惠东县2.5商场火灾事故调查报告

第一篇：惠东县2.5商场火灾事故调查报告

惠东县“2•05”火灾事故调查报告

2015年2月5日13时43分许，广东省惠州市惠东县平山街道惠东县颐东义乌小商品批发城四楼发生一起儿童放火引起的火灾事故，造成17人死亡，2名群众、4名消防队员受伤，过火面积约3800平方米，直接经济损失1173万元。

事故发生后，各级领导高度重视，正在广东督察的公安部消防局局长于建华同志接报后与省公安厅常务副厅长李庆雄、省消防总队总队长王郭社同志立即赶赴火灾现场，指导应急救援及火灾扑救工作。国家安全生产应急指挥中心副主任牛森营、省公安厅副厅长郭少波等领导先后赶赴现场指导有关工作。中央政治局委员、省委书记胡春华同志，省委副书记、省长朱小丹同志先后多次致电给现场指挥救援的惠州市和省直有关单位负责同志了解情况，指导救援处置工作，要求调集足够力量，全力以赴解救被困人员、扑灭火灾，并特别强调，只要有一线希望，不要放弃救援。省委副书记马兴瑞同志，省委常委、常务副省长徐少华同志对灭火救援工作也分别作出批示。副省长刘志庚、李春生同志受省委省政府主要领导委托，赶赴事故现场指导救援工作，并对事故调查处理和善后处置工作作出指示，要求惠州市立即成立火灾事故调查组，尽快查明事故原因，做好善后处置工作。省政府副秘书长卢炳辉同志，省安全监管局局长黄晗、总工程师潘游同志等陆续赶赴现场，对救援和处置工作作了具体部署。惠州市委书记、市人大常委会主任陈奕威同志，市委副书记、市长麦教猛同志等市领导一直在现场组织协调应急救援工作。

根据《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国突发事件应对法》等有关法律，按照省政府关于做好事故调查处理工作的有关要求和《广东省安全生产委员会办公室关于对惠州市惠东县“2•05”火灾调查处理工作挂牌督办的函》（粤安办函〔2015〕24号）文件精神，惠州市人民政府于2015年2月6日成立了惠州市惠东县“2•05”火灾事故调查组，市政府党组副书记、副市长王胜任组长；市纪委副书记、监察局局长王细波，市政府副秘书长高志平，市安全监管局局长钟伟宁，市公安局副局长黄闻坚，惠东县常务副县长郭武飘任副组长；市公安局、监察局、住房和城乡规划建设局、文化广电新闻出版局、工商局、安全监管局、公安消防局、法制局、应急办等单位及惠东县政府相关人员为成员。同时，调查组邀请市人民检察院负责同志参加，聘请有关专家参与调查。省安全监管局对事故调查处理工作多次进行指导。

调查组询问了惠东县颐东义乌小商品批发城（以下简称批发城）工作人员、商铺人员，调取了批发城视频监控系统录像及火灾自动报警系统控制器数据，查阅了相关资料，询问了县政府和相关单位有关人员，详细调查相关管理情况。通过现场勘查、调查取证、专家论证、专业机构鉴定、综合分析等，查明了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，对相关责任人提出了处理建议，并就加强消防安全管理工作提出了整改建议。

一、基本情况

（一）起火建筑情况。1.地理位置及建筑功能情况。

批发城位于惠东县平山街道广汕路349号，占地面积4303平方米，建筑总面积22914平方米，建筑结构为钢筋混凝土，地上四层，地下一层。地下一层为车库、设备房，地上第一层为小商品批发商铺及部分餐饮店，第二、三层为小商品批发商铺，第四层为深圳市雅图数字影院有限公司惠东店（以下简称雅图影院）和商铺。

2.消防设施及防火分区情况。

批发城地上设为四个防火分区，每层中庭用防火卷帘进行分隔；设有五座封闭疏散楼梯，外加两座室外疏散楼梯；设有火灾自动报警系统、机械排烟系统、自动喷淋灭火系统、气体灭火系统、室内外消火栓系统；天面设有高位水箱，地下一层设有水泵房和一个240立方米的消防水池；位于四楼的雅图影院的火灾自动报警系统、机械排烟系统、室内消火栓系统、自动喷淋灭火系统与整栋建筑消防系统对接连通。

3.建设立项及审批许可情况。

起火建筑于2005年4月以新隆基购物广场项目（万盛百货）立项，2006年11月由惠阳城市建筑设计研究院设计，2007年3月由惠东县城市建筑工程总公司负责施工，监理单位为惠东县建设工程监理公司，2007年4月通过建设工程消防设计审核，2008年5月投入使用。由于经营不善，业主钟游汉于2009年将产权出售给惠东县颐东义乌实业有限公司（以下简称义乌公司），义乌公司2010年经用地、规划建设、环保等单位审批许可合格后，重新向消防单位申报并通过消防设计审核、验收、安全检查，2011年4月更名为“惠东县颐东义乌小商品批发城”开业至今。

（二）起火部位情况。1.起火点情况。

起火点位于批发城四楼存放货物的4040号商铺前消防通道边。4040号商铺面积为20平方米，商铺内存放着大量布地毯、塑料垃圾桶、竹制沙发坐垫、不锈钢衣架、鞋架等，货物用纸箱或编织袋打包存放。商铺门口消防通道边堆放布地毯和纸箱等可燃物。事发当天9岁的罗某某（男孩）点燃4040号商铺门口堆放在消防通道边的可燃物引发火灾。

2.起火点周边商铺情况。

批发城将四楼商铺大部分以两间或多间合并为一间等不同方式改为商铺及存放货物的商铺出租，商铺顶棚用黑色金属格栅吊顶材料装饰、钢化玻璃门，商铺间用石膏板隔开，4040号商铺相邻商铺大多数存放货物为日用生活、电器等物品。四楼除雅图影院外，商铺共166间，其中经营商铺5间（由50间商铺合并），存放货物商铺80间，空置商铺36间。

3.起火点区域消防设施情况。

距离起火点4040号商铺西南面3.3米、东南面12米各有一个室内消火栓；东南面2.2米、西南面1.5米、东面3.2米、北面2.5米各有一个自动喷淋灭火系统喷头；西南面7米、东北面5.3米各有一个机械排烟系统排烟口；东南面1.5米、西南面2.8米、西北面4米各有一个火灾自动报警系统烟感探头。

二、事故单位情况

（一）惠东县颐东义乌实业有限公司情况。

企业名称：惠东县颐东义乌实业有限公司；住所：惠东县平山惠东大道（原新华路65号）；营业执照注册号：44***21；企业类型：有限责任公司；注册资本：人民币100万元；法人代表：杨炜恒；登记机关：惠东县工商行政管理局；所属行业：房地产开发经营；经营范围：房地产开发，物业服务，柜台租赁；广告设计、制作、发布业务。

义乌公司购买新隆基购物广场后，将商铺权属产权以每间10-30万元不等的价格出售给个人，又向购铺者回租了大部分商铺，再转租给其他经营者。

（二）惠州市金轩房地产代理有限公司情况。

企业名称：惠州市金轩房地产代理有限公司（以下简称金轩公司）；住所：惠州市江北文华一路2号大隆大厦（二期）10层11号；营业执照注册号：44***80；企业类型：有限责任公司；注册资本：人民币100万元；法人代表：刘崇文；登记机关：惠城区工商行政管理局；所属行业：房地产中介服务；经营范围：房地产销售代理；房地产销售策划；二手车租赁代理；物业管理；企业管理咨询。

