卫生院门诊统筹总额预付制实施方案

第一篇：卫生院门诊统筹总额预付制实施方案

林口县刁翎镇中心卫生院 门诊统筹总额预付制实施方案

为配合县合管办及镇合管站开展乡镇门诊统筹总额预付制度，根据《林口县新农合乡镇门诊统筹总额预付制实施方案》的要求，特制订此方案。方案如下：

一、工作目标

负责全镇全年门诊统筹基金的管理，按月、季、年等方式，采取相应的控费手段，制定公平、合理、适合的基金使用管理措施，保证当年门诊统筹基金使用不出风险。从而实现控制医疗费用、规范医疗行为、提高农民受益水平，促进农民医疗需求合理释放的目标。

二、操作规程

（一）总额预付制度概念：是指县合管办对乡镇和村两级定点医疗机构按一定的付费标准计算付费总额，并按年度测评核算，按季度拨发，为参合农民提供门诊服务的一种付费方式。在此方式下，县合管办根据乡镇卫生院、村卫生室的服务水平、当地经济发展水平、参合人数等预先制定付费总额划拨给各乡镇卫生院，乡镇、村两级医疗机构负责向农民提供医疗服务。在既定的年度包干金额下，乡镇卫生院对包干基金使用负责，超支不补，结余归医疗机构所有。通过设臵结余基金奖励机制，医疗机构将努力降低服务成本，主动减少过度医疗服务。

（二）总额预付制基本原则：

1、以收定支，收支平衡。基金补偿要量力而为，根据基金总量确定补偿支出规模，规避透支风险。

2、调节行为，优化分布。通过补偿方案的差异，引导参合农民合理利用医疗服务，合理选择医疗机构，减少参合农民的负担，保证门诊统筹基金的有效利用。

3、尽力保障，略有结余。门诊统筹基金在收支平衡、略有结余的前提下，应最大限度地用于参合农民的医药费补偿，保障参合农民受益最大化。

（三）总额预付制补偿程序：

1、县合管办按季度预拨乡镇包干基金。每年初根据上年乡镇门诊统筹基金的季度平均数，预拨本季度的门诊统筹基金，预拨账户为各乡镇卫生院。

2、乡镇卫生院拨付村门诊统筹基金。试点乡镇村卫生所（室）在所在乡镇信用社开设个人结算账户，用于门诊统筹基金的回拨结算。每月末，试点乡镇卫生院根据辖区内村卫生所得门诊统筹基金实际支出数，经乡镇合管站审核后予以拨付。

3、乡村两级补偿情况上报。每月乡镇对村拨付完毕后，各乡镇合管站要将乡镇与村两级门诊统筹基金实际支出数上报县合管办，县合管办根据各乡镇支出情况进行实时监测，并作出评估。

（四）总额预付制实施范围：普通门诊补偿范围，仅限于参合农民在户口所在地的试点乡镇的卫生院和村卫生所（室）产生的门诊医药费用，县及县以上医疗机构产生的门诊医药费用不予补偿。

（五）合理划分乡镇与辖区内各村使用的年度门诊统筹基金，由县合管办通过测算后确定乡镇与村的年度基金使用比例，原则上乡镇卫生院全年使用基金的所占比例，不应超过当年乡镇门诊统筹基金的总额的30%。

三、组织机构

（一）林口县合管门诊统筹工作领导小组

组长：祁恒春 副组长：王佳玲

成员：代玉芹、艾玉娟、张秀艳

各乡镇合管人员

（二）刁翎镇中心卫生院门诊统筹工作小组

组长：刘静波

成员：刘志山、刘少彬、李晓红 孙淑兰、康晓红

四、工作要求

1、做好本卫生院与村所、农民三者之间业务上的协调和衔接，对补偿情况要做到三方有数、底数清。

2、加强领导，加大宣传力度，引领参合农民合理利用医疗服务，合理选择医疗机构，保证门诊统筹基金公平有效利用。

3、教育广大医务人员要因病施治、合理用药、合理检查，不得诱导参合农民过度医疗，最大限度的减轻参合农民医疗负担。

4、积极配合乡镇合管站做好补偿票据的审核工作，补偿患者个人身份的稽核工作，做好补偿后人员情况公示。

5、门诊统筹票据审核的要求：

（1）报销单是否有公章、名章及患者签字，“三长”签字。（2）报销单可补偿金额是否正确。（3）处方书写工整、规范、不漏项，是否目录内药品。（4）处方用药是否合理，有无大量抗生素及激素。

