新农合整治活动实施方案

第一篇：新农合整治活动实施方案

颍东口孜中心卫生院新农合专项

整治活动实施方案

为贯彻落实颍东区（颍东新农合[2009]3号）（关于印发《颍东区新农合定点医疗机构专项整治活动实施方案》的通知）的文件精神，在我院开展新农合定点医疗机构专项整治活动，现结合我院实际，特制定本实施方案。

一、全员培训、加大宣传力度

召开全院职工大会，传达区新农合委员会文件，开展院内新农合管理政策和业务知识培训。加大新农合整治活动的宣传力度，做到每个职工都能掌握新农合有关业务知识，为更好地开展工作打下基础。

二、整治内容

1、套取新农合基金的行为。相关科室采用虚开发票，伪造全套病历资料等形式，单独或串通病人骗取新农合基金现象。

2、违规收费行为。主要是自立项目收费、超标准收费、超范围收费、重复收费、分解收费和空计费等违规收费行为。

3、不合理用药、不合理检查行为。主要表现为大处方，抗生素的滥用、使用一些对病情无明显疗效药物、乱开大型医疗设 备检查项目等以及自费药品、自费项目未经患者知情同意等。

4、引导农民扩大医疗需求行为。主要是一此能够在门诊治疗的病人，医务人员故意放开住院指征，诱导病人住院治疗，以致增加农民医疗费用负担和新农合基金开支。

5、虚假延长住院时间行为。医院在参合患者出院后不及时办理出院手续，继续让病人“挂床”，伪造病历资料和费用凭证，虚增病人的医疗费用。

6、串换诊疗项目及用药处方行为。将不在新农合报销《目录》范围内的药品或诊疗项目，调换成等额的其他能够报销的项目或药品，或者将自费项目不列入住院费用，由病人到门诊交费购买。

7、超范围执业行为。相关科室擅自开展未经卫生行政部门许可的门诊及住院诊疗项目。

8、参合患者病历资料不规范现象。病历中医嘱单、检验检查报告单、费用清单“三单”不一致，参合患者入院审核把关资料缺失等。

9、医生个人收入与处方挂钩，导致参合农民住院医疗费用不合理增长。10药品虚高进价，加成超出有关规定。

三、整治步骤

1、成立领导小组

经院委会研究成立口孜中心卫生院新型农村合作医疗整治活动领导小组，具体名单如下：

组 长：何道月（院长）副组长：李家俊（副院长）成 员：金文英（主管会计）

卢文峰（农合办主任）王彬彬（信息员）

2、安排实施阶段

第一阶段：自查阶段（7月8日—7月12日）

我院精心组织，及时制定本单位整治工作实施方案，明确工作职责和时间，摸清我院新农合工作现状，针对我院存在的主要问题认真开展自查清理。

第二阶段：整改阶段（7月12日—7月20日）

根据我院整治工作实施方案，要有计划、有步骤地开展整治行动，针对存在的问题和隐患，制定整治方案并列出整改时间表，对自查出来的问题整改到位。

第三阶段：建章立制，加强自身新农合监管力度

⑴根据颍东新农合[2009]3号文件要求，我院将采取定期自查的方法，全院次均住院费用、自费药品比例、抗生素使用率、药费比例等指标不断加强自身的监管力度，建立长效机制。

⑵严格执行《安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》、《阜阳市新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》、《颍东区新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》的有关政策管理规定，建立健全内部相关管理制度，开展院内新农合管理政策和业务知识培训，做好本院新农合管理工作。

四、保障措施

我院领导高度重视新农合专项整治工作，加强组织领导，成立专项整治活动领导小组，院长亲自挂帅，制定具体的活动实施方案，明确责任，精心组织实施，认真做好自查自纠和整治活动。

颍东区口孜中心卫生院

2009年7月7日

自查报告

院领导高度重视，严格按照颍东新农合[2009]3号文件精神，成立口孜中心卫生院新型农村合作医疗整治活动领导小组，按照实施方案要求在全院开展新农合自查清理工作。在自查过程中，发现各科室都能掌握新农合政策及业务知识，并按要求做好工作，但也存在以下不足之处：

1、参合农民次均住院费用偏高。

2、门诊统筹未能开展。

3、存在不合理用药行为，抗生素滥用现象。

颍东区口孜中心卫生院

2009年7月7日

整改措施

在自查中发现的问题，我们采取以下整改措施：

1、参合农民次均住院费用偏高。主要是业务力量不够，导致一些具备住院指征的病人不能住院治疗，而入院的多是危、急、重病人，住院时间较长，费用增加。同时也存在用药指征不严格，药费偏高。针对这一问题，我们将充实有关科室业务力量，提高医疗水平，加强病人用药指征的监管。

2、门诊统筹未能开展。这一问题是宣传力度不够等原因造成，我们将提高认识，采取多种宣传形式加大宣传力度，开设专用窗口由专人进行管理，做好门诊统筹这项工作。

3、存在不合理用药行为，抗生素滥用现象。针对这一问题，我院将完善新农合制度建设，加强监管力度，杜绝这种现象发生。

颍东区口孜中心卫生院

2009年7月7日

第二篇：新农合实施方案

乌苏市人民政府办公室文件

乌政办[2011] 84号

关于印发2011年乌苏市新型农牧区合作医疗

制度实施方案的通知

各乡（场）镇人民政府（管委），各有关单位：

市新型农牧区合作医疗管理中心制定的《2011年乌苏市新型农牧区合作医疗制度实施方案》已经市人民政府同意，现印发你们，请认真贯彻执行。

乌苏市人民政府办公室 二〇一一年五月十三日

2011年乌苏市新型农牧区合作医疗制度实施方

案

根据（新政发〔2010〕99号）《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗补偿办法（试行）》和（新卫农卫发〔2011〕8号）《关于调整自治区新型农牧区合作医疗有关政策规定的通知》精神，为进一步完善我市新型农牧区合作医疗（以下简称“新农合”）制度，结合实际，特制定本方案。

一、基本原则

坚持以收定支，收支平衡，保障适度；科学分配基金比例，住院、门诊双受益；分类实施，尽力保障，规范运行；正确引导病人流向，充分利用基层卫生资源，体现互助共济、以大病统筹为主的基本原则。

