1.11火灾事故调查报告（2.5）（含五篇）

第一篇：1.11火灾事故调查报告（2.5）

内部资料，切勿外传

石药集团江西金芙蓉药业股份有限公司

“ 1.11 ”火灾事故调查

报

告

2018 年 1 月 11 日 13:20，石药集团江西金芙蓉药业股份有限公司甲素浓缩岗位发生一起由于员工穿着化纤衣物将物料桶放在塑料地面时，接触金属阀门产生电火花引燃正在流出的环己烷/乙酸乙酯混合溶剂及其蒸汽后，在应急过程中由于抢险不当而造成火灾的一般责任事故。

一、事故发生单位概况：

石药集团江西金芙蓉药业股份有限公司位于九江市彭泽县芙蓉墩镇，占地面积 65.5亩，2005年 8月 10日注册成立。2014年 9月 23 日与石药集团有限责任公司签署战略合作协议，成为石药集团控股的子公司，隶属大健康事业部。

公司现有员工 210 人，主要生产原料药、口服溶液剂、合剂、糖浆剂、流浸膏等 5个剂型 10 余个中药品种。公司共有两个生产车间，分别为液体制剂车间和综合提取车间（分为 H、G、J 三个生产区）。生产安全管理工作由公司安全生产管理办公室负责。

本次发生事故地为位于综合提取车间 H 区二楼防爆区内的甲素浓缩岗位。

二、事故发生经过和事故救援情况：

1、事故发生经过。

2018 年 1月 11日早 7：00 左右，甲素浓缩岗位员工王文香和段月英两人先后到达岗位，由王文香开启位于一楼北侧室外的制冷机后，两人在岗位开始备料，由于当天有审计任务，所以没有开启位于岗位北侧的甲素碱化、酸化操作

而只是进行浓缩操作。

9：30左右，段月英离厂回家，由王文香进行浓缩操作至 11:30分，段月英返回替换同班员工王文香回家吃饭，此时王文香已经独自完成 2 批浓缩操作，球形浓缩罐内 1 批正在浓缩中尚未完成，烘箱内有一批物料正在干燥，一组层析柱内备满物料且一台己烷/乙酸乙酯混合液罐已备好料液，随后由段月英接班进行后续操作。

13：20 时左右，段月英在完成甲素粗品浓缩后，关闭真空阀门并排气后，先将球形浓缩罐内甲素粗品浓缩液通过罐底放至 150 升白色塑料桶中，而后拿不锈钢水桶到与浓缩罐相连接、用于冷凝液收集的收集罐处，将桶放置罐底排料阀下方，当其打开阀门放回收液时，突然发现阀门出料口及不锈钢空桶内出现火苗，由于惊慌失措，段月英在将不锈钢桶挪至房间空地后未关闭放料阀门情况下并跑出岗位向其他员工呼救。

2、工艺情况简述。

将底层铺有脱脂棉上方放有氧化铝的的层析柱内放入与氧化铝混匀干燥好的汉防己甲素（简称甲素），将环己烷和乙酸乙酯（比例 6：4）混合液通过真空吸入层析柱内进行洗脱，洗脱液用 200升不锈钢桶进行收集（约 100 升）后移至球形浓缩罐处。

打开球形浓缩罐底部阀门，将连接底部阀门的弹簧管插入洗脱液桶内，打开真空阀门将洗脱液吸入浓缩罐内。打开冷凝器低温水（7℃左右）进、出阀门，打开蒸汽进、出阀门进行浓缩，温度控制在 50 至 60℃，真空度在-0.02至-0.06MPa，其浓缩过程中产生的环己烷/乙酸乙酯混合蒸汽经过罐顶部二级冷凝至与之连接的承接罐中，待浓缩罐内甲素析晶后继续浓缩5-10升环己烷/乙酸乙酯回收液后，停止浓缩关闭真空、蒸汽阀门、低温水阀门，将粗晶体放至白塑料桶中静置过

夜后放入离心机中离心；打开承接罐罐底阀门将冷凝的环己烷/乙酸乙酯回收液接入不锈钢小桶后倒入配好的环己烷/乙酸乙酯混合液桶中循环使用。

3、事故现场情况。

甲素岗位位于综合提取车间 H 区二楼防爆区内，该区域面积约为东西长 12米，南北宽 8 米。防爆区东北角和西南角各有一个疏散口，其中东西两侧及南侧为防爆墙，北侧及房顶为轻质彩钢板岩棉夹隔热层。区域内有烘干箱 1 台，真空干燥箱 1 台，半球形夹层锅 2台，板式离心机 2台，150升半球形浓缩罐 2台，碱化罐 1台、酸化罐 1台，层析柱 2组（4 个），800 升环己烷/乙酸乙酯混合液罐 2 台。失火后浓缩罐周围设备、设施有不同程度受到波及，其中防爆墙墙皮、房顶隔热层脱落、钢梁变形，球形浓缩罐、层析柱、烘干箱、防爆空调、风筒损坏较重。

甲素岗位二楼东侧依次为物流走廊、提升机、真空泵房、人员进出走廊、原材料储存间、藿香合剂生产线；西侧为提取岗位洁净室；南侧为空调间；一楼为提取岗位。由于防爆墙阻隔，过火区域没有扩展到防爆区以外，仅西侧没有到顶防爆墙预留有洁净区夹层检修口，故失火时烟气从此处流入夹层内。

2、事故救援情况 车间主任陈宣耀在听到段月英报警后立即赶到现场使用干粉灭火器从岗位西南角进入进行灭火，当进行到层析柱西侧桶装料区域时火势增大，此时部分吃饭回来的职工赶到现场进行扑救和呼喊，提取岗位职工何腊云和徐和平在听到有人喊着火后立即从岗位区域内跑出并为在东北角抢险人员提供灭火器，由于现场混乱有职工（人员承认用水但无人承认操作和指挥）拉出消防水带用水从东北侧进行灭火，继而导致过火面积增大。

公司杨栋董事长和总经理郜杰接到报警后立即安排办公室人员通过座机和

手机两种方式拨打 119 电话报警，并于 13:25 分左右先后赶到现场，组织采取应急措施，安排人员指挥电工切断车间电源、蒸汽。发现火势难以控制，郜总经理立即安排人员进行疏散。

13：40 左右县消防大队消防车于左右到达现场，向现场人员了解情况后，继续开展现场扑救，14：30消防车撤。

经过公司清点，人员全部安全撤离，没有职工受到伤害。险情排除后，公司立即组成以总经理为组长，由安全、生产、设备等专业部门负责人和车间主任为成员的的事故调查组，对事故现场和事故原因进行了初步调查。

三、事故类型、等级、造成的人员伤亡和经济损失状况。

1、事故类型、等级。

本次事故是一起由于岗位员工在防爆区内违章穿着化纤衣物进行操作时产生静电，在与金属阀门接触时发生静电火花，引燃接料管及桶内的热环己烷/乙酸乙酯混合溶剂造成的火灾事故，根据集团《生产安全事故报告和调查处理管理制度》第 1.2.4条规定，本次事故类型为一般责任事故。

