2012年病历评比总结

第一篇：2012年病历评比总结

2012年病历评比总结

为加强医院管理，提高医疗质量，促进临床医生病历书写交流，激发临床医生认真书写病历的自觉性，我院由医务科组织对参与病历书写的在岗的临床一线医生2012年12月30日之前的病历，随机抽取每人10份病历，由病历质量评比活动专家组成员对抽取的病历进 行点评打分。

一、评比时间：2012年1月17日-18日19:00-21:30

二、参加人员：何元江（县卫生局医政股股长）郑作继 韩继忠 杨春琴 杨志芳 孙彩霞 催亚玲 高芳红。

三、评比结果分析（存在的问题）

1、体温单：点线不规范。

2、病案首页中普遍存在医疗信息未填写或缺项、漏项。

3、入院记录：现病史未围绕主诉书写；专科情况与病史及诊断不符；儿科无体重；个人史未填写；书写基本功不扎实。

4、病程记录：入院前三天无连续病程，病程间隔时间太长；专科情况不具体或空白；辅助检查空白；诊疗计划条理不清；西医鉴别诊断笼统；出院前一日无上级医师查房及同意出院记录；急诊科普遍存在首次病程中无既往史描述；中医辨病辩证中无中医病名；有中医辨证但无中药治疗，部分中药无辩证分析；中医治疗原则与汤药不符；体格检查中出现舌象及脉象；中医诊断病、症格式不正确。

5、出院记录：入院情况中无舌象及脉象；治疗经过太简单，未体现中医治疗；无中医调护及院外继续治疗指导。

6、辅助检查及医嘱：对治疗及诊断有重要价值的辅助检查未做；辅助检查与医嘱不符；部分病历医嘱中缺少中医辩膳指导；死亡病例无讨论记录；病危通知单缺如。

第二篇：病历点评总结

一月份住院患者抗菌药物使用调查报告

为进一步加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，2014年2月1-5日，药剂科对2014年1月出院病历随机抽取30份出院病历进行回顾性分析统计，存在问题如下：

.全院抗菌药物使用强度未超出卫生部规定的40DDD，抗菌药物使用率63%，高于卫生部规定的60%。

2.个别医师在应用抗菌药物时不能严格掌握适应征,对有些不必要应用抗菌药物的患者使用抗菌药物。

3.抗菌药物用药频次错误，如头孢哌酮他唑巴坦属于时间依赖性抗生素，宜每日多次给药，个别病例一日一次，属于不合理用药。4.三联应用抗菌药物无循证依据的病历3份。

加强临床医师合理用药知识培训，提高医务人员规范处方行为意识。要求临床医师熟悉我院临床合理用药方面的管理制度，严格按照指导原则使用抗菌药物。调查结果上报院质量管理部门，实施相应的奖罚和教育，使因病施治、合理用药和合理治疗制度化、规范化。

2014年2月8日

药剂科

第三篇：病历质控总结

2012年病历质量控制总结

一、病历抽查方法及评分标准说明

本次病历质量抽查由医务科、质控办按每科随机抽取2012年归档病历10份，原则上抽取医院7天以上、15天以下的病历。具体评分标准仍参照《河北省住院病历质量评分标准》和《护理质量考核评分标准》执行。

二、抽查结果

共抽查归档病历140份，平均分95.85份；其中内科系统归档病历70份，平均分96.30分，外科系统归档病历40份平均分92.36分。儿科、妇科、眼科各10份。

内科系统：第一名中风科平均得分98.30分；第二名普外科平均分97.20分；第三名内科一病区平均得分94.30分。护理文书记录准确、及时、详尽、规范的有内科二病区、内科四病区。外科系统：第一名妇产科一病区平均得分94.00分；第二名外科一病区平均得分93.3分；第三名外科二病区平均得分92.4分。

三、存在问题及分析：

1、此次检查发现多科室各种表格填写不全和医生漏签问题，也是易引起不必要医疗纠纷的隐患。

2、病史描述过于简单，病程记录前后矛盾，主要是本次发病相关的病史描述过于简单。其原因还是对病程记录的重要性认识不够，对病因、诊断、治疗掌握不够熟练。

3、抗生素应用不规范；如内科二病区张xx入院血常规正常，医嘱用泰能药物，病历中并无相关原因性分析及药敏细菌培养等；其原因还是主管医生没有掌握好抗生素的应用原则。

4、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于繁琐没有重点，未体现上级医师真实水平；有的还有复制病历现象；此现象是对工作、对患者不负责任的表现，没有从根本上认识三级查房的重要性。

5、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺少项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、尿量、标本是不是送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。其原因是工作不严谨，缺乏细致，是引起不必要医疗纠纷的隐患。

