，得到医生确认后方可执行，并暂时保留用过的空安瓿，经二人核对后再弃去。

3．整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其它治疗等）后须经二人查对。4．医嘱必须每班查对，办公室护士负责组织每日医嘱查对，3人查对后签名。护士长每周大查对一次，护士长不在时须指定护士进行查对并签名，如有疑问及时纠正。

（二）给药查对制度

1．给药必须严格执行“三查八对、一注意”。三查：用药前查、用药中查、用药后查。

八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用药时间、用法及有效期。2.一注意：用药过程中及用药后注意观察药效及副作用，做好记录。

3.清点药品时和使用药品前要检查药品质量、有无变质、混浊、沉淀、絮状物等，检查标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。4.摆药后须经第二人认真核对后方可执行。

5.对易致过敏药物，给药前应询问患者有无过敏史，需做皮试的药物，待皮试阴 性后，方可遵医嘱执行，如皮试阳性或缺药，应及时记录，并尽快通知主管医生或值班医生取消或更改医嘱。

6.使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，使用后保留安瓿备查，剩余药液经二人销毁、同时在毒、麻醉药品管理记录本上登记并签全名。

7.静脉用药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。8.给药、注射、处置时，如患者提出疑问，应及时查清后方可执行，并向患者解释。

（三）输血查对制度

1.医护人员取血时与发血人员人员应共同做好三查：查对输血记录单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损及渗漏；查血袋内血液有无溶血及凝块。八对：对姓名、性别、床号、住院号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量。

2.输血时由两名医护人员持患者病历、交叉配血报告单、血袋共同核对患者姓名、病案号、血型（包括Rh因子）、血液成份、有无凝集反应及献血者编码、血型、储血号及血液有效期，让患者自述姓名和血型，经核对无误后，开始进行输注，并两人签名。

3.输血过程中注意输血反应，输血15分钟内严密观察输血反应，输血完毕，将血袋上的条形码粘贴于发血记录单上，入病历保存。

4.输血完毕24小时内，将血袋返回输血科（血库）保存备查，血袋由输血科统一处理。(四)手术查对制度 1.认真落实《手术安全核对制度》，根据手术通知单，病历及手术患者腕带核对患者身份信息及手术相关信息。把握好手术核查的各个时机与环节，明确核查责任人。2.执行输液、输血、用药等医疗护理操作时要做好 “三查八对”。

2.严格执行《手术物品清点制度》及《手术物品术中管理制度》，确保手术前后物品数目相符，严防手术物品遗留患者体内。

4.无菌物品在使用前应仔细查看物品名称、消毒灭菌方式、有效期、包外监测结果。无菌包包装有无松散、破损、潮湿、符合无菌标准后方可打开；无菌物品开包使用前应首先检查包内指示卡，达到灭菌标准后方可使用。5.严格执行《手术标本存放、送检制度》，妥善保管手术标本、准确登记、及时送检。6.认真落实《手术患者体位安全管理制度》，做好手术前患者皮肤完整性检查。发现异常及时与病房护士长联系，并在“护理记录单”上准确记录；术后再次复查，如有体位压伤、皮肤灼伤等情况，应及时报告手术医生及病房护士长，并在“护理记录单”上准确记录。

7.术中执行口头医嘱时，在执行前、后均需复述一遍，得到手术医生或麻醉医师确认后方可执行，口头医嘱执行后，再次查对书面医嘱，确保执行与记录无误。

（五）消毒供应中心查对制度

1.下收污染器械时，认真填写物品交换单，并仔细核对所写科室、包名（物品名）及数量是否与科室所附单子填写内容一致。

2.接受污染器械时，仔细核对用物的名称、数量、结构是否完整，性能是否符合要求，确保准确无误。

3.对于贵重精密器械和特殊用品和专科特殊用品，清洗前必须核对器械（物品）名称、数量、器械完好性。

4.配置各种清洁剂浸泡液、消毒液时、认真查对原液品名、规格、有效浓度、配置比例、配置方法和注意事项等。

5.装配器械包前：严格查对包内器材和辅料的品名、规格、数量、结构完好性，性能、清洗质量和包装材料的完整性、清洁度、使用合理性及包外标签内容是否准确、完整，手术器械包内置清单卡与外标签是否一致，消毒罐、酒精瓶等包内标有灭菌日期、失效日期，应核对与包外标签日期是否一致。

包装后：再次核对标签上的日期、包名、科室名称、签名等标记是否正确完整及包的体积、重量、严密性是否符合要求。贵重器械、穿刺包。手术器械包、外来器械等必须经过两人核对无误并签名后方能封包。

6.灭菌装锅前：查对包名、科室名称、数量、规格、装载方法、灭菌方式。装锅后：查压力、温度、时间、浓度、出锅后检查有无破损包、湿包、查化学指示胶带变色情况及监测包中的化学指示剂变色是否达到标准要求。

7．无菌包上架储存时及每日检查库存包时，认真查对包名、数量、灭菌日期，失效日期，包的清洁度、完整性、严密性、化学指示胶带变色是否达到标准要求无菌是否按先后日期摆放储存。

8．发放灭菌后的消毒物品时，仔细核对包的名称、规格、数量、灭菌日期、有效期、化学指示胶带变色情况，以及包装完整性、严密性、清洁度是否达标。

9．物资入库时必须查对物品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效期、灭菌标识、抽查产品质量。

四、分级护理制度

确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据、根据患者的情况变化进行动态调整，并在患者一览表上作相应的标记（特别护理用红色三角形，一级护理用蓝三角标示，二、三级护理不作标示）。

（一）特别护理

病情依据：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；各种复杂或者大手术后及重症监护患者；需要严密监护病情的患者；需要严密监护生命体征的患者等；

护理要求：

1．严密观察患者病情变化，监测生命体征，准确测量并记录出入量。

2．根据医嘱正确执行各项治疗及用药，配合医生实施各项急救措施。3．做好专科护理，如眼科特殊护理、压疮护理及各种并发症的预防。

4．评估患者安全，根据患者具体情况实施风险预警，并采取相应预防措施。

5．根据患者病情，完成基础护理（六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助非禁食患者进食/水；协助卧床患者翻身及扣背促进有效咳痰、床上移动等，保持患者功能体位及卧位舒适。

6．了解患者心理需求，有针对性开展心理指导及健康指导。7．严格执行危重患者床旁交接班。

（二）一级护理

病情依据：病情趋于稳定的重症患者；各种手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情相对稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求：

1．每小时巡视，观察患者病情变化。

2．根据患者病情需要、定时测量生命体征。3．根据医嘱正确执行各项治疗及用药。

4．提供专科护理、如眼科特殊护理、压疮护理及各种并发症的预防。

5．评估患者安全，根据患者具体情况实施风险预警，并采取相应预防措施。

6．根据患者病情及生活自理能力，实施基础护理（六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助患者进餐，协助卧床患者翻身扣背促进有效咳痰、床上移动等。7．了解患者心理需求，有针对性开展心理指导。8．提供护理相关的健康指导和功能锻炼。

（三）二级护理

病情依据：病情稳定，限制活动仍需卧床的患者；年老体弱、行动不便、生活部分自理的患者。

护理要求：

1．每两小时巡视，观察患者病情变化。2．根据患者病情需要，测量生命体征。

3．根据医嘱正确执行各项治疗及用药。4．根据患者病情需要，提供专科护理。5．指导患者采取措施预防跌倒/摔伤。6．协助生活部分自理患者做好基础护理，（六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助卧床患者翻身级扣背促进咳痰、床上移动等。7．了解患者心理需求，有针对性开展心理指导 8．提供护理相关的健康指导和功能锻炼。

（四）三级护理

病情依据：生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。护理要求：

1．每3小时巡视一次，观察患者病情变化。2．

根据患者病情需要，测量生命体征。3．

根据医嘱正确执行治疗和用药。

4．提供护理相关的健康指导及功能锻炼。

五、危重患者抢救工作制度

（一）各科室的抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥，由有临床工作经验和技术水平的医师和护士承担，与重大抢救应立即报医务处、护理部、并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及纠纷要报告有关部门。

（二）抢救物品、仪器、设备定期检查、保持完好状态，抢救物品一般不外借，以保证应急使用。

（三）抢救车内的药品、用物统一规范放置，定期清点记录。做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。