（5）使用药品价格是否一致，有无为了凑数而使药品价格不一致。

（6）处方有无盖章、签字，禁止使用圆珠笔书写处方。（7）处方装订按次序，按月装订成册（上传单—处方—收据）要求整齐、平整、规范、盖章。

（8）每月村医10日前将票据报到医院，15日前上传至县合管办，要求日清月结。

（9）核算每村报销金额，如有超限额，立即返还。（10）各村汇报表两份，一份交合管办，一份交医院。

第二篇：武功县关于实施新型农村合作医疗门诊统筹诊次总额预付

武功县关于实施新型农村合作医疗门诊统筹诊次总额预付

模式（试行）的通知

按照陕西省新型农村合作医疗协调小组关于印发《陕西省2012年新农合工作指导意见》的通知（陕合疗组发〔2011〕4号），咸阳市卫生局《关于全市2012年新型农村合作医疗运行方案调整相关问题的通知》（咸政卫发〔2011〕338号）文件，2012年各县区必须实施门诊统筹诊次总额预付制度要求。我办以2011年实际运行情况为基准，进行分析测算，确定了2012年每季度各村卫生室预付定额。诊次总额预付模式具体实办法如下：

诊次总额预付模式实施办法

第一条新型农村合作医疗门诊统筹（以下简称门诊统筹）是为切实保障门诊基本医疗待遇，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求，从新农合基金中提取20%的基金，以统筹的形式进行管理，用于参合人员特殊慢病和在（门诊）定点医疗机构门诊就诊所发生的有效医药费用按规定比例实行补偿的制度。

第二条新型农村合作医疗门诊统筹只在乡镇（中心）卫生院和村卫生室范围内开展。凡经卫生局审批，达到标准化卫生室建设的村卫生室，均可申请新农合定点资格。

第三条 基金独立、专帐管理。门诊补偿使用门诊统筹基金。门诊统筹基金目前按每人每年60元划入。住院统筹基金和门诊统筹基金实行分帐管理。

第四条 供方准入，协议管理。门诊统筹定点医疗机构必须达到机构、人员、设施、设备符合相关规定，管理规范，质量保证，业务量记录清晰准确，服从新农合管理，近期无不良行为记录。县、乡合疗经办机构负责日常监管理工作。资格审批原则上合格的村卫生室都可成为门诊统筹定点单位。县合疗经办中心与各门诊统筹定点医疗机构签订服务协议，实行协议管理。

第五条 总额预算，定额包干。由县合疗经办机构确定区域内试点乡镇卫生院和村卫生室，按照上医疗单位全年门诊人次核定其年（季）门诊基数，按每年（季）门诊基数×次均门诊费用×补偿比例，确定门诊统筹预算总额。门诊统筹预算总额季度确定后不再变化，由试点定点医疗机构包干使用，超支不补，结余归己。

第六条 资金预拨，绩效挂钩。门诊统筹试点期间，县合疗经办机构确定试点门诊统筹定点医疗机构预付定额后，实行季度定额，按月预拨付门诊统筹预算。上季度的考核结果，作为下季度拨款依据。当年实际门诊量作为下门诊基数的依据。（试行期间，定点村医疗机构每季度定额费用结余不超过15%时归已，结余超出部分扣归基金）。试行期暂定一年。

第七条 现场直补，按比例结算。村级门诊补偿按照门诊医药费的70%进行补偿，乡级门诊补偿按照门诊医药费的60%进行补偿，补偿部分费用当场减免。

第八条 单人定标，整户封顶。门诊统筹补偿每人每年最高标准80元，以户封顶。当年新生儿随参合母亲在出生时至当年12月31日可享受门诊统筹补偿，合疗手续新迁入我县的和新生儿的家庭封顶线相应增加一个人份。

第九条 经县新型农村合疗作医疗管理委员会办公室研究审批确定的门诊统筹定点医疗机构，在县合疗经办中心的统一管理下，负责门诊统筹补偿具体工作，并接受县新型农村合作医疗管理委员会、监督委员会的监督管理。