2、本次事故未造成人员伤亡。

3、直接经济损失状况。

金芙蓉公司提供的事故直接经济损失数据为 14.9845 万元，其他间接损失尚待核定。

三、事故原因分析。

1、直接原因。

1.1 人的不安全行为。

1.1.1 岗位员工段月英在易燃易爆场所穿着化纤衣物且人体静电没有释放。具体原因附后。

1.1.2 岗位职工段月英在发生事故后没有及时处理或采取正确的控制措施，导致着火面积扩大。

1.2 机械、物质或环境的不安全状态。

现场使用有机溶剂，在放料过程中暴露在空间中，形成燃烧条件。

2、间接原因。

2.1 技术和设计缺陷 2.1.1 爆炸危险性场所不符合《静电接地设施设计规范》要求，场所内设备均没有安装静电接地；电气线路为三项四线制，不能有效导除设备外壳电荷。

2.1.2 爆炸危险性场所没有按照《防止静电事故导则》要求，设置人体静电释放装置且地面铺有塑料板、盛装物料使用塑料桶和塑料瓢。

2.1.3 爆炸危险性场所没有按照《建筑设计防火规范》要求，防爆墙没有实现密封，夹层预留口与非防爆区域有联通，导致夹层进入烟气。

2.1.4 浓缩岗位为甲类防火区域，隔爆墙不符合《建筑设计防火规范》要求，耐火时限低于 4 小时，墙体受损；钢梁耐火时限低于 1.5 小时，发生变形。

2.1.5 现场烘干箱虽然进行防爆电机改造，但叶轮为塑料材质，在烘干含有氨气、环己烷/乙酸乙酯成分时，存在风险。

2.1.6 球形浓缩罐使用与提取岗位共用的真空管路且没有止回装置，一旦提取岗位停真空或真空泵跳闸，将会产生蒸馏失控或空气快速倒灌现象，发生危险。

2.1.7 冷凝器上没有安装压力表，不利于冷凝过程控制。

2.1.8 浓缩岗位工艺规程中，没有规定对球形浓缩罐蒸汽压力控制的要求，而该设备一旦蒸汽过高将会产生冲顶、压力升高的危险。

2.1.9 日常维护保养不足，不能提供球形浓缩罐、烘干箱等压力容器检维修及其安全附件校验记录。

2.1.10 安全设施维护保养不当，不能提供可燃、有毒气体和火灾报警装置维护保养记录、运行记录，并且事故当日及以前的报警电脑记录反馈为丢失。

2.1.11 岗位使用非导静电软管进行物料转接，不符合《防止静电事故导则》要求。

2.1.12 岗位工艺流程设计不合理，物料搬倒多次且均为敞口桶承接，增加气体挥发和泄露、积存的几率。

2.1.13 现场缺少湿度检测及控制措施。设置空调加热后对湿度变化缺少检测，增加静电积累概率。

2.1.14 易燃品储罐排空及反应罐排空未引出室内，造成可燃性气体聚集室内。

2.2 教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。

2.2.1 员工安全培训课时不足。员工安全培训教育课时不符合《生产经营单位安全培训规定》:生产经营单位主要负责人和安全管理人员初次安全培训时间不得少于 32学时，每年再培训时间不得少于 12 学时。从业人员每年再培训时间不得少于 8课时。公司提供记录中不能体现且有没有填写、没有阅卷、非本人签字、没有建立培训教育档案问题。培训缺少培训效果评估。

2.2.2 火灾报警装置使用知识掌握不足。门卫作为具有 24 小时值守且火灾报警装置设置在该岗位情况下不会操作火灾报警装置。

2.2.3 员工应急培训教育不足。在发生紧急情况下慌乱逃生、发生险情后没有有效开展应急抢险而是使用水进行灭不溶于水的乙酸乙酯火产生流淌火，两事件均导致事故扩大；员工抢先过程中没有佩戴防护用品。

2.2.4安全知识不足。不能有效回答岗位使用物料危险特性、应急处置方法；没有意识到防爆区使用铁质工具、塑料工具、非导电软管危险性。

2.2.5 岗位安全操作掌握不足，职工不能清晰描述岗位操作步骤并且发现不仅球形浓缩罐，其他盛装易燃品容器的罐顶人孔螺栓不上全现象普遍。

2.2.6 安全管理人员管理意识不足。现场危害告知、政府法规要求落实、高危作业监管、员工安全培训教育效果评估等有待进一步加强。

2.2.7 现场安全警示标志单一，仅有“严禁烟火”和“禁止携带烟火”警示标志；没有现场设置危险化学品中文警示说明，没有按照《企业风险告知六项规定》要求进行落实。

2.3 劳动组织不合理。

2.3.1 岗位员工换班回家吃饭，造成现场单人操作且交接班频繁。

2.3.2 公司设置设备安全科，安排一人负责安全管理，但缺乏有效的监督和激励机制。

2.4 对现场工作缺乏检查或指导错误。

2.4.1 现场球形浓缩罐为压力容器，没有进行校验和报备。

2.4.2安全管理人员虽然定期进行安全检查但没有根据阶段性生产经营特点进行专项、季节、重大活动、节假日、事故类比排查。

2.4.3 相关专业没有发现设备缺少接地装置隐患。

2.4.5 不能提供岗位增加空调变更资料、冷凝器相关参数说明等资料，部分变更为单位自行进行但无相关变更风险辨识资料。

2.4.6 上午进行灭火器培训过程中，将综合提取车间灭火器用来进行演练，导致下午应急时灭火器从其他部门调用，应急准备不足。

2.5 安全操作规程或管理制度不健全。

2.5.1 没有建立防火、防爆、防静电的相关管理要求，在操作规程中没有相关要求。

2.5.2 建立相关球形浓缩罐蒸汽控制参数、离心机离心参数、防止氧化铝进入浓缩系统等要求。

2.5.3 没有建立在区域内要求员工进行劳动防护用品佩戴的管理要求。

2.5.4没有建立真空泵停泵涉及两个岗位时操作注意事项及责任划分的管理要求。

2.6 其他问题。

2.6.1 事故应急过程中救援人员没有佩戴防烟防毒面罩或其他防护措施，易发生人员中毒窒息等次生事故。

2.6.2 公司可燃气体报警器安装后，缺少日常管理和相关处置流程。

2.6.3 施工相关方存在作业现场不戴安全帽、不系安全带、电焊作业不戴绝缘手套不穿绝缘鞋现象。

2.6.4 动火作业现场氧气、乙炔瓶和动火点、刷漆点安全距离不足且气瓶没有减震圈现象。

2.6.5 综合提取车间藿香合剂二楼使用乙醇岗位有铁梯子、铁剪子、塑料桶。

2.6.6 南侧乙醇仓库没有风险告知牌、呼吸阀没有引出室外、仓库周围有可燃物。

2.6.7 公司烟火管理应当加强。

2.6.8 公司相关“三同时”手续没有办理完。

2.6.9 危险品仓库存在排气未引出室外、没有可燃气体检测报警装置、缺少危险告知等隐患，详细参见《常用化学危险品贮存通则》和《易燃易爆性商品储藏养护技术条件》相关要求。