（四）定期进行各种急救知识的培训，包括理论知识和实际操作。

（五）参加抢救人员应一切以患者为中心，发扬团结协作精神，分工明确、紧密配合。

（六）值班护士按照分级护理要求队危重患者或病情不稳定患者进行病情观察及巡视。

（七）遇有抢救患者，充分利用现有人力，当班护士应沉着、冷静、分秒必争，首先进行初步紧急处理，同时通知值班医生。

（八）原则上不执行口头医嘱，紧急情况下若执行口头医嘱时护士应向医生复述医嘱内容，取得认可后方可执行，并保留空安瓿备查。

（九）抢救过程中应准确记录患者病情、抢救过程、时间及所用的各种抢救药物、因抢救患者未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

（十）抢救工作进行同时，要做好患者及家属安抚工作。如患者家属不在，应及时与家属联系或通知有关部门。

（十一）做好抢救后仪器、物品、药品的清理、补充、检查、终末消毒处理等。

六、护理安全管理制度

（一）将护理安全管理纳入三级质控中，作为质量管理重点进行监管，确保患者治疗和护理安全。

（二）建立健全临床护理工作制度、岗位职责、护理常规、技术操作规程等并保证实施。

（三）制定护理风险防范措施及紧急意外情况的应急预案和处理流程，培训护士知晓并演练。实施监督、检查、评价和持续改进管理。

（四）制定和完善护理人员职业安全防护措施，督促落实，定期总结。

（五）组织护理人员进行安全知识和技能的培训。

（六）认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院内感染的发生。

（七）严格执行药品管理规定。剧毒、麻醉药品双锁专人、专柜保管，做好标识、交接及登记；高危药品（高浓度电解质、细胞毒性药品等）专人、专柜、上锁管理。

（八）急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充），“一专”（专人管理）。

（九）落实“四防”措施，定期检查非医疗护理的不安全因素，采取防范措施。

（十）严格执行各项规章制度和护理操作流程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝不良事件。

（十一）对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿科等特殊患者加强护理，防止意外发生。

（十二）采用多种形式对患者及家属实施安全知识宣教。

七、护理查房制度

（一）各级护理查房应充分体现以患者为中心的原则，按照护理程序的步骤进行，做好查房记录。

（二）护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房。

1．管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况及护理单元的质量管理等。

2．业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等。

3．教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价。

（三）护理查房的时间：护理部每两月1次、护士长组织病房每月1次，节假日查房每日1次，夜班查房每周两次。

（四）护理查房的要求：

1．查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性。2．查房时应运用护理程序方法，采取多种样式，保证查房质量。

3．业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提高本科室护理业务为主。

（五）护理查房资料归业务、教学管理档案中，作为护理管理考核内容。

八、护理会诊制度

（一）凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可请求他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究、提出解决措施。会诊的形式有专科会诊、全院会诊、院外会诊等。

（二）护理会诊范围：

1．疑难重症患者护理：典型病例需要护理专家鉴定护理措施并加以总结的护理问题。2．重大的抢救组织。

3．专科治疗中发生非本专科的严重护理并发症。

4．专科新业务、新技术、新仪器设备的运用和管理。

（三）护理会诊要求：

1．凡在护理业务、技术方面的疑难病例，住院患者因护理治疗等问题需要其他科室协助处理者，应及时申请护理会诊。

2．受邀科室应在规定时间内会诊，一般应于24小时内完成。

3．责任护士提出会诊要求，认真填写会诊通知单及会诊记录，经护士长签字后报送护理部。4．会诊通知单及时送交护理部，由护理部签收登记并负责及时派专家会诊。5．会诊人员资格：为保证会诊质量，应邀会诊人员应为在本专科工作5年以上。

6．申请会诊科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，会诊后认真组织实施会诊意见并记录，会诊专家填写会诊记录。

7．周末、节假日、夜班期间患者病情需要会诊时，应由护士长或代理负责人向护理部总值班申请会诊。

（四）院外会诊：本院不能解决的疑难病例，需要院外会诊时，由申请科室护士长提出会诊申请，护理部负责与有关医院联系，安排会诊，必要时可携带病历或陪同患者到院外会诊，也可将病历寄发有关医院，进行书面会诊。

九、护理病例讨论制度

（一）护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。

（二）护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和相关科室联合举行。

（三）护理病例讨论要求： 1．讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好患者及相关资料，通知相关人员参加。2．讨论会由护理部或护士长主持，责任护士汇报患者存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。

（四）护理病例讨论重点：

1.讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论、提出护理方案。

2.讨论罕见、死亡病例：结合患者情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处。

3.病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核内容。

十、护理交班制度

（一）护理人员应坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时地进行。

（二）值班护士应掌握病室动态，严密观察患者，尤其是危重患者、术后、急诊、新入患者的病情变化，若发现异常须立即通知医生并配合处理，认真作好护理记录。

（三）作好病室管理工作，遇有重大或特殊问题，及时向上级请示汇报。

（四）白班交班报告由责任护士书写，要求字迹工整、清晰、内容简明扼要，有连贯性，医学术语运用规范。进修护士或护生书写时须由带教老师或护士长负责审签。

（五）交接班的要求：

1.交班前值班护士应完成本班的各项工作，写好病室报告、护理记录和交班记录，处理好用过的物品。白班应为夜班做好物品准备，方便夜班工作。

2.每班必须按时交接班。接班护士提前10分钟到病房，了解所管患者病情，在交接班时重点掌握所管患者的病情变化及治疗。

3.在接班护士尚未逐项接清楚之前，交班护士不得离开岗位。交班中发现患者病情、治疗、护理及物品药品等不相符时，应立即查问。接班时发现问题，应由交班护士负责。

（六）交接班内容：

1.患者情况：当日住院患者总数，出院（专科、转院）、入院（转入）、手术、病危、死亡人数。

2.重点病情：新患者的姓名、年龄、入院时间、原因、诊断、阳性症状体征；手术后患者回病房时间、生命体征、观察及治疗、护理重点；当日准备手术患者的手术名称、麻醉方式、术前准备情况等。危重症患者的生命体征、病情变化，与护理相关的异常指标、特殊用药情况、管路及皮肤状况死亡患者的抢救经过，死亡时间。

3.特殊检查、治疗：交清已完成的特殊检查，治疗后患者的病情；当日准备进行特殊检查、治疗的患者姓名、检查或治疗名称及准备情况。

4.护理要点：针对患者的主要问题，交清观察重点及实施治疗、护理的效果。

5.物品清点：交班护士与接班护士当面清点必查药品和物品，若数量不符应及时与交班护士核对。

6.床旁交接班：查看新患者、危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的意识、生命体征、输液、皮肤、各种管路、特殊治疗及专科护理的执行情况。

7.医嘱执行情况，各种检查标本采集各种治疗处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。

8.交接班者共同巡视检查病房是否整洁、安静、安全。

（七）晨交班结束时护士长应对交接班内容、工作情况进行综合评价，护士长不定期对交班内容进行核查并提问。

（八）医护共同晨交班时间原则上不超过20分钟。如需传达会议或小讲课，也应30分钟内完成。

十一、护理文件书写与管理制度

（一）护理文件书写严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《四川省护理文件书写规范（试行）》等规定执行。

（二）护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。

（三）护理部、科室定期对护理文件书写质量进行监控、检查、评价、反馈、促进质量持续改进。

（四）保持护理病历的清洁、整洁、完整，防止污染、破损、丢失。

（五）护理病历的书写必须客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（六）护理病历应妥善保存，各种记录保存期限为：

1、体温单、医嘱单、临床护理记录单随病历放置，患者出院后送病案管理保存。

2、病房交班报告本由病室保存，保存期限2年。

3、医嘱执行者单由病室保存，期限为2年。

（七）病房护士长负责护理文件的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理，各班人员均须按照管理要求严格执行。

（八）运行病历定点存放，各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士负责管理，防止丢失。

（九）患者及家属不得随意翻阅护理病历，不得擅自将护理病历带出病房；因医疗活动需要带离病房时，应由工作人员负责送至相关部门。

（十）患者转科、出院、死亡，由值班护理人员按规定整理病历，办公室护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名，统一交病案科管理。

