市中医院推行总额预付制度调研报告_0

第一篇：市中医院推行总额预付制度调研报告_0

市中医院推行总额预付制度调研报

告

市中医院推行总额预付制度调研报告 降成本、抓质量、促发展 根据省卫生厅精神，自5月1日起我省医疗机构陆续实行“新农合”、居民医保等总额预付制。为了保证在总额预付制下既能满足患者的医疗需要，又能促进医院的不断发展，按照医院的部署4月22日至4月27日在韩玉范副院长的带领下，我们一行五人到市中医院、市中医院分别就实行总额预付制下的医疗质量、医保、药事、绩效考核等方面进行了考察学习。现就医疗质量管理方面谈谈自己的见闻及感受。

一、上海及市中医医院概况

市中医医院始建于1954年，目前是上海中医药大学非直属附属医院，床位505张，在岗职工980余人。医院由总院区和综合门诊部两部分组成，有学科35个，研究所5个，共开设专科专病门诊96个，床位使用率%，门急诊人次达172万人次，住院平均天数天，出院人数万人，药占比68%。在专科建设方面，其中医儿科是卫生部国家临床重点专科，国家中管局重点专科5个、市中医重点专科10个，全院医师中硕、博占50%，全年收入达亿元。该院自元月起实行医疗保险总额预付制。

市中医医院始建于1954年10月，目前是南京中医药大学附属医院、南京中医药大学硕士生培养点。内设市中医研究所、市中医骨伤中心等研究机构。现开放床位633张，职工1070人，年门急诊次85万人次，出院病人近万人次。全院博士、硕士研究生导师10名，博士15名、硕士124人，高级卫技人员118名。

总收入亿。该院自实行总额预付制，积累了丰富的经验，目前是按病种付费的试点单位。

二、总额预付制下中医医院的应对措施 医保预付制包括总额预付制、按人头支付、按病种支付、点数支付法等。其目的是促使医疗机构合理用药、减少医疗费用支出，从根本上改变医疗机构及医生的收入与服务量或处方量紧密相关的现状。总额预付制是由政府单方面或医保机构同医疗机构协商，事先确定年度预算总额，在该年度内，医疗机构的医疗费用全部在总额中支付，“结余留用，超支不补”。

实行总额预付制后，三级中医院该怎么办？“要有充分的、高度的政治敏感度，要研究政策、吃透政策、适应政策，进而加强管理、挖掘潜力。”市中医医院的党委书记孙虹这样告诉我们。无论是市中医院，还是市中医院，他们都非常重视对国家医保政策的理解，通过各种途径使全院职工，尤其是临床科室主任、各职能科室负责人理解、领会、掌握政策。明确“既要控制医保支出，又要保证医疗质量”是每个职工的主要任务和目标。

分解指标，定期考核。市中医院将全年的医保总额量根据科室的业务发展情况分解到各科室，作为全年责任目标之一。每月一考核，考核结果直接和效益工资挂钩。超支部分，若是药品和耗材全部从科室效益工资中扣除，若是治疗项目超支则视情况部分扣或不扣。市中医院同样将总额分解落实到科室，作为责任目标，2周一次由医务处牵头对各科室医保支出情况进行评析。严把药品和耗材关，降低成本。无论是市中医院还是市中医院，都把合理用药、规范耗材作为主要措施之一。市中医院坚决杜绝不合理用药，遵循“安全、有效、经济”的用药原则。临床用药情况由科主任、质控员通过本科运行病历进行动态监控。医务科组织人员每半个月对各科室进行抽查。是否合理用药，由专家来

评定，医务科只是对检查结果进行梳理、分析、通报，同时按相关制度进行处理，并负责监督是否整改到位。每季度在全院医师大会上进行评析通报。市中医院为了加强合理用药管理，专门成立了由院长、书记任组长，主管副院长为副组长，医务处、护理、药剂、监察、医保、门诊部负责人及临床大科主任、相关专家为成员的合理用药管理工作小组。其工作目标是规范抗生素、中成药使用，减少不必要的辅助用药，提高临床用药安全性，控制药品费用，降低药占比，减轻病人负担。他们在基本药品目录的框架下，根据不同科室，不同专业制定出不同的用药目录，比如：内科系统要明确哪些药物不能用，手术相关科室要明确哪些药物可以用。对出现的目录以外用药要由“工作小组”组织相关专家进行评析，确系病情需要也是允许的，对不合理用药则按相关制度处理。对那些经工作小组认定为不合理用药的，由工作小组向当事人及其上级主管医师发出