五、事故防范和整改措施建议：

1.联系设计单位对甲素岗位生产工艺和设备设施进行设计；对防爆岗位加装设备静电接地，电器设备设置重复接地；防爆区入口处设置人体静电释放装置；清除防爆区内塑料板、塑料桶、塑料瓢、铁质工具等易产生火花的物品；将非导静电软管更换为导静电软管并接地。

2.对浓缩岗位防爆墙评估，确定进行加固或重砌，将防爆区内墙体进行独立，不再设置与其他区域联通的预留口；更新安装钢梁并对钢梁耐火涂料涂刷情况进行监督，保证符合要求。

3.更新烘箱通风装置，符合防爆要求；将球形浓缩罐使用与提取岗位共用的真空管路分开设置并安装止回装置，对照此问题进行全面排查，对于不能整改的要指定管理岗位和人员；在使用冷媒为危险化学品降温岗位增加制冷循环水系统温度、压力仪表，并设置观察记录。

4.设置湿度表急进行检测并增加加湿措施；将各易燃品储罐排空及反应罐排空引出室外并加装阻火器；现场增加安全警示标志和危险告知卡，定期开展安全例会和班组安全活动并对岗位风险进行告知。

5.建立设备维护保养记录和特种设备维护保养档案，校验球形浓缩罐、干燥箱安全附件；对涉及易燃易爆等风险的压力容器进行定期检测。

6.明确火灾报警装置值守人员并学会操作和接警处置方法；建立安全设施维护保养记录，和可燃、有毒气体和火灾报警装置运行记录；设置可燃气体报警与强制排风连锁装置，防止可燃气体积聚。

7.完善员工培选教育记录，明确员工安全培训教育课时并对试卷进行批阅、要求本人对培训记录签字确认、建立员工个人培训教育档案，对培训效果进行评估确认。

8.组织开展岗位安全操作规程培训并考试 ，开展员工罐上螺栓不上全行为纠正活动。规范岗位操作，要求员工放料必须缓慢开闭阀门，料液必须沿桶壁缓慢卸放，减少溶剂飞溅。

9.组织员工学习应急相关技术知识，掌握应急流程和疏散逃生要领，熟知应急处置禁忌；制定培训演练计划，组织岗位员工开展危险化学品知识、事故应急知识再培训和火灾事故应急演练活动；对照岗位使用物料应急措施，补充应急防护用品并配置相应的灭火剂。

10.修订浓缩岗位工艺规程，明确球形浓缩罐蒸汽压力控制要求和突发情况应对措施；优化岗位工艺流程，减少物料搬倒次数并将敞口桶承接后进行密闭。

11.建立防火防爆防静电及厂区严禁烟火管理制度并组织员工学习、考试；

12.结合公司实际运营情况，人力部门负责核定员工工作量，合理调配班组人员工作时间和班次，保证危化品岗位严格施行双人操作、双人复核。

13.完善隐患排查治理制度，制订年度各类型检查计划，按计划对各生产岗位进行隐患排查，并将各类隐患按照“五定”原则及时进行整改；完善安全管理制度并引入制度执行检查机制，制定安全管理人员培养计划，培养合格安全管理人员。

14.规范高危作业管理，对高危作业过程进行检查；杜绝现场跑冒滴漏，及时清理泄露物；防爆区增设视频监控系统并连接相关专业，便于及时发现和纠正违章现象。

15.落实“四不放过原则”，开展公司级事故类比排查并整改；组织全体干部员工开展事故案例学习，吸取此次事故教训；对各车间设备接地系统进行全面核查、检测，保证完好。

16.规范安全变更管理，对各种生产工艺、设备设施调整首先进行危险性分析和审批公司；联系相关部门尽快完成整个厂区的“三同时”手续。

石药集团中诺药业（石家庄）有限公司 中润生产区 职业健康安全部 杨光军

2018 年 年 1 月 月 18 日

附：火灾认定情况。

（一）最初起火部位认定

1、通过询问事发当时职工段月英、第一时间赶到事故现场主任陈宣耀以及事故现场物料和操作情况判断，最初起火部位为浓缩罐区域。

2、现场罐内情况和工作时间分析，浓缩时间一般为 50 分钟左右，推断 13：20左右为出料阶段，通过拆下承接罐阀门观察内部情况判断，在出料口有严重过火变色痕迹，阀门另一侧有积碳，且承接罐视镜破裂外部为干粉内部为过火熏黑痕迹，说明罐内有火焰存在而该罐没有人孔；如为泄放真空过快内部着火，则职工不会放料时没有发现（详看工艺描述）。结合上述特征，所以判断为从承接罐排放口引入火源。（二）起火原因分析认定 1、经询问和现场查看，事故现场有燃烧后可燃气体和火灾报警装置碎片；电气设备为防爆电气，均有穿线管虽然没有保护接地和重复接地但该作业时间段除空调外不涉及使用电气设备，而空调距离着火点较远且为防爆型。

2、2017年单位为该岗位配备空调，进入冬季后由于环己烷在-6℃存在结晶和岗位较冷情况，开启空调加热模式，经查询当日空气湿度为 30%，加热除湿后空气干燥，不满足防静电要求。

3、该区域内设备设施均没有接地，且地面由于存在阀门滴漏现象造成地面腐蚀，为迎接审计于元旦后改为使用塑料板垫在浓缩罐—离心机—层析柱以西之间的区域内，增加静电产生因素。

4、环己烷的闪点为-16.5℃，爆炸极限为 1.2~8.4%；乙酸乙酯的闪点为-4℃，爆炸极限为 2.2~11.2%，两液体蒸馏温度在 50-60℃，存在燃烧、爆炸条件。

5、该装置经过二级列管式冷凝器冷凝，根据球形浓缩罐容积 150升内有 70 升溶剂加热到 60℃以 10℃水进行交换至 30℃，经过计算需要 0.372平方换热面积即可满足要求，经现场测量最大冷凝器直径为 145厘米、长 98厘米，理论上能够满足换热要求，后由于冷凝效果不理想后增加二级冷凝和改进制冷机，但职工

反映生产后会有粉体带出和作业现场味道较大，说明冷凝效果不足，在放环己烷/乙酸乙酯回收液时会有挥发性气体逸散。

7、在对比同类防爆区时发现多处洁净球阀存在阀芯滴漏现象，对员工进行了解期间，反映有时出现阀门滴漏时会使用工具将阀门螺栓上紧，因此推断，阀门表面可能会沾染有物料。

8、经过检查提取岗位设备运行记录，与浓缩岗位共用的提取岗位设备正在运行，排除真空掉压导致加热过程失控因素。

9、询问当事员工段月英当日穿着为外部工作服内部为保暖秋衣，询问同班人员王文香，该职工没有开空调习惯，所以判断为段月英 11：:3 接班后开启空调，导致现场环境改变。