二、参合范围

以家庭为单位，凡属新疆户籍或新疆外埠农村户籍，在疆内农村地区居住期满5年以上，从事农林牧渔业生产活动或以农林牧渔业生产为谋生手段且尚未纳入任何社会基本医疗保障范围的人员均可参加新农合。

三、运行及筹资时间

新农合运行为每年12月26日至次年12月25日。新农合个人筹资时间原则上为每年8月开始征缴下一个人参合费用，每年12月20日结束，当年12月25日前，要将下一农牧民个人参合缴费、民政和社会团体等代缴农牧民个人参合费用全部足额划入市新农合基金财政专户中。特殊情况，参合农合牧民个人代缴费可最晚延至当年12月31日前。各乡（场）镇及市财政部门、新农合经办机构要于12月20日前共同完成农牧民参合统计汇总工作，次年1月正常运行。

四、筹集标准

从2011年起，新农合年人均筹资标准不低于230元，其中：个人缴费30元，中央财政补助124元，自治区及当地财政补助76元；今后随着新农合筹资标准的不断提高，筹资标准的具体分配比例将进一步调整。

五、基金分类

合作医疗基金分三大类：住院统筹基金、门诊统筹基金、风险基金。

（一）住院统筹基金。主要用于对参合农牧民住院可报费用达到起付线标准的补偿、门诊大病（重大慢性病）的补偿以及住院分娩的定额补偿。原则上住院统筹基金占提取风险基金后统筹基金的70%左右，由市合管中心统一管理。

（二）门诊统筹基金。主要用于补偿参合农牧民普通门诊和一般慢性病可报医药费用的补偿，原则上门诊统筹基金占提取风险基金后统筹基金的30%左右，由市合管中心统一管理。

（三）风险基金。主要用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难等，原则上风险基金要保持在当年统筹基金总额的10%，由市财政部门、卫生部门共同管理。

六、基金补偿

（一）补偿原则。以补大病住院为主，补门诊为辅。坚持以收定支，收支平衡，略有节余，滚动发展的原则。

（二）补偿范围。参合农牧民因疾病所需要而进行的检查和治疗项目。门诊和住院补偿医药费用按照《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录(2010年版)》、《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗诊疗项目目录及医疗设施项目目录（2006年版）》及关于调整、增补《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗诊疗项目目录及医疗设施项目目录（2006年版）》（新卫农卫发〔2011〕6号）要求（以下简称“三个目录”），按补偿标准比例进行核算。

（三）补偿方式。供需双方风险共担，利益共享，形成激励与制约机制。采取直接减免、定点医疗机构垫付和凭据报销三种方式。

1.实行自治区、地区、市、乡、村级定点医疗机构补偿资金垫付制。在自治区级、地区级、市级、乡（场）镇级和村级实行垫付制的定点医疗机构就诊的参合患者，其门诊补偿、住院补偿的费用，按照《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗定点医疗机构即时结报工作暂行办法》（新卫农卫发〔2009〕37号）要求，由定点医疗机构初审后先行垫付，垫付资金经由市新农合管理中心审批后，按月拨付给定点医疗机构。

2.对暂不具备垫付条件的公立性医疗机构，按照自治区的有关规定，参合人员就诊医疗费用先由患者全额支付，出院后三个月内凭医疗机构的疾病诊断证明书、出院病历小结、住院病案首页、医药费用总清单、正规发票和《合作医疗证》、身份证或户口簿复印件、涉农补贴卡复印件（信用社卡）、转诊转院通知书、患者所住医院出具定点医疗机构证明书（自治区规定的定点医疗机构除外），送交所在辖区的新农合经办机构按照费用明细清单逐笔录入计算机进行初审，市新农合管理中心复审后补偿，对符合相关补偿规定和相关资料齐全的，应在30个工作日内完成补偿。

七、住院费用补偿标准

（一）起付线。乡（场）镇级定点医疗机构为80元；县（市）级定点医疗机构为200元,县（市）级非定点医疗机构为500元，地（州、市）级定点医疗机构为350元，自治区级定点医疗机构为500元；地（州、市）级和自治区级非定点医疗机构为800元。年内在各级定点或非定点医疗机构多次住院的，重复计算起伏线（恶性肿瘤放化疗的参合患者除外）；因患同一种疾病连续转院治疗，不重复扣除起付线(应扣足各级医疗机构起付线的级差金额)。对持有当地民政部门有效证件的五保户、低保户、重点优抚对象在市及市级以下定点医疗机构住院实行“零起付”,同时符合“零起付”、65岁以上老人或领取双证的家庭按照“零起付”执行。

（二）封顶线。补偿封顶线为5万元，包括常规住院补偿、分娩补偿、慢性病补偿、新生儿补偿、大病住院追加补偿或二次补偿等，以每位参合农牧民年内实际获得的补偿金额累计计算（普通门诊除外）。

（三）报销比例。乡（场）镇定点医疗机构为85％，县（市）级定点医疗机构为65％，地（州、市）级定点医疗机构为55％，自治区级定点医疗机构为45%。未按规定程序办理转诊手续的参合农牧民在同级别补偿比例的基础上降低20个百分点；对同级非定点医疗机构的补偿比例相应降低15个百分点。

（四）常规住院补偿。参合农牧民到市内定点医疗机构住院，由提供服务的定点医疗机构直接在出院收费处减免，然后由定点医疗机构凭有关住院资料、收据等原始凭证定期到市合管中心结算。

（五）其他补偿。

1.保底补偿。参合农牧民在乡（场）镇级定点医疗机构住院后所发生的医疗费用，按规定要求和补偿比例扣起伏线后补偿不足50元的，实行最低50元的保底补偿。

2.中医民族医药补偿。参合农牧民在各级定点医疗机构就诊使用新农合目录内的中医民族医药、中医民族医适宜技术服务的费用，可提高10个百分点进入补偿范围。

3.基本药物补偿。参合农牧民在乡（场）镇级及市级定点医疗机构就诊使用新农合目录内的国家基本药物（基层部分）的费用，可提高5个百分点进入补偿范围；在地（州、市）级和自治区级定点医疗机构就诊使用新农合目录内的国家基本药物（基层部分）的费用，可提高10个百分点进入补偿范围。