2012年10月8日，义乌公司与金轩公司签定了《惠东批发城委托经营管理合同》，明确由金轩公司负责批发城市场经营、运营推广、业主返回租合同签订、商户管理、各项费用及资金催收，并负责对业主租金支付、经营期间业态调整和补充性招商等工作开展和安保管理、对外公共关系处理、保洁卫生等事项。

2014年3月10日，义乌公司与金轩公司签定《经营管理权转让协议》，明确批发城经营管理权全部归金轩公司所有。

（三）4040号商铺情况。

4040号商铺由原4039和4040商铺合并而成，承租户为翁欣怀，翁欣怀与金轩公司于2013年12月口头协议租用4040号商铺，租金每月每平方米15元，用于存放货物。翁欣怀在批发城一楼租用1035-1041号商铺，经营百货用品，工商营业执照经营者为翁欣怀弟弟翁求怀，注册号：44***63，名称：惠东县平山雅兴百货店，类型：个体户，经营场所：惠东县平山大道349号第壹层第1035-1041，组成形式：个人经营，注册日期：2011年12月01日，经营范围：批发、零售：日用百货。

（四）深圳市雅图数字影院有限公司惠东店情况。

企业名称：深圳市雅图数字影院有限公司惠东店；住所：惠东县平山惠东大道349号四楼；营业执照注册号：44***92；注册资金：人民币250万元；企业类型：有限责任公司分公司（自然人投资或控股）；负责人：谢敬；登记机关：惠东县工商行政管理局；所属行业：电影放映；经营范围：电影放映。

2011年7月21日雅图影院与义乌公司签定《影院场地租赁合同》，明确了双方的责任和义务。2012年雅图影院将四楼南侧空置的全部商铺共计851.2平方米改建为电影院，设置三个放映厅，共378个座位，在四楼西侧靠外墙处设置了男、女洗手间。雅图影院相继取得《企业法人营业执照》、《建筑工程消防验收合格意见书》和《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》、《电影放映经营许可证》后，于2012年8月18日正式投入使用。雅图影院共有员工13人，实习经理刘敬丰负责全面管理，副经理黎文海负责内务管理、消防安全管理，推广副经理温显煌负责业务和经营推广工作。

三、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过情况。

2015年2月5日事故发生时，雅图影院正在上映《奔跑吧兄弟》等电影。监控视频显示，罗某某于13时43分用打火机点燃4040号商铺门口堆放在消防通道边的可燃物，随后乘坐雅图影院南侧的观光电梯离开现场。火灾发生后，批发城四层4032、4046、4026、4124号商铺部位烟感探测器先后探测到火警信号并传输到火灾自动报警系统主机，主机发出警报。当时，正在消防控制室午休的工程部负责人洪伟松发现系统主机（处于手动状态）报火警，便通知批发城工作人员徐志强核对报警位置。随后，洪伟松通过监控视频发现四楼部分摄像头已被浓烟遮挡，确认为火灾并使用对讲机通知安保部人员灭火，但安保部人员未及时有效控制初始火灾。洪伟松在确认火灾发生后，未按操作规程将火灾自动报警系统转为自动状态，致使商场消防警铃未发出警报声。13时48分，洪伟松到室外将批发城变压器总开关拉闸断电，致使批发城内消火栓、自动喷淋、机械排烟、防火卷帘、消防警铃广播等所有消防设施用电被切断，导致起火建筑消防设施在火灾初期无法自动启动（13时48分，火灾自动报警系统主控制器记录显示报警系统主电故障）。洪伟松切断总电源后，准备到地下室发电机房启动发电机（备用电源）时，接到市场部工作人员对讲机呼叫说观光电梯有人被困，叫其去救援，洪伟松立即回到监控室拿三角钥匙到观光电梯口救人，致使备用电源未开启，导致批发城在火灾时自动消防设施处于停电状态，造成烟火不受控制，迅速蔓延成灾。

13时45分许，四楼租户夏慧如在自家商铺听到响声，跑出来后发现浓烟夹杂明火从4040号商铺方向沿顶棚蔓延过来，于是告诉周边商户着火了，夏慧如的丈夫也马上跑到中庭叫喊“着火了”。随后，夏慧如夫妻及周边商户从中庭扶手梯逃离。四楼另一商户周桂花在听到夏慧如叫喊后，立即和女儿往观光电梯撤离，途经雅图影院前台时，对雅图影院售票员游晓琼（事故中死亡）大喊“着火了”，接着乘坐观光电梯逃至一楼。之后，批发城内近千人迅速逃离至一楼安全区域。监控显示，从游晓琼得知火警到前台监控视频断电的2分钟时间内，雅图影院内观众无逃生迹象。13时51分，一楼商户罗振康发现中庭有浓烟冒出，随即拨打119报警。

（二）事故应急处置情况。

2015年2月5日13时51分，惠州市公安消防支队指挥中心接到惠东县颐东义乌小商品批发城发生火灾的报警后，立即调派6个大队20辆消防车、120名消防官兵赶赴现场扑救。省公安消防总队接报后，总队全勤指挥部遂行出动，并立即调集总队特勤大队和深圳、东莞、汕尾支队共25辆消防车、150名官兵到场增援。15时16分，惠州市应急办接到报告后，迅速启动应急预案，调集公安、住房和城乡规划建设、卫生、安全监管、供水、供电等相关单位到场处置。公安部消防局、国家安全监管总局，省政府、省公安厅、省安全监管局相关负责同志和惠州市党政主要负责同志立即赶赴现场指挥指导灭火救援和应急处置。由于自动消防设施在火灾初期未发挥作用，初始火灾未得到有效控制，且批发城内部空间大、布局复杂、可燃物多，火势蔓延快，导致现场营救被困人员难，组织灭火进攻难，有效控制火势难。经过各方面共同努力，火灾于2月6日13时30分被扑灭。现场消防官兵先后救出5名被困群众，疏散批发城内300余人，现场搜寻出17具遇难者遗体。

具体应急处置情况如下：

2月5日13时51分39秒，惠州市公安消防支队指挥中心接到报警后迅速调集惠东大队、惠阳大队、惠城大队共7辆消防车42名官兵前往处置。惠东大队一中队4辆消防车22名指战员于13时59分率先到达现场展开救援处置。到场后，中队指挥员迅速组织火情侦察，发现四楼着火，有大量浓烟并获悉有人员被困。惠东县政府相关负责同志和相关单位接报后，随即赶赴现场参与救援和应急处置工作。

13时59分至14时50分，中队组织官兵在四楼西南角进行第一轮强攻，先后搜救出3名人员（自行离开）；在四楼组织灭火的同时，现场消防官兵与当地派出所民警疏散群众300余人并做好安全警戒工作。惠州市公安消防支队指挥中心根据现场反馈情况和大量群众报警信息，立即增派惠阳大队、大亚湾大队、惠城大队、仲恺大队、博罗大队13辆消防车78人前往支援，支队全勤指挥部遂行出动。

14时40分许，惠州市公安消防支队全勤指挥部及部分增援力量先后到达现场，成立现场指挥部。现场指挥部组织火情侦察后，发现在热对流、热辐射作用下，起火层已处于大面积猛烈燃烧状态并完全被浓烟笼罩，专用强光灯也难以辨清方向，大量档口装饰用玻璃因温度过高爆裂，天花吊顶已出现局部坠落。指挥部随即决定：一是继续采取内攻救人；二是加大力量控制火势；三是采取外部破拆救人。

14时51分至15时55分，现场指挥部派出攻坚组进行第二轮强攻搜救，在雅图影院救出1名受伤人员（送院治疗）；破拆小组借助云梯车对四楼雅图影院南侧观光电梯实施破拆，用以开辟救援通道和喷水排烟降温，但由于破拆后玻璃罩四周光滑无着力点，云梯车工作斗距离电梯门2米多，人员悬空作业无法组织进攻。

