美国Tosco公司Avon炼油厂火灾事故调查报告[五篇范文]

第一篇：美国Tosco公司Avon炼油厂火灾事故调查报告

美国Tosco公司Avon炼油厂火灾事故调查报告

1999年2月23日，美国加利福尼亚西部的马丁内斯Tosco公司Avon炼油厂发生了一场大火，火灾导致4人死亡，1人重伤。事故调查报告如下：

1.Avon炼油厂背景介绍

1.1 Avon炼油厂概况

Avon炼油厂位于美国加州Contra Costa县马丁内斯镇，占地约2300英亩(931.5公顷)。该厂已有80多年的生产历史了，它主要生产发动机燃料，诸如：汽油、柴油等，其它产品包括丙烷、煤气等。

Tosco公司从1976至2000年一直管理着该厂，然后该厂被UDS(Ultramar Diamond Shamrock)收购，并重新命名为金鹰炼油厂(Golden Eagle)。Tosco公司是美国最大的汽油产品提炼企业，管理着美国7家大型炼油厂。

1.2 Avon炼油厂分馏单元

Avon炼油厂原油单元是在1946年设计建造的。原油分馏是炼油过程的起始步骤，它将原油以不同的沸点分成不同的馏分，包括天然气、石脑油、煤油、柴油和裂解单元用的重油。过程连续操作，原油稳定地泵入操作单元，产品或馏分持续地泵入容器或其它炼油单元以供进一步加工炼制。

1.3 Avon炼油厂石脑油单元

Avon炼油厂石脑油从分馏塔顶(112英尺(34.1m)高)通过6英寸(152.4mm)钢管进入石脑油缓冲罐，然后再从那里被泵入储存单元或其它炼制单元以进一步加工炼制。该缓冲罐是用来从石脑油中提取较轻的碳氢化合物的。

2.事故经过

1999年2月10日，美国加利福尼亚西部的马丁内斯Tosco公司Avon炼油厂在原油单元距离地面约112英尺(34.1m)分馏器上的石脑油管道上部第一个弯管处发现了一个针尖大小的漏洞，石脑油滴漏在分馏塔上。紧急处理人员决定尽力不停车而隔断管线以减慢或停止泄漏，于是操作人员降低了分馏器压力，关闭了4个阻断阀以隔离管道，并部分开启旁路阀，以维持原油单元继续运行。剥开管线的保温石棉，对石脑油管道的检查显示，它因为受腐蚀而过分的薄，于是决定替换大部分石脑油管线。在发现漏洞后的13天内，工人努力对石脑油管线进行隔离与排空，但都不成功，针孔大的漏洞泄露又发生了3次，再次拧紧隔离阀，还是未能隔离管线。Tosco监督人员仍然继续安排进行管线替换。接下来的13天内，为了紧急维修，操作监督人员、安全员批准签发了15个工作许可证，其中只有11个符合Tosco公司操作规程的要求。

维修过程中的10-14日，石脑油缓冲罐容器出现了7次高液位，操作工每次都通过打开石脑油储存流动控制阀而降低液位，最后一次，他们将阀打开，使石脑油直接流到储存容器，以防再次出现高液位，直到火灾发生，阀门一直都开着。

23日，管道内约有90加仑(按美加仑换算约为408.6L)的石脑油。维修人员受命对管线进行排空和移开作业，经几次排空努力都不成功后。Tosco维修监督者通过聆听开孔点声音来辩别液位水平，相信石脑油液位应处于切断位置以下，于是命令工人用气动锯切开管线(切开口面对分馏塔)，切开不久就开始泄漏石脑油，监督人员命令工人打开法兰以排空，同时用管夹阻止泄漏。工人没有考虑到石脑油管会被运行着的单元通过因严重腐蚀泄漏的隔绝阀对其施压。大约在当日中午12时18分，正在排空管线时石脑油大量喷出，随即被点燃。火焰很快吞没了分馏器塔身及处于分馏塔不同高度的5名工人。现场其他操作工发现石脑油被点燃后，立即开启了灭火系统，并紧急切断操作单元。几分钟内，Tosco紧急救援小组到达事故现场，随后Contra Costra县的消防部门也到达现场参与救援工作。大火持续了20分钟左右。由于火灾的规模、复燃的风险和塔上受害者的位置限制了救援努力。火灾导致4人死亡，1人重伤(从高处火焰中跳下而摔伤)。死亡的4人中2名受雇于脚手架建筑公司，1名属于起重班，还有1名是维修工。重伤的也是1名维修工。

3.调查过程

由于此次事故的严重性，并且该厂在1997年曾发生过类似的事故，CSB(美国化工安全与危害调查委员会)对此次事故进行了调查。同时对该起事故进行调查的单位还有加利福尼亚州工业委员会(即OSHA加利福尼亚州分部)和Contra Costa县的健康服务委员会。CSB事故调查组与这两个机构互相合作。

CSB检查了现场情况，采访了相关人员，并审阅了相关文件。CSB还与休斯顿的Hendrix小组签署了合同，帮助进行腐蚀和机械的整体分析。API(美国石油学会)和NPRA(美国石油化工和炼油协会)提供了炼油厂维修工作中有关安全作业方面的资料，应CSB的要求，这两个组织还写出了一份炼油厂的工作认可报告。

4.事故调查的主要发现

4.1 工人维修时工艺单元仍在运行，其中有很多热的工艺单元，距离工人搬移管线最近的热工艺单元只有3英尺，很有可能是泄漏的石脑油接触了附近分馏器的热表面，继而产生火灾。

4.2 工艺路线中石脑油管线的替代，涉入了很多的危险因素。这种非常规的工作要求容有石脑油的管道移开至少100英尺(30.4m)，因为它是剧烈的可燃液体。工人进行移动作业时，居于地面以上112英尺(34.1m)高，避险手段有限。

4.3 事故前，石脑油管线从最初的针孔漏洞处泄漏，摸起来感觉是微热的，表明还有其它隔离阀泄漏。对排水管路进行多次努力排水未果，说明部分管线严重堵塞。

4.4 工人和维修监督人员修理期间，容有可燃液体的石脑油管线被切开了，虽然Tosco的操作规程要求在打开前对管路排水、降压和置换、冲洗，但是由于管路受堵，石脑油不能排出，规程却未提供此种情况下其它的选择办法及安全措施。虽然热的工艺设备靠近维修现场，但Tosco的公司操作规程和安全许可条件没有将热表面作为潜在的危险引起注意，也没有考虑到石脑油中苯的危险性。

4.5 控制石脑油流量的旁路阀的开启，隔离阀的泄漏，使管线无法脱离工艺单元，工艺单元给石脑油管施压，导致旁路阀阀座腐蚀，过多的腐蚀物和水导致了管路受堵。

4.6 Tosco公司的操作规程没有明确要求对替换石脑油管线进行危险性评价，管路维修工作按低风险维修分类。

4.7 操作监督人员及其他安全工作人员不常到车间检查工作，现场操作监督人员也没对进行非常规工作的操作工的资格进行检查和评定。EPA(美国环保署)也认为，在非常规情况下缺乏操作监督检查是该厂1997年发生裂解火灾爆炸事故的原因之一。

4.8 在事故前的三年里，Tosco的安全小组和Avon厂的设备管理部门都没有对炼油厂的生产线设备台帐进行审查。

4.9 Tosco在检查与工艺变换有关的潜在危险时，没有进行工艺变换管理评价，工艺变换包括原油脱盐、脱水等。管理部门认识到了这些工艺的操作问题及腐蚀问题，却没有及时采取纠正方案来预防堵塞和石脑油管线的过度腐蚀。

4.10 操作监督人员要求替换全部管线是不安全的决定，因为石脑油蒸气回流线上没有阻断阀;而替换分馏器到水平控制阀的管线是安全的，因为有阻断阀和排空管路。

4.11 Tosco石脑油的MSDS(安全技术说明书)列出其自燃温度为450华氏温度(约232.2℃)，但原油分馏塔下半部分在500-600华氏温度(260℃-315.6℃)间运行，该厂分馏塔又没有隔热材料保护，所以其表面温度刚好在其运行温度以下一点，足以点燃泄漏出的石脑油。

5.事故原因分析

炼油厂进行维修作业总要涉及火灾和中毒的危险，必须小心控制以避免人身受到伤害、环境遭受破坏。在调查Avon炼油厂事故时，CSB发现了工作计划、危险识别和评估、切断隔离操作、检查管理、工作许可、腐蚀控制、变换管理(MOC)等方面存在的问题。CSB用几种调查方法分析了事故，包括建立时间表格和建立逻辑树图表等。