（十一）患者及家属要求复印病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予患者或家属。

十二、医嘱执行制度

（一）基本要求

1、医嘱由办公室护士接受、生成后，转抄于医嘱执行单上，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。

2、执行医嘱前必须认真阅读医嘱内容，核对患者信息。

3、执行医嘱时必须经第二人认真核对，正确执行医嘱。

4、护士遵照医嘱对患者进行治疗和给药等，严格执行电话医嘱，一般情况下不执行口头医嘱，抢救时除外。在执行口头医嘱时，护士应向医生复述医嘱内容，取得确认后方可执行。执行后要保留安瓿待医嘱补齐后再次核对。

5、护士要正确执行医嘱，不得随意修改医嘱或无故不执行医嘱。当发现医嘱由疑问时，护士应及时向医生反馈，核实后方可执行。当医生拒绝核实有疑问的医嘱时，护士有责任向上级医生或科主任报告。

6、凡需下一班执行的临时医嘱，要交接清楚。

（二）长期医嘱

1、执行长期医嘱后由执行护士长在长期医嘱执行单上填写执行时间并签名。

2、长期备用医嘱（PRN）每次执行时应由医师在临床医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后再电脑临时医嘱单上确认已执行。

（三）临时医嘱

1、临时医嘱有效时间在24h以内，护士应在限定时间内执行；对限定执行时间的临时医嘱，应在限定的时间执行；即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后立即执行并在电脑临时医嘱单上确认。

2、临时备用医嘱（SOS）12h内有效，若未执行，则用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”并签名。护士执行后，必须在电脑临时医嘱上确认已执行。

3、药物敏试结果，阳性以红笔作“+”标记；阴性以蓝笔作“-”标记，并签名。

十三、消毒灭菌隔离制度

（一）灭菌物品的使用管理

1.无菌物品与非无菌物品分开放置，并有明显标志。

2.无菌包使用管理：无菌包存放于无菌物品柜内，专人负责，每日检查整理，按先灭菌先使用原则在有效期内使用；无菌包外标识醒目，有名称、灭菌日期、有效期、操作人签名，化学指示胶带变色均匀，不合格者严禁使用；使用前仔细检查无菌包外包装，包装破损和潮湿不得使用。无菌包开启时注明开启日期、时间。一经打开使用时间不超过4小时；无菌物品一经取出不可放回无菌容器，无菌盘现铺现用，有效期为4小时。

3.一次性无菌物品使用管理：一次性无菌医疗用品除去外包装，以最小包装分类存放于无菌物品柜内，不得与其他物品混装；使用前检查小包装是否完整、失效、产品有无不清洁等；一次性物品不得重复使用。

4.消毒剂及瓶镊使用管理：碘酒、酒精、碘伏注明浓度，瓶子加盖，使用时间不超过三天；干燥瓶罐每4小时更换一次；碘伏棉签等消毒剂注明开启日期、时间，使用期限参照其使用说明进行；使用中的消毒液（如戊二醛等）应注明浓度、名称、每日监测、记录，低于有效浓度立即更换。

5.无菌液体使用管理：无菌液体应分类放置于物品柜内，标识清楚，液体与标签名称是否一致，无混装，无破损、无过期；启封的各种溶媒、注明开封日期、时间、用途、超过24小时不得使用；各种注射药物现配现用；胰岛素冰箱保存，开启后保存时间参照药物使用说明进行。

（二）医院感染预防控制

1.工作人员着装整洁，不留长指甲，不涂指甲油，不佩戴耳环、戒指、手镯，口罩遮住口鼻，帽子遮住头发。

2.认真执行医务人员手卫生规范，遵守洗手指征，按“七步”洗手法认真洗手，干手时避免二次污染。

3.严格执行无菌技术操作原则，操作方法正确、熟练，无菌观念强，无污染。

4.严格执行标准预防措施。在标准预防基础上根据不同传播途径疾病采取防护措施；正确使用和处理锐器，防止锐器伤发生；发生职业暴露立即局部处理，并上报。

5.患者隔离管理。感染和非感染患者分开安置，同类感染患者相对集中；耐药菌、特殊感染或传染病患者根据疾病传播途径采取相应的隔离措施，隔离标志醒目，专人管理，用品固定专用，用后单独处理。

6.患者用物管理。患者用品均应做到一人、一用、一处置；重复使用物品、器具、器械用后密闭放置，并交消毒供应中心集中处置；布类交洗衣房处置；一次性医疗用品用后按医疗废物处置；使用中的氧气湿化瓶每周更换一次，每日更换湿化液。破伤风、炭疽、气性坏疽等特殊感染患者使用的物品、器械、器具用双层包布包裹，密闭收集并注明“感染”字样，及时交相关部门处置。

7.床单元清洁消毒、每日对床单元进行湿式清扫，一床一巾；床单、被套、病员服清洁、整齐、定期清洗和更换，遇有污染随时更换，污染布类应放置于污衣袋中，禁止在病房、走廊清点污被服；床旁桌使用专用抹布，一桌一巾，用后清洗消毒、干燥保存。8.治疗室、换药室、治疗车管理。各班操作后清洁消毒治疗室、换药室、治疗

车、治疗盘物体表面的擦布抹布专用，用后清洗消毒、晾干备用；治疗车、换药车上层为清洁区，放置无菌物品，下层为污染区，放置用后物品；冰箱随时保持清洁。

9.病室保持空气流通，地面保持清洁，湿式清扫，拖布分区使用，标记清楚，用后清洗消毒、晾干备用。

10.医疗废物管理。医疗废物分类收集，无混装；定点、密闭存放；容器防渗漏、防锐器穿透，有明显警示标志；包装袋颜色为黄色，并有盛装医疗废物类型的文字说明，医疗废物盛装在包装物的3/4时应封口，传染患者产生的医疗废物应当

使用双层包装物。

11.医院感染重点部门的管理应符合医院感染管理要求，如手术室、消毒供应中心、口腔科等。

（三）监测

1.在医院感染管理办公室指导下开展医院感染监测。

2.病房监测员定期对其空气、物体表面、工作人员手、消毒液进行监测，并有记录。监测结果达到标准要求，未达标准要求需寻找原因，提出整改措施，改进后再次检测直至符合要求。

十四、护理不良事件管理制度

护理不良事件是指在护理工作中不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错或护理事故。

（一）护理不良事件上报程序 1.护理不良事件的上报范围：

（1）

可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关即报。

（2）

濒临事件上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员经验认为再次发生同类事件可能会造成患者伤害时亦需上报。2.发生护理不良事件后的上报时间：

（1）

一般不良事件：立即报告护士长，24小时内填报《护理不良事件报告单》。

（2）

严重不良事件：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报医务部和护理部，护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》。

3.发生护理不良事件后的报告方法：实行网络直报，事件发生后在要求的时间内通过网络将填报的《护理不良事件报告单》上传至护理部，20日内将书面处理意见上报护理部。

（二）鼓励护理人员通过口头、书面或网络多种方式主动报告护理不良事件：

1.对主动上报护理不良事件科室及负责人，根据对患者造成的后果经护理部讨论予以减免处罚。

2.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。

3.对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。

4.对未主动报告不良事件者视情节给予相应处罚。

（三）护理不良事件的防范及处理

1.有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析和改造。

2.建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

3.发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极采取有效措施，尽量减少或消除不良后果。

4.发生护理不良事件后，所在人员应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等、不得擅自涂改、销毁。5.发生护理不良事件后，所在科室须认真填写《护理不良事件报告单》。由本人记录发生不良事件的经过、原因、结果以及对不良事件的认识和建议。护士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论，分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案并呈交科护士长，跟踪改进落实情况并评价效果。科护士长应对科室意见或方案提出建设性意见，并报送护理部。

6.护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分析，确定性质，并提出整改建议及处理意见，返回科室并督促改进。

7.护理部每半年对上报护理不良事件进行分析，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，以消除护理安全隐患及缺陷。8.护理事故的管理参照《侵权责任法》执行。

十五、护理投诉管理制度

（一）凡医疗护理工作中，因服务态度，服务质量等引起的患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或者有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。

