新农合住院总额预付实施方案

第一篇：新农合住院总额预付实施方案

***县新农合住院统筹基金 综合支付改革实施方案

为积极探索推进新农合综合支付方式改革，规范医疗机构医疗服务行为，充分发挥新农合基金效率，确保新农合的平稳、健康运行，根据《河南省卫生厅、河南省财政厅、河南省中医管理局关于印发<河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012年版）>的通知》（豫卫农卫„2011‟21号）文件精神，结合我县实际，经认真调查测算，特制定本方案。

一、目的意义

近年来，我县新农合住院医疗总费用呈逐年上升趋势，尤其是2012年新的补偿方案执行以来，住院人次及医疗总费用大幅度上升，导致新农合资金支付率过高。《中共中央、国务院关于深化医药卫生体

制改革的意见》指出：“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制”。

二、基本原则

1、以收定支、收支平衡、总额控制、按月拨付的原则。根据基金总量确定补偿支出规模，规避透支风险。通过认真测算后，按月平均数，每月拨付至各定点医疗机构。

2季度小结、全年统算、超额自付、结余按转的原则。每季度对各定点医疗机构的补助资金进行一次小结，每年进行一次统算，各医疗机构按照全年分配的统筹资金总额使用，超出部分由各医疗机构自付，分配资金年底有结余的，转入下年度预付资金。

3、质量优先、控制费用、简化程序、有效支付的原则。建立完善的医疗服务质量管理体系是开展支付制度改革的基础和前提，必须在支付制度改革全过程中树立质量优先的原则，降低参合群众的医药费用支出，在保障基金安全的前提下，简化结算程序和报销手续，合理高效的用好新农合基金。

三、实施办法

1、合理分配，实行总额预付。

根据各定点医疗机构业务量、服务能力及新农合基金使用率，进行测算，实行新农合住院统筹资金总额预付，将医疗机构的服务行为由外部监管转入内部控制，建立新农合基金有效使用和风险防范机制，规范医疗机构服务行为，控制医疗费用不合理上涨，切实减轻参合农民就医负担，使有限的资金发挥最大的效益。

2012年，我县住院总基金13318.41万元，其中扣除省厅提取风险金274.43万元、重慢病350万元、2012年1—2月份已报销2907.48万元，我县住院报销可使用资金9786.50万元。以2009—2011年各级定点医疗机构新农合住院报销费用为依据，按2009—2011年各级定点医疗机构报销费用占总报销总费用的平均比例进行推算，推算出2012年各级定点医疗机构3—12月的报销费用分别为乡级1902.62万元，县级3091.46万元，市级2042.76元。省市外不可控2699.65万元（2009—2011年人次平均增长率×2011年省市外补偿人次×2012年省市外人均补偿费用-2012年省市外1—2月份报销费用）。

以推算出的2012年各级定点医疗机构3—12月份报销费用为基数，依据2009—2012年各定点医疗机构报销费用占所在级别的平均比例，计算出该定点医疗机构2012年3—12月份住院报销总费用，实行总额预付。

2、有效控制，开展按病种付费。

通过对我县近3年来新农合补助疾病种类分布和医疗费用情况，在广泛分析、测算、征询、座谈的基础上，依据发病率高、诊疗技术成熟、治疗效果可靠、次均费用较高的农村常见住院病种, 制定了相应病种的最高限价。各病种价格为最高限价，各定点医疗机构不得超过相应病种的最高限价，超出最高限价的医疗费用由医院自行负担，患者不予支付，鼓励医疗机构为患者提供质优价廉的医疗服务，使新农合的监管模式逐步由“要医疗机构控制费用”向“医疗机构要控制费用”的转变，降低新农合资金透支风险。

实施总额预付和按病种付费相结合的方式，转换经济风险承担角色，促使定点医疗机构规范服务行为，提高服务质量，有效控制医疗服务成本不合理增长，为参合农民提供质优价廉、方便快捷服务，减轻参合农民经济负担，提高卫生服务的合理性、公平性，积极探索新型合作医疗制度的医药费用控制机制和费用补偿机制，更好地促进我县新农合工作健康、可持续发展。

3、完善考核制度

医院要成立院长为组长的综合支付管理质量控制小组，明确院长是质量控制第一责任人。领导小组要明确职责，责任分工到位，负责院内综合支付管理质量控制的各项工作，建立完善的内部质量考核制度和奖惩制度，依据内部质量控制标准定期对医院内部综合支付管理运行情况进行考核。

