肿瘤制度

第一篇：肿瘤制度

肿瘤科工作制度目录

一、基本医疗服务保障制度

二、肿瘤科医疗安全管理制度

三、肿瘤科查房制度

四、肿瘤科医疗会诊制度

五、肿瘤多学科联合会诊制度

六、肿瘤科知情同意制度

一、基本医疗服务保障制度

1、为保证医疗服务质量，加强医疗保障管理，健全医疗保障险管理制度，由医务科负责监督制度落实。

2、医院应在显著位置公示定点医疗机构资格证书（正本）、对优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。

3、科室应加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，合理控制医疗费用。

4、科室在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险（离休干部）病历、社会保险卡及医疗保险证（以下统称“证、卡”），为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。

5、科室严格遵守药品处方限量管理的规定：急性病3-5天、慢性病7-10天、需长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种；住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。

6、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。

7、医护人员要核对参保病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时扣留相关证件并及时报告医务科，严禁冒名顶替住院。

8、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医保病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。

9、严格控制药品比例，科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制；严格控制自费药品比例，原则上不使用自费药品；超标药品比例也将纳入当月院考评。

10、严格内置材料及特检、特治（包括价格在500元以上医用材料）审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各医保中心（包括外地医保）要求医师填写内置材料审批表到医保办审批后才能使用，急症病人可以先使用后审批（术后3天内）。

11、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费，因乱收费造成的拒付费用由科室承担。

12、以下不属于基本医疗保险支付范围的疾病均不能纳入医保： 美容、非功能障碍性整容及矫形术、交通事故、自杀、他杀、误服、职业病、性病等。

二、肿瘤科医疗安全管理制度

1遵守劳动纪律，不迟到，不早退。早晨提前十分钟到岗，根据值日表自觉打扫办公室卫生。值夜班期间，要坚守工作岗位，绝对不允许脱岗，串岗。下夜班的大夫须处理完病人，安排好自己的工作，上午十点半以后休班。有特殊事情要向科主任请假。

2爱岗敬业，一定要珍惜自己的工作机会。今天工作不努力，明天努力找工作。3每周排班表由科主任签字后按时送医务处，便于安排下一周工作。定于每周四为科会时间，主要是对上一周的工作情况做一下总结，找出问题，提出改正问题的方法。同时完成医疗质量自查情况和业务学习。

4坚持各项医疗核心制度，包括交接班制度，新入院病人集体讨论制度，疑难危重病例讨论制度，查房制度，住院医师24小时负责制度，病历书写制度 新入院病人集体讨论制度：

对新入院的病人，要熟悉该病种的相关知识，由主管医师汇报病历，并提出自己的诊治方案，集体发言讨论。查房制度;大查房前将自己分管的病例准备好，粘贴好化验单及各项辅助检查单，查房时要带好听诊器等必需器械，要主动准确的汇报病情变化.。大查房期间尽量减少外出。对于一般病人，主管大夫至少要上、下午各查一次房。对于重症病人，要随时观察病情变化，及时向上级大夫汇报，及时作出处理。疑难危重病例讨论制度：

对于分管疑难危重病例，要及时提出申请，组织科内讨论或者科室会诊，并做好详细的书面记录。

住院医师24小时负责制度：

分管病人的大夫原则上都要遵守住院医师24小时负责制，手机24小时开机，不论什么时候，绝对不能耽误工作，全程负责分管病人的诊疗计划实施，了解每个病人的心理情绪变化，经常和病人及家属沟通，用“心”去服务好每一个病人。对每个病人要做好随访工作，要重视病人之间的宣传。病历书写制度

按时正规地书写病历，做到内容充实，字迹清楚，不能涂改，不缺项，不漏项。按时记病程记录，上级医师查房记录，阶段小结。有病情变化及医嘱更改，要及时记录。要及时完成出院病历的整理。要及时完成各项医患沟通及协议书的签字，确保医疗质量安全！同时，在医患沟通时一定要讲究艺术沟通，让病人及家属要充分理解并接受我们的治疗方案。加强业务学习制度