整改通知单，并进行警示谈话，谈话内容记录成册；对再次发生不合理用药行为的，由工作小组发出整改罚款单，罚款金额为不合理用药发生的总金额，由当事人直接将整改罚款单及相应罚款交至财务科。如涉及上级医师或科主任审签的不合理用药，上级医师或科主任承担罚款总额的50%；多次发生不合理用药行为的，经工作小组批准，暂停行为当事人处方权1－6个月；对因不合理用药造成医疗纠纷赔偿的，行为当事人需承担20%的金额，若涉及上级医师或科主任审签的，则相应承担罚款总额50%；对不合理用药行为进行的处理意见，均需记入当事人的《个人医疗行为档案》，作为年度考核的依据之一；对因不合理用药给医院造成严重不良影响的当事人，则给予下岗处理。经过他们的努力，市中医院的药占比为46%，市中医院药占比68%，而我们骨伤科平均药占比为%，内科系都在60%以上，门诊科室高达90%以上。

降低耗材也是这两家医院的主要对策之一。市中医院的孙虹书记说，他们除了从制度上严把耗材的采购、使用关外，还非常重视临床医生的思想教育。通过各种渠道、方式让医生们知道合理使用耗材，利院、利患者也利己，也要让他们知道潜规则得到的个人利益远比因检察机关介入受到处罚的损失小，自觉抵制潜规则，真正从患者的病情、利益出发来选择治疗方法、手术方式、耗材种类。譬如：骨关节病治疗，我们可以采取中医保守疗法，也可以关节置换。但我们现在的医生对实施关节置换非常热衷，适应年龄越来越小。这时的主动权就在我们医生手中，你若是只讲关节置换的好处，那么患者就会采纳关节置换的治疗方法；若是你同时也讲换一次关节最多使用十年，一共最多换3次，那也就有不少患者采纳保守治疗，耗材就会减少，治疗费就会增加。医务处会同临床科室、耗材采购部门每月对耗材使用情况进行评估，弄清哪些科室、哪些

病种、哪些治疗方案、哪些医生的耗材使用较高，并一一进行评析。把耗材占收入的比例纳入科室绩效考核中。市中医院制定出相关制度对那些高耗材，效益低的手术项目严加管理，鼓励开展耗材低、技术含量高、效益好的手术项目。狠抓环节质量，不断提高医疗质量。医疗质量是医疗机构的核心，他们即使在实行总额预付制的情况下也不放松医疗质量管理的加强。市中医院成立了医院医疗质量管理委员会，负责对全院医疗、护理质量的管理，制定了环节质量管理制度。把环节质量管理分为门急诊和病房二大部分，门急诊医疗质量管理主要考核各科医疗指标的完成情况和医疗操作规程的规范情况。每月进行一次门诊病历和处方质量抽查。病房医疗质量的管理主要考核各科医疗业务指标的完成情况。出院病历逐份检查打分，运行病历抽查10%，病历质量纳入季度总分中。医疗质量每季度考核一次，考核内容为：门急诊和病房管理、病历质量、医疗指

标、医保管理、医疗差错，考核成绩在全院通报。市中医院在加强环节质量管理中，每月把病历质量、医疗行为管理、抗生素管理与三合理、医患沟通达标率100%、医疗业务重点、中医药特色指标、患者安全目标管理、手术项目管理等方面纳入绩效考核中。

大力发展中医特色治疗。“中医特色治疗是中医院的特色，必须要加强，要发展。”，市中医院党委书记孙虹反复强调，“尤其是在实行总额预付的情况下更为重要。”中医特色治疗以疗效好、成本低、效益好很受百姓欢迎。譬如：针灸、督灸、理疗、药浴等等。他们一方面制定措施鼓励临床科室开展中医治疗项目，把中医治疗指标纳入绩效考核中，同时医院还加大宣传力度宣传中医特色治疗。这方面柳州市中医院做的非常好，国家中医药管理局给予了高度评价。目前市中医院已开展各种中医治疗项目余种，自制制剂余种。市中医院近年来通过名老中医带徒，设立中医研究所、骨