15时16分，惠州市应急办接到报告后，迅速调集公安、住房和城乡规划建设、卫生、安全监管、供水、供电等相关单位到场处置。

15时56分至16时15分，现场指挥部组织攻坚组进行第三轮强攻搜救，再次从雅图影院救出1名受伤人员（送院治疗）。

16时16分至18时29分，现场继续组织数轮搜救，由于火场内部救援环境持续恶化，未能救出被困人员。

在上述救援过程中，共有4名消防队员受伤，其中2名（1名昏迷）送医院救治。18时30分许，公安部消防局于建华局长到场，与先后到场的广东省副省长刘志庚、李春生和省直有关单位负责同志以及惠州市委书记陈奕威、市长麦教猛等领导研究部署灭火救援和应急处置工作，决定采取如下措施：一是调集增援力量，二是扩大警戒范围，三是调整力量部署，四是调集社会救援力量，五是全面搜救被困人员，六是适时组织总攻灭火。

按照部署，广东省公安消防总队迅速调集特勤大队和深圳、东莞、汕尾支队的25辆消防车、150余名官兵到场增援；当地公安机关迅速调集公安特警到场扩大警戒范围；经省市建筑、结构专家现场评估，批发城四楼有倒塌迹象，指挥部随即命令将实施内攻灭火的官兵暂时调整到外围；同时迅速请调驻地工兵团赶赴现场，研究外墙爆破方案（后因安全问题取消该方案），并从惠东、深圳调集大型机械设备到场协助破拆救人；在四楼外墙被破拆后，消防官兵随即利用高喷车进行喷水灭火降温。

6日5时50分，消防官兵从雅图影院洗手间转移出17名被困人员，医疗单位认定均已死亡。6日13时30分，残火被彻底扑灭，现场于6日15时清理完毕。6日22时，现场移交当地政府接管。

在整个事故应急处置工作中，也暴露出应急机制不完善、特殊救援装备缺乏等问题。

（三）善后处理情况。

2月6日凌晨救援工作初步结束后，市委市政府召开会议专题研究善后工作，要求惠东县委县政府立即成立善后工作小组，做好遇难者家属的安抚工作，并决定于当天下午3时在惠东县召开“2•05”火灾事故现场会。6日早上7时，县委县政府召开党政班子成员会议，成立了12个善后工作小组，各工作小组随即前往遇难者家中开展家属安抚工作。2月10日，惠东县出台《政府垫付补偿方案》。

四、事故原因

（一）直接原因。

经公安机关侦查查明，儿童罗某某放火是造成这起火灾事故的直接原因。

（二）间接原因。

1.工程部负责人洪伟松违规操作。洪伟松（特种作业操作证证号：***01X，作业类别：电工作业，准操项目：低压电工作业，初领日期：1993年6月28日，发证日期：2012年6月28日，有效期限：2012年6月28日-2018年6月28日）在确认火警信号后，没有按照消防自动报警系统操作程序进行操作，致使火灾发生前后火灾报警控制器始终处于手动状态。此外，洪伟松第一时间把批发城总电源关闭（含消防电源），违反了只能切断非消防电源的规定，同时又没有开启消防备用电源，致使整个批发城在火灾时处于停电状态，火灾发生时消防系统未能自动启动，没有发出警报，导致雅图影院观众和工作人员无法及时获知火情，延误了最佳的逃生时机，同时导致机械排烟和自动喷淋灭火系统不能正常启用，造成烟火不受控制，迅速蔓延成灾。

2.金轩公司安全生产主体责任不落实，批发城存在严重消防安全隐患。一是安全责任不落实。消防安全组织机构不健全，管理单位及安全管理人员职责不明确，消防安全工作责任落实不到位，消防安全管理不完善，火灾发生后，未能形成有效的初始火灾救援力量，处置程序不当。二是规章制度不健全。各应急处置岗位职责不明确，值班值守不落实，每天9时至17时未安排人员在消防监控室值班。作为消防重点单位，没有结合单位实际制定灭火和紧急疏散预案。三是安全教育培训不到位。公司未按规定组织消防应急演练，火灾发生后，消防安全管理人员不熟悉消防控制室管理、应急和操作程序，未按照应急程序操作，导致消防设施在火灾时未能自动启动。安保部工作人员在得知初始火灾后，未利用起火点附近的室内消防设施进行有效扑救，导致火灾蔓延扩大。四是安全管理不到位。公司擅自改变部分商铺用途，出租给商户用于堆放货物，商户把货物堆放在消防通道边，公司管理人员没有及时发现并督促整改，使得事发当天9岁的罗某某轻易点燃堆放在消防通道上的可燃物，且火情初始未能被及时发现并扑灭，引发火灾。

3.雅图影院工作人员消防安全意识淡薄。未按规定组织消防安全教育培训和应急疏散演练，造成员工消防安全意识淡薄，应急处置能力差。雅图影院工作人员在得知火警后，处置不当，没有及时有效组织引导疏散观众，造成雅图影院的17名观众和工作人员被困洗手间内，终因吸入过量一氧化碳中毒死亡。

4.公安消防部门督促、指导消防重点单位开展消防安全检查和落实消防安全责任不到位。一是指导批发城消防安全“四个能力”建设不力；二是对消防安全重点单位监督检查不认真、不全面，开展消防安全专项整治不深入、不彻底；三是消防安全宣传教育培训不到位；四是督促、指导落实上级工作部署和组织协调各单位开展消防安全隐患排查整治力度不够。

5.平山街道办事处、莲花社区居委会对辖区企业和单位的消防安全工作指导、检查不到位。一是落实消防安全检查和专项整治行动不到位，检查巡查存在漏洞；二是消防安全宣传教育不深入、不全面；三是督促有关单位落实消防安全工作职责不到位。

6.惠东县人民政府督促、指导有关单位开展消防安全检查和落实消防安全工作不够到位。组织开展消防安全隐患排查治理不够到位，消防安全宣传教育不够全面。

五、事故性质

经公安机关调查认定，惠州市惠东县“2•05”火灾是儿童放火所致，属于刑事案件；暴露出批发城存在重大消防安全隐患、火灾应急处置不当、消防安全管理不到位等突出问题。

六、对事故有关责任人员的处理建议

（一）公安机关已采取措施人员（10人）。

1.罗某某，男，9岁，已将其少年收容教养事项呈报省公安厅审批，因不满14周岁，依法不予刑事处罚，责令其监护人加以管教。

2.杨炜恒，男，惠东县颐东义乌实业有限公司总经理，法人代表，已于2015年2月7日被公安机关刑事拘留，3月14日被依法逮捕。3.刘崇文，男，惠东县金轩房地产代理有限公司总经理，法人代表，惠东县颐东义乌实业有限公司副总经理，已于2015年2月6日被公安机关刑事拘留，3月14日被依法逮捕。