4.老年人和计划生育两证家庭补偿。农牧区65岁及以上老年人和领取计划生育“两证”的家庭，对其参合后所发生的住院医疗费用补偿，可在同级别定点医疗机构同等补偿比例基础上提高5个百分点，此提高补偿比例的优惠政策不可同时享受。参合农牧民住院期间所发生的院外检查治疗费用按其所住医疗机构等级收费标准补偿。跨住院补偿标准以出院日期为准。

（六）住院分娩补偿。

1.正常分娩。符合计划生育规定的参合孕产妇正常分娩（顺产、正常剖宫产、阴道助产）先执行农村孕产妇分娩定额补助项目规定的定额补助400元后，再执行新农合基金分娩定额补偿300元。原则上正常分娩项目定额补助和新农合定额补偿资金不得超过其正常分娩医疗总费用。

2.病理性分娩。符合计划生育规定的参合孕产妇病理性分娩（如发生产前、产时、产后并发症等）所发生住院医疗费用，先按照农村孕产妇分娩定额补助项目对其医疗费用中的可报销费用定额补偿400元，如果又做了绝育手术的，同时要先执行计划生育定额补助600元，可报费用中剩余部分按同级定点医疗机构疾病住院补偿标准执行其计算公式为：住院补偿费用＝（住院可报费用－项目补偿费用－起付线）×报销比例；如参照住院医疗费用补偿标准补偿后不足300元的，按照300元予以保底补偿。

3.新生儿补偿。新农合筹资时符合计划生育规定的参合农牧民住院分娩后出生的新生儿在产后10日（含10日）内因疾病住院而发生的医药费用应纳入补偿范围，新生儿出生10日后因患疾病所发生的住院费用在新农合运行内不予补偿，新生儿出院后因疾病所发生的医疗费用在合作医疗运行内不予补偿。

4.其他。参合孕产妇因外出打工或探亲访友可在当地确认的新农合定点医疗机构住院分娩，在年内应携带医疗机构的出院病历小结、住院病案首页、医药费用总清单、正规发票和《合作医疗证》、身份证或户口簿复印件、《生育证》（准生证）复印件、《出生证》或婴儿死亡证复印件到参合所在地新农合经办机构申请审核，并按住院分娩补偿有关政策执行。

（七）大病住院追加补偿或二次补偿。在新农合运行内，新农合统筹基金结余率（不含风险基金）预计在20％以上的，可对新农合运行内已发生住院补偿的参合农牧民实行大病住院追加补偿或二次补偿。大病住院追加补偿和二次补偿不作为经常性补偿项目，是否进行根据当年新农合统筹基金运行情况而定，选其一项次年进行补偿。

1.大病住院追加补偿。在合作医疗运行内，参合农牧民因病住院，其单次住院所发生的医疗费用总额达到2万元（含2万元）以上住院患者即被视为大病住院，其医疗费用先按一般住院对应级别医疗机构补偿比例进行补偿，再由市新农合管理中心进行大病住院二次追加补偿，补偿比例根据当年新农合统筹基金结余情况而定，补偿资金从新型农牧区合作医疗住院统筹基金中支出。

2.二次补偿。补偿范围。凡在新农合运行内，参合农牧民发生住院补偿但累计住院补偿费用尚未达到规定封顶线的参合农牧民，均属二次补偿范围；补偿标准。对参合农牧民住院可补偿费用按比例进行二次补偿。具体为，参合农牧民第二次补偿应补金额＝参合农牧民第一次住院时应补偿的费用×（本内合作医疗统筹基金预计结余总额÷本内合作医疗统筹基金预计补偿总额）；补偿规定。二次补偿的标准视当年资金结余情况而定。凡在新农合运行内，第二次补偿费用与原来已得到补偿费用的总和不得超过规定封顶线；多次住院已获得补偿的参合农牧民，二次补偿时只按照第一次住院可补偿费用计算。

八、门诊费用补偿标准

门诊统筹医药费补偿包括普通门诊补偿和慢性病门诊补偿两部分，当年超支不补，结余滚存，但不得抵缴下个人应缴的参合金，也不得退还现金。

（一）普通门诊补偿。

1.补偿方式。参合农牧民需持《合作医疗证》在乡、村定点医疗机构门诊就诊。慢性病参合患者持《合作医疗证》和《慢性病就诊证》（由市统一制定印发）等有效证件在市经办机构指定的新农合定点医疗机构就诊。

2.补偿范围。《自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录（2010年版）》（村级、乡级）内的药品费。

3.补偿比例。乡（场）镇级定点医疗机构的单次门诊费用补偿比例为30%，村级定点医疗机构单次门诊费用补偿比例为40%；乡（场）镇级定点医疗机构单次门诊补偿封顶额为11元，村级定点医疗机构单次门诊补偿封顶额为6元，并实行单处方限量(即每3天享受一次补偿)，参合农牧民年内门诊就诊，以户为单位计算，每人每年30元。

参合农牧民在乡级定点医疗机构门诊就诊使用新农合目录内的国家基本药物（基层部分）的费用，可在同等补偿基础上提高5个百分点进入补偿范围核算。

（二）慢性病门诊补偿。

1.补偿病种。糖尿病（Ⅱ型）、高血压（2期及以上）、脑出血及脑梗塞恢复期、肺心病、风湿性心脏病、冠心病、恶性肿瘤、肾功能衰竭、精神病、克汀病、结核病、包虫病、布鲁氏杆菌病。

2.补偿比例。不设起付线，按其可报医疗费用的40％进行补偿，全年累计封顶线为700元，克汀病和结核病先兑付项目补偿资金后，剩余部分再按照规定兑付新农合补偿基金。慢性疾病门诊补偿费用与普通门诊补偿费用分别计算。恶性肿瘤患者门诊放化疗、尿毒症患者门诊透析的大额门诊治疗和苯丙酮尿症患者治疗的医疗总费用比照同级医院住院比例补偿执行，资金从住院统筹基金中支出。

3.补偿范围。适用于慢性病治疗的，按照《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗诊疗项目目录及医疗设施项目目录（2006年版）》及《自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录（2010年版）》（乡级、县级）范围内的费用。