最终认定原因为环己烷/乙酸乙酯回收液遇静电释放引起着火。

第二篇：火灾事故调查报告

Xxxx木工班组仓库火灾事故调查报告

一、事故概况

1、事故工程概况

① 事故项目名称：

② 施工内容：主体结构施工、内外墙装修等

③ 项目概况：建筑面积

㎡，地下二层局部地下一层，地上由xxx层非超限高层和xx超限高层组成。

2、事故再现描述

经过事故现场勘察、现场证人证言得出事故发展概况：2011年 x月x日上午x点x分左右，项目部管理人员xxx发现凤凰美地xxx班组仓库发生火灾，随后火苗向临边房间蔓延，最终火势蔓延至整个仓库，xxx发现仓库起火后第一时间通知项目部总指挥xxx，xxx立即将灭火人员分为两组，一组马上采用灭火器进行灭火，另一组立即启动xxxx路消防栓进行灭火。与此同时，项目部相关人员在第一时间拨打了火警电话，经项目部全体管理人员及消防部门全力进行扑救，火灾持续二十分钟，至7:30分火灾全部扑灭。经事后调查，本次火灾事故未造成人员伤亡，过火面积约xxxm²，直接经济损失约xxx元。

二、事故原因分析

1、直接原因

Xxx（木工）早上七点进入仓库取工具准备去上班，进入仓库后不慎将烟头扔在仓库编织袋上，xxx在不知情的情况下离开仓库，离开仓库后编织袋开始起火，并蔓延至仓库夹芯板，导致仓库起火。

2、间接原因

①xxx作为班组长安全意识淡薄，吃烟头未熄灭后就随手丢弃。②项目部安全管理人员疏于对班组的管理，缺乏消防知识安全交底，仓库及仓库周围严禁携带火种。

三、事故教训及整改措施

①尽管本次火灾得到了及时扑救，且未造成人员伤亡，但也给我项目部乃至全公司的安全管理又一次敲响警钟，认真牢记本次事故教训，始终坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，②立即组织项目管理人员、施工班组全体施工人员进行消防安全教育，坚持事故“四不放过原则”。③由项目经理组织全体管理人员对施工现场安全文明施工管理进行专项检查，不留隐患死角，绝不能走过场。④对生活区宿舍及库房进行全面排查，大功率电器一律没收，对使用者发现一次罚款5000元。

四、事故处理建议

为了避免类似事故的再次发生，同时对其他班组及管理人员再一次敲响警钟，对事故直接责任人xxxx罚款壹万元整（10000.00元），以儆效尤。

Xxxxx

Xx年x月xx日

第三篇：建筑火灾事故调查报告

建筑火灾事故调查报告

安全111

吴淼1106118

于翠梅11069123

廊坊市国美电器有限公司“3.30”特大火灾

事故名称：廊坊市国美电器特大火灾 事故单位：廊坊市国美电器有限公司 事故发生时间：2005年3月30日 事故发生地点：廊坊市 事故类别：火灾事故

直接经济损失：1936733元 事故性质：违章作业

2005年3月30日上午10时50分，廊坊市国美电器有限公司因焊割作业引发特大火灾，过火面积1280平方米，烧毁二层仓库和商场内的电视、洗衣机、冰箱、空调、微波炉等家电物品，直接财产损失1936733元。

一、起火单位详细情况

廊坊国美电器有限公司隶属于天津国美家用电器有限公司，位于廊坊市新华路与新世纪步行街第四大街交口处（新华路159号），固定资产100万元，单层建筑面积1750平方米，单位总人数60人。该单位已在北京加入保险，不属于消防安全重点单位。廊坊国美电器所租赁建筑层数为五层，建筑高度20米。廊坊国美电器有限公司仅租用一、二层。起火建筑东侧毗邻二层商住7楼，西侧为新华路，南侧为新世纪步行街第四大街外街，北侧为第四大街内街。主要经营电视机、空调、冰箱等家用电器（一层主要经营电视机、音响等电器，二层主要经营空调、冰箱及商品仓库）。商城西侧、北侧各有一个安全出口，一层、二层窗户全部为防盗网、纸箱板封闭。

二、起火经过及灭火救援情况

2005年3月30日上午，廊坊市国美电器有限公司库管员何春苗正在二层仓库门口的办公电脑前核销票据时，发现二层仓库东南角处货架着火，顶部有烟，随后喊人灭火，该公司安保人员曲某首先冲进仓库，利用干粉灭火器进行扑救，但未能将火扑灭，随后组织人员进行疏散并拨打了火灾报警电话。

10时55分，廊坊市消防支队调度指挥中心接到报警后，支队先后调集市区4个中队、10部消防车、78名官兵参战，经过两个多小时的英勇奋战，成功的扑灭了这起火灾，共救出26名被困人员。

三、火灾事故调查、财产损失核定情况

（一）火灾事故调查工作情况 火灾发生后，廊坊市消防支队在积极调配力量进行灭火的同时，及时成立了火灾事故调查组，具体分为三个小组，第一组任务是全面进行火场勘查，查找痕迹物证，确定起火原因；第二组走访当事人，进行调查询问、取证工作；第三组核定火灾损失。省总队火调专家梁万成高级工程师和法规处副处长赵增昌及时赶赴廊坊指导火灾事故调查工作，支队先后派出调查人员180余人（次），深入火灾现场30余次，调查询问当事人60余人（次），掌握了大批火灾事故发生的第一手材料，为准确认定火灾原因打下了坚实的基础。

（二）财产损失核定情况

4月6日，廊坊市支队接到廊坊市国美电器有限公司上报的《火灾直接财产损失申报表》，国美申报财产损失为329万元，天成天房地产开发有限公司申报房屋建筑财产损失9.5万元。根据申报，廊坊支队立即组织损失核算小组于4月8日、9日、10日，与廊坊国美电器有限公司相关人员对国美二楼过火商品进行联合清点核查，并将现场清点的物品清单和廊坊国美电器有限公司上报情况进行了详细对比，发现上报数量远远大于现场清点数量。对此，支队损失核算小组按照公安部《火灾直接财产损失统计方法》对国美电器及天成天房地产开发有限公司上报的直接财产损失进行认真核定。损失核定工作遵循以下原则：