4.钟小军，男，惠东县颐东义乌实业有限公司和惠东县金轩房地产代理有限公司总经理助理，已于2015年2月6日被公安机关刑事拘留，3月14日被依法逮捕。

5.刘向标，男，惠东县金轩房地产代理有限公司市场部经理，已于2015年2月6日被公安机关刑事拘留，3月14日被依法逮捕。

6.洪伟松，男，惠东县金轩房地产代理有限公司工程部负责人，已于2015年2月6日被公安机关刑事拘留，3月14日被依法逮捕。

7.温显煌，男，深圳市雅图数字影院有限公司惠东店推广副经理，已于2015年2月6日被公安机关刑事拘留，因不构成犯罪，3月14日予以释放。

8.刘敬丰，男，深圳市雅图数字影院有限公司惠东店实习经理，已于2015年2月6日被公安机关刑事拘留，因情节较轻，3月14日取保候审。

9.廖秀平，男，深圳市雅图数字影院有限公司惠东店工程部总监，已于2015年2月6日被公安机关刑事拘留，因不构成犯罪，3月14日予以释放。

10.谢敬，男，深圳市雅图数字影院有限公司惠东店法人代表，已于2015年2月12日被公安机关刑事拘留，因情节较轻，2月18日取保候审。

（二）建议给予党纪、政纪处分人员（9人）。

1.孟宏兵，男，中共党员，2014年5月至今任惠东县公安消防大队大队长。对辖区内消防安全重点单位监督管理不力，贯彻落实上级消防安全专项整治行动安全隐患排查工作不彻底，检查巡查等工作存在漏洞，负有直接领导责任。建议给予撤销党内职务、行政撤职处分（按照武警部队有关规定处理）。

2.刘延冰，男，中共党员，2014年7月至今任惠东县公安消防大队副大队长，协助大队长工作。对辖区内消防安全重点单位检查督促不力，负有重要领导责任，建议给予行政记过处分（按照武警部队有关规定处理）。

3.廖俊辉，男，中共党员，2012年8月至今任惠东县公安消防大队副营级参谋，负责联系和监督检查批发城消防安全工作。对企业消防安全工作检查不到位，未发现该企业存在重大消防安全隐患，对消防安全应急演练、宣传教育等工作指导不力，负有直接监管责任，建议给予行政记大过处分（按照武警部队有关规定处理）。

4.蔡佩洲，男，中共党员，2013年1月至今任惠东县公安局副局长，联系公安消防大队。指导公安消防大队开展消防安全工作不到位，负有一定领导责任，建议给予行政警告处分。

5.庄汉庭，男，中共党员，原惠东县平山街道党工委副书记、办事处主任（2011年5月至2014年11月），现任惠东县总工会常务副主席。任职期间，贯彻落实消防安全法律法规不到位，督促企业及相关单位履行消防安全职责不力，未能履行好消防安全第一责任人的责任，负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。

6.黄运金，男，中共党员，2011年7月至今任惠东县平山街道党工委委员、办事处副主任，分管消防安全工作。贯彻落实上级消防安全检查和专项整治行动部署不到位，工作不积极主动，检查巡查存在漏洞，督促消防安全隐患整改不到位，负有主要领导责任。建议给予党内警告、行政记过处分。

7.庄启明，男，中共党员，2010年5月至今任平山街道安全监管办主任。落实消防安全检查和专项整治工作不到位，检查巡查存在漏洞，督促企业落实消防安全隐患整改不到位，对消防安全应急演练、宣传教育工作指导不力，负有直接监管责任。建议给予党内严重警告、行政记大过处分。

8.罗法池，男，中共党员，2010年9月至今任平山街道安全监管办副主任，负责批发城所在的莲花社区片区消防安全工作。落实消防安全检查和专项整治工作不到位，检查巡查存在漏洞，督促企业落实消防安全隐患整改不到位，对消防安全应急演练、宣传教育工作指导不力，负有直接监管责任。建议给予党内严重警告、行政记大过处分。

9.肖顺来，男，中共党员，2008年5月至今任平山街道莲花社区党支部书记、居委会主任。对批发城消防安全巡查监管不到位，对批发城存在的消防安全隐患失察，负有重要领导责任。建议给予党内警告处分。

（三）建议给予诫勉谈话人员（2人）。1.方少宏，男，中共党员，2014年9月至今任惠东县副县长、公安局局长，分管消防工作。督促有关单位落实消防安全宣传教育、隐患排查整治工作不到位，负有一定的领导责任。建议给予诫勉谈话。

2.罗宜快，男，中共党员，2011年3月至今任惠东县平山街道党工委书记。督促政府开展消防安全工作不到位，未能全面落实好安全生产“党政同责”要求，负有一定的领导责任。建议给予诫勉谈话。

七、事故防范措施建议

该起火灾事故，后果十分严重，教训极其深刻，必须警钟长鸣。各级、各单位要牢记安全发展理念，把保护人的生命放到高于一切的位置，坚守安全生产“红线”意识和“底线”思维，切实履行好党和人民赋予的神圣使命。在对事故原因进行深入剖析的基础上，事故调查组提出以下整改建议：

（一）深刻汲取事故教训，进一步提高消防安全意识。全市各级、各单位要深刻汲取惠东县“2•05”火灾事故的沉痛教训，举一反三，大力加强安全生产尤其是消防安全工作；要深入贯彻落实总书记系列重要讲话精神，围绕省、市党委政府系列重大决策部署，进一步增强做好消防安全工作的责任感和紧迫感。要按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求，牢固树立科学发展、安全发展理念，进一步健全安全责任体系，全面落实管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的要求。要严格落实政府单位监管责任，进一步落实县（区）、乡镇（街道）属地管理责任，依法强化企业安全生产和消防安全主体责任，坚守“红线”意识和“底线”思维，进一步提高全社会的消防安全意识，确保人民群众生命财产安全。各级、各单位要按照今年2月6日在惠东县召开的“2•05”火灾事故现场会、2月9日召开的全市商场市场影剧院等人员密集场所消防安全专项整治工作会议要求和2月26日召开的全市安全生产工作电视电话会议上市委主要领导的讲话精神，以更加扎实有效的行动、更加务实管用的举措，认真抓好安全生产各项工作的落实。

（二）加强消防安全教育培训和演练工作，落实企业主体责任。相关生产经营单位要严格落实企业安全生产主体责任，加强企业消防安全管理工作，全面进行整改，严格落实员工安全教育培训工作，建立健全安全生产各项管理制度，积极组织消防应急演练，自觉提高员工消防安全意识和火灾逃生能力，防止类似事故发生。

（三）健全安全生产监管体系，落实消防安全监管责任。惠东县各级党委、政府要加强对安全生产工作的领导，进一步加强安全监管体制机制尤其是队伍建设，健全完善安全监管体系，夯实基层和末梢消防安全监管基础；要明确各级党委、政府和有关单位消防安全监管职责，厘清消防安全领域直接监管和属地监管职责。公安消防单位要认真履行消防安全监管职责，加强对基层消防安全委员会办公室的工作指导，提升消防安全工作水平。要把消防安全管理责任制落实到各乡镇（街道）、村（居）委会、村民小组，落实到每一个生产经营单位，做到层层有人抓，级级有人管，横向到边，纵向到底，各负其责，全面落实。

（四）加大消防安全整治力度，消除消防安全隐患。惠东县人民政府要加强辖区内的消防安全监督检查，要在全县范围内对劳动密集型企业、人员密集场所、公共娱乐场所、易燃易爆场所、高层地下建筑、在建工地、“三合一”场所等进行安全生产大检查。对不符合安全生产和消防安全条件的单位，发现一例取缔一例，坚决杜绝走过场。同时认真执行《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国消防法》等法律法规，严禁不具备消防安全和劳动安全条件的单位从事生产经营活动，坚决消除事故隐患。要注重源头管控，加强单位联动，严格供水供电管理，发现违法行为及时通报供水供电单位，及时采取断然措施彻底予以根除，有效防范类似事故发生。要严肃查处整治工作中的违法违纪和失职渎职行为，依法严惩无视国家法律、无视政府监管、无视员工生命安全、违法生产经营导致事故发生的企业及其经营者。