4.治疗原则。在市区范围内定点医疗机构就诊，由市级及乡（场）镇级定点医疗机构实行现场减免补偿费用，每月汇总后上报市合管中心申请报销。恶性肿瘤、精神病患者在无治疗条件的情况下，在疆内定点医疗机构就诊，原则上由病人先行支付全部医药费用（当年12月20日之前上报），各乡（场）镇合管办凭患者《慢性病就诊证》、门诊收费发票、门诊处方等进行诊疗项目录入，汇总后按月上报市合管中心申请报销。慢性病人门诊和住院补偿全年累计不得超过当地规定的住院封顶线。

5.鉴定程序。慢性病鉴定原则上每两个1—3月重新审定一次，鉴定机构为市级及市级以上定点医疗机构，市级医疗机构确诊的慢性病患者分类汇总上报市合管中心。在市级以上医疗机构确定的慢性病患者向属地乡（场）镇合管办提供近期二级及以上定点医疗机构出具的有效的疾病诊断证明书和相关检查报告及病历复印件，由乡（场）镇合管办核准登记并上报市合管中心审核确认。市合管中心将确诊的慢病信息录入备案后，由乡（场）镇合管办发放《慢性病就诊证》。

（三）残联和新农合共同支付的医疗诊疗项目。由残联和新农合共同支付的医疗诊疗项目，新农合基金均按定额45%给予补偿。购买和安装残疾人辅助器具的定点机构有：新农合各级定点医疗机构、自治区残疾人辅助器具资源中心及各地、州、市辅助器具资源中心。

1.假肢价格。普及型小腿2500元，大腿4500元。

2.助视器（低视力患者使用）价格。200元。

3.助听器（聋儿佩戴）价格。低于2000元（7岁以下有残余听力并进行听力语言训练的聋儿）。

4.普通盲仗价格。低于120元。

5.拐杖价格。低于80元。

6.报销凭证。①本人身份证户口本复印件、②新型农牧区合作医疗证复印件、③中华人民共和国残疾人证复印件、④定点医疗机构开具的正规结算发票（定点医疗机构）或残疾人辅助器具定点机构开具的正规发票（残疾人辅助器具定点机构）。

7.报销程序。参合农牧民购买和安装残疾人辅助器械的，持有效报销凭证原件先到市级新农合管理中心按新农合规定比例报销后，凭①—③项凭证原件、第④项凭证（发票）复印件（加盖新型农牧区合作医疗管理中心公章）到所在地残疾部门报销。

九、参加商业保险者

参加其他形式商业保险的农牧民医疗费用，符合报销条件者先报销商业保险费用，可使用复印件并加盖原报销单位财务公章，市合管中心及定点医疗机构按照规定比例补偿基金。

十、合作医疗基金不予补偿的范围

因违法犯罪、酗酒、故意自伤、服毒、自残、自杀、麻醉品成瘾、医疗事故、交通事故等所致的医药费用；意外伤害（事故）造成的医疗费用；非疾病治疗（如：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术、各种减肥、增胖、增高项目、各种医疗咨询、医疗鉴定、各种健康体检）；不孕不育症、性功能障碍的诊疗、出院后患者资料不全者、患者出院后三个月内未上报资料者、非定点医疗机构住院者；慢性病当年12月20日后上报者；一次性耗材不予纳入补偿范围、《三个目录》之外的医药费用不予补偿。

十一、转诊制度

原则上应在乡（场）镇级定点医疗机构首诊，在乡（场）镇级定点医疗机构之间转院的，无需办理转诊手续；转入市级定点医疗机构的由乡（场）镇级定点医疗机构办理转诊手续，转诊至市外定点医疗机构的由市级医疗机构出具疾病诊断证明书，患者凭疾病诊断证明书经市合管中心审批，登记、备案并发放《自治区新型农牧区合作医疗转诊转院通知书》后，方可转往市外定点医疗机构。

参合农牧民外出务工、探亲、上学、因急诊、抢救或在外地因生病不能按规定程序到市内定点医疗机构住院，在提供准确无误的务工、探亲、上学、急诊证明或疾病诊断证明书等相关手续的情况下，可以就近在具备住院条件的公立医院就诊住院，但必须在住院7日内（除节假日）由患者亲属或委托人凭急诊证明或疾病诊断证明书到市合管中心办理登记、备案手续。

十二、监督与审计

1.由市、乡两级农牧区合作医疗监督机构，定期检查农牧区合作医疗实施中的资金管理使用及大病救助情况。每年由审计部门审计合作医疗财务账目及减免报销情况，并予以公示，确保合作医疗基金的合理使用。

2.由市卫生局牵头组成工作督查组，每一个季度对各乡（场）镇合作医疗实施及资金管理情况进行监督指导。以提高农牧民的受益率；强化医疗机构管理，控制医疗费用的增长，确保参合农牧民自费医药费用不超过总费用的10%。

3.每月由市、乡、村经办机构，分别将合作医疗的补偿情况予以公示，自觉接受广大农牧民监督。

4.参加合作医疗人员有下列行为之一者，市合管中心应责令其退回已发生的费用并暂停（收缴合作医疗证）其享受合作医疗待遇6个月。

将本人《合作医疗证》等证件借给他人使用的；私自涂改医药费票据、病历资料、处方等虚报冒领的；因本人不遵守合作医疗制度规定等原因，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；其它违反合作医疗管理规定的。

十三、有关说明

本实施方案在调整各项补偿规定时，遵循了自治区绝对与相对统一的原则，即市级以上各级定点医疗机构的各项补偿关键指标绝对执行自治区指导意见的规定，市级和市级以下各级定点医疗机构的各项补偿关键指标在根据自治区指导意见规定的统一标准的基础上结合我市实际情况进行了一定的调整。

本实施方案由乌苏市新型农牧区合作医疗管理中心负责解释。本实施方案自2011年6月1日起实施，2011年5月31日前住院的按上年方案执行（以出院日期为准），2010年实施方案同时废止。

主题词：卫生

合作医疗

方案

通知

抄 送：市委、人大、政协办公室，市卫生局、残疾人联合会、财政局、民政局。

乌苏市人民政府办公室

2011年5月13日印发

第三篇：新农合专项整治活动总结

关于开展“村级门诊统筹专项整治活动”的总结报告

通过这次“村级门诊统筹专项整治活动”的实施，我院对本辖区内各村卫生室新农合运行总体情况比较满意，各村卫生室“无虚开发票报销，无虚假入库药品”等违规情况，在各个行政村中都起到了至关重要的作用。全心全意为百姓服务，即时宣传健康卫生及预病防病知识，各村医职业道德操守都得到百姓的认可。此次专项整治活动具体内容如下：