1、二楼营业厅所有商品按现场清点数量核损；

2、二楼仓库内能清点出数量的大件物品按清点数量核损，对无法辨认和清点的小件物品按其上报的仓库物品数量进行核损；

3、经现场查看，天成天房地产开发有限公司上报的建筑物损失和实际情况相符，按其上报数额核损。经计算，此起火灾共造成直接财产损失1936733元。

（三）火灾原因认定

认定引起此起火灾的原因是：

廊坊市鹏程制冷设备安装有限公司电焊工李德党在三层进行焊割作业时，焊渣从空调冷凝水管穿过三层地面楼板的套管缝隙处掉到二层商品货架上，引发火灾。

1、起火点的认定

经现场勘查和调查访问认定：起火点位于廊坊国美电器有限公司二层库存区东南角铁质空调冷凝水管处。

认定依据：

（1）二层东南角金属货架倒塌方向指向东南角，且东南角烧损最为严重，火灾蔓延迹象也指正从东南角向四周蔓延。

（2）有直接目击证人证言（库管员何某、安保人员曲某），认定最先起火部位为二层库存区东南角。

（3）廊坊市鹏程制冷设备安装有限公司电焊工李某4月18日的供述，证明三楼电焊作业时从东南角铁质空调冷凝水管处向上冒烟，且有化学材料被烧的异味。

2、起火原因认定（1）经勘查发现，在该建筑三层东南角空调冷凝水管处，发现铁制水管距地面15至30cm部分已被电焊切割，水管焊有角铁固定架，防止水管重力作用脱落。水管旁留有电焊焊把、焊条、防护面罩等物，电焊焊把有线缆连接至一台蓝色电焊机。电焊机距水管约10米。电焊机电缆接至东北侧楼梯间北面的房间内，所连接的空气开关呈闭合状态。经查，此电焊机及相关设备系廊坊市鹏程制冷设备安装有限公司所有。

（2）对国美电器二层仓库东南角空调冷却水管处1.5米范围内进行筛选、水洗及用电磁铁查找，共找到7枚金属熔珠。其中，3枚金属熔珠送到公安部电气火灾原因鉴定中心进行技术鉴定。鉴定结果为：该送检熔珠与三层东南角空调冷凝水管处提取的焊渣通过定性和定量分析材质基本相同。

（3）廊坊市鹏程制冷设备安装有限公司电焊工李某4月18日的供述，3月30日上午，李某在南三楼东南角空调冷凝水管处一直进行电焊作业，直至火灾发生后才离开。施工过程中，他供认三楼电焊作业时从东南角铁质空调冷凝水管处向上冒烟，且有化学材料被烧的异味，随后就发生了火灾。

四、火灾事故责任认定及处理进展情况

李某，廊坊市鹏程制冷设备安装有限公司电焊工，经查证，李某在三层东南角进行过焊割作业时，焊渣从空调冷凝水管穿过三层地面楼板的套管缝隙处掉到二层商品货架上，引发火灾，李某对此起火灾的发生应负直接责任。李某涉嫌重大责任事故罪，于4月15日已被刑事拘留。

郭某，廊坊市鹏程制冷设备安装有限公司在奥特莱斯有限公司施工项目经理，其作为施工现场负责人，未履行好电焊作业施工现场安全监护及落实防范措施等职责，对此起火灾的发生负直接领导责任。郭某涉嫌重大责任事故罪，于4月15日已被刑事拘留。

杨某，廊坊国美电器有限公司廊坊门店经理。廊坊国美电器有限公司管库员何某不会使用消火栓，导致初期火灾扑救不利，且廊坊国美电器有限公司内部规定，未经经理批准不允许报火警，又延误了报火警时间，导致火灾蔓延扩大，在用灭火器实在无法自救的情况下才报警。因此，杨某对火灾的发生应负直接领导责任。

何某，廊坊国美电器有限公司管库员，因其不会使用消火栓，导致初期火灾扑救不利，且廊坊国美电器有限公司内部规定，未经经理批准不允许报火警，又延误了报火警时间，导致火灾蔓延扩大，在实在无法自救的情况下才报警，因此，何某对火灾的发生应负间接责任。

经查实是李某实施电焊作业时，过失引发火灾，造成重大财产损失，因为李某是企业员工，是在生产、作业活动中，由于违反规章制度而发生重大事故，造成严重后果，符合重大责任事故罪的构成要件，李某应是涉嫌重大责任事故罪，按《公安部刑事案件管辖分工规定》，经廊坊市公安局治安处对国美电器有限公司“3.30”火灾事故责任人的后续侦查，责任人李某被依法判处有期徒刑三年，缓期四年执行。

五、存在主要问题、教训

1、报警晚，延误了扑救火灾的最佳时机，导致火灾蔓延扩大。

2、违反了电气焊操作规程，在电焊作业现场没有现场监护，致使煤渣跌落到可燃物上引发火灾。

3、员工缺乏消防安全培训，自防自救能力差，不会使用消火栓，导致初期火灾扑救不力。

第四篇：2016.4.22火灾事故调查报告

【2016.4.22火灾事故调查报告】分管安全副总入狱

2016-11-02江苏德桥仓储有限公司“4•22”较大火灾事故调查报告

2016年4月22日9时13分左右，江苏德桥仓储有限公司储罐区2号交换站发生火灾，事故导致1名消防战士在灭火中牺牲，直接经济损失2532.14万元人民币。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，2016年4月23日，泰州市人民政府成立了以分管副市长任组长，市政府副秘书长、市安监局局长任副组长，市公安局、监察局、安监局、总工会、环保局、质监局、靖江市政府分管负责人等为成员的泰州市人民政府江苏德桥仓储有限公司“4·22”较大火灾事故调查组（以下简称：事故调查组），开展事故调查工作。同时邀请泰州市人民检察院派员参加，聘请5位专家组成专家组参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、企业基本情况

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（一）事故单位情况

1.江苏德桥仓储有限公司

（1）建设情况:该公司于2005年5月通过新建液体化工罐区及配套码头工程项目的立项。2006年12月取得土地使用手续。2009年8月取得建设工程规划许可手续。该公司库区由中建工业设备安装工程有限公司设计。分2期工程建设，其中：一期于2007年11月开工，建设立式储罐42只及辅助设施，储罐总容量约12.6万立方米，于2009年11月竣工。2012年1月和2013年1月，一期续建和二期先后开工，建设立式储罐82只、球罐21只及相关辅助设施，储罐总容量约45.7万立方米，于2015年11月竣工。

（2）罐区布局情况:罐区分南、北2个罐区，共有11组罐组。现有储罐139只并单独编号，储存能力约54.75万立方米。其中：北罐区由东向西依次为11罐组、12罐组、13罐组、14罐组、15罐组，共5组罐组，52只立式储罐;南罐区由东向西依次为21罐组、22罐组、23罐组、24罐组、25罐组（2505-25101 储罐建成后拆除）、9罐组（球罐），共6组罐组，66只立式储罐，21只球罐。罐区内还设置了泵房、集污池、1号交换站、2号交换站等相关辅助设施。

（3）事故交换站情况:2号交换站位于24罐组围堰北侧，为四周敞开彩钢瓦屋顶结构，是码头与罐区、罐区与发车台、储罐与储罐之间物料装卸、倒罐的中转站。交换站有发车泵36台，发船泵6台。有12根固定钢管通向码头，36根固定钢管通向发车台，58根固定钢管通向罐区13、14、15、23、24、25罐组。物料的装卸、倒罐通过交换站内24根金属软管进行转接。