制定考核细则县合管办定期或不定期对新农合定点医疗机构新农合运行情况进行督导检查并成立质量控制专家组，每季度对定点医疗机构进行检查考核，根据考核结果结合日常督导情况，确定下季度补偿基金的继付，年度最后一个季度，根据考核情况，进行年终终付。

四、加强督查，确保总额预付、按病种付费工作顺利实施。

禁止医疗机构推诿重症或病情复杂的病人、诊断升级、分解住院、转移费用、减少必要的诊疗服务。

（一）医疗机构要严格执行临床路径。定点医疗机构要严格执行医师版的临床路径，将临床路径中患者应该知情和配合的有关内容以书面的形式告知患者。县合管办应定期组织专家组与新农合管理人员现场检查定点医疗机构是否严格执行了临床路径。完善病人举报投诉制度，鼓励病人依法维权。

（二）签订专项协议，实行协议管理。医疗机构要保证医疗安全和医疗质量。实行首诊负责制，严禁医疗机构拒收、推诿重症病人；严禁将定额范围内的费用通过门诊取药、门诊检查、外购药品等方式排除在定额范围之外，变相增加患者自费费用；严禁以合并症、并发症等为由将符合病种付费指征、符合临床路径的患者转换成不按病种付费的类型；防止定点医疗机构诱导或强迫病人未愈出院，或将重症患者分解住院。严禁串换第一诊断与第二诊断的位次，损害病人利益或增加新农合基金支出。

（三）建立和完善总额预付、按病种付费的动态管理机制。定期分析全县各级定点医疗机构住院病人的次均费用、自费费用、实际补偿比。对次均费用、自费费用超出平均增长水平的定点医疗机构提出预警，情节严重的降低下季度预付基金，对降低次均费用提高实际补偿比的定点医疗机构予以表彰奖励。

加大监督检查力度。各医疗卫生机构要成立院长任组长的监督管理小组，每周进行一次检查，严格掌握住院标准，严禁挂床住院和门诊转住院现象，对查出的问题要严肃处理。县合管办要经常对定点医疗机构住院病例进行抽查，查看新农合住院病人实际补偿比、补偿基金兑付、满意度等

情况一旦发现违反规定现象，将暂停拨付该医疗机构的补助，由此发生的损失由该医疗机构自行承担。对符合住院标准的病人，医疗机构不得以任何理由推诿、拒绝病人入院治疗。对群众反映强烈、影响新农合政策实施的人和事，将严肃查处，并追究主要负责人和直接责任人的责任。

***县新型农村合作医疗管理委员会办公室

二0一二年二月二十七日

第二篇：新农合总额预付汇报材料-河南漯河

建立总额预付机制 控制新农合医疗费用增长

漯河市卫生局

漯河市位于河南省中部，辖临颍、舞阳两县和郾城、源汇、召陵三区及一个省级经济技术开发区，51个乡镇，1257个行政村。我市自2003年实施新型农村合作医疗制度以来，在市委、市政府的正确领导下，卫生行政部门通过认真贯彻落实新农合各项政策，广大农民群众在看病报销方面真正得到了实惠，参合率逐年递增，由2003年的63%提高到2010年的97%。针对新农合费用控制这一难题，我们大胆探索，勇于创新，在广泛调研的基础上，按照“以收定支，保障适度”的原则，从2009年5月份起，积极探索医疗费用总额预付做法，抑制不合理的医疗消费，取得了明显成效，确保了新农合工作健康平稳运行。

一、基本动因

2008年我市新农合统筹基金总额14641.41万元，支出13607.78万元，支付率92.94%。2008年总住院人次比2007年县级增长了47.7%，乡级增长了8.62%；住院总费用县级增长了50%，乡级增长了28.19%。2009年1—4月可支付5222.68万元，实际支付5384.64万元，支付比达103.1%，新农合基金面临严峻

品范围目录、执行特殊检查和特殊医用材料的使用审批制度、执行查房制度、执行三级审核制度、执行公示制度、执行单病种限价管理制度、执行定点医疗机构服务协议，确保新农合制度持续稳健发展。在起付线、报销比例不变的前提下，通过实行医疗费用总额预付，定点医院与科室、科室与医生层层签订控费目标责任书，责任到人，强化了各级责任意识。定点医疗机构制订了各科室的医药比、人均补助费用等，对超出标准的科室进行处罚；认真执行药物使用原则，药械科每月将前10名销量较大的药品品种进行公示，对用药前3名的医疗务人员进行训诫谈话；特殊药品、贵重药品实行科主任签字，对超出比例的管床医生奖金予以扣除；严把外伤病人补助关，防止有交通肇事及第三责任方者冒领新农合资金。同时，各县区合管办定期对费用控制不力和管理混乱的定点医疗机构，给予黄牌警告，暂停其定点资格，直至整改到位；并对住院病人进行实地检查，对发现定点医疗机构乱检查、滥用药以及冒名顶替、套取新农合资金者，严肃追究相关责任，有效地控制了医疗费用不合理的增长。