一、成立村级门诊统筹专项整治活动领导小组

为认真执行《歙县新农合村级门诊统筹专项整治活动工作方案》文件，特成立门诊统筹专项整治活动领导小组，保障此次活动的顺利开展。

二、签订门诊统筹责任书，明确职责

1、明确各村卫生室的工作职能及工作人员的工作职责，做到全心全意

为百姓服务，不能弄虚作假，严格遵守各项医疗管理制度。

2、认真做好新农合门诊统筹工作，认真登记病患就诊信息，合理用药，合理收费，新农合门诊即时补偿。并每月完善新农合病患报销材料的统计及归档。

3、我院将此责任书纳入对各村卫生室工作考核项目中，以确保各

项工作内容的落实。

三、乡镇卫生院督查和村卫生室自查相结合1、通过村卫生室自纠自查，在自行梳理新农合门诊统筹运行中发现问

题及自身不足，及时进行改正，并对自已村卫生室的自纠自查结果写出总结报告。

2、同时我院在此次专项领导组的安排下，对各村卫生室新农合门诊统

筹运行情况进行全面督查，督促本辖区内各定点村卫生门诊统筹逐渐走向规范化。通过督查增强村医自律意识，杜绝违规事件发生，保障新农合门诊统筹基金安全。

四、进行各村入户调查，掌握报补百姓真实情况

对各村卫生室就诊的老百姓入户当面了解报补情况，对门诊统筹就诊人数最多和最少的村卫生室进行重点调查，了解村卫室报补的真实情况及对新农合的宣传运行情况，并根椐调查情况如实填写入户调查表。

五、总结

通过此次“村级门诊统筹专项整治活动”的全面开展，进一步明确了各村卫生室的职责，促使各村卫生室更快走向规范化管理，同时也发现以下问题：

1、村卫生室存在积极性不高，有的村卫生室因收入问题，农忙时还要搞农业生产，不能全身心投入村卫生室的管理当中，这也阻碍了村卫生室走向的规范化的难度。

2、乡镇卫生院也因人员不够等原因，对各村卫生室督查力度也不够，导致各村卫生室有未及时公示，门诊登记有少量漏登等情况！

建议能改善村卫生室人员待遇等问题。增加乡镇卫生院新农合人员队伍建设。促使新农合民生工程能更稳定、规范地为老百姓服务。

第四篇：新农合精细化管理活动实施方案

2011全市新型农村合作医疗精细化管理活动实施方案

为推动我市新农合规范化、精细化管理，提高管理水平和服务能力，更好地为参合农民提供优质、方便、及时的服务，按照省卫生厅《2011全省新型农村合作医疗精细化管理活动方案》（鲁卫农卫发〔2011〕5号）要求，确定从今年开始，用3年左右的时间，在全市开展新农合精细化管理活动，现制定2011活动方案如下。

一、指导思想

认真贯彻落实省、市深化医药卫生体制改革精神，以科学发展观为指导，以完善制度、科学管理为核心，以提高管理水平和运行质量为目标，加强制度建设，规范工作程序，深化管理细节；加强医疗服务监管，规范服务行为，控制医药费用不合理增长；加强基金监管，完善监管措施，保障基金安全；提高补偿方案设计与调整水平，扩大受益面，提高参合农民保障水平。

二、活动内容

（一）加强机构和制度建设，提升新农合经办管理能力。完善市、县、乡三级管理经办机构和人员编制建设，配备专业结构合理、适应工作需要的人员，保障办公经费、办公设备等。完善各项规章制度，细化分工职责，设置相应的科室。建立定期培训制度，加强经办人员和医务人员的培训。建立基金运行情况分析制度和风险预警机制，科学合理使用基金。完善新农合信息网络，确保网络安全。

（二）优化补偿方案，发挥新农合基金使用效益。以市为单位基本统一补偿方案。科学分配基金，适当增加住院统筹基金所占比重。合理设置起付线，大幅度提高封顶线和报销比例，2011住院补偿支出占可纳入补偿费用的比例力争达到70%。做好提高重大疾病保障水平试点工作。开展新农合支付方式改革。控制基金结余，当年结余控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。

（三）规范补偿程序，方便参合农民结算报销。加强异地就医结算能力建设，做好省、市级定点医疗机构即时结报，开展“一卡通”试点，全市统一实行微机网络化管理。规范入院、审核及报销程序和报销所需材料，完善补偿档案管理，及时结付定点医疗机构垫付资金。

（四）严格基金监管，确保基金安全。继续完善新农合基金封闭运行机制，与财政部门协调，定期核对基金支出、结余金额。严格执行新农合基金财务制度，规范新农合基金的使用和管理，定期向社会公布新农合基金收支情况。加大督查力度，按照一定比例定期抽查新农合门诊和住院补偿情况。严格执行《山东省新型农村合作医疗违法违纪行为责任追究办法》，加大违法违纪行为查处力度。

（五）强化定点医疗机构管理，控制医药费用不合理增长。完善定点医疗机构规章制度，优化服务流程，规范医疗机构服务行为，控制医疗费用不合理增长。有效实行支付方式改革，严格掌握出入院标准。健全医院内部医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，建立医疗质量持续改进机制。建立诚信等级评价制度，推行定点医疗机构分级管理，对医疗机构的监管延伸到对医务人员服务行为的监管，完善定点医疗机构的准入和退出机制。把医药费用上涨幅度、医疗服务质量、大型设备检查阳性率、自费药品使用比例以及新农合制度执行情况等纳入对定点医疗机构的考核范围。

三、组织实施

2011全市新农合精细化管理活动分阶段实施。第一阶段（2011年6月1日—15日）

部署工作。市卫生局下发2011全市新农合精细化管理活动实施方案，对2011新农合精细化管理活动有关工作进行部署安排。第二阶段（2011年6月16日—30日）

排查梳理。各县区根据方案要求，对照本辖区新农合工作存在的问题和不足进行排查梳理，同时制定本辖区2011新农合精细化管理活动实施方案。第三阶段（2011年7月-2012年4月）