5.1 危险的非常规性维修由于非常规维修无计划，属于非计划内维修，所以就可能出现各种意外的危险。

在厂内，危险的非常规维修包括如下行为：热作业、热插拔，还有管路被破坏，隔绝和排空无法得到保证。OSHA的PSM标准(1989年休斯顿菲力浦化学公司(Phillips Houston Chemical Complex)发生火灾爆炸事故造成23人死亡后发布的。)在附录中强调了职员在工作中识别非常规维修危险的重要性。

5.2 工作计划

Avon炼油厂的操作规程明确了维修前的现场观察和维修现场负责人、计划者、维修监督人和操作监督人之间应进行论证、分析，而该事故中却没有进行，器壁绝热和检查管路等维修预备工作在泄漏出现后立即就开始了，没有任何的计划过程。

在发现泄漏后1小时，操作工从石脑油管线上剥掉了绝热层，此项工作在没有降压或隔离的情况下就开始了，然而Tosco的操作程序却明确要求：如果管线未被隔离，生产、H&S、检查和维修代表必须碰头，就移走绝热层的安全程序进行协商。如果单元操作还在进行，但绝热层还没有完全移走，就必须切断管线或停止单元操作。此次维修过程中，虽然检查、维修和操作监督人员在现场，但却没有进行会议讨论危险控制，也未遵循绝热层移走程序，虽然这不会直接导致火灾，但它却显示了该厂管理者在实际的工作中没有一贯坚持已建立的维修规程。

多数的维修工作是在事故前13天内进行的，没有列入工作计划文件，也没有提到含苯的石脑油是严重危害健康的，需要有专门的预防措施，更没有提到在移走管路时需要用到起重机、气动锯、空罐车(用以盛接排出的物质)等特种设备。维修工作也没有具体的工作说明，缺乏必要的信息资料，比如石脑油的MSDS、管路和仪器图表和维修工作中好的实践建议，要对所要完成工作的必要步骤列出提纲，并且要识别各步中潜在的危险。要在仔细分析和考虑计划和维修方法后再进行维修作业。

5.3 危险识别和评价

5.3.1 具体工作的危险

石脑油管线13天的维修过程中就存在重大事故隐患：

(1)移走100英尺(30.4m)的6英寸(152.4mm)管时，此管中有易燃的石脑油。

(2)分馏塔下半部分的表面温度超过了石脑油的自燃点。

(3)当完全拧紧时，阻断阀的底部和石脑油缓冲罐的液位控制阀的上部伸出12个螺纹，这就显示了阀是部分开启的，可能有堵塞。

(4)控制阀下部缺少一出口，使得管线中的石脑油难于清除。

Tosco厂将石脑油管路维修分为低风险和常规维修两类。管理部门没有识别或评价操作单元工作时不能隔离、不能排空或其它危险，可见该厂对石脑油管路的维修危险性认识不够。

5.3.1.1 不能隔离

2月10-14日共发生了7次泄漏，每次都是进一步地拧紧阀门以期泄漏停止。13日，值班员发现石脑油管内液位下降了，估计隔离阻断阀有泄漏。同时，石脑油管在泄漏位置摸起来是温的，更证实了隔离阻断阀有泄漏(因为运行中的工艺单元是热的)。

5.3.1.2 不能排空

排空设备和管线内的危险物并进行隔离是保证维修安全的必需条件。从发现泄漏到火灾发生，对管路排空石脑油的7次努力都失败了。Tosco监督人员和操作工也意识到了以下问题：

(1)16日，一操作工通知现场负责人说，石脑油管路堵塞了。17日，两操作工与操作监督人员讨论了管路堵塞问题，操作工建议切断单元操作来维修管路。

(2)18日，监督人员安排维修工在排空管线上钻孔，但几次钻孔都不成功，且管内堵塞物将钻孔工具毁坏了。

5.3.1.3 其它危险

操作工和监督人员未意识到石脑油中含苯。因为苯是有毒物质，Tosco公司操作规程要求将其排到密闭容器，要远离任何人。有苯存在的维修工作要求使用专门的工作许可证，但是，监督人员没有认清石脑油管路修理工作中的苯的危险，也就没有进行控制，这些虽然没有直接导致火灾，但却显示了Tosco公司管理人员不是一贯遵守规程的。

管线移动工作需要来自不同部门和工段的操作工和技术人员协调好，而且在操作中还要使用起重机，所以这些工人潜在地可能遭受可燃液体突然释放或喷射的危险，打开上部管路是尤其危险的。尽管监督人员和工人在事故前熟知这些危险的严重性，但却没有对此危险操作进行预评价，管理部门也没有拟定计划来控制危险。

5.3.2 维修工作中良好的实践指导

危险评估是一种正式的分析方法，用来识别和检测与工艺或操作行为有关的潜在危险。危险评估帮助管理部门控制危险、预防事故。鉴于危险评估具有良好的实践指导作用，美国化学工程师协会称：涉及多方面的维修操作，包括隔离、预备维修和移走等，因为常存在很多危险和操作问题，危险评估方法是很有意义的。

维修作业危险评估的必要元素：

(1)预测危险活动，比如：热作业、修理等。

(2)难以遵循规程的环境或无可用规程的作业环境。

(3)安全措施不能满足的地方，诸如在可燃物存在的地方点火源的控制等。

(4)指出执行具体维修作业时可能遇到的具体危险。

(5)提出隔离过程中潜在的问题，诸如降压、排空、堵塞等。

(6)附加的预防措施，如：更多的监控器、隔离、改进的监督管理和严密的工程计划等。

(7)当作业进行时或作业需要延迟时，安全作业的可行性。

5.3.3 同类事故教训

1987年位于苏格兰的英国石油公司的Grangemouth炼油厂发生的火灾事故与该起事故非常类似，如果Avon炼油厂的相关人员能认真分析、学习Grangemouth炼油厂的火灾事故经验，相信这场悲剧就可以避免。

5.4 作出切断单元操作的决定

由于工作计划和危险评估的不足，Tosco Avon炼油厂的管理部门没有认清石脑油管路维修作业的安全规程需要切断操作单元。当监督人员和工人发现到线路无法排空或隔离时，方认识到应切断操作单元。CSB认为炼油厂工艺单元的切断和启动本身就带有很大的风险，但是维修操作规程要求在无法控制严重危险或工作不能延迟时必须迅速切断操作。因为管线要立即替换，所以工作不可延迟，有效的维修工作评估过程中，CCPS(化工过程安全中心)建议管理部门要认真考虑是否有必要完全切断操作来进行装置的安全维修。

5.5 管理监督

5.5.1 危险作业的说明

尽管该项维修工作有重大危险，但Tosco管理部门还是将石脑油管路维修工作以低风险维修任务执行。操作监督人员很少参与计划制订或观察线路维修，没有二级管理人员或其他专家参加危险评价。虽然检查人员参与了计划或决定的制订，但他们的决定权和建议是有限的。管理监督和说明是有效的PSM程序的必要元素，管理系统应该包括建立责任、评价成果、建

立反馈系统和审核等。

应CSB要求，API和NPRA准备了一份文件，是关于炼油行业维修作业许可证发放条件的，它尤其陈述了涉及诸如高温作业或未能隔绝有泄漏生产线等较高风险情况下作业的许可审核，要求加强这方面的管理。依据风险程度，要求一些工作至少要经过二级安全人员和管理人员审核同意。较高风险的工作可能要求风险管理小组参与评估，组员要求有劳动管理者、安全操作人员、维修人员、工程人员、冶金及其它部门的人员，具体情况还需根据具体的工作性质决定。

5.5.2 监督工作

进行危险的非常规维修需要严密监督。据Avon炼油厂操作监督人员说，他们只在需要时检查了工艺单元的运行情况。事故当天早上，操作监督人员没有仔细察看石脑油管线迁移，负责协调维修的操作监督员事故当日却没有上班。

事故发生前没有健康安全人员在工作现场，事故当天维修作业现场只有维修监督员作为管理代表出现在现场。

在石脑油管线维修期间，许多行为都偏离了Tosco的操作规程，虽然下述情况未直接导致事故，但却显示了该厂严重的管理问题。

(1)未将石脑油认为是含苯的、对健康有威胁的。维修工作没有按照Tosco的苯操作规程进行，没有得到苯作业许可证、没有采取安全预防措施、没有进行工程控制、没有设置苯调节区、没有制定苯泄漏事故处理预案、没有人员保护装置(PPE)等。