坚持每周科室集中学习，同时利用大查房，交班时间学习业务知识。

三、肿瘤科查房制度

1.科主任、高级职称医师查房每周1-2次主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。主治医师查房每天1次查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房2次。.对危重病员住院医师应随时观察病情变化并及时处理必要时可请上级医师临时检查病员。3.查房时要逐级严格要求。查房前医护人员要做好准备工作。如病历、X光片、各项有关检查报告单及所需用的检查器材等。主管医师要简要报告病历、当前病情并提出需要解决的问题。上级查房医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。.护士长每周组织一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题等。5.查房内容

1)科主任、高级职称医师查房，解决疑难病例的诊治，审查新 入院、危重病员的诊断、治疗计划，决定特殊检查治疗。抽查医嘱、病历、护理质量，听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行相应的临床新技术和新进展的介绍及必要的教学工作。

2)主治医生查房对所管病员进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，听取主管医师和护士的诊疗护理意见，了解病员病情变化倾听病员陈述并征求病员的意见，检查病历并纠正存在问题，检查医嘱执行情况及治疗效果，决定转科、出转院问题等。

3)住院医师查房巡视所管病员，重点巡视危重、疑难、新入

院、手术后的病员，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况，开具临时医嘱，了解病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理等方面的意见。

四、肿瘤科医疗会诊制度

（一）科内会诊制度：

科内会诊应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

（二）科间会诊制度： 患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录

（三）全院会诊：

病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务处同意或由医务处指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医疗服务部，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务处或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务处原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医疗服务部主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。

（四）院外会诊：

邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。

五、肿瘤多学科联合会诊制度

为加强肿瘤诊治的科学化和规范化，提高肿瘤治愈率和生存质量，减轻病人经济负担，我院实行肿瘤多学科专家联合会诊制度。联合会诊是由专病诊治科室和肿瘤内科、影像诊断科、病理科的多科专家组成，根据卫生部下发的市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）对肿瘤患者根据疾病的分期、肿瘤病理类型和病人的机体状况制定合理的诊疗方案和最佳优化治疗流程，并解决晚期和临床疑难病例的诊断与治疗问题。

一、肿瘤多学科协作小组成员 组长：肿瘤科主任 秘书：肿瘤科副主任

组员：全院临床、医技科室主任。

二、职责

组长对患者的综合诊治方案有最终决定权并对治疗方案负责；定期召集召开小组会议，研究改进工作中存在的问题；向医疗处提出需医院协调的建议；对工作人员进行业务知识培训。秘书负责会议记录和档案的保存。组员对患者本专业诊治方案有最终决定权。定期参加小组会议，组织本科室人员进行业务知识培训，自查本科室工作流程的执行情况。

三、工作流程

1、各内科医师发现门诊肿瘤患者时，首诊医师完成病历，引导病人到肿瘤内科就诊。肿瘤内科医师请相关外科专业医师会诊，共同对患者病情进行综合评估，以确定最佳的治疗方法。各外科医师发现门诊肿瘤患者时，首诊医师完成病历，请肿瘤内科医师会诊，共同对患者病情进行综合评估，以确定最佳的治疗方法。病人如需手术治疗，则收住外科系列相关科室。病人如需化放疗，则收住肿瘤科。各科室将会诊情况在门诊病人登记本中登记，并请会诊医师签全名。

2、住院过程中发现的肿瘤患者或肿瘤患者入院完成各项常规检查及针对性检查之后，及时请相关科室交叉会诊，外科系列科室请肿瘤科会诊、肿瘤科请外科系列专业科室会诊，对患者病情进行综合评估，以确定最佳的治疗方法，填写会诊单和病例讨论记录。优先手术治疗的安排手术，优先化疗的安排化疗，优先放射治疗的安排放射治疗，确保患者能够得到科学合理及时有效的治疗。

3、肿瘤患者外科手术后，一旦度过术后早期康复阶段立即请肿瘤科会诊，将病人转至肿瘤科进行术后辅助治疗

4、医技检查科室发现肿瘤病人，电话通知肿瘤科和相关外科专业科室医师会诊，对患者病情进行综合评估，及时进行医患沟通，确定诊疗科室，对病人进行诊疗。医技科室建立肿瘤患者登记本，对以上内容进行登记，请会诊医师在登记本中签名。

四、扣罚 各科室未认真遵守本规定内容视为跨专业收治病人，一经发现按医院检查标准进行考核分数扣罚，同时将该病人的收入划拨到相应科室。造成医疗纠纷或事故的，按医院规定加倍处理。