整改完善。各县区对照《2011全市新型农村合作医疗精细化管理活动实施方案》，开展新农合精细化管理活动。市卫生局按照《2011全市新型农村合作医疗精细化管理活动实施方案》有关内容和要求，对各县区和各级新农合定点医疗机构活动开展情况进行督导检查或抽查，并迎接省卫生厅考核验收。第四阶段（2012年5月）

总结提高。组织召开经验交流会，对各县区新农合精细化管理活动开展情况进行总结，公布检查和评价结果，建立新农合精细化管理评价指标体系和评价制度。

四、工作要求

（一）统一思想，提高认识。推行精细化管理，是全面落实科学发展观、深化医药卫生体制改革的客观要求，是巩固完善新农合制度、提高参合农民受益水平的重要举措。各级新农合管理经办部门要进一步转变观念，充分认识新农合制度已经发展到了向精细化管理迈进的关键时期，切实以精细化管理活动为契机，不断提高新农合管理服务水平和运行质量。

（二）加强领导，精心组织。要切实加强对新农合精细化管理活动的领导，建立专门机构，精心组织，周密安排，按照本方案的要求，结合自身工作特点，层层落实责任，切实将活动抓实、抓细，抓出成效。

（三）注重宣传，营造氛围。活动过程中要高度重视宣传工作，采取有力措施加大宣传力度，充分调动新农合工作者和医务工作者的积极性，为活动开展营造良好氛围，构建坚实群众基础。建立和完善与新闻媒体的沟通机制，搞好新闻发布，有计划地组织媒体集中采访，扩大影响，树立形象，争取社会各界和群众支持。

（四）及时总结，不断提高。各县区在活动过程中要及时总结经验，认真查找问题，搞好整改落实，确保精细化管理活动取得实效。在活动阶段末，要形成书面总结材料。2011全市新型农村合作医疗精细化管理活动安排表

精细化管理项目

活动内容

工作目标和要求

责任人

一、机构和制度建设 1.机构 设置

明确县、乡镇级经办机构人员编制

县级成立经办机构，人员配备不低于全省平均水平。乡镇级经（代）办机构纳入县级经办机构管理，实行委派制，单列编制，根据工作需要配备相应人员。

保证办公经费及必要的办公设施

办公经费、办公设备、信息化管理、督查及办公车辆等必备硬件满足工作需要。办公经费参照同级事业单位经费标准并适当提高，列入当地财政预算。

合理配备经办机构人员结构

县、乡镇级管理经办机构工作人员结构包含卫生管理、医学及相关人员、财务管理、信息化管理、稽查等。乡镇级人员结构必需包含医学及相关人员和财务管理。

2.岗位设置，人员职责

按照实际工作需要设置会计、出纳、审核、督查、信息分析、文秘档案、信访咨询、网络管理等岗位及职责。明确岗位职责，以岗定人，竞争上岗。

3.建立定期培训制度 制定培训工作方案，明确培训内容。加强经办人员和医务人员的培训，提高新农合政策水平，确保各项政策措施及时贯彻落实。

4.建立基金运行分析和预警机制，提高运行质量

每月分析，及时通报运行情况，监测新农合基金支出、结余、次均费用、报销比例、就医流向、住院受益率等运行指标。

5.建立信息报送制度

明确专（兼）人员负责信息和报表报送工作，加强部门协作，确保信息报送及时准确，防止重复统计和漏报。

6.完善信息网络

实现统筹区域内各级经办机构与各级定点医疗机构网络化连接，及时维护、更新参合农民信息、补偿方案、药物目录、诊疗项目，即时监测参合农民就医及补偿情况，确保网络安全。

7.建立督查制度

定期督查定点医疗机构，组织人员定期按照一定比例对各级定点医疗机构病历进行检查和入户核查。建立督查档案，防止新农合违法违纪行为发生。

8.规范档案管理

明确专人负责档案管理，健全完善档案分类、登记、借阅、保存、保密、销毁等各项管理制度。县级合管办负责保存的档案包括各乡镇（街道）农民参合缴费信息统计、统筹区域内各级定点医疗机构每月补偿信息统计表、统筹区域外就医参合农民的就医补偿资料。乡镇合管办负责保存的档案包括本乡镇（街道）农民参合缴费信息明细表、乡镇卫生院门诊及住院补偿单据、所辖卫生室门诊补偿单据。各级医疗机构负责保存的档案包括参合农民门诊就医单据、住院费用明细、住院病历等就医单据。村级档案由乡镇合管办负责保管。

二、优化补偿方案

1.统一补偿方案

以市为单位基本统一补偿方案。

2.合理分配基金

门诊统筹基金和特殊病种门诊基金占当年筹集基金总额的比例不高于20%，住院统筹基金和当年提取风险基金占当年筹集基金总额的比例不低于80%。当年提取风险基金占当年筹集基金总额的比例不高于3%，累计风险基金保持在当年筹集基金总额的10%。

3.合理设置起付线

乡级定点医疗机构住院费用补偿起付线为100—200元。

4.大幅度提高封顶线

住院补偿封顶线不低于10万元，达到农民人均纯收入10倍以上。

5.大幅度提高报销比例

省、市、县、乡级定点医疗机构住院报销比例分别提高到不低于45%、50%、65%和70%，其中实施基本药物制度的乡镇卫生院基本药物住院报销比例提高到不低于85%。

6.提高新农合住院政策范围内补偿比例

2011住院补偿支出占可纳入补偿费用的比例力争达到70%左右。

7.全面推开重大疾病医疗保障，扩大试点范围

全面推开农村儿童白血病、先天性心脏病等重大疾病医疗保障，将重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、血友病等纳入试点范围，住院费用新农合补偿比例达70%以上。