第十条 实行给乡镇派驻新型农村合作医疗经办人员的体制，对全县门诊统筹定点单位进行监督管理，职责明确监督管理职能相对独立。县合疗经办中心派驻乡镇经办员负责本辖区内门诊统筹管理工作。第十一条 门诊统筹定点医疗机构的确定，须严格执行《武功县新农合门诊统筹定点医疗机构管理细则》的规定，实行动态管理，严格准入、退出机制。

第十二条 县合疗经办中心根据各定点医疗机构门诊统筹基金预算总额实行按季预算，按月预拨制，预拨金额与上一季度的绩效挂钩，前一季度的考核结果作为下一季度的拨付依据。

总额预算方法：

季度门诊人次=上年季度同期门诊人次

村级定点医疗机构预算总额=季度诊人次×季度次均门诊费用×70%。

月预拨资金额＝季度预算总额÷3。

各村卫生室定额在理论测算的基础上，结合全年运行情况，对部分村卫生室试行定额调整。

第十三条 参合人员在本乡镇区域内的定点卫生室自主选择就医，也可在全县乡级定点（中心）卫生院自主选择就医，按规定获得门诊医疗补偿。

（一）门诊统筹补偿限额：对乡镇（中心）卫生院、村级医疗机构实行门诊补偿每日限额管理。

村级次均就诊医药费用每月平均不超过24元，乡级次均就诊医药费用每月平均不超过40元。次均费用超过限额的，第一次给于警告，限期整改；第二次处于1-9倍违约金；一年内三个月超标准的，暂停定点资格。

（二）在县外务工人员门诊就医的费用补偿仅限国家公立一级医院。门诊费用补偿必须持机制发票、门诊病历或处方等有效材料于每年11-12月份集中在所属乡镇卫生院办理补偿手续，补偿比例参照县内乡镇卫生院执行，单人补偿不得超过80元，补偿金额纳入门诊统筹家庭封项线管理，过期不予补偿。

（三）药品使用范围。严格执行陕西省乡村两级医疗机构用药目录和县卫生局规定的三统一药品，不得使用以外的自费药品。

第十四条 补偿办法：

1、参合人员门诊就医发生的医疗费用，由接诊的医疗机构，按补偿标准当场办理结报补偿手续，由医疗机构经办人员填写《合疗门诊统筹补偿登记表》和《合作医疗证》享受补助栏目，患者签字认可。

2、村级定点机构每月20日前将各种资料报乡镇经办员审核，乡镇经办员每月25日前将辖区内医院和村级医疗机构的资料上报县合疗经办中心审核。县合疗经办中心审核后，对违规的的定点医疗机构发出处理通知。在规定时限内处理完结。

第十五条 由县合疗经办中心与门诊统筹定点医疗机构签订补充协议，统一管理。服务协议中应明确权利、责任、义务，采取自愿原则，不同意协议的退出门诊统筹定点机构范围。

第十六条 实行举报监督机制。参加合作医疗的农民凭《合作医疗证》、户口本在门诊统筹定点医疗机构就诊，定点医疗机构必须为参合人员门诊就医进行补偿，对真实患者确需就诊治疗补偿的，定点医疗机构不得以各种理由拒绝补偿。如有群众举报，经调查属实的，高限处罚，情节严重的直接取消定资质。

第十七条 建立门诊统筹公示制度。乡、村定点医疗机构每月将门补偿情况在乡、村政务、村务公开栏张贴公示，门要将收费标准、减免标准、常用药品价格、补偿程序等在醒目位置予以公示，接受社会监督。

第十八条 实行卫生室医生请假制度。定点定卫生室医生如因外出等原因，临时暂停诊疗服务的，必须向辖区管理的驻乡镇经办员履行请假手续。对于请假的按请假天数扣减定额（月预拨款÷30天×请假天数），对于不履行请假手续，随意停止新农合补偿工作天数扣减定额2-3倍（月预拨款÷30天×停止新农合补偿工作天数×2或3）。

第十九条 建立门诊统筹定点医疗机构进入、退出制度。对不严格执行门诊统筹要求的，给予通报批评、限期整改、直至取消定点资格，一旦取消定点资格后，后续定额不予拨付，半年内不予恢复定点资格。