交换站内周边及管道下方设有地沟，用于收集管道转接时渗漏的物料和清洗管道的污水。地沟内污水直接排入交换站东南角的污水井，再泵入污水处理站。

2.华东建设安装有限公司

华东建设安装有限公司（以下简称：华东公司）成立于2014年11月7日，位于南通市通州区平潮镇文峰路1号书香华庭1幢201铺。具有化工石油工程施工总承包壹级、化工石油设备管道安装工程专业承包壹级等资质。华东公司除本公司直接承揽工程外，另外还同意顾炎坤等7人以本公司名义承揽工程，从中收取管理费。



（三）事故区域改造工程情况

13罐组的8只甲醇储罐没有连接至发车系统，甲醇需通过倒罐发车，为减少倒罐环节，德桥公司副总朱金根与储运部副主任邵建伟商定对2号交换站管道进行改造，将8只甲醇储罐连接至发车泵。2016年4月19日，朱金根电话联系黄德泉，要求派人对2号交换站管道进行改造。黄德泉经请示顾伟后，安排许雷（装配工）、申金华（电焊工）、陆军（打磨工）3人于4月21日到德桥公司施工。



（四）事故发生前罐区物料储存情况

罐区储存了汽油、石脑油、甲醇、芳烃、冰醋酸、醋酸乙酯、醋酸丁酯、二氯乙烷、液态烃等25种危险化学品，共计21.12万吨，其中：油品约14万吨，液态化学品近7万吨，液化气体约1420吨。



（五）事故发生前的现场作业情况

事故发生前，2号交换站内存在4种作业。

1.过驳作业。从4月22日3时13分开始，赣华强化016（船名）卸醋酸乙酯600吨至2307储罐。从4月22日6时34分开始，海油318（船名）卸汽油500吨至2411储罐。作业持续到4月22日事故发生时。

2.倒罐作业。从4月21日21时开始，2409储罐与2405储罐之间倒罐汽油760吨，作业持续到4月22日事故发生时。

3.清洗作业。根据邵建伟的安排，4月22日8时15分左右，储运部操作工陈其平、曹旭新、王龙3人开始清洗2507管道（曾用于输送混合芳烃），清洗2 后的污水直接流入地沟。8时30分左右，陈其平等3人开始打捞地沟及污水井水面上的浮油。

4.动火作业。根据邵建伟的安排，4月21日12时30分左右，许雷等3人开始改造2号交换站内管道。当天下午，完成了钢管除锈、打磨和刷油漆等准备工作，并将位于2号交换站内东侧2301管道割断，在断口处各焊接一块接口法兰。当日动火开具了《动火作业许可证》，焊接点下方铺设了防火毯。储运部曹旭新负责监火。

4月22日上班后，许雷等3人的工作是继续焊接21日下午未焊好的法兰，并对位于2号交换站东北角1302管道壁底开一直径150毫米的接口（接口距离地面垂直距离约1米，距离地沟水平距离约1米），将1302管道连接到2301管道发车泵上。

4月22日事故发生时，2号交换站共有监泵、清洗、动火、监火8名人员在现场作业。

二、事故经过和救援情况



（一）事故发生的经过

4月21日16时左右，许雷找到邵建伟，申请22日的动火作业。邵建伟在《动火作业许可证》“分析人”、“安全措施确认人”两栏无人签名的情况下，直接在许可证 “储运部意见”栏中签名，并将许可证直接送公司副总朱金根签字，朱金根直接在许可证 “公司领导审批意见”栏中签名。18时左右，许雷将许可证送到安保部，安保部巡检员刘栋亮在未对现场可燃性气体进行分析、确认安全措施的情况下，直接在许可证 “分析人”、“安全措施确认人”栏中签名，并送给安保部副主任何建明签字，何建明在未对安全措施检查的情况下直接在许可证 “安保部意见”栏中签名。

4月22日8时左右，许雷到安保部领取了21日审批的《动火作业许可证》，许可证 “监火人”栏中无人签字。8时10分左右，申金华开始在2号交换站内焊接2301管道接口法兰，许雷与陆军在站外预制管道。安保部污水处理操作工夏双立到现场监火。

4月22日8时20分左右，申金华焊完法兰后到站外预制管道，许雷到站内用乙炔焰对1302管道下部开口。因割口有清洗管道的消防水流出，许雷停止作业，等待消防水流尽。在此期间，邵建伟对作业现场进行过一次检查。

4月22日8时30分左右，安保部巡检员陈亮、陆银巡查到2号交换站，陆银替换夏双立监火，夏双立去污水处理站监泵，陈亮继续巡检。

4月22日9时13分左右，许雷继续对1302管道开口时，立即引燃地沟内可燃物，火势在地沟内迅速蔓延，瞬间烧裂相邻管道，可燃液体外泄，2号交换3 站全部过火。10时30分左右，2号交换站上方管廊起火燃烧。10时40分左右，交换站再次发生爆管，大量汽油向东西两侧道路迅速流淌，瞬间形成全路面的流淌火。12时30分左右，2号交换站上方的管廊坍塌，火势加剧。



（二）应急救援情况

1.应急处置情况。

事故发生后，德桥公司现场3名作业人员立即用灭火器对地沟进行灭火； 9时15分，现场人员通过对讲机呼叫救火，因地沟全部着火，现场人员撤出2号交换站；

9时16分开始，现场救援人员开启消火栓、消防炮、喷淋系统灭火、降温，呼叫中控室关闭24、22、23、21、25罐组阀门。德桥公司2名操作工进入24罐区关闭2401（储存1309吨汽油）和2402储罐（少量残留汽油）根部手动阀，由于火势较大，未能完全关闭阀门，人员就撤出24罐区。

9时16分，中控室逐一关闭2401、2402、2403储罐罐底电动截断阀，系统显示关闭不成功。9时17分，中控室逐一关闭11、12、21、22、23、24、25各罐组及码头电动截断阀。9时18分，中控PLC信号全部中断。

9时20分，管道烧裂，火势加剧，救援人员全部撤出罐区。2401储罐手动阀仅转动4圈未能完全关闭。中控室向119报警。

2.应急救援情况

9时34分，靖江新港城专职消防队赶到现场灭火。

公安部消防局、江苏消防总队、泰州消防指挥中心先后调集江苏、上海、浙江290辆消防车、1768名消防官兵和专职消防员赶赴现场，将火场划分为东、西、南、北4个战斗段，分区域灭火和冷却。

国家安监总局组织工作组并调集中石化扬子石化等5支危化品专业救援队伍到现场参与救援。

14时，德桥公司组织人员进入罐区，先后关闭了11、12、13、14、15、21、22罐组储罐根部手动阀。

18时，第一次灭火总攻，大幅压缩东西两侧流淌火面积。

23日0时30分左右，第二次灭火总攻，火势减弱。1时，德桥公司有关人员配合消防官兵关闭了24罐组的2401、2403、2404等储罐及23罐组储罐的根部手动阀，火势明显减弱。