8.扩大特殊病种大额门诊补偿范围

将高血压、精神病等25种慢性病及其他特殊疾病病种纳入特殊病种大额门诊补偿范围，并适当提高报销比例。

9.开展新农合支付方式改革

门诊统筹统一推行总额预付制。加大住院统筹支付方式改革力度，年内开展总额预付、定额限额与专项补助结合等支付方式改革。

10.合理控制新农合基金结余

新农合统筹基金当年结余率控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。

三、规范补偿程序

1.实现门诊费用即时结报

参合农民在乡镇卫生院和村卫生室门诊就医，结算费用后当场报销。统一实行微机网络化管理。

2.实现市及市级以下定点医疗机构住院即时结报

开展“一卡通”试点，市及市级以下定点医疗机构全部开展即时结报，覆盖辖区内所有县区，住院费用结算与新农合补偿同一窗口或者就近设立窗口。

3.推开省级定点医疗机构即时结报

与省级定点医疗机构全部开展即时结报。

4.规范入院、审核及报销程序

参合农民入院时携带身份证（户口本）、合作医疗证（卡），由住院科室医生和护士对其进行参合身份审核，做到人证相符，签确认单，出院即时结报。医护人员主动提示就医农民是否参加新农合以及补偿所需相关证件是否齐全等。

5.统一参合农民报销所需材料

统筹地区内定点医疗机构：身份证（户口本）、合作医疗证（卡）及住院发票、出院小结或诊断证明书、费用明细等。统筹地区外定点医疗机构：身份证（户口本）、合作医疗证（卡）及住院发票、出院小结或诊断证明书、费用明细、转诊证明等。

6.规范补偿凭证

住院发票、补偿单据（一式三联）做为入账凭证，须有经办人、审核人、领款人签字或盖章，并留取报销农民联系电话。出院结算证明、出院病历小结、费用一日清单、转诊证明等可做为附件单独保管。

7.定点医疗机构垫付资金结报

经办机构要按照规定及时结付定点医疗机构垫付资金。

四、严格基金监管

1.新农合基金专户管理

强化新农合基金专户存储、专款专用，不得以任何理由挤占、截留、挪用。定期组织基金管理和财务专项检查，消除基金安全隐患，确保基金安全。

2.新农合基金财务、会计制度及内部审核制度 严格执行新农合基金财务、会计制度。规范新农合基金的使用和管理，做好基金预决算、会计核算、财务分析、监督检查工作。按照岗位职责，定期对下级经办机构的会计账簿、报销凭证、信息报表等资料进行内部审核，防止违规违纪问题的发生。

3.建立定期公布制度

定期向社会公布新农合基金支出明细，按住院费用报销和门诊费用报销分类每半年公示一次，公示资料中公开监督电话。

4.落实督查制度

市新农合办公室不定期抽查各县基金支出情况。县级合管办每月按不低于5-10%的比例抽查参合农民在县乡两级医疗机构的住院、门诊补偿情况，定期核查参合农民县外就医大额医疗费用补偿情况。乡镇合管办每月按不低于5-10%的比例抽查参合农民在乡、村级医疗机构的就医及补偿情况。定期有重点地抽取报销病人进行电话随访，核实病情、医疗费用和补偿费用。

5.违法违纪行为查处工作

严格执行《山东省新型农村合作医疗违法违纪行为责任追究办法》，发现新农合违法违纪行为，严肃查处，绝不姑息。建立违法违纪行为查处存档和逐级报告制度，对实名举报的违规报销和套取资金等现象的，及时派人实地调查、核实，并形成书面处理意见。查处要有档案、有记录，重大案件查处后，要形成书面材料逐级上报。

6.工作协调

合管办要主动与财政部门协调，核对基金支出、结余金额。要联合财政、审计、监察等部门组织专项检查活动，形成多部门联合的强有力的外部约束机制。

五、强化定点医疗机构管理

1.建立公示制度

定点医疗机构均应在院内明显位置公示参合农民就医补偿流程，常用药物、诊疗项目价格，相关新农合政策等。

定点医疗机构每月公示参合农民的就医费用及补偿情况，村卫生室公示本村每一位参合农民的住院、门诊报销支出情况（公示内容不包含疾病名称）。

2.提高基本药物使用率

鼓励医务人员使用国家基本药物和新农合报销药物目录内药物，提高住院费用中可纳入补偿的比例。

3.推广单病种定额付费和限额付费制度

选择临床路径明确的病种，推广按病种、床日、总额预付等制度，严格掌握出入院标准，合理确定病种、床日、总额收费标准，逐步扩大试点范围。

4.医疗机构内部运行质量管理

坚持以病人为中心，优化服务流程，改善服务环境，开展门诊预约诊疗服务，加强医患沟通，提高病人满意度。

建立医疗信息监测与医疗费用公示制度，促使各级定点医疗机构加强内部管理，健全自律机制。

完善医院内部医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，建立医疗质量持续改进机制。

5.控制乡镇卫生院住院率不合理上升

加强乡镇卫生院住院费用控制，采取有效措施控制乡镇卫生院住院率不合理上升。

6.医疗机构监督检查

把医药费用上涨幅度、医疗服务质量、大型设备检查阳性率、自费药品使用比例以及新农合制度执行情况等纳入对定点医疗机构的考核范围。

不定期核查各定点医疗机构在院参合病人，核查内容包括是否挂床住院、是否门诊变通住院、是否人证相符、所患疾病是否符合报销范围等，并到居住地核查是否参合农民本人住院，杜绝冒名就医。

7.建立定点医疗机构诚信等级评价制度

完善定点医疗机构的准入和退出机制，推行定点医疗机构分级管理，对于因定点医疗机构原因造成的参合农民补偿不到位，由定点机构全部承担应报销费用，确保参合农民利益不受损失。

第五篇：新农合材料

一、我市城乡居民基本医疗保险一体化工作进展情况

为进一步完善我市城乡基本医疗保障体系，建立城乡一体化的基本医疗保障制度，降低行政成本，提高服务质量，规范运作，根据茂名市•关于印发†茂名市城乡居民基本医疗保险一体化工作方案‡的通知‣（茂府办[2012]11号）以及国家、省、市医改实施意见等规定，结合我市实际，制订了•关于印发†化州市城乡居民基本医疗保险一体化工作方案‡的通知‣（化府办[2012]126号）。通知明确了我市城乡居民基本医疗保险一体化工作的指导思想、目标任务、工作步骤、工作要求。8月2日，市政府在市人力资源和社会保障局举行了新型农村合作医疗工作职能移交仪式，市政府副市长、市城乡居民基本医疗保险一体化工作领导小组组长陆朝光同志作了重要讲话，要求各单位要密切配合，各负其责，共同推进，确保职能移交的平稳过渡。8月3日，市政府召开了•全市社保扩面征缴暨城乡医保一体化工作会议‣，会议要求全市要加快推进城乡医保一体化进程，切实做好2013城乡居民医保征缴工作。8月9日，市城乡居民基本医疗保险一体化工作领导小组召开了职能移交协调工作会议，决定新农合业务经办从9月1日起由市卫生局移交到市社保中心，并明确了移交期间各有关单位职责。8月13-16日市城乡居民基本医疗保险一体化工作领导小组从市人社局、财政局和市社保中心抽调人员组成调研组，调研组由市政府陆