（五）加强消防安全宣传教育培训，增强事故防范能力。惠东县各级政府及有关单位要进一步改进消防宣传教育培训的方式方法，结合企业和社会单位消防安全“四个能力”建设，强化企业和社会单位消防安全管理人和重点岗位人员的消防安全培训，督促落实消防宣传教育培训职责，提高单位检查消除火灾隐患的能力，提升公众特别是从业人员具备扑救初始火灾和组织疏散逃生的基本技能；深入推进消防宣传进农村、进工厂、进社区活动，发动村（居）委会和广大消防志愿者深入单位场所和工厂社区开展消防宣传上门服务，提醒群众注意消防安全。要督促社会单位建立健全消防宣传教育制度，健全管理机构，明确消防安全责任，定期开展宣传教育，对新入职人员全面深入开展岗前消防安全培训。要畅通群众举报投诉渠道，落实举报奖励制度，广泛发动群众举报火灾隐患，形成全面清剿火患的良好氛围，从而防范和遏制较大以上火灾事故的发生。

惠东县“2•05”火灾事故市政府调查组

第二篇：商场火灾事故案例

案例信息

案例编号：0001 案例名称：河南洛阳东都商厦“12.25”火灾 危机类型：事故灾害

案例摘要：2000年12月25日，河南省洛阳东都商厦因非法施工、电焊工违章作业引燃可燃物造成火灾，造成309人死亡，7人受伤，直接经济损失275万元。起因物：电器设备（可勾选）(一)东都商厦基本情况

东都商厦位于洛阳市老城区中洲东路339号，占地面积3200平方米，建筑面积17900平方米。北侧为正门，隔一小广场靠中洲东路，广场入口处有“步森服饰”等违章建筑，商厦南侧靠东大街，东西为宽约4米的走道。商厦地下二层，地上建筑为北部四层，南部二层，南二楼顶有一泳池，建筑东、南、西、北四角各有一敞开式楼梯，地下二至一层中部有一小楼梯。商厦原系市一局下属全民所有制企业。地下二层为家具商场；地下一层和一层租给丹尼斯量贩，正在装修，拟于12月28日开业；

二、三楼为个体商户租赁经营，其中二楼为服装鞋帽，三楼为床上用品、钟表照相器材等；四楼为个体承包的歌舞厅，中间为舞厅，面积约600平方米，四周为包厢、办公室、会议室，分隔为木结构。商厦虽有自动报警系统、自动喷水系统，但由于年久失修，报警系统失灵、灭火系统水泵不能启动，地下层无报警、喷水设施。有疏散指示标志灯和个别应急照明（歌舞厅）。该商厦是洛阳消防支队列管的消防重点单位，1997年列为河南省40家重大火灾隐患单位之一，97年以来，支队共检查15次，提出整改要求60余条。支队多次下发整改通知书，2000年5月16日曾作出停业整改的处罚，但商厦一直违章经营，直至火灾发生。(二)事故发生

2000年11月底，东都分店在装修时已经将地下一层大厅中间通往地下二层的楼梯通道用钢板焊封，但在楼梯两侧扶手穿过钢板处留有两个小方孔。2000年12月25日20时许，为封闭两个小方孔，东都分店负责人王某某(台商)指使该店员工王某某和宋某、丁某某将一小型电焊机从东都商厦四层抬到地下一层大厅，并安排王某某(无焊工资质证)进行电焊作业，未作任何安全防护方面的交代。王某某施焊中也没有采取任何防护措施，电焊火花从方孔溅入地下二层可燃物上，引燃地下二层的绒布、海绵床垫、沙发和木制家具等可燃物品。王某某等人发现后，用室内消火栓的水枪从方孔向地下二层射水灭火，在不能扑灭的情况下，既未报警也没有通知楼上人员便逃离现场，并订立攻守同盟。正在商厦办公的东都商厦总经理李某某以及为开业准备商品的东都分店员工见势迅速撤离，也未及时报警和通知四层娱乐城人员逃生。随后，火势迅速蔓延，产生的大量一氧化碳、二氧化碳、含氰化合物等有毒烟雾，顺着东北、西北角楼梯间向上蔓延(地下二层大厅东南角楼梯间的门关闭，西南、东北、西北角楼梯间为铁栅栏门，着火后，西南角的铁栅栏门进风，东北、西北角的铁栅栏门过烟不过人)。由于地下一层至三层东北、西北角楼梯与商场采用防火门、防火墙分隔，楼梯间形成烟囱效应，大量有毒高温烟雾通过楼梯间迅速扩散到四层娱乐城。着火后，东北角的楼梯被烟雾封堵，其余的3部楼梯被上锁的铁栅栏堵住，人员无法通行，仅有少数人员逃到靠外墙的窗户处获救，其余309人中毒窒息死亡，其中男135人，女174人。危机处理：

12月25日晚21时38分，洛阳市110报警台接到东都商厦的火灾报警，市消防支队火速派出四辆消防车抵达现场扑救，随即又调派22辆消防车紧急增援，现场指挥部下达了“强攻救人”的命令，采取“南北夹攻”的战术灭火救人，200多名消防队员投入战斗，一线消防队员头戴空气呼吸器向内强攻。商厦地下二层内家具等大量可燃物燃烧导致的浓烟和烈火顺东北、西北2个楼梯向上快速蔓延，整个商厦照明中断，陷于一片浓烟、高温和黑暗之中，消防队员的强光手电照明也无济于事。4个楼梯除东北角楼梯外均上锁。商厦4楼歌舞厅400余名群众及楼内部分施工民工被浓烟围困。商厦北面的违章建筑和停放的大量自行车严重阻碍消防车通行停靠，浓烟和高温给消防队员的进攻造成了极大的困难。经现场800多名消防队员、公安民警和部队战士的积极营救，共救出群众106人。火灾于10点50分被控制，凌晨0时37分完全扑灭。案例思考：

“12.25”特大火灾为90年代以来仅次于克拉玛依火灾死亡人数的恶性火灾，教训极其深刻，应引起我市的高度警惕。

一、消防自动报警、自动灭火设施失灵，整个建筑无防火致使火灾在初起时未被控制而蔓延扩大。起火的地下二层无自动报警、灭火设施、无防火分区火势在存放大量家具等可燃物的情况下，大面积燃烧，烟火迅速从楼梯入口向上蔓延。

二、敞开式楼梯成了“拨火烟窗”，是火灾时烟火蔓延的途径。烟火从东南角、西北角向上蔓延，因二、三层入口处用木板封闭，不通风，浓烟迅速涌入四楼歌舞厅敞开的入口，充满整个歌舞厅，高浓度的烟气造成大量人员在短时间内窒息。三、四个敞开式楼梯中仅有东北楼梯未上锁，其余三个均锁闭，致使人员无法逃生。如果烟雾较轻的南面两个楼梯未上锁，被困人员将可能经此逃生。现场观察表明，火灾中未上锁的东北楼梯烟熏痕迹最重，是烟火蔓延的主要途径，根本无法从此处疏散。

四、违章建筑等造成通道不畅，严重影响火灾扑救。由于北侧小广场入口处存在违章建筑，通道狭窄且停放大量自行车，消防车接近、停靠困难，尤其是曲臂车被迫等其他消防车退出再接近大楼，贻误了灭火救人时机。商厦西侧搭建的商铺也影响了登高救人灭火。

五、消防装备落后难以快速灭火救人。防火隔热服、空气呼吸器数量不足，一线灭火救人的消防队员在剧烈浓烟、高温、个人照明设备基本失去作用的情况下，无法迅速冲入火场判明情况并迅速救人。缺少15米金属拉梯也给登高救人造成困难。