23日2时04分，历时近17个小时，现场明火被扑灭。

三、事故性质



（一）事故直接原因 德桥公司组织承包商在2号交换站管道进行动火作业前，在未清理作业现场地沟内油品、未进行可燃气体分析、未对动火点下方的地沟采取覆盖、铺沙等措施进行隔离的情况下，违章动火作业，切割时产生火花引燃地沟内的可燃物，是此次事故发生的直接原因。



（二）事故间接原因

1.德桥公司违规组织作业，事故初期应急处置不当。

(1)特殊作业管理不到位。动火作业相关责任人员朱金根、邵建伟、何建明、刘栋亮等人不按签发流程，不对现场作业风险进行分析、确认安全措施。在《动火作业许可证》已过期的情况下，违规组织动火作业。

(2)事故初期应急处置不当。现场初期着火后，德桥公司现场人员未在第一时间关闭周边储罐根部手动阀，未在第一时间通知中控室关闭电动截断阀，第一时间切断燃料来源，导致事故扩大。德桥公司虽然制定了综合、专项、现场处置预案，并每年组织演练，但演练没有注重实效性，没有开展职工现场处置岗位演练，提升职工第一时间应急处置能力。

(3)工程外包管理不到位。德桥公司对工程外包施工单位资质审查不严，未能发现顾炎坤以华东公司名义承接工程。对外来施工人员的安全教育培训不到位，在21日许雷等人进场作业前，巡检员顾栋对其教育流于形式，未根据作业现场和作业过程中可能存在的危险因素及应采取的具体安全措施进行教育，考核采用抄写已做好的试卷的方式。邵建伟、陈亮2人曾先后检查作业现场，夏双立、陆银先后在现场监火，都未制止施工人员违章动火作业。

(4)隐患排查治理不彻底。未按省、市文件要求组织特殊作业专项治理，消除生产安全事故隐患。德桥公司先后因违章动火作业、火灾隐患等多次被有关部门责令整改、处以罚款。2016年3月，2号交换站曾因动火作业产生火情。

(5)公司主要负责人未切实履行安全生产管理职责。德桥公司总经理王伟忠未贯彻落实上级安监部门工作部署，在全公司组织开展特殊作业专项治理，及时启用新的《动火作业许可证》；对公司各部门履行安全生产职责督促、指导不到位，未及时消除生产安全事故隐患。

2.华东公司施工现场管理缺失。

华东公司同意顾炎坤以本公司名义承揽工程，收取管理费，但不安排人到现场实施管理。4月21日、22日，许雷等3人进入德桥公司作业前，未安排人到作业现场检查、核实安全措施，对作业人员进行安全教育，及时发现并制止施工人员违章作业行为。

3.靖江经济开发区对安全生产工作部署落实不到位。

靖江经济开发区属于国家级开发区，按照《省政府关于切实加强全省开发区安全生产监管监察能力建设的意见》（苏政发〔2014〕137号）的要求，应当配备安全监管执法人员不少于9人，但靖江经济开发区管委会只在经发局内5 设置安全科，配备5人负责辖区内安全生产监管工作，且5人中仅有2人属事业编制，其他 3人属企业编制，安全生产管理经验欠缺；安全管理工作混乱，在主持安全科工作的负责人长期不能正常到岗履职的情况下未明确安全科负责人，监管人员履职不到位；对上级安监部门部署的特殊作业专项治理行动落实不到位，未组织开展特殊作业专项检查。



（三）事故性质

经调查认定，江苏德桥仓储有限公司“4·22”较大火灾事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理意见

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（一）司法机关已采取措施人员（7人）

1.朱金根，中共预备党员，德桥公司分管安全副总，因涉嫌重大事故责任罪，被司法机关于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批准逮捕。

2.何建明，德桥公司安保部副主任，因涉嫌重大事故责任罪，被司法机关于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批准逮捕。

3.邵建伟，德桥公司储运部副主任，因涉嫌重大事故责任罪，被司法机关于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批准逮捕。

4.刘栋亮，德桥公司安保部巡检员，因涉嫌重大事故责任罪，被司法机关于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批准逮捕。

5.许雷，华东公司现场作业直接动火人，因涉嫌重大事故责任罪，被司法机关于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批准逮捕。

6.陆银，德桥公司安保部巡检员，因涉嫌重大事故责任罪，被司法机关于2016 年4月23日刑事拘留，5月6日取保候审。

7.陈亮，德桥公司安保部巡检员，因涉嫌重大事故责任罪，被司法机关于2016年4月23日刑事拘留，5月6日取保候审。

以上人员属中共党员的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应的党纪处分。



（二）建议移送司法机关处理人员（2人）

1.顾炎坤，事故工程施工承包人，以华东公司名义承接工程，未组织人员对施工现场实施安全管理。对事故发生负有主要领导责任，建议由司法机关依法处理。

2.王伟忠，中共党员，德桥公司总经理，作为公司安全生产第一责任人，贯彻落实安全生产法律法规和企业安全生产主体责任不力；未贯彻落实上级安监部门工作部署，在全公司组织开展特殊作业专项治理行动；对公司各部门履行6 安全生产职责督促、指导不到位，未及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有主要领导责任，建议由司法机关依法处理。

以上人员属中共党员的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应的党纪处分。



（三）建议给予党纪、政纪处分人员（3人）

1.刘定邦，靖江经济开发区党工委副书记（副处职），分管开发区安全生产工作，对上级安监部门部署的特殊作业专项行动工作督促、检查不到位；对未按上级文件要求配足配强安全监管人员负有领导责任；对安全管理工作混乱、监管人员履职不到位问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

2.项建国，中共党员，靖江经济开发区经发局原局长（正科职），主持开发区经发局工作，对上级安监部门部署的特殊作业专项行动工作督促、检查不到位，未组织开展特殊作业专项检查；对安全管理工作混乱、监管人员履职不到位负有直接责任。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予党内警告、行政记大过处分。

3.许平，中共党员，靖江经济开发区经发局副局长（副科职），分管安全生产工作，不积极履职；对上级安监部门部署的特殊作业专项行动工作督促、检查不到位，未组织开展特殊作业专项检查。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

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（四）行政处罚建议

1.顾文龙，德桥公司董事长，主持公司董事会工作，未能有效督促、检查本公司的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有重要领导责任，建议由泰州市安监局依据《安全生产法》第92条第2项的规定，对其处2015年年收入40%的罚款。

2.王国祥，华东公司董事长，主持公司日常工作，同意他人以本公司名义承接工程，未组织人员对施工现场实施管理。对事故的发生负有重要领导责任，建议由泰州市安监局依据《安全生产法》第92条第2项的规定，对其处2015年年收入40%的罚款。