(2)工作许可证中没有空罐车、气动锯的使用许可。

(3)几个石脑油管路维修的危险作业许可证上没有值班员的签字。

EPA在调查Grangemouth炼油厂的事故后曾经指出，监督不足是事故发生的一个必然因素。在危险的反常情况下，监督不足会导致一系列操作问题，还会导致事故的发生。

5.5.3 拒绝违章的权力

事后参加管路维修的工人在接受采访时说，当时他们觉得正确地执行工作有压力，因为当时原油单元在运行，同时空罐车、起重机和现场的一些零时工的存在也给了他们不少压力。

Tosco管理部门说，工人有权力停止不安全的工作行为，本应该停止管线替换工作的。但是停止作业又有很大顾虑：

(1)执行工作期间，管理者为使任务尽快完成一般施加的压力很大。

(2)拒绝违章作业依赖于个别工人带头，要停止作业，工人需要跟监督人员交涉很长时间。

(3)由于雇用零时工和使用外来设备，一旦工作开始就代表着对它们的消费，就必须尽快按时完成。

5.5.4 审核

Avon炼油厂的安全审核程序包括未成文的观察结果。1995年，Tosco拟定了成文的PSM审核程序。但事故前三年Tosco公司和Avon厂管理部门都未对管线破坏及相关台帐进行成文审核。

Tosco审核程序没有记录或修正维修工作中严重偏离安全规程的行为，这些偏离包括：

(1)排空前打开了含有可燃液体的管路。

(2)在靠近点火源的地方打开了含有可燃液体的管路。

(3)未坚持使用盲板隔绝。

(4)对违章行为缺乏监督检查。

(5)未坚持使用MOC对工艺变换进行评价。

安全审核对于厂内安全状况是一个必要的反馈机制，有效的审核可以查出该厂没有坚持程序的地方，还可以在事故前修正这些问题。

5.6 许可系统和管线破坏程序

5.6.1 操作许可证的混乱

该厂书面程序规定，管线或设备打开前必须降压、排空和尽可能地清洗化学品。工作证的发放一般委托给安全员;但一些较危险类型的工作要求值班监督员或健康安全部门的专家签发，较危险的作业包括：进入有限空间作业、打开有火焰的生产线、X射线作业，及暴露于有毒环境等。

事故当天，许可证以不同的要求对三项任务列表，将排空和移走列在一起，许可同意这两项作业。

偏离程序：

(1)危险的非常规作业未经工作评价或操作监督员许可就由安全员签发了许可证并执行了。

(2)Tosco的操作规程和作业许可证上都没有清晰地标明在打开装置前一定要消除或控制点火源。

(3)对于打开的管线，没有制定在计划步骤不成功时的紧急措施。

5.6.2 规程的不健全

Tosco操作规程和作业许可证上都没有说明可燃物在敞开容器中的危险，也未说明热表面的点火作用。该厂工艺安全专家强调，在工艺厂不应该用敞开容器盛装可燃液体，因为存在许多潜在的点火源。另外，潜在的危险还有将排出的石脑油运至空罐车，空罐车却停在离分馏塔约20英尺(6.08m)处，Tosco没有规定车辆停放位置要求。根据实践经验，用来运送可燃液体的车辆不允许靠那么近，至少要离点火源100英尺(30.4m)。

静电存在的潜在危险是另一个问题。公司的操作规程也没有对此进行说明。事故前，生产现场常用塑料桶来盛接分馏塔附近轴环上排空的石脑油。将可燃液体注入塑料桶中时就会产生静电，液体的喷溅也可能产生静电。

5.6.3习惯性违章

在打开管线前不排空是一个习惯性违章，因为在前几天的维修中，排空前装置都是开着的。 公司的操作规程也明确了在打开装置前或动用气动锯前要排空。

据目击者说，该厂操作工艺单元为了将可燃液体排入敞开的容器或地面就打开轴环。公司操作规程规定排空可燃物应该通过密闭系统进行，以免可燃物接触点火源。此外，在运行的工艺单元排空可燃液体时使用轴环，附近还有点火源，这是很不安全的行为，因为这样流体的速度和方向都无法控制。

5.7 腐蚀控制、机械维护

5.7.1 脱盐工艺

原油脱盐是减少工艺设备腐蚀、堵塞的主要工艺。石脑油管线的腐蚀加快主要是由于脱盐效率下降致使过量的水和无机盐等腐蚀物进入分馏塔造成的。

事故前一年，原油的API力平均下降了27.2%，越重的油的API力越小，这样就增加了油水分离的难度，影响了脱盐效率。

事故前炼油厂内部曾有两份关于改善脱盐工艺的报告，但未被管理者采纳。

(1)1998年9月，一份报告建议采用更好的原油脱水工艺，该报告指出，当填料的重力下降到18%时就会产生更快的腐蚀速度，尤其是在分馏塔的顶部石脑油管线，甚至会导致更严重的事故。

(2)1998年11月，另一份书面演示报告显示了，公司管理部门已经提出了几种改进方法并进行研究和评估，这些方法包括在四单元重新设置脱盐器、改进自动化控制系统等。虽然公司管理部门认识到了与脱盐有关的工艺问题，但他们却没有相应地进行装置检查也没有再进一步将工艺改进方法付诸实施。

5.7.2 腐蚀

炼油厂的操作记录显示，1998年5月初石脑油液位控制阀被固体腐蚀沉积物堵塞了，限制了物料的流量。由于腐蚀，事故前旁路阀已经处于部分开启状态至少有10个月。

通过对管线中多种残留物的分析发现有很高的氯含量，这种腐蚀性的盐进入分馏塔、石脑油管线中，腐蚀性盐与水的混合物促使了氧化速度的加快，直接导致了最初的泄漏和管路堵塞和旁路阀的腐蚀。CSB调查人员认为，石脑油线路是由氧化铁、氯化铵及硫的化合物堵塞的。这些都是腐蚀材料或腐蚀产品。

5.8 工艺变换管理

Avon炼油厂的规程要求对填料变换进行MOC评价。1998年12月，脱盐器的填料比设计的增加了55%-80%。没有对填料变换进行MOC评价就导致了石脑油管线的腐蚀和堵塞。

管理部门也未对长期处于开启状态的旁路阀的工艺操作变换进行MOC评价，该评价应该包括装置周围的旁路相关部分是否处于正常状态，评价的缺乏导致了旁路阀和相关管线中的固体物质的堵塞和阀座和面盘的腐蚀。

6.事故原因

6.1 根本原因

6.1.1 原油单元在维修时，工艺单元仍在运行，Tosco公司及Avon厂维修管理人员没有意识到非常规操作可能产生的严重危险。

(1)管理人员没有意识到热表面、阀泄漏、管线受堵和石脑油不能排水等产生的危险，在工作计划阶段，管理部门没有进行危险评价，这就使执行工作任务时没有采取合适的危险控制措施。

(2)管理部门没有周延的计划，如果让多方面的工作小组及高层管理人士参与，可能会先将维修单元与运行的工艺单元安全切断再进行维修。

(3)Tosco公司没有保证监督人员及安全人员一直坚守在非常规操作现场，Tosco依赖个别工人检测工作，这种替代危险工作活动的管理是没有用的。

(4)Tosco公司的操作规程没有规定热表面及其它点火源在容有可燃物的设备开启前应被控制，也没有说明诸如排水等安全需求不能满足时应采取什么措施。

6.1.2 Avon炼油厂在维修和工艺变换时，安全管理检测系统没有检查或纠正严重的缺陷。(1)Tosco公司和Avon厂管理部门在事故前三年内都没有审核工艺设备台帐，对一些事故隐患没有进行整改。

(2)安全连锁系统的脱锁。

(3)排水前打开了含有可燃性液体的管路。

(4)缺乏对危险作业的监督检查。

(5)不经常使用台帐。

(6)工艺变换时不常采用MOC意见。

6.2 直接原因

6.2.1 该炼油厂管理部门对工艺变换没有进行MOC评价，这就导致石脑油管路腐蚀太快。

工艺变换有：(1)设计参数以外的原油脱盐;(2)供给原油中含有过多的水;(3)旁路阀部分开启时，延迟了对石脑油油位的控制。

这些变换导致了石脑油管线和旁路阀过快腐蚀，也就产生了石脑油管输油和排空问题。

6.2.2 原油单元的腐蚀控制系统不完善

石脑油管线泄漏原因是腐蚀。由于脱盐的不彻底，氯化铵的存在造成严重腐蚀和石脑油管线的泄漏。石脑油管线控制阀圈上流出阀的堵塞和旁路阀的腐蚀都是事故发生的促成原因。旁路阀的腐蚀使事故后果更加严重。