伤中心、治未病预防保健中心、刘氏骨伤、黄氏喉科、丁氏痔科、杜氏金针、微调平衡法治癌等特色中医专科，发挥中医药特色，进而大力开展很有影响的中医特色治疗。科学管理，充分发挥、提高科主任的积极性和管理经验。临床科主任是医院的中坚，是科室各项工作的第一责任人。市中医院医务处长告诉我们，科主任都是由学术有权威、品德端正、管理有方的人担任，各种管理要放在科主任肩上。医务处是负责制定制度、督导制度落实情况，并对各委员会考核的结果进行分析、总结，按照相关制度进行处理。各项管理工作要依靠科主任、相信科主任。医务处工作人员不是通才，你可能是内科专家，但你不一定懂外科或骨科，你也不能决定骨科的治疗是否得当，用药是否合理，耗材使用是否得当等等。这些判定要由科主任、由相关专业委员会进行评析、判定。有限的医务处人员不可能去替科主任管到每一个医生。医务

处只按制度考核科主任，科主任则负责对科室每个医生进行管理考核。医务处下科室是去和医生进行沟通，为他们服务，去帮助解决问题，而不是去检查、去管他们。科主任在管理中有困难要帮助他们，没有管理经验要通过各种培训提高经验。真正把科主任培养成学术上的权威、管理上的高手。实现从“要科主任管理”转变为“科主任要管理”的局面。总额预付制下医疗质量管理的几点建议

面对总额预付制，结合我们市及我们医院的实际情况，在医疗质量管理上我建议：、积极探索区域性中医医疗联合体的建设模式。利用我们的中医优势，可以和县级中医院、社区卫生服务中心、乡镇中心卫生院建立中医联合体，相互依存、相互促进、共同发展。实现联合体医保费用总额预付制统筹管理；也要利用湖滨区、陕县没有设置中医院的现实，和相关部门谈判提供相应的区、县级中医

医疗服务。、加大合理用药管理力度，降低药占比。制定相关制度，把合理用药，降低药占比纳入绩效考核和医师考核中。、医务科会同临床科室、采供中心对手术相关科室耗材使用情况进行动态监督，同样把耗材使用的合理情况纳入到各项考核中。、做好环节质量的管理。相关科室合作在药品的选择、采购、使用总量；检查项目的准入、选择、次数、频率；治疗方案的制定这三个关键环节上严格把关，做到合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费、合理住院，同时努力降低平均住院日，均次费用。、大力发展中医特色治疗技术。我们的中医治疗技术较前有所发展，但还不丰富，声誉还不高。应组织专家探讨中医对肿瘤、骨伤、皮肤、妇科、儿科、肛肠、治未病等专科的非药物治疗技术并发扬壮大。

第二篇：市中医院推行总额预付制度调研报告

市中医院推行总额预付制度调研报告

根据省卫生厅精神，自5月1日起我省医疗机构陆续实行“新农合”、居民医保等总额预付制。为了保证在总额预付制下既能满足患者的医疗需要，又能促进医院的不断发展，按照医院的部署4月22日至4月27日在**副院长的带领下，我们一行五人到市中医院、市中医院分别就实行总额预付制下的医疗质量、医保、药事、绩效考核等方面进行了考察学习。现就医疗质量管理方面谈谈自己的见闻及感受。

一、**及市中医医院概况

市中医医院始建于1954年，目前是**中医药大学非直属附属医院，床位505张，在岗职工980余人。医院由总院区和综合门诊部两部分组成，有学科35个，研究所（中心）5个，共开设专科专病门诊96个，床位使用率99.45%，门急诊人次达172万人次，住院平均天数14.85天，出院人数11.2万人，药占比68%。在专科建设方面，其中医儿科是卫生部国家临床重点专科，国家中管局重点专科5个（骨伤科、耳鼻喉科、肿瘤、脑病、神志病）、市中医重点专科10个，全院医师中硕、博占50%，全年收入达4.5亿元。该院自元月起实行医疗保险总额预付制。

市中医医院始建于**年10月，目前是**中医药大学附属医院、**中医药大学硕士生培养点。内设市中医研究所、市中医骨伤中心等研究机构。现开放床位633张，职工1070人，年门急诊次85万人次，出院病人近1.5万人次。全院博士、硕士研究生导师10名，博士15名、硕士124人，高级卫技人员118名。总收入3.8亿。该院自实行总额预付制，积累了丰富的经验，目前是按病种付费（即311制）的试点单位。

二、总额预付制下中医医院的应对措施

医保预付制包括总额预付制、按人头支付、按病种支付、点数支付法等。其目的是促使医疗机构合理用药、减少医疗费用支出，从根本上改变医疗机构及医生的收入与服务量或处方量紧密相关的现状。总额预付制是由政府单方面或医保机构同医疗机构协商，事先确定预算总额，在该内，医疗机构的医疗费用全部在总额中支付，“结余留用，超支不补”。