六、电焊施工人员无证上岗，未采取安全防范措施，违章施工导致火灾发生。

七、商厦消防管理薄弱。从起火至报警时间长达约2小时，在电焊工逃离现场后，商厦没有人发现烟雾并报警，更没有人通知舞厅工作人员组织疏散，致使失去最佳逃生时机。

八、四楼歌舞厅违反公安部《公共娱乐场所消防管理规定》未设单独防火分区和安全疏散通道。

九、消防监督部门多次责令整改火灾隐患，始终未能有效整改。消防部门多次发出《重大火险整改通知书》责令整改，12月1日专题报市政府要求对商厦停业，但商厦仍违章装修，违章经营。

十、职工群众消防安全意识不强。火灾发生后，报警者向110报警而未向119报警。烟雾刚窜至四楼时，由于舞厅内人员较多（约400余人），空气原本混沌，对少量烟雾掉以轻心，当涌入大量浓烟时场面惊慌混乱，已是逃生无门；群众对救生气垫等消防救生措施不敢尝试使用。

案例编号：0002 案例名称：吉林市中百商场2.15特大火灾事故 危机类型：事故灾害

案例摘要： 2004年2月15日，吉林省吉林市中百商厦发生特大火灾事故，54人在事故中丧生，70多人受伤，过火面积 2040平方米，直接经济损失约426万多元。由于雇工于洪新当日9时许在向3号库房送纸板时，将嘴上叼着的烟头掉落在库中，引燃地面上的纸板纸屑等可燃物引起的。案例信息：

中百商厦全称为中百商厦长春路批发市场，位于吉林市长春路53号，坐北朝南正向建设，面向长春路。该建筑1993年3月兴建，1995年1月竣工投入使用；整体四层，其中一层层高 6米，在中间 3米 处设有一圈回廊（设置摊位）；长 53.3米，一层宽 20.3米，高 20.65米，总面积 4328平方米 ；框架结构，耐火等级为二级；设有两部疏散楼梯，每个楼梯净宽为 3.3米，总疏散宽度为 6.6米 ；一层设有安全出口3个，直通室外。楼内安装墙壁消火栓8个，一至三层有火灾自动报警器，配备有疏散指示标志7个（现场残存）和应急照明5个（现场残存）、干粉灭火器各部位共配备36个（另在后院铁笼内外存有23个报废的）、10樘防火卷帘及1个 90立方米 的消防水池等消防设施设备，并制定有消防安全应急预案。

该商厦属国有商业企业，现在隶属于吉林市商委，有在册职工200人，在岗职工20人，采取出租铺面方式经营。一层（含回廊）、二层为商场，主要经营食品、日杂、五金、家电、钟表、鞋帽、文体用品、化妆品、箱包、针织、服装、布匹、床上用品、工艺品、小百货等；三层为洗浴；四层为舞厅和台球厅，共有业户146户（其中有档案合同的132户，无档案合同的14户），发生火灾的楼内有业主150人，中百职工7人。危机处理：

2月15日 11时许，中百商厦北侧锅炉房锅炉工李铁男（别名李铁成）发现毗邻的中百商厦搭建的3号库房向外冒烟，于是便找来该库房的租用人——中百商厦伟业电器行业主焦淑贤的雇工于洪新来用钥匙打开门锁，发现仓库着火。他们便用锹铲雪和喊人从商场几个楼层取来干粉灭火器来扑救，未能控制火势。火灾突破该库房与商厦之间的窗户蔓延到营业厅。此时营业厅内人员只顾救火和逃生，没人向消防队报警。据吉林市消防调度指挥中心电脑记录证实，直到11时28分，消防队才第一次接到报警（经查，报警人系吉林勘测设计院员工吕焱华，他路过中百商厦南面的长春路时，看到中百商厦着起火来，用手机挂119电话报的警）。消防调度指挥中心首批命令4个中队出警。距离火灾现场最近的长春路消防中队5台消防车行至途中，看到整个中百商厦已被浓烟笼罩，当即向支队调度室报告。支队立即命令市区所有11个消防执勤中队和支队机关全体人员以及中油吉化集团公司消防支队赶赴火场，并同时报告市公安局指挥中心和120急救中心。从11时32分首批5台车到达现场展开救援开始，到11时50分左右，相继共有60台消防车、2台曲臂举高车、吉化消防队1台直臂云梯车、320名消防指战员到达现场。在部署力量，控制火势向上和周围蔓延的同时，采用 9米、15米 拉梯，挂钩梯连挂，救生绳，举高车和云梯车等工具强行内攻，并组织消防队员冒着烟火登楼疏散和奋力抢救受困人员，共抢救出190多人（包括死伤人员）。与此同时，有500多名公安干警、100多名医护人员和24 辆救护车，参加了救援行动。现场组成了扑救组、救护组、秩序维护组、现场调查组、信息综合组。市委、市政府、市公安局领导亲临现场组织救援工作。经过各方全力奋战，火灾于15时30分被彻底扑灭。之后，又反复认真细致地对现场进行了清理。

2月16日 晚，国务院调查组宣告成立，组成了以公安部消防局政委陈家强为组长，商务部商政司副司长霍建国、公安部消防局高级工程师杨志杰、吉林省公安厅消防局局长周峰为副组长，公安部火灾调查专家小组成员和公安部消防局、国家安全生产监督管理局、吉林省总工会、内贸办、公安厅消防局等11名人员为成员的技术组，负责调查中百商厦经营组织情况、消防设备设施状况、火灾事故发生和扑救经过、火灾直接原因、人员伤亡、直接经济损失等事实。

第三篇：火灾事故调查报告

********************火灾

事故调查报告

一、事故概况

2011年**月**日12点50分，**公司**厂房电机短路起火。该位置系两面铁皮夹泡末的非阻燃材料，因高温作用，墙体内的泡末燃烧，高温拌发大量烟尘产生，引燃室内的地毯和木地板。

**公司**厂房车间本就是一个封闭的空间，**室又进一步形成一个更为封闭小空间，致使浓烟积蓄更多，对救援带来极大的阻挠。

2011年**月**5日12：55：28，**消防队接到报警电话，称**公司**厂房发生火灾。**消防队立即组织两车九人赶赴火灾现场，于12：57：32出B区大门；于12：58：57过A区大门；于12：59：25过A区二门；于12：59：34过A区地磅房；于12：59：40过A区**部电工班门口；于12：59：54过**厂房门口并到达火灾现场。[见附件及说明1.1-1.7图片]

到场后，由于室内烟雾非常浓[见附件说明3.5图片]，起火点与起火物质均不明确，又被该分厂人员告知用水施救会损坏设备，针对此情况，消防人员采用灭火器实施救援。在使用大量灭火器无效的情况下，经现场请示温总，立即使用水进行施救，在尽量保证设备的情况下于13：27分左右将火扑灭。在明火扑灭后，江津消防支队德感中队13：30分左右也到达了现场[见附件说明1.8图片]，他们立即使用专业排烟设备进行排烟，通过较长时间的排烟，顺利将室内烟雾排空，使得此次火灾事故得以成功处置，并将财产损失降到最低。事后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，有可能是

该厂房旁的空气压缩机过热发生故障造成电气线路短路起火，并引燃地面油污和隔热层里的泡沫，且现场可能工作人员缺位，未能及时发现火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。[见附件说明3.3-3.4图片]

同时，通过此次火灾事故，我们也要从中吸取教训，各单位对各类电气设施，特别是重点部位和死角的电气设施要加大检查力度，及时发现和排除隐患。作为我们职能部门，也需要加大对各单位的督促、检查、考核力度，共同努力，确保公司的生产安全。