六、肿瘤科知情同意制度

1.患者知情同意即是患者对病情、诊疗（放疗、化疗）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。

2.履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。

3.由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。4.对知情同意的内容，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。

5.对危重患者，需实施有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务处，院总值班批准。

6.临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗（包括放疗及化疗）应在取得病人的理解同意后，方可实施。

7.如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，并向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。

8.如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。

9.进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。

第二篇：肿瘤登记自查自纠制度

肿瘤登记报告奖惩制度

1、肿瘤登记报告奖惩按行政、科室、个人三级责任划分进行落实。

2、全肿瘤登记报告管理先进，主管领导奖励200元，科室奖励500元，科主任、肿瘤登记报告人员各奖励100元。

3、根据年终检查情况，工作中有突出贡献者奖励200元。

4、全年未参加本院及上级有关培训的，处罚200元。

5、凡漏报、迟报肿瘤病例，根据自查自纠结果，每一例责任人处罚50元，主管领导、防保科主任负连带责任各处罚30元

6、漏报、迟报累计超过3例，扣除责任人1月工资、奖金，通报全院；主管领导、防保科主任负连带责任，扣除1月工资、奖金一半。

7、肿瘤登记报告人员未及时向县慢病科报告肿瘤病例，每一例处罚50元每月上报肿瘤月报表，未按时报告，扣除1个月工资、奖金，并通报全院。

钱山卫生院

第三篇：肿瘤登记报告制度

人民医院

肿瘤登记报告制度

一、医务科设专人负责全院报告卡的收集、登记、上报、质量控制等工作。并负责查重、完善上报信息。对更正报告，应立即在原报告卡上做相应信息的更新或补充，在“全院肿瘤登记册”上进行登记，已死亡的病例应填入死亡日期并抽出另行存放。

二、肿瘤报告执行首诊负责制，各临床、医技科室在发现新诊断的肿瘤病例时，首诊医师应立即填写“居民肿瘤病例报告卡”并上报。

三、住院医师如发现门诊已确诊的恶性肿瘤患者未报告者应立即补报。对住院后才确诊的肿瘤病例及时填写报告卡上报。

四、若发现报告有误，需要更正时，应按新的诊断另行填写更正报告。

五、医务科负责肿瘤报告人员应定期查阅归档病历，以发现在住院部漏报的病例，并及时督促补报。

六、医务科负责定期对病理、检验、放射、超声波、等诊断部门的诊疗信息进行核查，防止门诊病例漏报。

七、科室施行科主任负责制，责任到人，每月在科主任例会上通报漏报病例的科室，并对责任科室主任及主管医医师进行诫勉谈话，如同一医师出现第二次漏报，经查实后，给予科室每例30元经济处罚。

八、肿瘤报告工作人员，负责每季度将肿瘤患者信息上报至县疾控部门。

医务科

2014年5月10日

第四篇：《常见肿瘤规范化诊疗制度及流程》

常见肿瘤规范化诊疗制度与流程

为规范我院肿瘤诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，降低医疗费用，减轻患者负担，根据《卫生部办公厅关于开展市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗试点工作的通知》（卫办医管发〔2010〕153号）通知精神，结合我院实际情况，制订本制度与流程。

一、严格遵守《卫生部办公厅关于开展市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗试点工作的通知》中的要求。