虽然Avon炼油厂管理部门意识到了在石脑油生产线上的操作问题会加快腐蚀，但他们却没有及时采取行动来防止堵塞和管路过度腐蚀。

7.建议

7.1 对Tosco公司的建议

7.1.1该公司应对其所管理的炼油厂进行定期的安全大检查。

检查内容包括：(1)非常规维修作业;(2)管理监督和安全说明;(3)管理变换程序;(4)腐蚀控制。

7.1.2 对检查进行书面报告，其中要包括发现的问题和建议，并与厂内职工一起讨论，对建议和意见进行审核评定。

7.2 对金鹰炼油厂的建议

7.2.1 实施以下程序，以保证非常规维修作业安全进行：

(1)由多个部门小组进行书面的危险评估，在工作任务执行之前要做可行性工作计划。(2)作业负责人要有更高的管理水平。

(3)安全人员和监督人员要一直处在工作现场，以保证工作安全进行。

(4)工作程序和操作许可评价会区别可能出现的具体的危险，并能对诸如控制点火源、排除可燃物等安全要求的措施作出说明。

(5)定期评定程序，以书面形式写出发现的问题和建议，并提出纠正措施。

7.2.2 保证在工艺变换时进行MOC评估。

7.2.3 保证腐蚀管理程序要能在工艺设备破坏或堵塞之前对腐蚀速度进行有效控制，否则会影响安全。

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第二篇：【事故调查报告格式】美国Tosco公司Avon炼油厂火灾事故调查报告

美国Tosco公司Avon炼油厂

火灾事故调查报告

1999年2月23日，美国加利福尼亚西部的马丁内斯Tosco公司Avon炼油厂发生了一场大火，火灾导致4人死亡，1人重伤。事故调查报告如下：

1.Avon

1.1 Avon

Avon炼油厂位于美国加州Contra Costa县马丁内斯镇，占地约2300英亩(931.5公顷)。该厂已有80多年的生产历史了，它主要生产发动机燃料，诸如：汽油、柴油等，其它产品包括丙烷、煤气等。

Tosco公司从1976至2000年一直管理着该厂，然后该厂被UDS(Ultramar Diamond Shamrock)收购，并重新命名为金鹰炼油厂(Golden Eagle)。Tosco公司是美国最大的汽油产品提炼企业，管理着美国7家大型炼油厂。

1.2 Avon

Avon炼油厂原油单元是在1946年设计建造的。原油分馏是炼油过程的起始步骤，它将原油以不同的沸点分成不同的馏分，包括天然气、石脑油、煤油、柴油和裂解单元用的重油。过程连续操作，原油稳定地泵入操作单元，产品或馏分持续地泵入容器

1.3 Avon

Avon炼油厂石脑油从分馏塔顶(112英尺(34.1m)高)通过6英寸(152.4mm)钢管进入石脑油缓冲罐，然后再从那里被泵入储存单元或其它炼制单元以进一步加工炼制。该缓冲罐是用来从石

2.1999年2月10日，美国加利福尼亚西部的马丁内斯Tosco公司Avon炼油厂在原油单元距离地面约112英尺(34.1m)分馏器上的石脑油管道上部第一个弯管处发现了一个针尖大小的漏洞，石脑油滴漏在分馏塔上。紧急处理人员决定尽力不停车而隔断管线以减慢或停止泄漏，于是操作人员降低了分馏器压力，关闭了4个阻断阀以隔离管道，并部分开启旁路阀，以维持原油单元继续运行。剥开管线的保温石棉，对石脑油管道的检查显示，它因为受腐蚀而过分的薄，于是决定替换大部分石脑油管线。在发现漏洞后的13天内，工人努力对石脑油管线进行隔离与排空，但都不成功，针孔大的漏洞泄露又发生了3次，再次拧紧隔离阀，还是未能隔离管线。Tosco监督人员仍然继续安排进行管线替换。接下来的13天内，为了紧急维修，操作监督人员、安全员批准签发了15个工作许可证，其中只有11个符合Tosco公司操作规程的要求。维修过程中的10-14日，石脑油缓冲罐容器出现了7次高液位，操作工每次都通过打开石脑油储存流动控制阀而降低液位，最后一次，他们将阀打开，使石脑油直接流到储存容器，23日，管道内约有90加仑(按美加仑换算约为408.6L)的石脑油。维修人员受命对管线进行排空和移开作业，经几次排空努力都不成功后。Tosco维修监督者通过聆听开孔点声音来辩别液位水平，相信石脑油液位应处于切断位臵以下，于是命令工人用气动锯切开管线(切开口面对分馏塔)，切开不久就开始泄漏石脑油，监督人员命令工人打开法兰以排空，同时用管夹阻止泄漏。工人没有考虑到石脑油管会被运行着的单元通过因严重腐蚀泄漏的隔绝阀对其施压。大约在当日中午12时18分，正在排空管线时石脑油大量喷出，随即被点燃。火焰很快吞没了分馏器塔身及处于分馏塔不同高度的5名工人。现场其他操作工发现石脑油被点燃后，立即开启了灭火系统，并紧急切断操作单元。几分钟内，Tosco紧急救援小组到达事故现场，随后Contra Costra县的消防部门也到达现场参与救援工作。大火持续了20分钟左右。由于火灾的规模、复燃的风险和塔上受害者的位臵限制了救援努力。火灾导致4人死亡，1人重伤(从高处火焰中跳下而摔伤)。死亡的4人中2名受雇于脚手架建筑公司，1名属于起重班，还有1名是维修工。重伤的也是

13.由于此次事故的严重性，并且该厂在1997年曾发生过类似的事故，CSB(美国化工安全与危害调查委员会)对此次事故进行了调查。同时对该起事故进行调查的单位还有加利福尼亚州工业委员会(即OSHA加利福尼亚州分部)和Contra Costa县的健康服务委员会。CSB

CSB检查了现场情况，采访了相关人员，并审阅了相关文件。CSB还与休斯顿的Hendrix小组签署了合同，帮助进行腐蚀和机械的整体分析。API(美国石油学会)和NPRA(美国石油化工和炼油协会)提供了炼油厂维修工作中有关安全作业方面的资料，应CSB的要求，这两个组织还写出了一份炼油厂的工作认可报告。

4.4.1 工人维修时工艺单元仍在运行，其中有很多热的工艺单元，距离工人搬移管线最近的热工艺单元只有3英尺，很有可能是泄漏的石脑油接触了附近分馏器的热表面，继而产生火灾。

4.2 工艺路线中石脑油管线的替代，涉入了很多的危险因素。这种非常规的工作要求容有石脑油的管道移开至少100英尺(30.4m)，因为它是剧烈的可燃液体。工人进行移动作业时，居于地面以上112英尺(34.1m)

4.3 事故前，石脑油管线从最初的针孔漏洞处泄漏，摸起来感觉是微热的，表明还有其它隔离阀泄漏。对排水管路进行多次努力排水未果，4.4 工人和维修监督人员修理期间，容有可燃液体的石脑油管线被切开了，虽然Tosco的操作规程要求在打开前对管路排水、降压和臵换、冲洗，但是由于管路受堵，石脑油不能排出，规程却未提供此种情况下其它的选择办法及安全措施。虽然热的工艺设备靠近维修现场，但Tosco的公司操作规程和安全许可条件没有将热表面作为潜在的危险引起注意，也没有考虑到石脑油中苯

4.5 控制石脑油流量的旁路阀的开启，隔离阀的泄漏，使管线无法脱离工艺单元，工艺单元给石脑油管施压，导致旁路阀阀

4.6 Tosco公司的操作规程没有明确要求对替换石脑油管线

4.7 操作监督人员及其他安全工作人员不常到车间检查工作，现场操作监督人员也没对进行非常规工作的操作工的资格进行检查和评定。EPA(美国环保署)也认为，在非常规情况下缺乏操作监督检查是该厂1997年发生裂解火灾爆炸事故的原因之一。