四、取得成效

通过实行医疗费用总额预付制度，2009年全市共有129，7014人次获得合作医疗补助，累计补偿医疗费用达1，7886.71万元，统筹基金支付比为94.55%，与2009年1—4月的支付比103.1%相比，医疗费用增长得到了一定的控制。2010年，我市有1598239人次获得合作医疗补助，累计补偿医疗费用25782.08万元，统筹基金支付比为88.75%，较2009年下降5.8%。

在对新农合支付方式和定点医院监管方面，我们虽然进行了有益探索，但距党和政府以及广大农民的要求还有一定距离。在以后的工作中，我们将再接再厉，积极探索更贴近农民群众的补偿模式和行之有效的监管机制，把党和政府的温暖送到千家万户，让新型农村合作医疗成为老百姓永久的健康保障！

第三篇：河南新农合实施总额预付制度 拒绝 乱花钱

河南新农合实施总额预付制度 拒绝“乱花钱” 我省新农合住院费用支付制度将改革 总额预付,不准医生过度用药、过度检查 控制转诊转院，到省级医院住院需开证明 阅读提示

对患者过度用药、过度检查，新农合资金的使用效率随之降低。今后，这种情况将得到遏制。4月7日，省卫生厅召开全省实施新农合支付制度改革动员大会，在省、市、县、乡医疗机构全面实施新农合住院费用总额预付，约束过度医疗行为。

我省是全国率先全面铺开新农合支付制度改革的省份。5月1日，县、乡医疗机构“总额预付”正式开始实施；6月1日，省、市医疗机构也将全面启动支付制度改革。

【问题】

过度医疗等致新农合基金使用率降低

据统计，目前全省参合人员达7965万人，参合率97.65％，居全国前列。我省参合人员住院费用补偿封顶线达15万元，居全国第一。“随着医改的不断深入，一些新情况、新问题日益显现。”省卫生厅厅长刘学周表示，首先，医疗需求增长与保障供给不足并存。特别是今年以来，我省参合人员住院人次急剧增长，1-2月份比去年同期增长26.67%，但统筹基金的增长幅度仅为17.12%。与此同时，新农合基金总量有限，但“小病大治、没病也治”的现象造成卫生资源浪费，过度医疗、过度用药、过度检查等趋利现象普遍存在。此外，分级医疗制度未形成，造成病人流向不合理。

刘学周说，实施以总额预付为主要内容的新农合支付制度改革，就是让“要医疗机构控制费用”向“医疗机构要控制费用”转变，变按项目付费为总额预付，变事后监管为事前控制，变被动管理为自我约束。

【新规】

推行总额预付制度，管住医院“钱袋子”

什么是总额预付？省卫生厅农卫处处长王耀平介绍说，就是根据当年新农合统筹基金总量，测算统筹基金预付总额，以收定支。实行“按月预拨、年终结算”的方式支付，每月初按当月预付额的90%预拨医疗机构。若实际发生费用超支，超支部分由统筹基金按不高于30%的比例承担，其余由医院自己承担。原则上，市级医疗机构预付总额增长幅度控制在10%以内，县级医疗机构控制在20%以内，乡级医疗机构则控制在15%以内。

同时，严格控制各医疗机构参合患者次均住院费用。市、县、乡级医疗机构分别不得超过5%、8%、10%。目录外药品和诊疗项目费用所占比例，市、县级医疗机构分别不得超过10%、5%。乡级医疗机构不得使用目录外药品和目录外诊疗项目。

省级医疗机构的参合患者次均住院费用，与上相比，增长幅度不得超过3%，超出部分的新农合补偿费用由医疗机构全额承担。内目录外药品费用所占比例不得超过当年药品总费用的15％。

【规范】

控制转诊转院，引导参合患者合理分流

2011年，我省在县外医院就诊的参合患者占18.56%，但所用新农合资金却高达41.73%。参合农民得病后希望到大医院，找最好的医生救治，其中也存在小病大治现象。王耀平说，今后，患者转诊转院制度将更加规范。

参合人员因病情需要转往省级定点医疗机构住院的，由县级医疗机构开具转诊证明，统筹地区新农合经办机构办理转诊手续。除急诊外，对未开具转诊证明直接到省级定点医疗机构住院的，住院费用报销比例降低10%。