二、事故原因分析

(一)起火原因

火灾救援后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，基本可以确定是该厂房旁的空气压缩机过热，发生故障造成电气线路短路起火。在**室当班工作人员***部测试组——****同志的证词材料中，也提到是“5月5日12点50分左右，我到达P300仪器室门口时听到有异响，马上去查看，看到空压机起很大的火。”[见附件说明3.6图片]

(二)火灾扩大的原因

1.火灾未能及时发现

由于是大功率电器设备短路起火，温度应该很高，高温引燃地面油污和隔热层里的泡沫，且现场工作人员缺位。P300仪器室当班工作人员***部测试组——谢武俊的证词材料中，也提到是“**月**日12点50分左右，我到达P300仪器室门口时听到有异响，马上去查看”可以说明他是在12：50左右“到达”现场，其真正起火时间现场并没有任何人。由于未能及时发现火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。

2.火灾现场的建筑材料违反消防要求

从火灾现场来看，其建筑材料是以双层薄铁皮加聚氨酯泡沫保温材料，这种材料严重不能阻燃，并且一遇见高温就能融化、自燃并伴生浓烟。

生产现场铺设地毯也不符合消防安全规定。类似这样多油雾的磨齿间内，空气中的油雾浓度相对较大，铺设地毯不利于消防安全。

3.建筑结构违反消防要求

无消防通道，无通风口，完全在半密闭的恒温间内，再次密闭成一单独空间。这样的建筑形式导致内部空气不能有效流通，高温后极可能引起易燃物质自燃，并有毒烟雾不能及时、有效、快速排出，容易造成人员窒息伤亡。

三、起火部位起火点的认定

1．据查，**室当班工作人员***部测试组——****同志的证词材料中，提到是“**月**日12点50分左右，我到达**室门口时听到有异响，马上去查看，看到空压机起很大的火，我立即关闭附近电源”。

2.经过现场勘察，可以确认**机的电机部分已经完全烧毁、融化；相邻的电路设施也是完全烧毁。

3.空气压缩机邻近的铁皮墙面油漆与其他过火地方的墙面油漆完全不一样。是一种重度烧毁的迹象。

4.由**机至平台，一路过火迹象明显。

基于以上原因，可以认定**公司**火灾事故起火点为：**室后，**机起火。

四、起火原因调查

围绕起火部位和起火点，我们对可能的四种起火原因(纵火、烟头起火、自燃、电线短路起火)进行了认真的调查。

1．排除纵火

据查，火灾时在起火部位附近有工作人员正在加班，并有监控录象可以证明，无有意纵火迹象，可排除纵火。

2．排除烟头起火

据查，**公司及**分公司、**部均明确要求工人不准在生产区内吸烟，调查中没发现有人在生产区内吸烟。

在场人虽均证实，火灾发生前未闻到焦味及见到烟等异常情况，从火灾发生的过程看，起火较突然，不存在阴燃起火特征。

据此，可排除烟头引起火灾的可能。

3．排除自燃起火

据查实，现场基本无自燃物品，不具备自燃的条件，可排除自燃起火。

4．电器短路引起火灾的调查分析

据查，起火部位可以认定**公司**火灾事故起火点为：**室后，**机起火。据资料显示：电源线发生短路时，短路点会产生电弧或电火花，其温度可达2000～7000℃。完全能够融化铁、铜等金属物质。

经现场勘察，起火点空气压缩机的电机外壳已经完全融化，那么基本可以断定，正是由于空气压缩机的电机短路，产生至少2000～7000℃的高温后，直接融化掉了电机外壳，引发火灾。

五、火因分析意见

综上所述，经大量的调查分析，我们排除了纵火、遗留烟头起火、自燃引起这次火灾，我们认为：**公司**火灾是**室后，**机的电机短路，产生至少2000～7000℃的高温后，直接融化掉了电机外壳。高温引燃大量使用的建筑材料双层薄铁皮加聚氨酯泡沫墙体，拌生浓烟，引发火灾。

六、事故责任及处理意见

一）事故认定：

1.次事故系电器短路引发，但在设备运转的时候，设备现场负责人员离开，未对设备起到监管的作用，致使大火蔓延，有失职行为。

2.火灾发生后，未第一时间向消防队报警。

3.公司消防人员到达现场后，火灾发生场地负责人未及时向消防人员通报现场情况，致使消防人员在不知情的情况下，对火灾现场内被燃烧的**机及气罐实施零距离救援，虽未造成重大爆炸伤亡事故，但此事故现场负责人应负知情不报，隐瞒重大危险源，极度不配合事故救援的责任。

二）处理意见：

1.对现场工作人员**同志给予1000元经济处罚。

2.对**管理部根据**企（2011）**号文件精神进行考核处理（发生万元以下的火灾扣500—1000元；万元以上的，每万元增扣500元。）。

3.责成该部进行书面检讨，并报公司防火委员会。

****办公室

**年**月**日

附件说明：

第四篇：火灾事故调查报告

7.2米平台起火事故报告

一、事故概况

12月2日上午8:20分左右，=======有限公司7名工人在杨绿热能供热站7.2米平台除氧器部位动火作业时没有注意到下面平台有易燃品油漆，在动火作业时火星掉进油漆桶致使油漆桶着火，二、事故原因分析

1、施工人员陈明建在电焊气割作业之前没有仔细认真对周围作业环境进行检查和清扫，仍然存有可燃物空油漆桶，是造成此起事故的直接原因。

2、跟班队长对电焊气割要求管理不严，执行措施不严，工作不细，造成施工现场作业人员马虎从事，安全负责人孙波没有有效的监管是造成此起事故的间接原因。

三、事故责任划分

1、电焊工陈明建 杜忠军作业前没有严格按照措施要求将所有易燃物品清理出施工区域，对事故的发生负有直接责任。

2、安全负责人孙波对陈明建没有按照措施要求的作业行为进行有效监管，对事故的发生负有主要责任。

3、项目部对员工管理不严，教育不够，没有严格按照措施施工，现场管理不到位，安全防范意识淡薄，负有教育管理不到位的责任。

四、事故防范措施

1、电焊气割作业前必须彻底清理出作业地点及其附近的易燃易爆物品。

2、施工现场必须配备足量合格的灭火器、防火沙、水源等消防设施和设备。

3、严格执行《电焊气割作业安全技术措施》中规定的其他条款。

4、加强对措施的学习贯彻，提高安全意识和防范能力，杜绝事故的发生。

五、事故体会与感想

通过此起未遂事故可以想象：如果此事扩大酿成火灾，后果真是难以想象。火灾后将产生大量的有毒有害气体一氧化碳，会给安全生产及职工的生命财产带来巨大的损失。所以必须严格按照措施，进行作业，严抓现场管理，加强互保联保，杜绝此类事故和现象发生。

第五篇：火灾事故调查报告

火灾事故调查报告

火灾事故>调查报告

一、事故概况

2017年8月3日，午饭后大约12点左右，值班人员发现分测大厅没有电，便立即向设备主管庄威报修，5分钟后，庄威修好了电，便离开了，当时分测大厅在场有4人（王晓菲、张晔、宋晨旭和张淼），准备开始测试工作。开始五分钟不到，蒸馏水机方向有异响，随即发现着火了，王晓菲立即取用了流变分析实验室的灭火器去灭火，但因未断电，火没有完全扑灭，随后赶到的庄威先把插座拔掉了，二人一起把火扑灭。

二、事故原因分析

1、短路引起电气火灾 电气线路上，由于种种原因相接或相碰，电流不经过线路中的用电设备而直接构成回路的现象称短路。在短路电流忽然增大时，其瞬间放热量很大，大大超过线路正常工作时的发热量，不仅能使绝缘烧毁，而且能使金属熔化，引起可燃物燃烧发生火灾。