4.8 在事故前的三年里，Tosco的安全小组和Avon厂的设

4.9 Tosco在检查与工艺变换有关的潜在危险时，没有进行工艺变换管理评价，工艺变换包括原油脱盐、脱水等。管理部门认识到了这些工艺的操作问题及腐蚀问题，却没有及时采取纠正方案

4.10 操作监督人员要求替换全部管线是不安全的决定，因为石脑油蒸气回流线上没有阻断阀;而替换分馏器到水平控制阀

4.11 Tosco石脑油的MSDS(安全技术说明书)列出其自燃温度为450华氏温度(约232.2℃)，但原油分馏塔下半部分在500-600华氏温度(260℃-315.6℃)间运行，该厂分馏塔又没有隔热材料保护，所以其表面温度刚好在其运行温度以下一点，足以点燃泄漏出的石脑油。

5.事故原因分析

炼油厂进行维修作业总要涉及火灾和中毒的危险，必须小心控制以避免人身受到伤害、环境遭受破坏。在调查Avon炼油厂事故时，CSB发现了工作计划、危险识别和评估、切断隔离操作、检查管理、工作许可、腐蚀控制、变换管理(MOC)等方面存在的问题。CSB用几种调查方法分析了事故，包括建立时间表格和建

5.1 危险的非常规性维修由于非常规维修无计划，属于非计

在厂内，危险的非常规维修包括如下行为：热作业、热插拔，还有管路被破坏，隔绝和排空无法得到保证。OSHA的PSM标准(1989年休斯顿菲力浦化学公司(Phillips Houston Chemical Complex)发生火灾爆炸事故造成23人死亡后发布的。)在附录中

5.2

Avon炼油厂的操作规程明确了维修前的现场观察和维修现场负责人、计划者、维修监督人和操作监督人之间应进行论证、分析，而该事故中却没有进行，器壁绝热和检查管路等维修预备

在发现泄漏后1小时，操作工从石脑油管线上剥掉了绝热层，此项工作在没有降压或隔离的情况下就开始了，然而Tosco的操作程序却明确要求：如果管线未被隔离，生产、H&S、检查和维修代表必须碰头，就移走绝热层的安全程序进行协商。如果单元操作还在进行，但绝热层还没有完全移走，就必须切断管线或停止单元操作。此次维修过程中，虽然检查、维修和操作监督人员在现场，但却没有进行会议讨论危险控制，也未遵循绝热层移走程序，虽然这不会直接导致火灾，但它却显示了该厂管理者在实

多数的维修工作是在事故前13天内进行的，没有列入工作计划文件，也没有提到含苯的石脑油是严重危害健康的，需要有专门的预防措施，更没有提到在移走管路时需要用到起重机、气动锯、空罐车(用以盛接排出的物质)等特种设备。维修工作也没有具体的工作说明，缺乏必要的信息资料，比如石脑油的MSDS、管路和仪器图表和维修工作中好的实践建议，要对所要完成工作的必要步骤列出提纲，并且要识别各步中潜在的危险。要在仔细

5.3

5.3.1

石脑油管线13天的维修过程中就存在重大(1)移走100英尺(30.4m)的6英寸(152.4mm)管时，此管中有易

(2)

(3)当完全拧紧时，阻断阀的底部和石脑油缓冲罐的液位控制阀的上部伸出12个螺纹，这就显示了阀是部分开启的，可能

(4)控制阀下部缺少一出口，使得管线中的石脑油难于清除。

Tosco厂将石脑油管路维修分为低风险和常规维修两类。管理部门没有识别或评价操作单元工作时不能隔离、不能排空或其

5.3.1.1

2月10-14日共发生了7次泄漏，每次都是进一步地拧紧阀门以期泄漏停止。13日，值班员发现石脑油管内液位下降了，估计隔离阻断阀有泄漏。同时，石脑油管在泄漏位臵摸起来是温的，更证实了隔离阻断阀有泄漏(因为运行中的工艺单元是热的)。

5.3.1.2

排空设备和管线内的危险物并进行隔离是保证维修安全的必需条件。从发现泄漏到火灾发生，对管路排空石脑油的7次努力都失败了。Tosco监督人员和操作工也意识到了以下问题：

(1)16日，一操作工通知现场负责人说，石脑油管路堵塞了。17日，两操作工与操作监督人员讨论了管路堵塞问题，操

(2)18日，监督人员安排维修工在排空管线上钻孔，但几

5.3.1.3

操作工和监督人员未意识到石脑油中含苯。因为苯是有毒物质，Tosco公司操作规程要求将其排到密闭容器，要远离任何人。有苯存在的维修工作要求使用专门的工作许可证，但是，监督人员没有认清石脑油管路修理工作中的苯的危险，也就没有进行控制，这些虽然没有直接导致火灾，但却显示了Tosco公司管理人

管线移动工作需要来自不同部门和工段的操作工和技术人员协调好，而且在操作中还要使用起重机，所以这些工人潜在地可能遭受可燃液体突然释放或喷射的危险，打开上部管路是尤其危险的。尽管监督人员和工人在事故前熟知这些危险的严重性，但却没有对此危险操作进行预评价，管理部门也没有拟定计划来

5.3.2

危险评估是一种正式的分析方法，用来识别和检测与工艺或操作行为有关的潜在危险。危险评估帮助管理部门控制危险、预防事故。鉴于危险评估具有良好的实践指导作用，美国化学工程师协会称：涉及多方面的维修操作，包括隔离、预备维修和移走等，因为常存在很多危险和操作问题，危险评估方法是很有意义

(1)预测危险活动，比如：热作业、修理等。

(2)

(3)安全措施不能满足的地方，诸如在可燃物存在的地方点

(4)

(5)提出隔离过程中潜在的问题，诸如降压、排空、堵塞等。

(6)附加的预防措施，如：更多的监控器、隔离、改进的监督管理和严密的工程计划等。

(7)当作业进行时或作业需要延迟时，安全作业的可行性。

5.3.3

1987年位于苏格兰的英国石油公司的Grangemouth炼油厂发生的火灾事故与该起事故非常类似，如果Avon炼油厂的相关人员能认真分析、学习Grangemouth炼油厂的火灾事故经验，相

5.4

由于工作计划和危险评估的不足，Tosco Avon炼油厂的管理部门没有认清石脑油管路维修作业的安全规程需要切断操作单元。当监督人员和工人发现到线路无法排空或隔离时，方认识到应切断操作单元。CSB认为炼油厂工艺单元的切断和启动本身就带有很大的风险，但是维修操作规程要求在无法控制严重危险或工作不能延迟时必须迅速切断操作。因为管线要立即替换，所以工作不可延迟，有效的维修工作评估过程中，CCPS(化工过程安全中心)建议管理部门要认真考虑是否有必要完全切断操作来

5.5

5.5.1

尽管该项维修工作有重大危险，但Tosco管理部门还是将石脑油管路维修工作以低风险维修任务执行。操作监督人员很少参与计划制订或观察线路维修，没有二级管理人员或其他专家参加危险评价。虽然检查人员参与了计划或决定的制订，但他们的决定权和建议是有限的。管理监督和说明是有效的PSM程序的必要元素，管理系统应该包括建立责任、评价成果、建

立反馈

应CSB要求，API和NPRA准备了一份文件，是关于炼油行业维修作业许可证发放条件的，它尤其陈述了涉及诸如高温作业或未能隔绝有泄漏生产线等较高风险情况下作业的许可审核，要求加强这方面的管理。依据风险程度，要求一些工作至少要经过二级安全人员和管理人员审核同意。较高风险的工作可能要求风险管理小组参与评估，组员要求有劳动管理者、安全操作人员、维修人员、工程人员、冶金及其它部门的人员，具体情况还需根据具体的工作性质决定。

5.5.2 监督

进行危险的非常规维修需要严密监督。据Avon炼油厂操作监督人员说，他们只在需要时检查了工艺单元的运行情况。事故当天早上，操作监督人员没有仔细察看石脑油管线迁移，负责协

事故发生前没有健康安全人员在工作现场，事故当天维修作

在石脑油管线维修期间，许多行为都偏离了Tosco的操作规程，虽然下述情况未直接导致事故，但却显示了该厂严重的管理

(1)未将石脑油认为是含苯的、对健康有威胁的。维修工作没有按照Tosco的苯操作规程进行，没有得到苯作业许可证、没有采取安全预防措施、没有进行工程控制、没有设臵苯调节区、没有制定苯泄漏事故处理预案、没有人员保护装臵(PPE)