二、八个常见肿瘤规范化诊治指南。

1.肺癌规范化诊治指南

2.肝细胞肝癌规范化诊治指南

3.宫颈癌规范化诊治指南

4.结直肠癌规范化诊治指南

5.乳腺癌规范化诊治指南

6.食管癌规范化诊治指南

7.胃癌规范化诊治指南

8.胰腺癌规范化诊治指南

三、相关科室成立常见肿瘤规范化诊疗工作组，组长为科主任。

在科室培训学习相关理论知识，针对本科实际情况，对照指南制订易操作的本科诊疗规范。

四、对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。

五、药剂科对相关科室提供必要的相关化疗药物信息，为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。

六、在工作过程中有何意见和建议请及时联系医务科，医务科及时向分管院长汇报，分管院长组织相关专家讨论提出整改意见，医务科按整改意见以书面的形式通知相关科室。

七、常见肿瘤规范化诊疗诊治流程：

1．肺癌规范化

2.肝癌诊断流程

发现肝脏占位

<1CM

1-2CM

>2CM

AFP≥200ng/mla

AFP＜200ng/ml

间隔3月复查超声及AFP

b

肿物保持稳定18－24个月

恢复每6个月监测

肿物增大

根据大小进入相应流程

2种动态显像检查c

均为肿瘤典型表现

1种为肿瘤典型表现

无典型肿瘤表现

无典型肿瘤表现

任何1种动态显像检查

典型肿瘤表现

活检d

阳性

阴性

重复活检或影像学随诊

诊断原发性肝癌

3.子宫颈癌诊断与治疗流程

阴道不规则出血或分泌物异常

妇科门诊

细胞学、或组织病理学、必要时阴道镜检查

妇科查体

影像学检查

肿瘤标志物检测

确定诊断，明确分期

排除诊断

继续随访

手术或以手术为主的综合治疗

同步放化疗

随访

中晚期患者

早期患者

4.规范化诊治流程

拟诊大肠癌病例

大肠癌门诊

科门诊

纤维结肠镜检查

组织病理学检测

气钡双重对比造影

X线摄片检查

肿瘤标志物检测

确定诊断

排除诊断

继续随访

术前评估

可根治性切除

以手术为主的综合治疗

不可根治性切除

化、放疗

再次评估可切除

随访

5.a乳腺癌诊断流程

乳腺增生

定期随访

手术切除或随访

良性病变

乳腺彩超

诊断流程

乳头溢液细胞学涂片（查找癌细胞）

乳导管镜检查

乳头溢液

不能确定

乳腺体检发现异常（乳腺肿块、腺体局限性增厚等）

乳腺X线摄影

手术活检

恶性病灶

未见阳性征象

良性病灶征象

可疑或具有恶性征象象象

钙化灶

随访

手术切除或随访

手术活检（证实恶性）

有条件医院可根据BI-RADS分类处理或转上级医院进一步确诊

手术活检（如诊断恶性）

治疗

转有条件医院进行

治疗

5.b乳腺癌治疗流程

治疗流程

全乳房切除

三苯氧胺（5年）+

定期随诊

导管原位癌

小叶原位癌

肿瘤扩大切除+放疗

浸润性癌（其中炎性乳腺癌应先行术前化疗）

根治术、改良根治术

保乳手术

切除乳房+腋窝淋巴结清扫

保留乳房+腋窝淋巴结清扫

原位癌

分叶状肿瘤

广泛切除、定期随访（不行腋窝清扫）

6.食管癌诊断与治疗的一般流程

7.胃癌诊断与治疗流程

影像学及内镜等检查

肿瘤标志物检测

组织或病理学检查

拟诊胃癌病例

胃癌门诊

继续随访

可切除性评估

不可切除

可切除

排除诊断

确定诊断

部分早期胃癌

中晚期胃癌

以放化疗为主的综合治疗

以手术为主的综合治疗

高级上皮内瘤变

粘膜内癌

内镜下微创治疗（可选）

随访

8.胰腺癌诊治流程

疑似胰腺癌患者

定期随访

胰腺癌门诊

组织或病理学检查

影像学检查

肿瘤标志物检测

排除诊断

确定诊断

不可切除

可切除性评估

可手术切除

以放化疗为主的综合治疗

以手术为主的综合治疗

随访

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END

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第五篇：医院规范肿瘤化疗制度（完整版）

关于印发《XX医院规范肿瘤化学药物治疗管理制度》的通知

各科室、社区卫生服务中心（站）

为进一步加强医院肿瘤化疗工作的质量控制和管理，促进肿瘤化疗学科的规范化建设和发展，根据《广西壮族自治区医疗机构肿瘤化学药物治疗质量控制管理规范》和《广西壮族自治区医疗机构肿瘤化学药物治疗质量控制评价标准（试行）》（桂卫医〔2010〕184号）文件精神，结合医院实际，特印发《XX医院规范肿瘤化学药物治疗管理制度》，请认真学习并遵照执行。

附件：1、XX医院肿瘤化疗适应症及注意事项

2、XX医院住院病历化疗质量评分表

XX医院

规范肿瘤化学药物治疗管理制度

化学药物治疗（简称化疗）是专业性极强的肿瘤治疗技术，化疗方案设计和执行的各环节均要求从业医护人员具备较高的综合诊断和评估的能力，全面掌握肿瘤化疗适应证、禁忌证，以及化疗药物药理知识和药品的选择、配伍、给药方式、给药时机、剂量调整等专业知识，并具有预防和处理化疗药物不良反应的专业技能。为进一步加强医院肿瘤化疗的医疗安全和医疗质量管理，结合医院实际，特制定本制度。