1、短路引起电气火灾的主要原因

①没有按具体环境选用绝缘导线、电缆，使导线的绝缘受高温、潮湿、腐蚀等作用的影响而失去绝缘能力；

②线路年久失修，绝缘层陈旧老化或受损，使线芯裸露； ③电线过电压使导线绝缘被击穿；

④用金属线捆扎绝缘导线或把绝缘导线挂在钉子上，日久磨损和生锈腐蚀，使绝缘受到破坏；

⑤裸导线安装太低，搬运金属物件时不慎碰撞电线，金属物件搭落或小动物跨接； ⑥架空线路电线间距太小，档距过大，电线松驰，有可能发生两线碰撞； ⑦管理不当，维护不善造成短路。“

2、过负荷引起电气火灾

一定材料和一定大小横截面积的电线有一定的安全载流量。如果通过电线的电流超过它的安全载流量，电线就会发热。超过得越多，发热量越大。当热量使电线温度超过250℃时，电线橡胶或塑料绝缘层就会着火燃烧。如果电线“外套”损坏，还会造成短路，火灾的危险性更大。另外，如果选用了不合规格的保险丝，电路的超负载不能及时发现，隐患就会变成现实。

1、过负荷引起电气火灾的主要原因 ①导线截面选用过小；

②在线路中接入过多的负载；

③用电设备功率过大。”

3、接触电阻过热引起电气火灾

由于电线接头不良，造成线路接触电阻过大而发热起火。凡电路都有接头，或是电线之间相接，或是电线与开关、保险器或用电器具相接。如果这些接头接得不好，就会阻碍电流在导线中的流动，而且产生大量的热。当这些热足以熔化电线的绝缘层时，绝缘层便会起火，而引燃附近的可燃物。

1、接触电阻热引起电气火灾的主要原因

①导线与导线或导线与电气设备的接触点连接不牢，连接点由于热作用或长期震动造成接触点松动；

②铜铝导线相连，接头没有处理好；

③在连接点中有杂质如氧化层、油脂、泥土等。“

4、电火花和电弧引起电气火灾 电火花是两极间放电的结果；电弧则是由大量密集的电火花构战，其温度高达数千摄氏度，轻则损坏设备，重则可以产生爆炸，酿成火灾，威胁生命和财产的安全。

1、电火花和电孤引起电气火灾的主要原因 ①绝缘导线漏电处、导线断裂处、短路点、接地点及导线连接松动均会有电火花、电弧产生。

②各种开关在接通或切断电路时，动、静触头(电压不小于10～20V)在即将接触或者即将分开时就会在间隙内产生放电现象。如果电流小，就会发生火花放电；如果电流大干80～100MA，就会发生弧光放电，也就是电弧。

③架空的裸导线混线、相碰或在风雨中短路时，就会发生放电而产生电火花、电弧。

④大负荷导线连接处松动，在松动处会产生电弧和电火花；

这些电火花、电弧如果落在可燃、易燃物上，就可能引起火灾。”

5、漏电：导线绝缘或支架材料的绝缘能力不佳，以致导线与导线、导线与大地间，有微量的电流通过，称为漏电。所谓走电、跑电就是一种严重的漏电现象。漏电的主要原因与危害：

漏电会使局部物体带电而造成人身触电，严重时，漏电火花和产生的高温能成为火灾的着火源。发生漏电的主要原因有：

绝缘导线因使用时间较长，陈旧老化，绝缘强度减弱而漏电；导线受潮、高温、腐蚀而降低绝缘强度被击穿漏电；在安装或检修过程中，不慎损伤导线绝缘层；或用电设备的对地绝缘损坏等。“

三.预防措施

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一、短路引起电气火灾的预防措施

①要严格按照电力规程进行安装、维修，根据具体环境选用合适导线和电缆。选用导线要考虑使用的电压是否与导线的额定电压相符，考虑导线是否受潮湿、高温和化学腐蚀的影响。

②强化维修管理，尽量减少人为因素，经常用仪表测量电线的绝缘强度，遇有绝缘层陈旧、破损要及时更换； ③选用合适的安全保护装置。当采用熔断器保护时，熔体的额定电流不应大于线路长期允许负载电流的2.5倍；用自动开关保护时，瞬时动作过电流脱扣器的整定电流不应大于线路长期允许负载电流的4.5倍。熔断器应装在引线上，变压器的中性线上不允许安装熔断器。

④线路安装时要与建、构筑物之间保持适当的水平距离；电杆要夯实，转角杆要加拉线；档距、垂度、相间距离应符合安装标准。“

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二、过负荷引起电气火灾的预防措施

①要合理选用导线截面，并考虑负荷的发展规划：

②随时检查线路的负荷情况，发现过负荷现象，应及时更换大截面的导线，或适当减少线路中的负荷；

③安装适当的保险装置。“

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三、接触电阻热引起电气火灾的预防措施

①导线与导线或导线与电气设备的连接点应牢固可靠；对于重要的母线与干线的连接点，接好后要测量其接触电阻情况，通常要求接触电阻值不应大于相同长度母线的电阻值的1.2倍。

②对运行中的设备连接点，应经常检查，发现松动或发热情况时应及时处理。③铜铝导线相接时，应采用併头套方式连接，最好能用银焊焊接(本网编者按：铜铝导线不宜相接，因接触部位会形成电化学腐蚀而使电阻增大，造成接触不良而发热)。

④在易造成接触电阻过大的地方，应涂以变色漆或安放试温蜡片，能及时发现接触点的过热情况。“

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四、电火花和电弧引起电气火灾的预防措施

①保持电气设备的电压、电流、温度等参数不超过允许值。

②严禁乱拉线、乱接线，保持线路的绝缘良好，保持电气连接部位接触良好。③开关、插销、熔断器、电热器具、电焊设备、电动机等应根据需要，适当避开易燃物或易燃建筑构件。

④在有爆炸危险的场所，采取各种防暴措施。

⑤电气设备(机壳、导线管、防护装置等)应进行可靠接地。⑥保持电气设备清洁。

⑦采取相应的防静电措施。“

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五、漏电引起火灾的预防措施

①严格按照低压电气装置操作规程办事，非电气专业人员一律不准上岗，杜绝能造成漏电的各类人为因素 ②不用或尽量少用易燃可燃材料，特别是在有电气线路通过可燃物时，应穿金属管或难燃硬塑料管保护，由于塑料绝缘性能好，故能较好地防止漏电，采用金属管布线时，一定要防止绝缘层被损伤。配电装置（开关、插座、配电箱等）和用电设备与可燃物应保持足够的安全距离，确实分不开的，应做好隔热保护措施。③装设漏电保护器

④保护接零及保护接地线的截面积选择必须经过计算确定，并用碰壳短路电流校核。其接线端子必须可靠连接，不允许有松动，并经常检查其连接质量。⑤接地电阻值应符合设计要求 ⑥ 实施等电位联结 "

四、火因分析意见和反思

1、分测中心理论上只需要准备二氧化碳灭火器，但当天使用的那只灭火器为干粉灭火器，起火点空间较大，设备较多，导致下午整理现场时间较长，后续分测中心仅需要准备二氧化碳灭火器。

2、起火设备距离插座较近，当时难以接近，没有拔电源，所以没有完全扑灭，拔电后可以顺利扑灭火。类似情况可以选择整层断电。

五、事故中的积极表现奖励

对于王晓菲和庄威的积极的消防灭火行为，公司给于每人奖励金额： 200元；