(2)

(3)几个石脑油管路维修的危险作业许可证上没有值班员

EPA在调查Grangemouth炼油厂的事故后曾经指出，监督不足是事故发生的一个必然因素。在危险的反常情况下，监督不足会导致一系列操作问题，5.5.3

事后参加管路维修的工人在接受采访时说，当时他们觉得正确地执行工作有压力，因为当时原油单元在运行，同时空罐车、起重机和现场的一些零时工的存在也给了他们不少压力。Tosco管理部门说，工人有权力停止不安全的工作行为，本应该停止管

(1)执行工作期间，管理者为使任务尽快完成一般施加的压

(2)拒绝违章作业依赖于个别工人带头，要停止作业，工人

(3)由于雇用零时工和使用外来设备，一旦工作开始就代表

5.5.4

Avon炼油厂的安全审核程序包括未成文的观察结果。1995年，Tosco拟定了成文的PSM审核程序。但事故前三年Tosco公司和Avon厂管理部门都未对管线破坏及相关台帐进行成文审核。

Tosco审核程序没有记录或修正维修工作中严重偏离安全规

(1)

(2)(3)

(4)

(5)未坚持使用MOC

安全审核对于厂内安全状况是一个必要的反馈机制，有效的审核可以查出该厂没有坚持程序的地方，还可以在事故前修正这

5.6

5.6.1

该厂书面程序规定，管线或设备打开前必须降压、排空和尽可能地清洗化学品。工作证的发放一般委托给安全员;但一些较危险类型的工作要求值班监督员或健康安全部门的专家签发，较危险的作业包括：进入有限空间作业、打开有火焰的生产线、X

事故当天，许可证以不同的要求对三项任务列表，将排空和

(1)危险的非常规作业未经工作评价或操作监督员许可就

(2)Tosco的操作规程和作业许可证上都没有清晰地标明在(3)对于打开的管线，没有制定在计划步骤不成功时的紧急

5.6.2

Tosco操作规程和作业许可证上都没有说明可燃物在敞开容器中的危险，也未说明热表面的点火作用。该厂工艺安全专家强调，在工艺厂不应该用敞开容器盛装可燃液体，因为存在许多潜在的点火源。另外，潜在的危险还有将排出的石脑油运至空罐车，空罐车却停在离分馏塔约20英尺(6.08m)处，Tosco没有规定车辆停放位臵要求。根据实践经验，用来运送可燃液体的车辆不允许靠那么近，至少要离点火源100英尺(30.4m)

静电存在的潜在危险是另一个问题。公司的操作规程也没有对此进行说明。事故前，生产现场常用塑料桶来盛接分馏塔附近轴环上排空的石脑油。将可燃液体注入塑料桶中时就会产生静电，液体的喷溅也可能产生静电。

5.6.3

在打开管线前不排空是一个习惯性违章，因为在前几天的维

公司的操作规程也明确了在据目击者说，该厂操作工艺单元为了将可燃液体排入敞开的容器或地面就打开轴环。公司操作规程规定排空可燃物应该通过密闭系统进行，以免可燃物接触点火源。此外，在运行的工艺单元排空可燃液体时使用轴环，附近还有点火源，这是很不安全的5.7

5.7.1

原油脱盐是减少工艺设备腐蚀、堵塞的主要工艺。石脑油管线的腐蚀加快主要是由于脱盐效率下降致使过量的水和无机盐

事故前一年，原油的API力平均下降了27.2%，越重的油的API力越小，这样就增加了油水分离的难度，影响了脱盐效率。

事故前炼油厂内部曾有两份关于改善脱盐工艺的报告，但未

(1)1998年9月，一份报告建议采用更好的原油脱水工艺，该报告指出，当填料的重力下降到18%时就会产生更快的腐蚀速度，尤其是在分馏塔的顶部石脑油管线，甚至会导致更严重的事

(2)1998年11月，另一份书面演示报告显示了，公司管理部门已经提出了几种改进方法并进行研究和评估，这些方法包括在四单元重新设臵脱盐器、改进自动化控制系统等。虽然公司管理部门认识到了与脱盐有关的工艺问题，但他们却没有相应地进

5.7.2

炼油厂的操作记录显示，1998年5月初石脑油液位控制阀被固体腐蚀沉积物堵塞了，限制了物料的流量。由于腐蚀，事故前旁路阀已经处于部分开启状态至少有10

通过对管线中多种残留物的分析发现有很高的氯含量，这种腐蚀性的盐进入分馏塔、石脑油管线中，腐蚀性盐与水的混合物促使了氧化速度的加快，直接导致了最初的泄漏和管路堵塞和旁路阀的腐蚀。CSB调查人员认为，石脑油线路是由氧化铁、氯化

5.8

Avon炼油厂的规程要求对填料变换进行MOC评价。1998年12月，脱盐器的填料比设计的增加了55%-80%。没有对填料变换进行MOC

管理部门也未对长期处于开启状态的旁路阀的工艺操作变换进行MOC评价，该评价应该包括装臵周围的旁路相关部分是否处于正常状态，评价的缺乏导致了旁路阀和相关管线中的固体物质的堵塞和阀座和面盘的腐蚀。

6.6.1

6.1.1 原油单元在维修时，工艺单元仍在运行，Tosco公司及Avon厂维修管理人员没有意识到非常规操作可能产生的严重

(1)管理人员没有意识到热表面、阀泄漏、管线受堵和石脑油不能排水等产生的危险，在工作计划阶段，管理部门没有进行危险评价，这就使执行工作任务时没有采取合适的危险控制措施。

(2)管理部门没有周延的计划，如果让多方面的工作小组及高层管理人士参与，可能会先将维修单元与运行的工艺单元安全

(3)Tosco公司没有保证监督人员及安全人员一直坚守在非常规操作现场，Tosco依赖个别工人检测工作，这种替代危险工作活动的管理是没有用的。

(4)Tosco公司的操作规程没有规定热表面及其它点火源在容有可燃物的设备开启前应被控制，也没有说明诸如排水等安全需求不能满足时应采取什么措施。

6.1.2 Avon炼油厂在维修和工艺变换时，安全管理检测系

(1)Tosco公司和Avon厂管理部门在事故前三年内都没有审核工艺设备台帐，对一些事故隐

(2)

(3)

(4)

(5)不经常使

(6)工艺变换时不常采用MOC

6.2

6.2.1 该炼油厂管理部门对工艺变换没有进行MOC评价，这就导致石脑油管路腐蚀太快。

工艺变换有：(1)设计参数以外的原油脱盐;(2)供给原油中含有过多的水;(3)旁路阀部分

这些变换导致了石脑油管线和旁路阀过快腐蚀，也就产生了

6.2.2

石脑油管线泄漏原因是腐蚀。由于脱盐的不彻底，氯化铵的存在造成严重腐蚀和石脑油管线的泄漏。石脑油管线控制阀圈上流出阀的堵塞和旁路阀的腐蚀都是事故发生的促成原因。旁路阀

虽然Avon炼油厂管理部门意识到了在石脑油生产线上的操作问题会加快腐蚀，但他们却没有及时采取行动来防止堵塞和管路过度腐蚀。

7.7.1 对Tosco

7.1.1该公司应对其所管理的炼油厂进行定期的安全大检查。

检查内容包括：(1)非常规维修作业;(2)管理监督和安全说明;(3)管理变换程序;(4)

7.1.2 对检查进行书面报告，其中要包括发现的问题和建议，7.2 7.2.1(1)由多个部门小组进行书面的危险评估，在工作任务执行之前

(2)

(3)安全人员和监督人员要一直处在工作现场，以保证工作

(4)工作程序和操作许可评价会区别可能出现的具体的危险，并能对诸如控制点火源、排除可燃物等安全要求的措施作出

(5)定期评定程序，以书面形式写出发现的问题和建议，并

7.2.2 保证在工艺变换时进行MOC

7.2.3 保证腐蚀管理程序要能在工艺设备破坏或堵塞之前对腐蚀速度进行有效控制，否则会影响安全。

第三篇：火灾事故调查报告

********************火灾

事故调查报告

一、事故概况

2011年**月**日12点50分，**公司**厂房电机短路起火。该位置系两面铁皮夹泡末的非阻燃材料，因高温作用，墙体内的泡末燃烧，高温拌发大量烟尘产生，引燃室内的地毯和木地板。