同时，省级定点医疗机构应对未出示转诊证明的参合人员履行告知签字义务，对未履行告知义务直接收住的参合人员，其10%的补偿费用由医疗机构承担。通过引导参合患者合理分流，逐步形成分级医疗制度。

对分解住院、向门诊转嫁费用，或通过使用劣质材料、重复使用一次性耗材等方式降低服务质量的，该患者补偿款由医疗机构全额支付。

王耀平表示，各级卫生部门将制订综合考核和奖惩方案，重点对次均住院费用、平均床日费用、目录外药品和诊疗项目费用所占比例等关键指标进行考核，考核结果作为年终总额结算和确定下医疗机构预付总额的依据。对因不主动配合，群众意见大，协议履行不力等原因影响支付制度改革的有关地区和单位，在全省范围内通报批评，并对相关人员进行严肃处理。

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第四篇：新农合预付制度管理办法

关于印发2012年各科室新农合总额预付

经费指标的通知

各科室：

为积极推进新农合支付制度改革，有效控制参合农民住院医疗费用的不合理上涨，保障新农合制度平稳运行，根据XX卫[2012]55号文件及《XX县新农合住院费用统筹基金补偿预付总额控制结算协议》精神，结合我院2011年及2012年前5个月费用实际，特制定以下管理办法：

一、总额预付管理指标控制

以科室为单位制定各科住院患者次均住院费用、次均床日费用、目录外药品和诊疗项目费用所占比例指标。（详见附表一）

1、次均住院费用：按照参合农民近一年半（2011年及2012年上半年）各科住院患者补偿情况，综合其增长幅度，确定其各科次均住院费用控制指标。

2、次均床日费用：按照参合农民近一年半（2011年及2012年上半年）各科住院患者补偿情况、综合其增长幅度，确定其各科日均床日费用指标。

3、严格控制目录外药品和诊疗项目费用所占比例指标，各科不得超过5%。

4、严格控制住院实际补偿比，各科不得低于60%。

二、严格考核奖惩、年终统筹结算

按照“月分析、季考核、年终综合考核”的办法进行总额预付奖惩管理。

1、每月根据各科新农合住院患者补偿情况进行各项指标考核，原则上不超过所定指标3%以内不予扣减，超出所定指标3%以上部分，每超出一个百分点，将扣减该科室当月效益工资及奖金总额百分之一。各科扣减部分作为总额预付基金，年终考核全年不超所定指标的如数返还，仍超出所定指标的不返还。

2、科室每月、每季及全年各项指标控制较好的，将给予奖励。

3、各科室在执行新农合总额预付管理办法中，不得推诿病人及分解住院，发现一例，罚款1000元。

第五篇：20130104贵州新农合采取总额预付 避免大处方、大检查

贵州新农合采取总额预付 避免大处方、大检查2013-01-04

记者从贵州省卫生厅了解到，２０１３年贵州全面实行新农合支付制度改革，由过去单纯的按项目付费向混合支付方式转变，门诊采取总额预付的方式，住院采取以疾病分类按床日付费为主、结合按病种付费的方式，实现辖区内所有定点医疗机构及其所有病种的全覆盖。２０１３年，贵州将改革新农合支付方式，避免“大处方”“大检查”等违规医疗行为，控制医疗费用不合理增长。

记者从贵州省卫生厅了解到，２０１３年贵州全面实行新农合支付制度改革，由过去单纯的按项目付费向混合支付方式转变，门诊采取总额预付的方式，住院采取以疾病分类按床日付费为主、结合按病种付费的方式，实现辖区内所有定点医疗机构及其所有病种的全覆盖。

据了解，贵州今年在５０％的县实施支付方式改革，争取到２０１５年实现所有的统筹地区全面实施支付方式改革。对省级和市州级医疗机构，贵州重点以新农合重大疾病救治工作为切入点，采取重大疾病按病种付费等方式推进支付方式改革的探索，控制不合理医疗费用上涨，规范医疗服务行为。

贵州省提出，有条件的地区可积极探索从２０１３基金中提取一定比例资金，用于购买大病保险，在新农合报销的基础上，对参合居民大病患者发生的高额医疗费用（高额医疗费用，可以个人累计负担的医疗费用超过当地统计部门公布的上一农村居民年人均纯收入或纯收入的８０％为判定标准）再给予补偿，并与医疗救助有效衔接，形成多重保障机制，提高参合居民重大疾病医疗保障水平，切实减轻农民个人医药费用负担。（李惊亚、龚喜）