（一）对有下列行为之一者，根据情节轻重，分别给予通报批评、罚款、取消定点资格或交由卫生行政部门处理。构成犯罪的，移交司法机关处理。

1、未实行“直通车”补偿者；

2、弄虚作假、徇私舞弊、套取合疗基金者；

3、擅自补偿不属合疗补偿项目者；

4、未执行公示制度者；

5、违反合疗规定，提高或降低补偿标准者；

6、各种合疗报表、文书不规范、不按时上报者或不如实填写门诊补偿登记，不及时填证下账导致门诊基金损失者；

7、不得以定额用完，拒绝补偿，由此引起群众对合作医疗制度和社会造成不良影响的直接取消定点资质。

8、其它违反合疗管理规定的。

（二）参合人员有下列行为之一者，除追回已补偿的医疗费用外，视情节轻重，给予批评教育，乃至停止合疗待遇。

1、将本户《合疗证》转借他人使用。

2、利用虚假发票、处方、冒领合疗补偿资金的。

3、私自涂改《合疗证》门诊发票、处方等弄虚作假骗取合疗基金的。

4、其它违反合作医疗管理规定的。

第二十条 其它规定仍按《武功县新型农村合作门诊统筹实施方案》和《武功县新型农村合作门诊统筹定点医疗机构管理细则》执行。

第二十一条 本办法由武功县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释和修订。

第二十二条 本办法从 2012年4月20日起实施。

武功县新型农村合作医疗管理委员会办公室

二0一二年四月十八日

第三篇：商南县新型农村合作医疗住院统筹基金总额预付制方案

商南县新型农村合作医疗住院统筹基金总额预付制方案（试行）

筹基金的定点单位自由就诊，各接诊单位不得推诿、拒绝。

人次，起付线以上，纳入可补偿范围的费用，按75%标准进行补偿；镇卫生院住院费用在400元及以内的，不减门坎费，按65%报销。超过400元的，起付线为200元/人次，报销比例为90%。起付线以上的合规费用为一所定点医院的连续住院发生的医疗费用（包括本院内转科），不同医院间的费用不能累计。

3、住院期间，因本院不具备条件，经本院批准同意在其它医院产生的诊断检查费用列入本院住院补偿范围。

4、新生儿费用补偿：新生儿可随参合母亲享受新农合各项补偿。享受时间从出生至当年12月31日止。下必须以家庭成员身份参加新农合，方可继续享受新农合各类补偿。新生儿住院补偿只包括住院、诊疗、检查、药品等基本医疗费用，不包含生活（奶粉、尿不湿等）及与生活相关（宝宝纪念册、纪念币、照片、摄像、剪脐带、脐带血保存、胎毛纪念品等）和预防保健类的其它费用。新生儿随参合母亲享受新农合住院补偿费用与参合母亲分别结算。办理新生儿补偿所需证件及办理程序：家属持准生证、新生儿的出生医学证明、母亲与新生儿合影1寸照片1张、新生儿户口薄、母亲合疗证，到县合疗经办中心进行审核、登记、注册、录入数据库，办理合疗证。然后持合疗证办理补偿手续，属县内定点医院出生的到就诊医院办理补偿手续，在县外出生的到县妇保健院免费分娩项目办办理补偿手续。

5、对于外伤分别按两种情况区别对待，一是对无明确 应承担的费用，合作医疗基金定额补偿部分在患者出院后，由医疗机构与县新农合经办中心结算；参合农民患病在本县境内住院不属于单病种定额付费范围的，出院后凭有效票据及证件（含住院医药票据、诊断证明、合作医疗证、身份证等）到就诊医院合疗科审核，合格后按标准进行补偿。患者只需向就诊的医疗机构支付个人应承担的费用，补偿部分由医疗机构与县新农合经办中心结算。

优质加价费（如医疗机构开设的特诊及优质优价病房）、挂号费、院外会诊费、出诊费、伙食费、特别营养费、住院陪人费、损害公物赔偿费、押瓶费、电炉费、电话费、电冰箱费、取暖费、空调费；