**公司**厂房车间本就是一个封闭的空间，**室又进一步形成一个更为封闭小空间，致使浓烟积蓄更多，对救援带来极大的阻挠。

2011年**月**5日12：55：28，**消防队接到报警电话，称**公司**厂房发生火灾。**消防队立即组织两车九人赶赴火灾现场，于12：57：32出B区大门；于12：58：57过A区大门；于12：59：25过A区二门；于12：59：34过A区地磅房；于12：59：40过A区**部电工班门口；于12：59：54过**厂房门口并到达火灾现场。[见附件及说明1.1-1.7图片]

到场后，由于室内烟雾非常浓[见附件说明3.5图片]，起火点与起火物质均不明确，又被该分厂人员告知用水施救会损坏设备，针对此情况，消防人员采用灭火器实施救援。在使用大量灭火器无效的情况下，经现场请示温总，立即使用水进行施救，在尽量保证设备的情况下于13：27分左右将火扑灭。在明火扑灭后，江津消防支队德感中队13：30分左右也到达了现场[见附件说明1.8图片]，他们立即使用专业排烟设备进行排烟，通过较长时间的排烟，顺利将室内烟雾排空，使得此次火灾事故得以成功处置，并将财产损失降到最低。事后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，有可能是

该厂房旁的空气压缩机过热发生故障造成电气线路短路起火，并引燃地面油污和隔热层里的泡沫，且现场可能工作人员缺位，未能及时发现火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。[见附件说明3.3-3.4图片]

同时，通过此次火灾事故，我们也要从中吸取教训，各单位对各类电气设施，特别是重点部位和死角的电气设施要加大检查力度，及时发现和排除隐患。作为我们职能部门，也需要加大对各单位的督促、检查、考核力度，共同努力，确保公司的生产安全。

二、事故原因分析

(一)起火原因

火灾救援后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，基本可以确定是该厂房旁的空气压缩机过热，发生故障造成电气线路短路起火。在**室当班工作人员***部测试组——****同志的证词材料中，也提到是“5月5日12点50分左右，我到达P300仪器室门口时听到有异响，马上去查看，看到空压机起很大的火。”[见附件说明3.6图片]

(二)火灾扩大的原因

1.火灾未能及时发现

由于是大功率电器设备短路起火，温度应该很高，高温引燃地面油污和隔热层里的泡沫，且现场工作人员缺位。P300仪器室当班工作人员***部测试组——谢武俊的证词材料中，也提到是“**月**日12点50分左右，我到达P300仪器室门口时听到有异响，马上去查看”可以说明他是在12：50左右“到达”现场，其真正起火时间现场并没有任何人。由于未能及时发现火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。

2.火灾现场的建筑材料违反消防要求

从火灾现场来看，其建筑材料是以双层薄铁皮加聚氨酯泡沫保温材料，这种材料严重不能阻燃，并且一遇见高温就能融化、自燃并伴生浓烟。

生产现场铺设地毯也不符合消防安全规定。类似这样多油雾的磨齿间内，空气中的油雾浓度相对较大，铺设地毯不利于消防安全。

3.建筑结构违反消防要求

无消防通道，无通风口，完全在半密闭的恒温间内，再次密闭成一单独空间。这样的建筑形式导致内部空气不能有效流通，高温后极可能引起易燃物质自燃，并有毒烟雾不能及时、有效、快速排出，容易造成人员窒息伤亡。

三、起火部位起火点的认定

1．据查，**室当班工作人员***部测试组——****同志的证词材料中，提到是“**月**日12点50分左右，我到达**室门口时听到有异响，马上去查看，看到空压机起很大的火，我立即关闭附近电源”。

2.经过现场勘察，可以确认**机的电机部分已经完全烧毁、融化；相邻的电路设施也是完全烧毁。

3.空气压缩机邻近的铁皮墙面油漆与其他过火地方的墙面油漆完全不一样。是一种重度烧毁的迹象。

4.由**机至平台，一路过火迹象明显。

基于以上原因，可以认定**公司**火灾事故起火点为：**室后，**机起火。

四、起火原因调查

围绕起火部位和起火点，我们对可能的四种起火原因(纵火、烟头起火、自燃、电线短路起火)进行了认真的调查。

1．排除纵火

据查，火灾时在起火部位附近有工作人员正在加班，并有监控录象可以证明，无有意纵火迹象，可排除纵火。

2．排除烟头起火

据查，**公司及**分公司、**部均明确要求工人不准在生产区内吸烟，调查中没发现有人在生产区内吸烟。

在场人虽均证实，火灾发生前未闻到焦味及见到烟等异常情况，从火灾发生的过程看，起火较突然，不存在阴燃起火特征。

据此，可排除烟头引起火灾的可能。

3．排除自燃起火

据查实，现场基本无自燃物品，不具备自燃的条件，可排除自燃起火。

4．电器短路引起火灾的调查分析

据查，起火部位可以认定**公司**火灾事故起火点为：**室后，**机起火。据资料显示：电源线发生短路时，短路点会产生电弧或电火花，其温度可达2000～7000℃。完全能够融化铁、铜等金属物质。

经现场勘察，起火点空气压缩机的电机外壳已经完全融化，那么基本可以断定，正是由于空气压缩机的电机短路，产生至少2000～7000℃的高温后，直接融化掉了电机外壳，引发火灾。

五、火因分析意见

综上所述，经大量的调查分析，我们排除了纵火、遗留烟头起火、自燃引起这次火灾，我们认为：**公司**火灾是**室后，**机的电机短路，产生至少2000～7000℃的高温后，直接融化掉了电机外壳。高温引燃大量使用的建筑材料双层薄铁皮加聚氨酯泡沫墙体，拌生浓烟，引发火灾。

六、事故责任及处理意见

一）事故认定：

1.次事故系电器短路引发，但在设备运转的时候，设备现场负责人员离开，未对设备起到监管的作用，致使大火蔓延，有失职行为。

2.火灾发生后，未第一时间向消防队报警。

3.公司消防人员到达现场后，火灾发生场地负责人未及时向消防人员通报现场情况，致使消防人员在不知情的情况下，对火灾现场内被燃烧的**机及气罐实施零距离救援，虽未造成重大爆炸伤亡事故，但此事故现场负责人应负知情不报，隐瞒重大危险源，极度不配合事故救援的责任。

二）处理意见：

1.对现场工作人员**同志给予1000元经济处罚。

2.对**管理部根据**企（2011）**号文件精神进行考核处理（发生万元以下的火灾扣500—1000元；万元以上的，每万元增扣500元。）。

3.责成该部进行书面检讨，并报公司防火委员会。

****办公室

**年**月**日

附件说明：

第四篇：火灾事故调查报告

7.2米平台起火事故报告

一、事故概况

12月2日上午8:20分左右，=======有限公司7名工人在杨绿热能供热站7.2米平台除氧器部位动火作业时没有注意到下面平台有易燃品油漆，在动火作业时火星掉进油漆桶致使油漆桶着火，二、事故原因分析

1、施工人员陈明建在电焊气割作业之前没有仔细认真对周围作业环境进行检查和清扫，仍然存有可燃物空油漆桶，是造成此起事故的直接原因。

2、跟班队长对电焊气割要求管理不严，执行措施不严，工作不细，造成施工现场作业人员马虎从事，安全负责人孙波没有有效的监管是造成此起事故的间接原因。

三、事故责任划分

1、电焊工陈明建 杜忠军作业前没有严格按照措施要求将所有易燃物品清理出施工区域，对事故的发生负有直接责任。

2、安全负责人孙波对陈明建没有按照措施要求的作业行为进行有效监管，对事故的发生负有主要责任。

3、项目部对员工管理不严，教育不够，没有严格按照措施施工，现场管理不到位，安全防范意识淡薄，负有教育管理不到位的责任。

四、事故防范措施

1、电焊气割作业前必须彻底清理出作业地点及其附近的易燃易爆物品。

2、施工现场必须配备足量合格的灭火器、防火沙、水源等消防设施和设备。

3、严格执行《电焊气割作业安全技术措施》中规定的其他条款。

4、加强对措施的学习贯彻，提高安全意识和防范能力，杜绝事故的发生。

五、事故体会与感想

通过此起未遂事故可以想象：如果此事扩大酿成火灾，后果真是难以想象。火灾后将产生大量的有毒有害气体一氧化碳，会给安全生产及职工的生命财产带来巨大的损失。所以必须严格按照措施，进行作业，严抓现场管理，加强互保联保，杜绝此类事故和现象发生。