（二）护理部设专人接待护理投诉，建立投诉记录本，认真记录投诉事件发生原因、分析、整改及结果。

（三）接待投诉人员要认真倾听投诉者意见，耐心解释，避免激化和引发新的冲突。

（四）护理部接到投诉后，及时调查、核实、并反馈有关部门的科护士长及护士长。所在科室应积极配合护理部处理好患者及家属所投诉的问题。认真分析事发原因，及时总结经验，接受教训，及时整改。

（五）投诉一经核实后，护理部应根据情节严重制度，予以相应的处理。

（六）护理部应定期在全院护士长会上总结，分析并制度相应的措施，对全年无投诉的科室给予表扬及奖励。

附1：紧急封存病历的程序：

1.患者及家属提出封存病历要求后，医护人员应及时向科主任、护士长汇报，同时上报医务处，在医患双方在场的情况下进行病历封存。

2.若发生节假日、周末或夜间，直接通知院总值班备案，协助处理。3.封存的病历由医务处保管，需要启封时，必须有医患双方在场。

4.封存方法：将病历转装入文件袋内，两边开口处贴上封条，注明年、月、日、时、分，由双方签字。

十六、手术安全核查制度

（一）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前，手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

（二）本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

（三）手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的腕带以便核查。

（四）手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

（五）实施手术安全核查内容及流程。

1.麻醉实施前：依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。2.手术开始前：核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。3.患者离开手术室前：核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式、术中用药、输血的核查、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

4.三方确认后分别在《手术安全核查表》上签字。

（六）手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不可提前填写表格。

（七）术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

（八）住院患者《手术安全核查表》应归入病例中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

（九）手术科室、麻醉科与手术室的负责人实施手术安全核查制度的第一责任人。

（十）医院相关职能部门应加强对本部门手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

十七、护理新技术、新业务准入制度

（一）护理新业务、新技术：凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势、在院内尚未开展和未使用的临床护理新手段。

（二）护理新业务、新技术分级：按该项项目的科学性、先进性、实用性、安全性将项目分为：国家、省、市、院级。

（三）护理部按照医院新技术、新业务准入管理制度要求，制定护理新技术、新业务准入管理制度并组织实施。

（四）由护理科技创新小组对护理新技术、新业务的开展、应用及推广，实施科学和有效的管理。

（五）护理新技术、新业务准入的必备条件：

1.拟开展的新技术、新业务项目应符合国家的相关法律法规和各项规章制度。

2.拟开展的新技术、新业务项目应具有先进性、科学性、有效性、安全性、效益性。3.以开展的新技术、新业务项目所使用的各种医疗设备、药品须符合相关规定要求，具有相应的资质证件，资质证件不全者不得在新项目中使用。4.拟开展的新技术、新业务项目不得违背伦理道德标准。

（六）申报流程：由护理人员填写申报审批表，经科护士长及科主任签署意见后报护理部，护理部科技创新小组组织成员对该项目的先进性、科学性、可行性以及实施的安全性、有效性、效益型进行科学论证评估，再报医院审批。

（七）批准后的护理新技术、新业务必须按计划实施，实施前后要遵守操作流程，应告知患者本人，严格遵守知情同意原则。

（八）护理部科技创新小组定期对立新项目进行检查考核，新项目负责人应定期上交新项目

实施情况的书面报告。

（九）在临床应用新技术、新业务时，护理部科技创新小组应组织相关人员及时制定新的护理常规及操作流程。

（十）新业务新技术推广应用后不断完善，积累资料，申报成果奖。

第三篇：十四项核心制度

十四项核心制度

1、首诊负责制度

一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

2、三级医师查房制度

一、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

二、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。

四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

六、查房内容：

（1）、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。（2）、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。（3）、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

3、疑难病例讨论制度

一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

4、会诊制度

一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。

五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。

六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。

5、危重患者抢救制度

一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。

三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

6、手术分级管理制度

执行《河北省三级医院手术分级管理规范（试行）》，二级医院参照执行。

一、手术分类

根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：

（1）、四类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。（2）、三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；（3）、二类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；（4）、一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

二、手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

（1）、住院医师（2）、主治医师

（3）、副主任医师：①低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。②高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。

（4）、主任医师

三、各级医师手术范围

（1）、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。（2）、主治医师：熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。

（3）、低年资副主任医师：熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。

(4)、高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。

(5)、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

四、术审批权限(1)、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。

(2)、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

①手术可能导致毁容或致残的； ②同一患者因并发症需再次手术的； ③高风险手术；

④本单位新开展的手术；

⑤无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；

⑥被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等； ⑦外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。

7、术前讨论制度

一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。

二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。

四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

8、死亡病例讨论制度

一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。

二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。

三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。

9、查对制度

一、临床科室

（1）、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（2）、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

（3）、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

（4）、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

（5）、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度--

六、查对制度）确保输血安全。

二、手术室

（1）、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。

（2）、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

（3）、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。

（4）、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。

三、药房

（1）、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

（2）、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

四、血库

（1）、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

（2）、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

五、检验科

（1）、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。

（2）、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（3）、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。（4）、检验后，查对目的、结果。（5）、发报告时，查对科别、病房。

六、病理科

（1）、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。（2）、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

（3）、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（4）、发报告时，查对单位。

七、放射线科

（1）、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（3）、发报告时，查对科别、病房。

八、理疗科及针灸室

（1）、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

（2）、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。（3）、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

（4）、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

九、（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）

（1）、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。（2）、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）、发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

10、医师交接班制度

一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

二、病区均实行２４小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。五、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。

六、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

11、新技术准入制度

一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。

三、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。

四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。

五、新业务、新技术实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。

六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。

七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

12、病历管理制度

一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

四级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对兵力内涵质量的审查。

二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》（卫医发[2002]190号）、《医疗机构病历管理规定》（卫医发[2002]193号）及我省《病历书写规范细则》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。

4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。

六、依据《病历书写规范细则》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

13、临床用血审核制度

一、临床医师应严格掌握输血指征，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，提倡成分输血。

二、临床输血前经治医师应向患者及家属交待有关输血的必要性和可能发生的后果，签署输血同意书。正常手术用血和治疗用血应提前一天申请，由经治医师填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字后与受血者血样一起在用血前一天送交输血科。双方进行逐项核对、签字验收。

三、紧急输血时，患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字，同时签署授权委托书；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。原则上由科主任负责签字，同时经治医师签字，科主任无法及时赶到时，为抢救患者依次由科室副主任、主任医师、副主任医师、主治医师或住院医师签字，至少2名医师签字，同时医疗总值班或医务科签字。写明当时的患者病情需要紧急抢救，无法联系到患者家属的具体情况。抢救结束后书面报告医务科或院总值班，由医务科备案，并记入病历。

四、对于Rh阴性和其他稀有血型患者，必须提前三天将《临床输血申请单》和血样送交输血科，以备和哈尔滨市中心血站联系。

五、在本院进行输血者应按规定进行ALT、HBsAg、抗HBs抗体、HBeAg、抗HBe抗体、抗HBc抗体、HCV、HIV1/

2、梅毒检查。

六、配血者要逐项核对输血申请单、输血治疗同意书、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型，并常规检查患者Rh血型等项目，检查准确无误后，方可进行交叉配血和发血。

七、血液发出后，必须将患者血液标本保存24小时备查，临床科室输血完成后应将血袋保存24小时，待患者无不良反应后方可毁型。

八、输血科二人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。

九、要认真做好血液出入室、核对、领发的登记，有关资料需保存10年。

十、血液从输血科发出后一概不得退回。

14、医嘱制度：

１．医嘱一般在上班后1小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

２．医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱。

３．护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

４．手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

５．凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。６．医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