3、就医路费、急救费、会诊费、会诊交通费、点名和预约手术（检查、治疗）费心；

4、医疗咨询费，医疗期间加收的保险费、优质优价费（指医院开设的特诊及优质优价病房）、优生优价费、代请专家诊治费、气功诊疗费、食疗费、体疗费等费用；

5、各种整容、美容、矫形、健美的手术，计划外生育的治疗、药品等费用以及镶牙、配镜和个人使用新型健美器具的一功费用；

6、凡病人自用的按摩、理疗器具及自用的磁疗用品费用，如磁疗胸罩、磁疗背心、降压仪表等；

7、凡病人自用诊治材料和器具费用。如注射器、体温计、药枕、药垫、助听器、胃托、子宫托、护膝等；

8、由于违法、犯罪、打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、戒毒、性传播疾病、交通事故、医疗事故和工伤（家庭生产造成的工伤除外）等造成的一切费用；

9、出国以及到港、澳、台期间发生的医药费用；

10、家庭病床的医药费用；

11、治疗期间与病情无关的医药费和不符合新型农村合 作医疗规定的费用；

12、凡住院患者未按规定使用普通病房，属于患者或家属要求使用超标准病房，患者或家属须在病历上签字，超出部分床位费用由患者自付，否则由医疗机构承担。

处方上还需反应以下内容：患者合疗证号、总费用、自付药品费用、患者签名。严禁开“大处方”、做“套餐式”的检查；抗生素联合使用符合卫生部有关规定。

限期整改，年享受新型农村合作医疗住院统筹基金待遇。

第四篇：石坡卫生院关于门诊预付报告

洛石医发（2012）92号

石坡中心卫生院关于

2012年新型农村合作医疗门诊统筹诊 次总额预付落实情况的报告

洛南县卫生局: 我院在学习了《洛南县2012年新型农村合作医疗门诊统筹诊次总额预付实施方案》后，在我院立即召开了院委会，制定了石坡镇门诊统筹总额预付及监管的具体方法步骤，及时召开我院职工会和全镇村医会，并立即在我镇各村级合疗定点机构实施，现就将我院门诊统筹诊次总额预付落实情况给予汇报，请查阅。

石坡中心卫生院 二〇一二年一月十六日

主题词：新农合 工作计划 通知

报送 :洛南县新型农村合作医疗经办中心

石坡镇政府主管领导、人大主席 石坡中心卫生院2012年

新型农村合作医疗门诊统筹诊次

总额预付落实情况的报告

我院在学习了《洛南县2012年新型农村合作医疗门诊统筹诊次总额预付实施方案》后，在我院立即召开了院委会，依据《洛新农合管办发【2012】6号》文件精神要求，制定了石坡镇门诊统筹总额预付及监管的具体方法步骤，及时召开我院职工会和全镇村医会，并立即在我镇各村级合疗定点机构实施，现就将我院门诊统筹诊次总额预付落实情况给予汇报如下： 一 指导思想和基本原则

以科学发展观为指导，坚持以人为本，以参合农民利益为中心，扩大受益面。在我镇村级新农合定点机构实行“总额预算，分期支付，绩效考核；超支不补，违规严处”的管理运行模式。

二、补偿分配方法和额度

1、严格按照《洛南县新型农村合作医疗门诊统筹管理办法》和《洛南县2012年新型农村合作医疗门诊统筹诊次总额预付实施方案》的规定，按每人每年60元封顶，家庭成员内人员补偿金额不能互用，70%报销比例，单次处方封顶金额为25元（内含“一般诊疗费”5元,其中新农合报销4.5元，患者自付0.5元），单次补偿封顶18.5元的要求进行补偿。即：单次补偿额=（单次处方金额-5元）x70%+4.5元

2、补偿程序及资料要求：审证就医、书写门诊病历、开出处方（新农合专用门诊处方）计算 金额（一般诊疗费患者自付0.5元)、填写新农合核报票据（药费70%计算补偿）、必须患者签名（按章)认可有效，最后在门诊统筹登记表上进行登记，月10日前汇总报卫生院。