四、整改措施1、2、切实提高思想认识，重视病历质量。各科要组织医生认真学习并切实落实《河北省住院病历书写基本规范实施细则》。

3、各科要加强交流，互相学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。

4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将

予以表彰。

6、此检查结果分析立即反馈科室，以利于整改。

馆陶县中医院

2012.06.15

第四篇：病历质控总结

病历质控总结（6月到8月）

1.病历书写上存在涂改比较多，刘靖做得比较好。其他医生或者护士都存在不同程度涂改。

2.护士质控应该由一个护士质控签字。

3.护士的签字应该是首位签字，理记录与医嘱不相符合。

4.产科病历存在问题：1.临时医嘱写到长期医嘱上。2.医患沟通：第四.风险及防范措施与预后没写好。5.部分病历辅助检查与病名不想符合。

上面的东西太简单，刘靖做得较好，要简要说那几个方面。病历涂改较多，你要把设计表格，把每个医生的处方、病历、门诊登记表分门别类地进行统计，处方再从项目、字迹、内容是否正确，病名是否准确，是否是书面语言，用药是否合理，有没有超量或者不符合逻辑等等。病历、门诊登记也一样。每个医生一张汇总表，后面有各项质控检查的详细记录，发现每一个问题都应有记录，人家才得服。

其他医生的存在的问题要一一改清楚，护士质控存在的问题，是那几份病历，引述内容。后面的也一样。开会时才好说，下次人家才好改正。

第五篇：病历评比表彰大会院长讲话稿

2011年病历书写质量竞赛颁奖大会

院长讲话稿

同志们，下午好：

首先，向在此次病历书写质量竞赛中获奖的集体及个人表示祝贺。此次病历书写质量评比活动，是今年医院在医疗质量管理方面举办的一项重要活动，旨在提升全院医生质量安全意识，提高医生“三基”水平和综合业务能力，劣实年轻医生临床基本功，培养医院发展所需优秀人材。

通过此次病历书写质量竞赛活动，我们欣喜地看到，在医院不断重视加强医疗质量管理战略方针指引下，在职能科室不断完善各项规章制度，监督各项法律法规及规章制度落实下，在各临床科室及医生自觉遵守执行规章制度及各项技术操作规范下，我院的医疗质量在不断地提高，医生的基本技能及综合素质也有了明显提高。此次竞赛活动中，就涌现出了很多优秀的，具有榜样作用的管理先进的科室及业务突出的先进个人。

医疗质量是一个永恒的话题，是一个医院的核心竞争力。我们还需在实际工作中不断总结、完善质量管理工作，做到严格按照医院的质量目标、计划去完成各项工作。各级质量管理组织及部门，科室三级质量管理层面要认真监督、检查、评价工作中每个环节的质量，确保医疗工作零失误，无差错，不断发现实际工作中的不合理流程及存在的问题，不断改进提高。

今年，是我院医疗质量管理工作面临严峻挑战的一年，需要做的工作还有很多。国家卫生部目前非常重视、推广临床路径管理，并将临床路径管理作为质量评价的一项重要内容。我们医院在这方面还处于起步阶段，这就要求职能部门认真研究制定行之有效的实施方案，总结临床路径实行中的经验，临床科室要极积配合推行，做到规范诊断，合理施治；

医院等级评审工作即将开始，此次评审是我院重新审报，重新争创三级甲等医院，这关系到我院的未来生存发展。我们要严格对照评审标准，每项工作都要争取符合评审标准要求，并将标准的要求责任到科室、到具体的人员，高度重视，极积准备，力争顺利通过医院等级评审；

今年，国家将对医疗机构合理用药加大管理、监督力度，不仅要求医疗机构定期进行网络直报，还将进行专项检查，检查不合格，要进行严厉处罚。我们医院虽然近几年不断加大合理用药的管理力度，但不可否认，我们在合理用药上还存在很多问题，医院的药品收入占总收入的比例还很高，我们要充分发挥各级质量管理组织作用，并依靠临床路径、单病种管理、抗生素分级管理等手段，规范用药，合理、有效施治。

根据卫生部工作部署，今年是医院质量万里行活动的最后一年，医院要将质量万里行工作作为医院等级评审前的预演，查找工作中的不足，及时整改，完善各项规章制度及文件准备，优化工作流程，争取在质量万里行检查中取得好成绩；

总之，现阶段需要我们不断完善的工作还有很多，大家应该清

醒地认识到，我们医院在医疗质量方面还存在诸多不足，医院学习氛围不够浓，医生业务水平还有待进一步提高，希望全院科室及医生要以获奖科室及医生为榜样，认真学习业务知识，坚决贯彻落实医院各项规章制度，落实各自岗位职责，建立建全质量管理体系，打造质量管理精品医院，不断提升医院在公众中的知名度、信誉度，提升医院的竞争力。