第四篇：十四项核心制度

十四项核心制度

1、首诊负责制

一、门诊病人挂号后，接诊医师应对病人高度负责的精神，详细询问病史，做好全面检查，如在诊断和处理上有困难

时，应及时请上级医师协助诊查。

二、对疑难、复杂、科室间的“临界病人”，首诊医师应首先完成病历记录和体格检查，经本科主治医师复查后方可邀

请有关科室会诊或转科。

三、会诊科室必须安排高年资医师会诊，认真检查后，如不属本科疾病，应写好会诊记录和拟诊意见，介绍回原首诊

科室进一步检查处理。

四、病情涉及到两科以上的病人，如需住院治疗，应根据病人的主要病情收住院，如有争议，由门诊部主任根据病情

决定，科室不得拒收病人，凡因拒收造成的医疗差错，事故，由拒收科室和当事人承担责任。

五、凡因擅离岗位、敷衍马虎、不负责任、相互推委，而造成医疗差错和事故，要追究责任，严肃处理。

六、病人挂上与本科无关的号，接诊医师应给予认真处理，同时热情向病人说明，下次到有关科室诊治，如有诊治困

难，首诊医师签字到挂号室退号，另挂有关科号就诊。

2、三级医师查房制度

一、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责，逐级请示，即主治医师应对住院医师的诊疗工

作负责，副主任医师，主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。

二、医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文书书写、质量管理等。

三、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医

师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。

四、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处

理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责。若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。

五、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。

3、分级护理制度

一、住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为1、2、3级护理及特别护理四种，护理人员要在病人床

头牌内加放护理等级。标记。

二、特别护理

（一）病情依据

1、病情危重，随时需要抢救和监护的病人

2、病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。

3、各种严重外伤、大面积烧伤等。

（二）护理要求

1、设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品，器材，随时准备抢救。

2、制定护理计划，设特别护理记录单，根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，并记录出入量。

3、认真，细致的做好各项基础护理工作，严防并发症，确保病人安全三、一级护理

（一）病情依据：

1、病重、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息，生活不能自理者。

2、各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。

3、瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。

(二)护理要求：

1、绝对卧床休息，解决生活上的各种需要。

2、注意思想情绪的变化，做好思想工作，给予细致周密的护理。

3、严密观察病情，每15~30分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察

用药后反应及效果，做好各项护理记录。

4、加强基础护理，定时做好口腔、皮肤护理，防止并发症。

5、加强营养，鼓励病人进食，保持室内清洁整齐，空气新鲜，防止交叉感染。

四、二级护理

（一）病情依据

1、病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引，卧石膏床仍需要卧床休息，生活不能

自理者。

2、年老体弱或慢性病不宜过多活动者。

3、一般手术或轻型先兆子痫等。

（二）护理要求

1、卧床休息，根据病人情况，可在床上做轻度活动。

2、注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药的反应及效果，每1~2小时巡视一次。

3、做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症。

4、给予生活上必要的照顾，如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。

五、三级护理

（一）病情依据

1、轻症、一般慢性病，手术前检查准备阶段，正常孕妇等。

2、各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。

3、可以下床活动，生活可以自理。

（二）护理要求

1、可以下床活动，生活可以自理。

2、每日测体温、脉搏、呼吸二次，掌握病人的生活、思想情况。

3、督促病人遵守院规、保证休息、注意饮食，每日巡视二次。

4、对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导。

5、进行卫生科学普及宣传教育工作，提高病人自我保健水平。

4、疑难病例讨论制度

疑难病历讨论由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断提出治疗方案，讨论前应将有关检查结果备齐。

5、会诊制度

（一）涉及本专业以外的疑难病例，应及时申请会诊。

（二）科室间会诊：由经治医师提出，上级医师同意时，填写会诊单，应邀医师一般要在两天内完成，并写出

会诊记录，如需要专科会诊的轻病员，可到相关专科检查。

（三）急诊会诊：被邀请人员，必须随请随到。

（四）科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

（五）院内大会诊：由科主任提出，经义务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，一般由申请科主任

主持，义务科要有人参加。

（六）院外会诊：病情复杂的疑难病例，需请外院专家会诊，由科主任提出，报医务科同意，并与有关单位联

系，确定会诊时间。应邀医院应指派主治医师以上职称的前往会诊。会诊由申请科科主任主持。若病情

允许可由医护人员携带病历，陪同病员到院外会诊。

（七）科内、院内、院外集体会诊：经治医师要详细介绍病史。做好会诊前准备和会诊记录，会诊中，要认真

查看病人，充分发扬技术民主，提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

6、危重患者抢救制度

一、抢救工作必须有周密、健全的组织分工，由科主任、护士长负责组织和指挥。参加抢救的医护人员应有高度的责

任感，全力以赴，紧密配合，遇重大抢救应根据病情，提出抢救方案并报告领导。凡涉及法律纠纷，要报告有关

部门。

二、抢救器材和药品要力求齐全完备，定人保管，定位放置，定量储存，用后随时补充。值班人员必须熟练掌握多种

器械、仪器性能及使用方法。做到长备不懈。抢救室物品一律不外借，以保证应急使用。

三、参加抢救人员，必须坚守岗位，听从指挥，根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等。

四、严密观察病情变化，详细做好病情记录，并注明抢救时间，对病情复杂，疑难病例立即请上级医师或专业医师协

助诊治。

五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，护理人员执行口

头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，使用后的空安瓿经二人核对方可弃去，以防差错事故的发生。

六、多种抢救物品、器械用后及时清理，消毒，补充，物归原处以备再用，房间进行终末消毒。

七、及时向病员家属或单位讲清病情，以取得家属或单位的配合。

八、抢救结束后，医护人员应写出抢救记录及抢救小结，总结经验，促进工作。

7、术前讨论制度

对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论，由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。制定出手术方案、术后观察事项及护理要求等。讨论情况记入病历，必要时上报医务科批准。

8、死亡病例讨论制度

凡死亡病例，一般应在死后1周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待发出病理报告后进行，但不应迟于2周，由科主任，医护和有关人员参加，必要时，请医务科派人参加，谈论情况记入病历。

9、查对制度

一、开医嘱，处方或进行治疗时，应查对病员姓名，性别，床号，住院号。

二、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服

用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

三、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

四、给药前，注意询问有无过敏史，使用“毒、麻、精神药”时要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质，瓶口有

无松动、裂缝，给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

五、输血前，需经两人核对，无误后，方可输入，输血时须注意观察，保证安全。

六、给病人配血或检验抽取血标本时，先在试管上贴好病人姓名、床号和号码后再抽血。

10、病历书写基本规范与管理制度

11、交接班制度

一、病房护理人员实行三班轮流值班，值班人员应严格执行医嘱和护士长安排，对病人进行护理工作。

二、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进科室，阅读交班报告及医嘱本，在接班者来之前，交班者不得离岗。

三、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离开，必

须写好交班报告及各项文字记录，处理好用过的物品，日班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。

四、交接班中发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即询问，接班时如发现问题，应由交班者负责，接班后因

交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

五、交班报告白班的由主班护士写，小夜、大夜、则各由其值班护士书写，要求字迹整齐清晰、简明扼要、有连贯性、运用医学术语，如进修护士或护生填写时，带教护理人员或护士长要负责修改并签名。

六、医护人员每周开1~2次短时间晨会，共同听取护士和医生的交班报告，护士长或科主任传达院周会内容或上周工

作情况，并提出本周工作要求。

七、护理晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真的听取夜班交班报告，要求做到交班本上要写清，口头要

讲清、病人床头要看清，中午班、小夜及大夜下班前均应进行床头、口头及书面交班，如交待不清不得下班。

12、技术准入制度

一、凡新开展的项目和技术一律实行准入制度，不能准入的项目和技术不允许开展。

二、新开展的项目和技术必须进行可行性论证，包括安全性，可靠性，持久性和经济效益。

三、对新开展的项目和技术必须作好各种准备和预案，不具备条件不能开展。

四、新开展的项目和技术必须向医务科申报，经院长同意批准后方能开展。

五、各科对新开展技术和项目要认真进行总结，条件成熟后可进行推广。

13、手术分级制度

为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强医师的手术管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》，我院实行科主任指导下的手术医师分级负责制。所有依法取得执业医师资格的手术医师根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

一、手术分类

根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：

1、四类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

2、三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。

3、二类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。

4、一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的手术。

二、手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

1、住院医师

2、主治医师

3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以

上。

4、主任医师

三、各级医师手术范围

1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。

2、主治医师：熟练掌握三、四类手术，在上级医师指导下，逐步开展二类手术。

3、低年资副主任医师：熟练掌握二、三、四、类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。

4、高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类手术，在主任医师的指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况单独完