第五篇：火灾事故调查报告

火灾事故调查报告

火灾事故>调查报告

一、事故概况

2017年8月3日，午饭后大约12点左右，值班人员发现分测大厅没有电，便立即向设备主管庄威报修，5分钟后，庄威修好了电，便离开了，当时分测大厅在场有4人（王晓菲、张晔、宋晨旭和张淼），准备开始测试工作。开始五分钟不到，蒸馏水机方向有异响，随即发现着火了，王晓菲立即取用了流变分析实验室的灭火器去灭火，但因未断电，火没有完全扑灭，随后赶到的庄威先把插座拔掉了，二人一起把火扑灭。

二、事故原因分析

1、短路引起电气火灾 电气线路上，由于种种原因相接或相碰，电流不经过线路中的用电设备而直接构成回路的现象称短路。在短路电流忽然增大时，其瞬间放热量很大，大大超过线路正常工作时的发热量，不仅能使绝缘烧毁，而且能使金属熔化，引起可燃物燃烧发生火灾。

1、短路引起电气火灾的主要原因

①没有按具体环境选用绝缘导线、电缆，使导线的绝缘受高温、潮湿、腐蚀等作用的影响而失去绝缘能力；

②线路年久失修，绝缘层陈旧老化或受损，使线芯裸露； ③电线过电压使导线绝缘被击穿；

④用金属线捆扎绝缘导线或把绝缘导线挂在钉子上，日久磨损和生锈腐蚀，使绝缘受到破坏；

⑤裸导线安装太低，搬运金属物件时不慎碰撞电线，金属物件搭落或小动物跨接； ⑥架空线路电线间距太小，档距过大，电线松驰，有可能发生两线碰撞； ⑦管理不当，维护不善造成短路。“

2、过负荷引起电气火灾

一定材料和一定大小横截面积的电线有一定的安全载流量。如果通过电线的电流超过它的安全载流量，电线就会发热。超过得越多，发热量越大。当热量使电线温度超过250℃时，电线橡胶或塑料绝缘层就会着火燃烧。如果电线“外套”损坏，还会造成短路，火灾的危险性更大。另外，如果选用了不合规格的保险丝，电路的超负载不能及时发现，隐患就会变成现实。

1、过负荷引起电气火灾的主要原因 ①导线截面选用过小；

②在线路中接入过多的负载；

③用电设备功率过大。”

3、接触电阻过热引起电气火灾

由于电线接头不良，造成线路接触电阻过大而发热起火。凡电路都有接头，或是电线之间相接，或是电线与开关、保险器或用电器具相接。如果这些接头接得不好，就会阻碍电流在导线中的流动，而且产生大量的热。当这些热足以熔化电线的绝缘层时，绝缘层便会起火，而引燃附近的可燃物。

1、接触电阻热引起电气火灾的主要原因

①导线与导线或导线与电气设备的接触点连接不牢，连接点由于热作用或长期震动造成接触点松动；

②铜铝导线相连，接头没有处理好；

③在连接点中有杂质如氧化层、油脂、泥土等。“

4、电火花和电弧引起电气火灾 电火花是两极间放电的结果；电弧则是由大量密集的电火花构战，其温度高达数千摄氏度，轻则损坏设备，重则可以产生爆炸，酿成火灾，威胁生命和财产的安全。

1、电火花和电孤引起电气火灾的主要原因 ①绝缘导线漏电处、导线断裂处、短路点、接地点及导线连接松动均会有电火花、电弧产生。

②各种开关在接通或切断电路时，动、静触头(电压不小于10～20V)在即将接触或者即将分开时就会在间隙内产生放电现象。如果电流小，就会发生火花放电；如果电流大干80～100MA，就会发生弧光放电，也就是电弧。

③架空的裸导线混线、相碰或在风雨中短路时，就会发生放电而产生电火花、电弧。

④大负荷导线连接处松动，在松动处会产生电弧和电火花；

这些电火花、电弧如果落在可燃、易燃物上，就可能引起火灾。”

5、漏电：导线绝缘或支架材料的绝缘能力不佳，以致导线与导线、导线与大地间，有微量的电流通过，称为漏电。所谓走电、跑电就是一种严重的漏电现象。漏电的主要原因与危害：

漏电会使局部物体带电而造成人身触电，严重时，漏电火花和产生的高温能成为火灾的着火源。发生漏电的主要原因有：

绝缘导线因使用时间较长，陈旧老化，绝缘强度减弱而漏电；导线受潮、高温、腐蚀而降低绝缘强度被击穿漏电；在安装或检修过程中，不慎损伤导线绝缘层；或用电设备的对地绝缘损坏等。“

三.预防措施

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一、短路引起电气火灾的预防措施

①要严格按照电力规程进行安装、维修，根据具体环境选用合适导线和电缆。选用导线要考虑使用的电压是否与导线的额定电压相符，考虑导线是否受潮湿、高温和化学腐蚀的影响。

②强化维修管理，尽量减少人为因素，经常用仪表测量电线的绝缘强度，遇有绝缘层陈旧、破损要及时更换； ③选用合适的安全保护装置。当采用熔断器保护时，熔体的额定电流不应大于线路长期允许负载电流的2.5倍；用自动开关保护时，瞬时动作过电流脱扣器的整定电流不应大于线路长期允许负载电流的4.5倍。熔断器应装在引线上，变压器的中性线上不允许安装熔断器。

④线路安装时要与建、构筑物之间保持适当的水平距离；电杆要夯实，转角杆要加拉线；档距、垂度、相间距离应符合安装标准。“

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二、过负荷引起电气火灾的预防措施

①要合理选用导线截面，并考虑负荷的发展规划：

②随时检查线路的负荷情况，发现过负荷现象，应及时更换大截面的导线，或适当减少线路中的负荷；

③安装适当的保险装置。“

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三、接触电阻热引起电气火灾的预防措施

①导线与导线或导线与电气设备的连接点应牢固可靠；对于重要的母线与干线的连接点，接好后要测量其接触电阻情况，通常要求接触电阻值不应大于相同长度母线的电阻值的1.2倍。

②对运行中的设备连接点，应经常检查，发现松动或发热情况时应及时处理。③铜铝导线相接时，应采用併头套方式连接，最好能用银焊焊接(本网编者按：铜铝导线不宜相接，因接触部位会形成电化学腐蚀而使电阻增大，造成接触不良而发热)。

④在易造成接触电阻过大的地方，应涂以变色漆或安放试温蜡片，能及时发现接触点的过热情况。“

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四、电火花和电弧引起电气火灾的预防措施

①保持电气设备的电压、电流、温度等参数不超过允许值。

②严禁乱拉线、乱接线，保持线路的绝缘良好，保持电气连接部位接触良好。③开关、插销、熔断器、电热器具、电焊设备、电动机等应根据需要，适当避开易燃物或易燃建筑构件。

④在有爆炸危险的场所，采取各种防暴措施。

⑤电气设备(机壳、导线管、防护装置等)应进行可靠接地。⑥保持电气设备清洁。

⑦采取相应的防静电措施。“

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五、漏电引起火灾的预防措施

①严格按照低压电气装置操作规程办事，非电气专业人员一律不准上岗，杜绝能造成漏电的各类人为因素 ②不用或尽量少用易燃可燃材料，特别是在有电气线路通过可燃物时，应穿金属管或难燃硬塑料管保护，由于塑料绝缘性能好，故能较好地防止漏电，采用金属管布线时，一定要防止绝缘层被损伤。配电装置（开关、插座、配电箱等）和用电设备与可燃物应保持足够的安全距离，确实分不开的，应做好隔热保护措施。③装设漏电保护器

④保护接零及保护接地线的截面积选择必须经过计算确定，并用碰壳短路电流校核。其接线端子必须可靠连接，不允许有松动，并经常检查其连接质量。⑤接地电阻值应符合设计要求 ⑥ 实施等电位联结 "

四、火因分析意见和反思

1、分测中心理论上只需要准备二氧化碳灭火器，但当天使用的那只灭火器为干粉灭火器，起火点空间较大，设备较多，导致下午整理现场时间较长，后续分测中心仅需要准备二氧化碳灭火器。

2、起火设备距离插座较近，当时难以接近，没有拔电源，所以没有完全扑灭，拔电后可以顺利扑灭火。类似情况可以选择整层断电。

五、事故中的积极表现奖励

对于王晓菲和庄威的积极的消防灭火行为，公司给于每人奖励金额： 200元；