三、预算方法及结算和付款

1、依据《洛南县2012年新型农村合作医疗门诊统筹诊次总额预付实施方案》，我镇村级预算金额是：门诊统筹19.96万元，诊疗费12.83万元，结合我镇实际情况:2012年共计参合人数是23959人，全镇23个行政村，新农合定点村卫生室46家(一村多所)。按预付总金额除以全镇参合人数计算出参合门诊统筹补偿系数8.3和诊疗费补偿系数5.3，在按各行政村参合人口数计算出该村预付新农合7至12月分门诊统筹和诊疗费补偿总额（详细分配情况见附表），结余少部分资金由卫生院按各村卫生室实际服务能力和实际报销情况给予适度调整。各行政村一村多所的由村医法人负责商定本行政村内其他卫生室人员的补偿预付总额，并报卫生院合疗科备案管理。

2、各村卫生室实行“直通车”报销，每月10日前将所有资料交卫生院审核，资料要求规范的按实际报销金额的80%兑付补偿资金；剩余20%资金由卫生院采取走访村民，查看资料等进行考核后，按季度视考核结果决定补偿兑付数额，季度报销金额超出按季度预算报销金额的超出部分不予兑付。

四、工作要求和监督管理

规范操作，加强自律，接受群众监督，卫生院结合实际按新农合领导小组分工，随同公共卫生人下乡抽查考核各村卫生室门诊统筹开展和报销补偿情况，及时杜绝使用非三统一配送目录外用药，杜绝未按零差率销售，杜绝虚开处方、虚增人次、虚增发票等违规违纪行为。一旦发现立即按相关规定严肃处理。

石坡中心卫生院 二零一二年六月十七日

第五篇：新农合住院总额预付实施方案

***县新农合住院统筹基金 综合支付改革实施方案

为积极探索推进新农合综合支付方式改革，规范医疗机构医疗服务行为，充分发挥新农合基金效率，确保新农合的平稳、健康运行，根据《河南省卫生厅、河南省财政厅、河南省中医管理局关于印发<河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012年版）>的通知》（豫卫农卫„2011‟21号）文件精神，结合我县实际，经认真调查测算，特制定本方案。

一、目的意义

近年来，我县新农合住院医疗总费用呈逐年上升趋势，尤其是2012年新的补偿方案执行以来，住院人次及医疗总费用大幅度上升，导致新农合资金支付率过高。《中共中央、国务院关于深化医药卫生体

制改革的意见》指出：“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制”。

二、基本原则

1、以收定支、收支平衡、总额控制、按月拨付的原则。根据基金总量确定补偿支出规模，规避透支风险。通过认真测算后，按月平均数，每月拨付至各定点医疗机构。

2季度小结、全年统算、超额自付、结余按转的原则。每季度对各定点医疗机构的补助资金进行一次小结，每年进行一次统算，各医疗机构按照全年分配的统筹资金总额使用，超出部分由各医疗机构自付，分配资金年底有结余的，转入下预付资金。

3、质量优先、控制费用、简化程序、有效支付的原则。建立完善的医疗服务质量管理体系是开展支付制度改革的基础和前提，必须在支付制度改革全过程中树立质量优先的原则，降低参合群众的医药费用支出，在保障基金安全的前提下，简化结算程序和报销手续，合理高效的用好新农合基金。

三、实施办法

1、合理分配，实行总额预付。

根据各定点医疗机构业务量、服务能力及新农合基金使用率，进行测算，实行新农合住院统筹资金总额预付，将医疗机构的服务行为由外部监管转入内部控制，建立新农合基金有效使用和风险防范机制，规范医疗机构服务行为，控制医疗费用不合理上涨，切实减轻参合农民就医负担，使有限的资金发挥最大的效益。

2012年，我县住院总基金13318.41万元，其中扣除省厅提取风险金274.43万元、重慢病350万元、2012年1—2月份已报销2907.48万元，我县住院报销可使用资金9786.50万元。以2009—2011年各级定点医疗机构新农合住院报销费用为依据，按2009—2011年各级定点医疗机构报销费用占总报销总费用的平均比例进行推算，推算出2012年各级定点医疗机构3—12月的报销费用分别为乡级1902.62万元，县级3091.46万元，市级2042.76元。省市外不可控2699.65万元（2009—2011年人次平均增长率×2011年省市外补偿人次×2012年省市外人均补偿费用-2012年省市外1—2月份报销费用）。