成部分一类手术、开展新的手术。

5、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或是引进新手术，或重大探索性科研项目手术。

四、术审批权限

1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的副主任审批。

2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后、报医务科备案，必要

时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机力断，分秒必争，积极抢救，并及时向上级医师或总值班汇报，不得延误抢救时机。

（1）手术可能导致毁容或致残的；

（2）同一患者因并发症需再次手术的；

（3）高风险手术；

（4）本单位新开展的手术；

（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；

（6）被手术者系外宾，华侨、港、澳、台同胞，手术人士等；

（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。

14、临床用血审核制度

根据《中华人民献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》，结合我院实际情况，特制定临床用血审核制度。

一、血液资源必须加以保护、合理使用、避免浪费，杜绝不必要的输血。

二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应症，正确应用成熟的输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自

体输血等。

三、输血科（血库），负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学，合理用血措施的实行。

四、输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送

交输血科（血库）备血。

五、如果因病情需要，输血量一次超过2000毫升时要履行报批手续，经治医师必须填写《临床输血申请单（超过2000

毫升以上）》，并经科主任签字同意后，报医务科批准，申请单必须由输血科（血库）留存备案。

六、决定输血治疗前，经治医师应向患者或家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播的疾病的可能性，征得患者

或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或分管院长同意备案并记入病历。危重患者抢救紧急情况下需要输血时，时间内报医务科审批，时间外报总值班，必须由当班医或医务科签名，医务科备案。

七、配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血，取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门

急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

八、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。

准确无误后方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血液应尽快输用，不得自行贮存。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一代输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一代血继续输注。

九、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时上报医师，在积

极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

1、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入；

2、核对受血者及供血者A B O血型、R H（D）血型。用保存与冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者

血样、血袋中的血样，重测ABO血型、RH（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；

3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

4、立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋

白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，硬作进一步鉴定；

5、如怀疑细菌污染性数学反应，抽取血袋肿血液做细菌学检验

6、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

7、必要时，溶血反应发生喉5-7小时测血清胆红素含量。

十、输血完毕，医护人员对有输血反应的立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务科备案。

第五篇：电梯十四项制度

电 梯

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十 四 项 管 理 制 度

目录

1、电梯的维修人员职责„„„„„„„„„„„„„„2页

2、电梯的操作人员守则„„„„„„„„„„„„„„3页

3、电梯安全操作规程„„„„„„„„„„„„„„„4页

4、电梯的常规检查制度„„„„„„„„„„„„„„5页

5、电梯的维修保养制度„„„„„„„„„„„„„„7页

6、电梯定期报检制度„„„„„„„„„„„„„„„9页

7、电梯的作业人员及相关运营服务人员的培训考核制度10页

8、意外事件的事故的紧急救援措施及紧急救援演习制度11页

9、电梯技术档案管理制度„„„„„„„„„„„„„13页

10、奖罚制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„14页

11、事故报告制度„„„„„„„„„„„„„„„„„17页

12、责任追究制度„„„„„„„„„„„„„„„„„18页

13、岗位责任制及电梯钥匙使用制度„„„„„„„„„19页

14、值班员与交接班制度„„„„„„„„„„„„„„21页

电梯的维修人员职责

为了保证电梯的安全运行，必须进行规范的内部管理，提高维修人员的思想品德，强化自身修养，特制定以下规章制度，维修人员必须严格遵守执行：

一、必须严格遵守本行业的一切规程制度。

二、严禁穿拖鞋及酗酒者进入工作岗位，身着统一工作服及带安全帽。

三、严禁在施工现场吸烟、点明火，严格做好消防工作，增强安全防火意识。

四、电梯的日常维护保养中严格执行国家安全技术规范要求，保证电梯的安全技术性能。做到接到故障通知后，应当立即赶到现场，并采取必要的应急救援措施。应做好记录。

五、电梯应当至少每15日进行一次清洁、润滑、调整和检查。

电梯的操作人员守则

为保证电梯的正常运行，特制定电梯操作人员岗位职责。

1、认真认真业务技术，树立安全第一的思想。

2、做好电梯的例行保养工作。

3、经巡视检查电梯运行情况，如发生故障时修理。

4、做好每次维修的记录，并每月整理上报有关部门。

5、积极参加技术培训，努力提高业务技术水平。

6、进入井道、井底作业时间，估计超过一小时须严格执行井道、井底作业安全规定。

7、维修、保养工作完工时，必须认真清理现场，清点工具和物品，切忌遗留。

8、机房和井道因工作需要动火时，必须遵守公司动火规定，指定专人操作和监视，事后清理火种。

9、增强安全观念，认真执行安全制度和安全操作规程，确保安全生产。

10、积极总结客户对维修保养的要求，努力提高服务质量。

电梯安全操作规程

1、乘客勿在层门口与轿箱门口对接处逗留。

2、每天清洁轿箱及乘客可见部分环境卫生，操纵电梯上、下行至少一次无异常现象方可乘客使用。

3、绝对不允许装运易燃、易爆等危险品，客梯不允许装运货物。

4、电梯的操作人员不允许用检修，急停按钮作为正常行驶起动前的消号，更不允许用检修速度在层、轿门开启情况下行驶。

5、乘客切勿依靠轿箱门。

6、电梯的操作人员在行驶时不得突然换向。

7、不允许以手动轿门起闭作为电梯的起动或停止功能。

8、电梯拒绝超载运行。

9、电梯一旦发生事故，必须采取事故应急措施和救援预案。防止事故扩大，保护好事故现场，及时向特种设备安全监察机构及相关部门报告。

电梯的常规检查制度

1、电梯操作工必须加强业务学习，了解和正确掌握电梯的各项功能及操作方法。

2、定期对电梯设备进行擦拭、润滑、保养。

3、每天两次检查电梯机房的设备是否正常。电梯操作人员巡检必须有记录。发现问题及时采取措施，使设备保持在良好的技术状态正常运转。如不能自行处理的，需立即通知电梯维修单位。检查内容如下：

⑴曳引机噪音、油位、制动器是否正常。⑵电屏开关、继电器动作是否正常。⑶轿内按钮、警铃、风扇、照明、显示等。⑷召唤按钮、数码显示是否正常。

⑸厅、轿门地坎与滑块、门与门套是否磨擦。⑹电梯平层是否准确。

⑺电梯运行中是否有异常响声，开、关门是否有异常响声，是否到位。

⑻安全触板、红外线光电开关是否灵活。

4、定期对机房内配备的灭火装置进行检查、保养和更换，使灭火装置符合消防部门的要求。

5、严禁在机房内堆放杂物和将易燃易爆物品带入机房。

6、要经常保持机房内设备和电梯轿箱内的清洁卫生。

7、按时开启和关闭电梯。

8、严禁非检修维护人员进入电梯机房。

9、如使用电梯拉运沙子、水泥（必须用桶装运，不得拆袋）等必须有电梯操作人员全程监护，开启及监管使用电梯。如沙子、石子等从地坎缝隙等滑落，会造成钢丝绳跳槽等事故。必须立即通知电梯维修单位，予以检查，避免发生事故。

电梯的维修保养制度

为保证电梯正常运行，降低故障率，应坚持电梯经常性的维修保养为主，及早发现事故的隐患，将事故消灭在萌芽状态之中。维修周期越短，则发生故障的机会越少，坚持贯彻经常性维修制度，必然收到较好的效果。

另外机房温度保持在5—400C之间，且通风良好，无油、污气体排入、基本无灰、无潮气、电源电压波动小等良好条件。

一、维修安全注意事项：

1.进入井道之前，将开关转入检修状态，将急停按钮按下。2.检修人员不要的层门口对接处逗留。

3.不允许轿顶维修人员命令轿内人员操纵电梯运行进行维修工作。4.停梯检修，在机房时，将电源总开关断开，在轿顶时就将安全钳和急停开关断开，在轿内应将操纵盘急停按钮和电源开关断开。5.手灯必须使用设有护罩的36V以下安全电压。