实行总额预付制后，三级中医院该怎么办？“要有充分的、高度的政治敏感度，要研究政策、吃透政策、适应政策，进而加强管理、挖掘潜力。”市中医医院的党委书记孙虹这样告诉我们。无论是市中医院，还是市中医院，他们都非常重视对国家医保政策的理解，通过各种途径使全院职工，尤其是临床科室主任、各职能科室负责人理解、领会、掌握政策。明确“既要控制医保支出，又要保证医疗质量”是每个职工的主要任务和目标。

分解指标，定期考核。市中医院将全年的医保总额量根据科室的业务发展情况分解到各科室，作为全年责任目标之一。每月一考核，考核结果直接和效益工资挂钩。超支部分，若是药品和耗材全部从科室效益工资中扣除，若是治疗项目超支则视情况部分扣或不扣。市中医院同样将总额分解落实到科室，作为责任目标，2周一次由医务处牵头对各科室医保支出情况进行评析。

严把药品和耗材关，降低成本。无论是市中医院还是市中医院，都把合理用药、规范耗材作为主要措施之一。市中医院坚决杜绝不合理用药，遵循“安全、有效、经济”的用药原则。临床用药情况由科主任、质控员通过本科运行病历进行动态监控。医务科组织人员每半个月对各科室进行抽查。是否合理用药，由专家来评定，医务科只是对检查结果进行梳理、分析、通报，同时按相关制度进行处理，并负责监督是否整改到位。每季度在全院医师大会上进行评析通报。市中医院为了加强合理用药管理，专门成立了由院长、书记任组长，主管副院长为副组长，医务处、护理、药剂、监察、医保、门诊部负责人及临床大科主任、相关专家为成员的合理用药管理工作小组。其工作目标是规范抗生素、中成药使用，减少不必要的辅助用药，提高临床用药安全性，控制药品费用，降低药占比，减轻病人负担。他们在基本药品目录的框架下，根据不同科室，不同专业制定出不同的用药目录，比如：内科系统要明确哪些药物不能用，手术相关科室要明确哪些药物可以用。对出现的目录以外用药要由“工作小组”组织相关专家进行评析，确系病情需要也是允许的，对不合理用药则按相关制度处理。对那些经工作小组认定为不合理用药的，由工作小组向当事人及其上级主管医师发出整改通知单，并进行警示谈话，谈话内容记录成册；对再次发生不合理用药行为的，由工作小组发出整改罚款单，罚款金额为不合理用药发生的总金额，由当事人直接将整改罚款单及相应罚款交至财务科。如涉及上级医师或科主任审签的不合理用药，上级医师或科主任承担罚款总额的50%；多次发生不合理用药行为的，经工作小组批准，暂停行为当事人处方权1－6个月；对因不合理用药造成医疗纠纷赔偿的，行为当事人需承担20%的金额，若涉及上级医师或科主任审签的，则相应承担罚款总额50%；对不合理用药行为进行的处理意见，均需记入当事人的《个人医疗行为档案》，作为考核的依据之一；对因不合理用药给医院造成严重不良影响的当事人，则给予下岗处理。经过他们的努力，市中医院的药占比为46%，市中医院（以内科系统为主）药占比68%，而我们骨伤科平均药占比为31.8%，内科系都在60%以上，门诊科室高达90%以上。降低耗材也是这两家医院的主要对策之一。市中医院的孙虹书记说，他们除了从制度上严把耗材的采购、使用关外，还非常重视临床医生的思想教育。通过各种渠道、方式让医生们知道合理使用耗材，利院、利患者也利己，也要让他们知道潜规则得到的个人利益远比因检察机关介入受到处罚的损失小，自觉抵制潜规则，真正从患者的病情、利益出发来选择治疗方法、手术方式、耗材种类。譬如：骨关节病治疗，我们可以采取中医保守疗法，也可以关节置换。但我们现在的医生对实施关节置换非常热衷，适应年龄越来越小。这时的主动权就在我们医生手中，你若是只讲关节置换的好处，那么患者就会采纳关节置换的治疗方法；若是你同时也讲换一次关节最多使用十年，一共最多换3次，那也就有不少患者采纳保守治疗，耗材就会减少，治疗费就会增加。医务处会同临床科室、耗材采购部门每月对耗材使用情况进行评估，弄清哪些科室、哪些病种、哪些治疗方案、哪些医生的耗材使用较高，并一一进行评析。把耗材占收入的比例纳入科室绩效考核中。市中医院制定出相关制度对那些高耗材，效益低的手术项目严加管理，鼓励开展耗材低、技术含量高、效益好的手术项目。