一、科室准入管理

肿瘤患者化疗特别是肿瘤手术后患者的化疗原则上要求在肿瘤科进行。

特殊情况下对于确需在其他专科进行化疗者，如短期内需妇科专科多次检查的妇科肿瘤、儿科肿瘤、介入栓塞化疗、膀胱灌注化疗、手术中的局部化疗等，必须经患者和家属充分知情同意并由医务科组织肿瘤化疗专科医师会诊制定化疗方案，在相关专科按专科管理规范进行化疗，以确保医疗质量和医疗安全。

二、人员准入管理

按肿瘤科化疗病房床位及实际工作情况合理配备化疗专业医师和护士。化疗专业医师和护士应定期接受继续教育和规范化培训。

（一）肿瘤化疗科科主任具有本专业副高以上职称，并在省级以上肿瘤专科医院化疗专业进修学习1年的经历；

（二）化疗专业医师：临床工作涉及肿瘤化疗方案的制定、独立开具化疗医嘱或处方、化疗疗效评估和不良反应观察及处置的医师均属化疗专业医师。

化疗专业医师须同时具备以下条件：

1.具有执业医师资格。

2.在三级甲等医院的化疗专科或自治区卫生厅等相关部门指定的肿瘤化疗培训基地连续工作或进修学习6个月（含6个月）以上。

3.每两年必须参加不少于1次的省级以上（含省级）肿瘤化疗专业培训或学术活动，取得相关的继续教育I类学分5分以上。

4.必须全面掌握肿瘤化疗知识及肿瘤学的基本知识，熟悉各种常见恶性肿瘤的最新TNM分期及诊治规范，掌握各种穿刺技术如胸穿、腰穿、骨穿、心包穿刺、肿块穿刺细胞病理检查等。

5.制定肿瘤化疗方案的化疗专业医师除具备上述条件外，还必须具备中级或中级以上专业技术职称，并能够严格掌握肿瘤化疗的适应症。每年必须参加不少于1次的省级以上（含省级）肿瘤化疗专业培训或学术活动，取得相关的继续教育I类学分5分以上。

（三）化疗专业护士：涉及肿瘤化疗的医嘱处理、化疗药物的配制、执行给药和不良反应观察的护理人员均属化疗专业护士。化疗专业护士必须同时具备以下条件：

1、具有执业护士资格。

2、在化疗专科或自治区卫生厅等相关部门指定的肿瘤化疗的培训基地连续从事肿瘤护理工作或进修学习3个月（含3个月）以上。

3、每2年必须参加肿瘤化疗相关的护理培训或学术活动，并取得相应的继续教育II类学分5分以上。

4、有较强的专业知识和化疗专科护理技能，有较好的静脉穿刺技术，对静脉炎有一定的处理能力，对心电监护仪显示的异常心电图有一定的识别能力，熟悉各种常用化疗药物的配药方法及配药禁忌，重视肿瘤患者的基础护理及心理护理。

5、化疗专业科室的护士长除须达到上述继续教育要求外，每2年必须参加不少于1次省级以上（含省级）专业组织举办的肿瘤化疗相关的护理培训或学术活动，并取得相应的继续教育I类学分5分以上。

三、设备配备及辅助科室管理：

开展化疗业务科室必须具备氧气供应系统和消毒隔离等基本医疗条件，并配置有心电监护仪、吸痰器和抢救车等预防及救治严重化疗不良反应的相关设备。

病理、医学影像诊断、检验、核医学、心电图检查和输血科或血库等辅助科室应及时提供化疗技术服务支持。

四、质量监督管理

医院医疗质量管理科负责肿瘤化疗质量监控、管理。根据化疗工作特点，科室制定质量管理实施方案和具体措施，职责明确。实行肿瘤化疗质量管理科主任负责制，成立质控小组，指定1名质量监控员，具体负责质量管理。