6.严禁维修人员在井道外探身到轿顶或轿箱地坎上进行较长时间的维修工作。

二、重点维修设备：

1、曳引机应按生产厂家要求加注机油和润滑脂，减速机温升不应高于600C最高油温不得高于800C，联轴器螺栓应无松动现象。

2、制动器线圈温升不应超过600C，最高温度不得高于1050C，松闸时闸瓦与制动轮间隙应在0.5—0.7㎜之间。

3、曳引轮槽损严重应及时对曳引绳进行张力调节。

4、层门锁应保证有足够啮合深度，不能用手扒开层门。

5、曳引绳张力相近，如发现曳引绳断丝严重时应及时更换。

三、限速器、安全钳和缓冲器的维修保养：

在电梯的使用中，限速器、安全钳、缓冲器是至关重要的安全部件，必须经常维修保养。

1、限速器的动作灵活可靠，旋转装置的润滑应良好，其涨紧装置应工作正常。

2、限速器必须两年校验一次，校验合格方可使用。

3、安全钳的动作应灵活可靠，有足够的强度，能承受相应的冲击力。

四、层门、轿厢门、门锁的维修要点：

1、层门和轿厢门应平整正直、开启、关闭应轻便灵活，无跳动、摇摆和一样噪声。、2、安全触板（或光幕）反应灵敏可靠。

3、层门门锁应灵敏可靠，当层门关闭锁上时，在外面不能用手扒开，其锁紧件的持和啮合声度至少应为7mm。

4、层门和轿门的自闭确认装置应灵敏可靠，无论何时当层门或轿门开启，电梯应不能启动，虽在行驶中也应立即自动停止。

五、维修过程中应经常检查各种电器元件工作是否正常，接线应良好无松动。轿内草中几层外召唤按钮箱是电梯用性的指令操作系统，工作应灵活可靠，起到正常的作用。

电梯定期报检制度

根据国家技术监督局的有关规定，为了电梯安全运行，所有电梯都必需每年有关质检部门申请报检。

一、每年进行相关电梯自行检查，经过自检合格后，申请区质检部门进行年检验；

二、经过检验，发现问题应急时处理完毕，以确保电梯正常运行；

三、发现电梯存在严重事故隐患的，应急时向特种设备安全监督管理部门报告，消除事故隐患后，方可重新投入使用；

四、电梯存在严重事故隐患，无改造、维修价值者，超过安全技术规范规定使用年限，报请特种设备安全监督部门并申请办理注销，及时予以报废；

电梯的作业人员及相关运营服务人员的培训考核制度

为了不断提高安装队伍的技术素质，确保电梯安装施工质量，特制定本制度：

一、职工上岗前的培训：

1、学徒工及其他人员首次分配到公司工作的，在进入工地前必须接受公司规章制度，安全生产等方面的基本教育。

2、上岗闪的重培训内容为：建筑基础知识、安装识图，电梯结构和安全操作规程，经考核合格后，方可上岗操作。

二、专业技术培训：、1、定岗后的安装人员，均应进行安装规范及验收标准，安装工艺培训、并根据工种进行相应的专业技术培训。

2、从事安装工作一年以上的技术工人，在独立操作之前，应进行专业技术考核，考核内容分基础理论和实际操作两部分。

3、经常对安装人员进行新工艺、新技术方面的学习、培训，不断提高施工质量。

三、学习制度及成绩考核；

1、每年举办一期全体安装人员参加的技术培训班。

2、凡参加技术培训班学习的各类人员，必须严格遵守有关学习制度。

意外事故和事故的紧急救援措施及紧急救援演习制度

本单位每半年进行一次意外事件和事故紧急救援演习工作，演习情况记录备查。

一． 意外事件和事故紧急救援预案

本议案旨在应对可能发生的安全事故和紧急状态，维护正常的工作秩序，有效地预防事故、处置事故；高效、有序地组织事故抢救工作最大限度地减少人员伤亡和财产损失。1 日常准备

（1）电梯安全管理人员及操作人员必须熟知24小时电梯急修服务热线，确保紧急情况下能及时通知专业人员到达现场。

（2）电梯投入使用后由专人负责，该责任人必须熟悉电梯的各种功能，并能够熟练操作。

（3）经常检查消防通道的畅通，各种标识应清晰。（4）经常检查轿厢内的应急报警和应急照明是否有效。（5）经常检查电梯的消防、地震、紧急供电装置等功能是否可靠有效。

（6）经常检查机房门窗是否完好，防止突然降雨损坏电梯，汛期、台风季节如不使用电梯，应停在顶层。2.紧急情况的处理和救援措施（1）电梯进水

电梯的轿厢、井道、机房等一旦发生进水事故，应立即使电梯就近平层，疏导乘客离开电梯，并使电梯保持在开门位置。同时应迅速切断电梯的动力和照明电源，待电梯电气部分完全晾干（或强制吹干）后方可送电进行全面检查。

（2）发生火警

大楼一旦发生火警，应立即启动所有电梯的消防功能，使电梯返回基站，同时及时疏散楼内人员，通过消防通道离开，不要乘坐电梯，并拨打“119”通知消防部门，并根据消防部门的要求做好电梯消防员运行的配合工作。

（3）发生地震

如果得到地震预报，应及时兼电梯停在基站并关闭电梯门切断电梯电源；一旦突发地震，应立即使电梯就近平层，使人员通过消防通道及时撤离。（4）人员被困轿厢

电梯因停电或发生故障而停在非平层区域造成人员被困时，应首先安慰被困人员，确定轿厢位置，同时迅速至机房切断电梯电源，采用手动盘车装置将轿厢移至平层区，打开层门救出被困人员。

（5）其它紧急情况

当电梯出现其它的严重故障或紧急情况时，应迅速停止电梯的使用，及时通知维修人员对电梯进行全面检查，未排除故障的不得投入使用。

二．意外事件和事故的紧急救援演习

每半年进行一次意外事件和事故紧急救援演习工作，该演习应结合本单位与本地区的具体情况，对可能出现的意外事件和事故进行有针对的救援演习。半

每次演习可针对一种情况，也可结合多种情况综合演习。演习结束后电梯安全管理人员负责及时做好记录工作，填写意外事件和事故的紧急救援演习记录表，针对出现的问题和不足，认真总结，做好整改工作。

电梯技术档案管理制度

电梯的资料是电梯维修及保养的依据，为了保证电梯正常、安全运行，应经常对电梯做维修保养，可及早发现隐患，将事故消灭在萌芽状态，因此要将资料妥善保管。

电梯的安全技术档案应包括以下内容：

一、电梯技术档案应由专人管理；

二、电梯技术档案应存放在防潮湿、防腐蚀场所；

三、电梯技术档案应定期进行防潮、防腐检查；

四、电梯的设计文件、制造单位、产品质量合格证明、使用维护说明等文件以及安装技术文件和土建等资料；

五、电梯的定期检验和定期自行检查的记录；

六、电梯的日常使用状况记录；

七、电梯的运行故障和事故记录；

八、经质量技术监督行政部门资格认证和验收合格证等。

奖罚制度

一、原则：对员工的奖惩实行精神鼓励和思想教育为主、经济奖惩为辅的原则。

二、奖励办法：

（一）设立如下奖励方法，酌情使用： 1.通告表扬； 2记功奖励； 3.晋升提级；

（二）有下列表现的员工应给予通告表扬 1.品德端正，工作努力，有具体事迹者；

2.维护单位利益，防止或挽救事故与经济损失有功； 3.一贯忠于职守，积极负责，廉洁奉公，且有事证者； 4.有其他功绩，足为其他员工楷模；

（三）有以下表现的员工应给予记功奖励。

1.思想进步，文明礼貌，团结互助，有具体事迹突出； 2.向公司提出合理化建设，为公司所采纳，而成效者； 3.领导有方，带领员工良好完成各项任务而成效者；

（四）有以上表现，公司认为符合晋级条件的予以晋级奖励。

（五）记功程序如下

1.员工推荐、本人自荐或部门提名； 2．人事部和行政部审核； 3．工厂总经理批审；

三、处罚办法

（一）视情节轻重，分别给予以下处罚： 1.口头警告； 2.书面警告； 3.辞退；

（二）员工有以下行为给予口头警告处分

1.在工作时间聊天、嬉戏窜岗、滋扰、打盹或从事与工作无关的事情；

2.工作时间内擅离工作岗位者或无故迟到、早退； 3.因过失以致发生工作错误情节属实者； 4.妨害现场工作秩序或违反安全卫生工作守则； 5.不遵守主管人员指挥；

6.员工或监督人员未认真履行职责；

（三）员工有以下行为者，给予书面警告处分：

1.对上级指示或有期限之命令，未申报正当理由而未如期完成； 2.因疏忽导致机器设备、办公设备或物品材料遭受伤害或伤及他人； 3.在工作场所喧哗、嬉戏、吵闹妨害他人工作； 4.对同仁恶意攻击或诬告、伪证而制造事端； 5.在工作时间内擅离工作岗位，旷工、怠者； 同一事件，两次口头警告，按书面警告处分；