朝光副市长、市政府办公室副主任杨柳同志带队，深入全市新农合定点医疗机构、镇农合办等单位进行调研，形成了•化州市新型农村合作医疗工作情况调研报告‣，报告对我市新农合管理的现状，新农合存在的主要问题，提出了切合我市实际的新型农村合作医疗和城乡居民医疗保险整合后的短期、中期、长期工作发展思路。这对指导我市城乡居民医疗保险工作将起到重要作用。

二、业务移交工作步骤、方法

（一）业务移交时间：2012年9月1日。

（二）业务办理地点：市社保保险基金管理中心二楼城乡居民医疗保险股。

（三）业务经办流程。镇级城乡居民医疗保险的业务经办流程暂按原新农合的经办流程不变。市级的城乡居民医疗保险的业务经办则由市卫生局农合办转到市社会保险基金中心城乡居民医疗保险股负责审核、审批。

（四）城乡医疗保险审批表格。从2012年9月1日起，所有城乡医疗保险业务全部使用新表格、新印鉴。原新农合的所有表格和原新农合印鉴（封存）停止使用，新表格式样可以在城乡医保邮箱下载，（邮箱帐号：cxyb111@163.com, 密码：cxyb222）。

三、下一阶段工作部署

新农合和城乡居民医疗保险整合之后，工作总体思路

是：实现参保政策、报销政策、缴费标准、财政补助、待遇水平“六个统一”；基金管理实现经办机构、服务流程、政策体系、网络平台“四个统一”。建立“有机构管事、有人办事、有制度办事”的城乡居民医疗保险管理体系。整合后的短期工作—稳定；中期工作—规范；长期工作—提升。

（一）稳定。一是建立稳定有效的服务机制。迅速设

立市城乡居民医疗保险股（设在市社保中心），并配备相关人员，负责全市城乡居民医疗保险的业务经办工作；设立镇级城乡居民医疗保险管理办公室（设在镇人力资源和社会保障事务所）。并配备相关工作人员，专职负责日常工作。目前，鉴于城乡居民医疗经办机构尚未建立和人员尚未配备，市卫生局原新农合经办人员、镇合管办经办人员还要继续负责新农合审核报销工作，直至过渡期完毕。市级社会保险管理经办机构负责对镇级城乡居民医保的业务进行指导和培训，制定和规范城乡居民基本医疗保险业务经办规程，实现经办业务规范化、标准化和专业化，提升管理服务水平和能力。二是稳定目前政策、报销流程，根据•茂名市城乡居民基本医疗保险暂行办法‣规定，2011年已经缴纳2012新型农村合作医疗保险费的参保人，继续按•茂名市新型农村合作医疗管理办法‣（茂府„2008‟91号）、•茂名市新型农村合作医疗管理办法补充规定‣（茂府办„2010‟30号）及相关政策享受待遇至2012年12月31日止。2013年1月

1日起按•茂名市城乡居民基本医疗保险一体化暂行办法‣（茂府„2012‟46号）文件执行。三是稳定参保率。2013年城乡居民医保一体化，参保个人缴费每人每年提高到50元。因此，各相关单位要高度重视，切实做好2013宣传发动和参保金的征缴工作。四是清理积压应报未付款。及时兑付定点医院垫支的即时报销款，切实把这项民心工程做好。

（二）规范。一是规范基金管理。规范新农合基金管理将是今后城乡居民医疗保险的重点工作。一是规范市、镇两级定点医疗机构的监督管理。市人社局、市社保中心要充分发挥职能作用，规范定点医院医疗行为，强化对全市定点医疗机构日常监督管理，要严把定点医疗机构资格准入关、住院关、用药关、报销关、住院身份确认关和公示关等“七关”，确保基金安全。继续落实和完善定点医疗机构准入、退出、考评机制，对违反城乡居民医保政策的，坚决取消定点资格。二是规范报销程序。要规范零星报销程序，简化办事流程。三要拨足支出专户报销备用金。根据（茂府[2012]46号）文件规定，财政部门要预拨2个月的医疗保险备付金到同级社会保险经办机构待遇支出户，确保及时报销。三是完善参保人员基础数据。首先各镇（区、街道）在2013宣传发动期间，根据本镇2012参保人员名册，按村（居）委会、自然村、户顺序进行排序、打印发至各村委会、自然村增减修改，形成2013城乡居民医保名册。其次是将2013城乡居民医保名册与公安局户籍名册对碰，将姓名、身份证号错误的人员资料返回辖区镇（区、街道）进行修改，直到基础数据准确为止，为全面建立计算机信息管理平台奠定基础。

（三）提升。一是建立有效的费用控制机制。完善城乡居民医疗服务体系建设，整合城乡居民医保管理资源，建立有效的费用控制机制。要严格执行•中华人民共和国社会保险法‣、•广东省社会保险基金监督条例‣，降低医疗成本，纠正滥检查、滥用药、滥收费和过度治疗等不正当医疗行为，提高基金使用效率。严明村卫生站今年的门诊报销纪律，发现有发放其他物品或虚填报表套取基金的，除不付款外，还要取消其定点医疗机构资格。逐步过渡到将个人门诊报销额度实行IC卡管理，可累积，也可继承。二是提升管理手段。创造条件，实现城乡居民医疗经办机构与镇卫生院定点医疗机构接口联网，建立城乡居民基本医疗保险信息平台，不断提升管理水平。三是积极探索长效筹资机制。不断探索行之有效的城乡居民个人缴费收缴方式，逐步建立合理有效的城乡居民个人缴费机制，提高工作效率。四是提升服务质量。坚持以“便民、高效、廉洁、规范”作为城乡居民医疗保险业务经办准则，为参保人员提供优质服务。五是加强定点医疗机构管理，确保患者医疗信息的真实性、完整性。