根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》（2011版）要求，肿瘤化疗科严格执行查房制度，三级医师查房，疑难、危重及死亡病例讨论制度，病历书写制度，化疗知情同意制度，严格执行查对制度等医疗核心制度。及时学习更新国内外肿瘤治疗新进展，严格执行肿瘤化疗工作常规和操作规范，定期学习和开展医疗安全及医疗规范教育，预防和消除医疗安全隐患。

对违反肿瘤化疗制度的科室，一经查实，该例患者所有医疗费用不予清算，该例患者所有医疗费用计入肿瘤科；因此出现的医疗纠纷由违规科室承担全部责任。

本制度自发文之日起执行，由医务部负责解释。

附件1.XX医院

肿瘤化疗适应症及注意事项

（一）肿瘤化疗的基本适应症

1、必须经病理组织学/细胞学确诊的恶性肿瘤患者。

2、已无手术和放疗指征的播散性晚期肿瘤或术后、放疗后复发、转移患者。

3、对化疗疗效较差的肿瘤，需采用特殊的给药途径或特殊的给药方法者，如原发性肝癌采用肝动脉给药或大剂量化疗加解救治疗的方法。

4、癌性胸、腹腔积液和心包积液需采用腔内给药或双路化疗者。

5、肿瘤引起的上腔静脉压迫、呼吸道压迫、颅内压增高的患者，需先行化疗以减轻症状，以便进一步采用其他有效的治疗措施。

6、有化疗、内分泌治疗、生物治疗指征的患者。

7、手术前后或放疗前后需辅助化疗的患者。

8、肿瘤患者一般状况评分（PS评分）应小于或等于2。

9、被循证医学所证实的新的其他适应症。

（二）肿瘤化疗的注意事项

1、肿瘤患者接受化疗前应签署知情同意书。

2、没有肿瘤病理学诊断，原则上不能进行化疗。

3、应对需要综合治疗的患者作好系统安排和合理的综合治疗计划。

4、肿瘤化疗的方案应由主治医师以上职称的医师制定，治疗中应根据患者病情变化和药物毒副作用随时调整治疗用药并进行必要的处理。不可滥用抗癌药，以免导致不良后果。

5、治疗过程中密切观察血象、肝肾功能和心电图变化，定期检查血象（包括血红蛋白、白细胞和血小板计数），一般每周检查1-2次，当白细胞和血小板计数降低时每周检查2-3次。肝肾功能于每周期前检查1次，疗程结束时检查1次；心电图根据情况复查。

6、患者年龄在65岁以上或一般状况较差者应酌情减量用药。

7、有骨髓转移者应密切注意观察。

8、既往化疗、放疗后骨髓抑制严重者应密切观察血象，及时处理。

9、全骨盆放疗后的患者应注意血象，并根据情况掌握用药。

10、严重贫血、白细胞、血小板低于正常的患者应先纠正贫血，升高白细胞、血小板达正常水平。

（三）某些化疗药物使用的注意事项

1、用紫杉醇化疗前必须用地塞米松、西咪替丁、苯海拉明预处理，开始输注15min内要有医生在岗，及时处理可能发生的过敏反应，要求3小时内滴完，需要玻璃瓶或特定输液管。

2、用多西紫杉醇化疗必须用地塞米松预处理3-5天，从化疗前1天开始，一般小时内滴完。

3、单次顺铂静脉给药剂量超过60mg时必须水化，并用生理盐水配制，输注顺铂前先输液1000ml。

4、奥沙利铂（Oxaliplatin）必须用葡萄糖注射液配制，2小时内输完，并注意保暖、避免进食冰冷食物，在FOLFOX方案中先奥沙利铂→亚叶酸钙→氟尿嘧啶。

5、异环磷酰胺的毒性必须用美司钠（0、4、8小时）解毒。

6、注意其它化疗药物的特殊注意事项。

7、大剂量MTX化疗必须有血药浓度监测和相应亚叶酸钙解毒措施。

8、开展大剂量化疗＋干细胞移植技术必须按医疗技术准入经上级卫生行政部门批准备案方可实施。

附件2.XX医院

住院病历化疗质量评分表

科别：

主管医师：

主治医师：

科主任或正（副）主任医师：

姓名：

住院号：

性别：

年龄：

民族：

婚否：

职业：

身高：

cm

体重：

Kg

体表面积：

m2

PS评分：

临床诊断：

病理和细胞学检查结果：

质控人员：

检查日期：

****年**月**日

评

估

内

容

评估标准及方法

分值

评分

备注

基

本

要

求

︵

分

︶

肿瘤临床分期诊断

不符合要求扣2分

适应证是否合理

不合理*

单项否决

化疗前应有病理或细胞学诊断依据[注]