（四）员工有以下行为者，给予辞退处分

1.违反国家法规、法律政策和公司规章制度，造成经济损失或不良影响者；

2.违反劳动纪律、经常迟到、早退、旷工、消极怠工，没完成工作任务者；

3.擅离职守，导致事故，使公司蒙受重大损失； 4.遗失经管之重要文件、机件、物件或工具； 5.撕毁公文或公共文件；

6.擅自变更工作方法致使公司蒙受重大损失； 7.拒绝听从主管人员合理指挥监督； 8.违反安全规定措施致公司蒙受重大伤害； 9.蓄意损坏公司或他人财物；

10.不服从工作安排和调动指挥，或无理取闹，影响工作秩序者； 11.拒绝执行总经理、经理或部门领导决定或工作安排，干扰工作者； 12.工作不负责任，损坏设备、工具、浪费原材料能源，造成经济损失者；

13.疏忽职守，违章操作或违章指挥，造成事故或经济损失者； 14.经常违反公司规定屡教不改；

15.其他重大过失或不当行为，导致严重后果；

四、员工有上述行为，情节严重，触犯刑律的，提交司法部门依法处理。

事故报告制度

（一）电梯发生事故时，必须按照国家《特种设备安全监察条例》进行处理；

（二）电梯事故发生后，事故发生单位或业主必须立即报告主管部门和当地质量技术监督行政部门，同时必须严格保护事故现场，妥善保存现场相关物件及重要痕迹等物证，并采取措施抢救人员和防止事故扩大；

（三）事故报告应包括以下内容：

1、事故发生单位或业主名称、联系人、联系电话；

2、事故发生地点；

3、事故发生时间（年、月、日、时、分）；

4、事故设备名称；

5、事故类别；

6、人员伤亡，经济损失以及事故概况。

事故报告应在事故发生后24小时内，报告方式除电话报告外，还应以传真方式报告。

说明：

1、报告先采取口头报告，再以书面形式报告；

2、报告要说明事故发生的单位、时间、地点；事故的类型；事故的简要经过、伤亡人数；事故原因、性质的初步判断；事故抢险的进展情况和采取的措施；需要有关部门和单位协助事故抢险和处理的有关事宜；报告单位和报告时间。

责任追究制度

为保障电梯安全运行，特制订此制度：

1.电梯出现安全事故时，主管领导应立即组织人员实施应急救援预案，确保在最短时间内把事故损失降到最低 ；

2.电梯事故排除后 应立即将事故中受伤人员送往医院进行救治，保证人员安全；

3.事件结束后应立即组织进行相关人员总结事故出现原因，救援时出现的问题，做好记录做到责任到人；

4.主管领导应将事件起因、经过、处理结果等记录成册上报上级主管部门

5.应追究事故中出现的相关责任人，应按照规定处理，包括：警告.处分.通报批评.辞职等。

岗 位 责 任 制

岗位责任制制定应遵循以下原则：因事设岗、职责相称；权责一致、责任分明；任务清楚、要求明确；责任到人、便于考核。岗位责任人因出差、开会、培训、请假等原因离岗，其职责必须有人代替履行（即建立“AB”岗制度），不能因为责任人离岗而使工作停滞。

一、电梯岗位职责

（一）单位主管设备安全负责人职责

1、组织贯彻执行国家、省、市、区有关部门关于电梯管理方面的法律法规和电梯操作规程；

2、全面负责本单位电梯使用管理工作；

3、组织建立适合本单位特点的电梯管理体系；

4、组织制定并审批本单位电梯使用管理方面的规章制度及有关规定，并经常督促检查其执行情况；

5、审批本单位电梯选购及定期检验计划和修理改造方案，并督促检查其执行情况；

6、经常深入使用现场，查看电梯使用状况；

7、组织电梯事故调查分析，找出原因，制定防范措施。

（二）管理部门负责人职责

1、在单位主管设备负责人的领导下，具体组织贯彻执行上级有关电梯使用管理方面的规定；

2、负责本单位电梯使用管理工作，组织或会同有关部门编制本单

位电梯使用管理规章制度；

3、审核本单位有关电梯的统计报表；

4、组织做好电梯使用管理基础工作，检查电梯档案资料的收集、整理和归档工作情况；

5、做好电梯能效测试报告、能耗状况、节能改造技术资料的保存；

6、抓好操作人员的安全教育、节能培训和考核工作，不断提高操作人员技术素质；

7、根据本单位电梯使用状况，审定所编制的电梯定期检验和维护保养计划，并负责组织实施；

8、定期或不定期组织检查本单位电梯使用管理情况；

9、参加电梯事故调查与分析，提出处理意见和措施。

（三）电梯操作人员职责

1、坚守岗位，不得擅自离岗、脱岗，不做与岗位无关的其他事情；

2、认真执行电梯操作规程；

3、精心操作，防止超载运行；

4、时刻注意安全生产，经常检查安全附件的灵敏性和可靠性；

5、按时定点、定线巡回检查；

6、认真监视仪器仪表，如实填写运行记录；

7、认真做好所操作电梯的维护保养工作；

8、努力学习操作技术和安全知识，不断提高操作水平。

电梯钥匙使用管理制度

根据国家电梯检验规范规定，和电梯安全运行相关的电梯钥匙，应由电梯安全管理人员严格管理。加强安全防范意识，预防非指定管理人员对电梯钥匙的错误操作，从而导致安全事故的发生，并引起电梯重要零配件被盗等事件的发生。因此必需做到如下几点：

一、在任何情况下应做好电梯钥匙使用和交接登记制度，并建立专门的管理档案。保证做到正确使用，特别要预防电梯钥匙的丢失及误操作。以防电梯零配件丢失，设备损坏，安全事故的发生等。

二、电梯钥匙的使用保管必须专人负责，电梯钥匙使用未经主管领导同意，不得随意使用。因工作需要使用时应做好记录。

三、保管人员不得将电梯钥匙外借和赠与其他无关人员。

四、电梯钥匙使用完毕后必须及时交回管理部门，并放回原处。

五、电梯钥匙包括：厅门三角钥匙、轿内检修钥匙、首层开、关电梯电气钥匙、机房钥匙。

六、使用厅门三角钥匙时应注意：

1、必须由电梯维修保养专业人员使用，其它人禁止使用；

2、当用三角钥匙打开层门时，应看清电梯是否停在本层，以防踏空；上轿顶前先打急停开关，后把电梯置检修位置，确认后方可上轿顶。

3、紧急救援时必须先切断电梯控制电源，确认好轿厢位置后再使用厅门钥匙进行救援作业。

七、电梯的首层电气钥匙（包括操纵盘钥匙）应由专人管理使用（如有司机，应交电梯司机保管），按规定开、关梯。

八、上述电梯钥匙必须严格掌管，不得随意乱放，若钥匙丢失必须及时向有关部门报告。钥匙丢失必须采取必要措施，防止造成危害。

值班员与交接班制度

为保障电梯正常运行，特制订此制度;1.值班人员在值班过程中应详细检查电梯各个部件的情况，发现损坏的立即更换并做好值班记录；

2.在值班过程中应注意电梯的卫生状况以及电梯各个部件的润滑状况如有异常声响应停梯检查，如发生磨损应往油泵添加润滑油，并做好相关记录；

3.在值班过程中应不定时对电梯进行巡检，发现有违反规定乘梯人员应立即制止，做到发现问题立即处理；

4.交接班时，当班人员应向接班人员说明值班过程中出现的问题，交接班应包括钥匙，工具，值班日志等，值班日志应做好相关记录；

5.电梯如在运行中出现问题，应立即停梯检查，即使处理，并做好相关记录；

6.接班人员应在接班时检查电梯运行情况，检查值班日志等