狠抓环节质量，不断提高医疗质量。医疗质量是医疗机构的核心，他们即使在实行总额预付制的情况下也不放松医疗质量管理的加强。市中医院成立了医院医疗质量管理委员会，负责对全院医疗、护理质量的管理，制定了环节质量管理制度。把环节质量管理分为门急诊和病房二大部分，门急诊医疗质量管理主要考核各科医疗指标的完成情况和医疗操作规程的规范情况。每月进行一次门诊病历和处方质量抽查。病房医疗质量的管理主要考核各科医疗业务指标的完成情况。出院病历逐份检查打分，运行病历抽查10%（科室质控员和科主任把关），病历质量纳入季度总分中。医疗质量每季度考核一次，考核内容为：门急诊和病房管理、病历质量、医疗指标、医保管理、医疗差错，考核成绩在全院通报。市中医院在加强环节质量管理中，每月把病历质量、医疗行为管理（核心制度落实情况）、抗生素管理与三合理、医患沟通达标率100%、医疗业务重点（平均住院天数≤天、急危重病人抢救成功率≥%、疑难危重病人占比≥%、临床路径入径率%）、中医药特色指标（中药饮片使用率、自制制剂、中医治疗率、中医参与率）、患者安全目标管理、手术项目管理（术前平均住院天数≤天、四级手术率≥%）等方面纳入绩效考核中。

大力发展中医特色治疗。“中医特色治疗是中医院的特色，必须要加强，要发展。”，市中医院党委书记孙虹反复强调，“尤其是在实行总额预付的情况下更为重要。”中医特色治疗以疗效好、成本低、效益好很受百姓欢迎。譬如：针灸、督灸、理疗、药浴等等。他们一方面制定措施鼓励临床科室开展中医治疗项目，把中医治疗指标纳入绩效考核中，同时医院还加大宣传力度宣传中医特色治疗。这方面柳州市中医院做的非常好，国家中医药管理局给予了高度评价。目前市中医院已开展各种中医治疗项目余种，自制制剂余种。市中医院近年来通过名老中医带徒，设立中医研究所、骨伤中心、治未病预防保健中心、刘氏骨伤、黄氏喉科、丁氏痔科、杜氏金针、微调平衡法治癌等特色中医专科，发挥中医药特色，进而大力开展很有影响的中医特色治疗。

科学管理，充分发挥、提高科主任的积极性和管理经验。临床科主任是医院的中坚，是科室各项工作的第一责任人。市中医院医务处长告诉我们，科主任都是由学术有权威、品德端正、管理有方的人担任，各种管理要放在科主任肩上。医务处是负责制定制度、督导制度落实情况，并对各委员会考核的结果进行分析、总结，按照相关制度进行处理。各项管理工作要依靠科主任、相信科主任。医务处工作人员不是通才，你可能是内科专家，但你不一定懂外科或骨科，你也不能决定骨科的治疗是否得当，用药是否合理，耗材使用是否得当等等。这些判定要由科主任、由相关专业委员会进行评析、判定。有限的医务处人员不可能去替科主任管到每一个医生。医务处只按制度考核科主任，科主任则负责对科室每个医生进行管理考核。医务处下科室是去和医生进行沟通，为他们服务，去帮助解决问题，而不是去检查、去管他们。科主任在管理中有困难要帮助他们，没有管理经验要通过各种培训提高经验。真正把科主任培养成学术上的权威、管理上的高手。实现从“要科主任管理”转变为“科主任要管理”的局面。

总额预付制下医疗质量管理的几点建议

面对总额预付制，结合我们市及我们医院的实际情况，在医疗质量管理上我建议：

1、积极探索区域性中医医疗联合体的建设模式。利用我们的中医优势，可以和县级中医院、社区卫生服务中心、乡镇中心卫生院建立中医联合体，相互依存、相互促进、共同发展。实现联合体医保费用总额预付制统筹管理；也要利用湖滨区、陕县没有设置中医院的现实，和相关部门谈判提供相应的区、县级中医医疗服务。