以推算出的2012年各级定点医疗机构3—12月份报销费用为基数，依据2009—2012年各定点医疗机构报销费用占所在级别的平均比例，计算出该定点医疗机构2012年3—12月份住院报销总费用，实行总额预付。

2、有效控制，开展按病种付费。

通过对我县近3年来新农合补助疾病种类分布和医疗费用情况，在广泛分析、测算、征询、座谈的基础上，依据发病率高、诊疗技术成熟、治疗效果可靠、次均费用较高的农村常见住院病种, 制定了相应病种的最高限价。各病种价格为最高限价，各定点医疗机构不得超过相应病种的最高限价，超出最高限价的医疗费用由医院自行负担，患者不予支付，鼓励医疗机构为患者提供质优价廉的医疗服务，使新农合的监管模式逐步由“要医疗机构控制费用”向“医疗机构要控制费用”的转变，降低新农合资金透支风险。

实施总额预付和按病种付费相结合的方式，转换经济风险承担角色，促使定点医疗机构规范服务行为，提高服务质量，有效控制医疗服务成本不合理增长，为参合农民提供质优价廉、方便快捷服务，减轻参合农民经济负担，提高卫生服务的合理性、公平性，积极探索新型合作医疗制度的医药费用控制机制和费用补偿机制，更好地促进我县新农合工作健康、可持续发展。

3、完善考核制度

医院要成立院长为组长的综合支付管理质量控制小组，明确院长是质量控制第一责任人。领导小组要明确职责，责任分工到位，负责院内综合支付管理质量控制的各项工作，建立完善的内部质量考核制度和奖惩制度，依据内部质量控制标准定期对医院内部综合支付管理运行情况进行考核。

制定考核细则县合管办定期或不定期对新农合定点医疗机构新农合运行情况进行督导检查并成立质量控制专家组，每季度对定点医疗机构进行检查考核，根据考核结果结合日常督导情况，确定下季度补偿基金的继付，最后一个季度，根据考核情况，进行年终终付。

四、加强督查，确保总额预付、按病种付费工作顺利实施。

禁止医疗机构推诿重症或病情复杂的病人、诊断升级、分解住院、转移费用、减少必要的诊疗服务。

（一）医疗机构要严格执行临床路径。定点医疗机构要严格执行医师版的临床路径，将临床路径中患者应该知情和配合的有关内容以书面的形式告知患者。县合管办应定期组织专家组与新农合管理人员现场检查定点医疗机构是否严格执行了临床路径。完善病人举报投诉制度，鼓励病人依法维权。

（二）签订专项协议，实行协议管理。医疗机构要保证医疗安全和医疗质量。实行首诊负责制，严禁医疗机构拒收、推诿重症病人；严禁将定额范围内的费用通过门诊取药、门诊检查、外购药品等方式排除在定额范围之外，变相增加患者自费费用；严禁以合并症、并发症等为由将符合病种付费指征、符合临床路径的患者转换成不按病种付费的类型；防止定点医疗机构诱导或强迫病人未愈出院，或将重症患者分解住院。严禁串换第一诊断与第二诊断的位次，损害病人利益或增加新农合基金支出。

（三）建立和完善总额预付、按病种付费的动态管理机制。定期分析全县各级定点医疗机构住院病人的次均费用、自费费用、实际补偿比。对次均费用、自费费用超出平均增长水平的定点医疗机构提出预警，情节严重的降低下季度预付基金，对降低次均费用提高实际补偿比的定点医疗机构予以表彰奖励。

加大监督检查力度。各医疗卫生机构要成立院长任组长的监督管理小组，每周进行一次检查，严格掌握住院标准，严禁挂床住院和门诊转住院现象，对查出的问题要严肃处理。县合管办要经常对定点医疗机构住院病例进行抽查，查看新农合住院病人实际补偿比、补偿基金兑付、满意度等

情况一旦发现违反规定现象，将暂停拨付该医疗机构的补助，由此发生的损失由该医疗机构自行承担。对符合住院标准的病人，医疗机构不得以任何理由推诿、拒绝病人入院治疗。对群众反映强烈、影响新农合政策实施的人和事，将严肃查处，并追究主要负责人和直接责任人的责任。

***县新型农村合作医疗管理委员会办公室

二0一二年二月二十七日