不符合要求*

单项否决

化疗知情同意书的签署

不符合要求*

单项否决

一般行为状态评分

不符合要求扣2分

化疗前重要检验、检查完整、合理

存在严重缺陷*

单项否决

制定化疗方案医师是否具备资质

不符合要求*

单项否决

化疗医嘱、处方开具医师是否具备资质

不符合要求*

单项否决

签过、执行化疗医嘱护士是否具备资质

不符合要求扣5分

病程记录对化疗方案制定和执行有否反映

不符合要求扣5分

化疗执专业医师的三级查房记录

不符合要求扣10分

是否定期评估疗效

不符合要求扣5分

化疗相关疑难、危重及死亡讨论

不符合要求扣3分

化疗患者的出院指导是否规范

（抽查门诊病历和出院记录）

不规范扣5分

评

估

内

容

评估标准及方法

分值

评分

备注

化

疗

方

案

评

估

︵

分

︶

化疗药物的选择和配伍

不规范扣10分

化疗药物剂量按体表面积等标准方法计算

不规范扣5分

化疗药物剂量是否合理

明显不合理*

单项否决

药物配制符合规范

不规范*

单项否决

给药途径、速度、避光处理等符合规范

不规范*

单项否决

给药顺序符合规范

不规范扣5分

化疗周期数是否规范

不规范扣5分

疗程间隔是否合理

不规范扣5分

是否根据疗效和副反应调整方案或剂量

不规范扣5分

化

疗的预

处

置

（11分）

化疗前各重要器官功能和身体状态是否调整到适宜状态

不规范扣3分

常见严重化疗毒副反应的预防处理是否规范（如抗过敏、水化和崩解综合症等的防治）

不规范*

单项否决

呕吐等影响患者生活质量的预处理是否规范

不规范扣5分

无其他可能对患者造成伤害的不规范处置

不规范扣5分

副

反

应

观

察

处

置

（12分）

常见不良反应观察处理是否及时、规范

不规范扣5分

是否按时监测血象

不规范*

单项否决

定期复查肝、肾功能、心电图等

不规范扣5分

病程记录对副反应出现、处置和转归有否反映

不规范扣5分

合计得分

注释：1.[注]：特殊情况者须有公认的行业规范或会诊讨论记录。

2.有“*

”标识的项目，为严重影响化疗质量的关键项目，属化疗质量“严重缺陷”，单项否决，不再进行化疗质量评分。

3.化疗质量的评判标准：

①合计得分＜75分为化疗质量“丙级”病历；

②合计得分75-89分为化疗质量“乙级”病历；

③合计得分≥90分为化疗质量“甲级”病历。

遇到失意伤心事，多想有一个懂你的人来指点迷津，因他懂你，会以我心，换你心，站在你的位置上思虑，为你排优解难。

一个人，来这世间，必须懂得一些人情事理，才能不断成长。就像躬耕于陇亩的农人，必须懂得土地与种子的情怀，才能有所收获。

一个女子，一生所求，莫过于找到一个懂她的人，执手白头，相伴终老。

即使芦花暖鞋，菊花枕头，也觉温暖；即使粗食布衣，陋室简静，也觉舒适，一句“懂你”,叫人无怨无悔，愿以自己的一生来交付。

懂得是彼此的欣赏，是灵魂的轻唤，是惺惺相惜，是爱，是暖，是彼此的融化；是走一段很远的路，蓦然回首却发现，我依然在你的视线里；是回眸相视一笑的无言；是一条偏僻幽静的小路，不显山，不露水，路边长满你喜爱的花草，静默无语却馨香盈怀，而路的尽头，便是通达你心灵的小屋……

瑟瑟严冬，窗外雪飘，絮絮自语说了这多，你可懂我了吗？若你知晓，无需说话，只报一声心灵的轻叹，那，便是我的花开春暖。

你相不相信，人生有一种念想，不求奢华不求结果，不求你在我身边，只愿有一种陪伴暖在心灵，那，便是懂得。

有人懂得是一种幸福，懂得别人是一种襟怀，互为懂得是一种境界。

懂得，真好！

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END

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