3.顾栋，德桥公司安保部巡检员，负责安全检查、安全教育培训工作，对许雷等人进行安全教育把关不严。建议由靖江市安监局撤销其安全员资格证书。

4.德桥公司安全生产责任未有效落实，违章组织作业，对此次事故的发生负有责任，建议由泰州市安监局依据《安全生产法》第109条第2项的规定，对德桥公司处100万元罚款，并暂扣德桥公司《危险化学品经营许可证》6个月。

5.华东公司同意他人以本公司名义承揽工程，但不安排人到现场实施管理，对此次事故的发生负有责任，建议由泰州市安监局依据《安全生产法》第109条第2项的规定，对华东公司处100万元罚款。

（五）相关建议

1.责成靖江经济开发区管委会向靖江市人民政府作出深刻的书面检查。2.责成靖江市人民政府向泰州市人民政府作出深刻的书面检查。

五、事故防范及整改措施意见

1.深刻吸取事故教训，深化危险化学品专项整治。靖江市人民政府认真吸取天津港“8·12”事故和此次事故教训，集中开展危险化学品储存场所专项整治，提高危险化学品储存场所的安全风险防控能力。进一步开展化工和危险化学品及医药企业特殊作业安全专项治理，督促企业严格遵守特殊作业安全规范。

2.严格落实企业安全生产主体责任，强化现场安全管理。各危险化学品生产经营单位应认真吸取此次事故教训，严格遵守国家法律法规的规定，落实安全生产主体责任，切实做到“五落实五到位”。应建立健全安全生产责任制、规章制度和操作规程，真正把安全生产责任落实到每个环节、岗位。应加强对从业人员的安全教育培训工作，增强员工安全意识和事故防范能力。严格规范企业特殊作业管理，实行动火作业提级审批，引入第三方专业机构对动火作业实施管理。应加强隐患排查，尤其要发挥班组、全体员工排查隐患的作用，加大隐患治理力度，建立有效的隐患排查治理机制。应加强危化品储罐区等重大危险源的管控，加快危险作业场所自动化改造、标准化创建工作。应加强应急管理，完善应急预案，增强预案的适用性、针对性，定期组织开展综合演练、专项演练，尤其是现场处置岗位演练，提升企业员工第一时间的处置突发事故能力。

3.加大执法力度，提升监管效能。各负有安全生产监管职责的部门要切实履行监管职责，拓宽检查的幅度，对所监管的行业实行分层、分级、分类监管，提高检查全覆盖率、消除盲区死角，切实提高安全监管的针对性；加强执法的力度，对表检查、对单处罚，对非法违法生产经营建设行为按照“四个一律”的要求实施处罚，不断提高执法工作的有效性；加强风险管控，切实开展安全生产隐患排查治理工作，实施危险作业场所风险评估，建立完善安全生产隐患排查机制；加强安全生产监督管理人员的培训，特别加强基层安监人员、企业安全生产管理人员的培训，切实提高安全管理水平。

4.落实部门监管职责，强化开发区安全监管。进一步理顺港口码头危险化学品企业的安全监管职责，并在本报告批复后30日内，明确部门职责并交接到位；交接后泰州市安监局撤销原江苏德桥仓储有限公司《危险化学品经营许可证》。进一步提高开发区安全监管能力，按照《省政府关于切实加强全省开发区安全生产监管监察能力建设的意见》，于2016年10月底前，靖江经济开发区管委会8 要设置独立的安全监管机构，确保配备至少9名安全监管人员到岗履职；要加大对负有安全生产监管职责的部门履职情况的监督力度，确保监督管理履职到位。

第五篇：火灾事故调查报告kb

上海忠舍工业安防设备有限公司

内部资料 仅供参考

CO2自动灭火系统 异常火灾事故调查报告

一、事故基本概况：

客户名称：苏州斯莱克精密设备有限公司

发生时间：2016年10月31日12时36分，发生地点：苏州斯莱克精密设备有限公司/苏州市胥口镇石胥路621号

事故类型：火灾

二、事故发生经过和事故调查情况

1、事故发生详细经过

通过电话及现场了解，事故发生时，现场操作人员

在现场刚开机调试，机床发生小火苗燃烧，自动灭火器为发出灭火信

号，火势持续一分钟左右灭火器发出灭火信号执行灭火但因火势过大，造成自动灭火失败，现场人员寻找干粉灭火器继续扑救火灾

2、事故调查情况

当我司接到客户电话(2小时内)技术人员骆金刚和计峰于2016年11 月02日12点左右赶到了事故现场，充分了解事故经过，对事故进行

了认真细致的调查、取证和分析，形成事故调查报告如下：

通过调出黑匣子记录确认和整个设备各部件的检测，记录下如下：（1）黑匣子记录显示温度传感器in1,in2，2016.10.31.13：47动作，灭火动作2016.10.31.13：47。

（2）机床可正常运行，内部皮老虎烧焦（需更换），（见附图——来自 上海忠舍工业安防设备有限公司

内部资料 仅供参考

现场取证），（3）钢瓶原重14.1kg，实际称重9.28kg，气体全部释放，称重传感器（4）线路断裂（见附图——来自现场取证），称重失效。

（4）通过现场监控视频可以看出灭火器在2016.10.31.12:37分动作

声

（5）光报警器闪响，当气流朝下时，正在喷放二氧化碳执行灭火。

另外，现场操作人员的自动灭火器使用知识和维护保养力度不够，没

有第一时间按下灭火按钮执行灭火，导致CO2灭火失败。

三、事故调查结论：

本次火灾事故的主要原因:

1、现场操作人员未及时启动手动灭火装置，错过最佳灭火时间，导致机

床火势变大，灭火失败，引发损失。

2、自动灭火系统火灾探测方式单一，未能智能识别小火源，小火星，灭

火系统滞后，造成轻微火灾事故损失。

本次火灾事故造成轻微损失（预估费用/1000）。使用单位（机床操作 人员)承担主要责任，设备厂商（上海忠舍工业安防设备有限公司）承 担次要责任。

四、事故防范和整改措施建议

1、加装一台火焰探测器，提高探测小火源能力。

2、在通风处加装一个温度探测器，增加探测范围。

3、针对灭火剂泄露报警装置由我司承担全部费用做全新升级。上海忠舍工业安防设备有限公司

内部资料 仅供参考

4、对操作人员，保养人员进行系统培训并形成档案保存。

5、重新充装灭火药剂（CO2）。

6、应使用方要求，针对另外一台灭火器进行同级别改造，（加装火焰探 测器一台）

另外：我司承担全部费用做一次火灾模拟实验（探测，防范，灭火，火 灾应急处理方法），让使用的人员对自动灭火器有更深刻的了解，也更进一步的展现我司设备的探测火灾和自动灭火技术的稳定性。

五、事故处理结案后应归档的资料：

1、《CO2自动灭火系统异常火灾事故调查报告》，现场取

证照片，现场调查记录表。

批示： 审核： 报告人：骆金刚 2016年11月03日