2、加大合理用药管理力度，降低药占比。制定相关制度，把合理用药，降低药占比纳入绩效考核和医师考核中。

3、医务科会同临床科室、采供中心对手术相关科室耗材使用情况进行动态监督，同样把耗材使用的合理情况纳入到各项考核中。

4、做好环节质量的管理。相关科室合作在药品的选择、采购、使用总量；检查项目的准入、选择、次数、频率；治疗方案的制定这三个关键环节上严格把关，做到合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费、合理住院，同时努力降低平均住院日，均次费用。

5、大力发展中医特色治疗技术。我们的中医治疗技术较前有所发展，但还不丰富，声誉还不高。应组织专家探讨中医对肿瘤、骨伤、皮肤、妇科、儿科、肛肠、治未病等专科的非药物治疗技术并发扬壮大。

第三篇：预付总额制度下的医院收入构成分析

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预付总额制度下的医院收入构成分析

预付总额制度下的医院收入构成分析

摘 要：近年来，医疗制度改革不断深化，在新农合政策不断出台尤其是医疗费用总额提前核定的大背景下，县、乡医院在政策扶持下发展迅速，使得医疗竞争压力日益增大。随着新农合基金支付方式的改革调整，医院必须积极适应新的形势发展变化，努力实现战略转型，才能实现持续健康科学发展。

关键词：预付总额；制度；收入构成；分析

中图分类号：F273 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2013）29-0246-02

2012年，河南省进一步深化新农合支付制度改革，医院驻地从5月份开始将新农合基金支付方式由以往的实报实销制度改变为预付总额制度，卫生局新农合管理办公室按照各新农合定点医院在过去3年收治新农合患者发生费用平均额年均增长5%的方式对新农合住院患者的费用实施总额控制，当年实际发生额低于预付总额的按照实际发生额支付，当年实际发生额高于预付总额的部分按照预付总额支付。这一改革对于加强新农合基金管理，提高基金使用效益和参合人员受益水平，推进新农合制度改革起到了一定的积极作用，对医院合理调整收治结构，提高科学医治水平提出了新的挑战。

一、各项医疗收治指标构成

从医院统计数据看，2012年5月份开始实施新农合预付总额支付改革以后，医院新农合患者住院人次呈下降趋势，这是由于县级医院限制转诊，以及市级医院面临医疗费用超标的压力，很多该收治入院的患者不能及时收治。在医院整个医疗费用构成中，新农合患者占据一半以上。

在医院对外医疗收入费用构成中，2012年前4个月新农合构成比增长较快，自5月份以后略有下降，但仍比2011年高3个百分点。

从收容病人身份构成看，新农合和医保患者在整个患者构成群体中变化不大；但从医院统计收治患者的绝对数看，收治患者人数呈下

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降趋势，收治人数下降18%左右。

从各种身份病人平均住院费用看，新农合患者的人均住院费用在2012年前低于全院平均水平，2012年以后开始高于全院平均水平；从医院实际情况看，科室收治新农合重症患者增多，人均费用上涨。

2012年，新农合患者的平均住院费用增幅过快，远高于全院平均水平；2013年，费用增长基本和全院平均保持一致，但仍高于卫生局规定的年均增长不得超过5%的标准。

二、医院各项经济数据变动分析

1.收治人次出现下滑。从医院统计数据看，医院收治人次同期比出现下滑趋势，2013年上半年，日均住院患者1100人次，而去年同期日均住院患者在1300人次以上，减少的人员类别主要为新农合患者和医保患者其原因是，驻地县级医院医疗经费投入充足、医疗条件有很大改善、报销比例高，受利益和政策影响，危重患者向上级医院转诊不便，同时，由于新农合总额预付支付方式的推行，医院要尽量控制医疗费用不超过年初确定的限额，在医疗费用有限的条件下，超过总额的费用不能得到合理补偿，低于总额的费用又没有得到合理的奖励，为了避免因“超总额”而亏损和“低总额”而吃亏，导致在收治患者过程中存在选择性。

2.医疗收入同期比略有下降。县级医院在患者向上级医院转诊中，一般采取比例控制的办法，有的县医院规定向上级医院转诊不能超过5%，有的县规定向上级医院转诊必须院长签字审批，而且对疑难重症患者会采取外请专家来院会诊、手术等办法，报销比例高，绝大部分患者在县乡医院就能得到有效医治，而特别疑难重症患者会直接选择到省级医院或北京、上海等大城市就诊，市级医院是在夹缝中求生存。

3.收入结构不尽合理。医院对外医疗收入一半以上是新农合住院费用，新农合患者到市级医院住院，报销比例比县级医院低10%，患者自负比例高，实际负担重，在医院住院身份构成中所占比重大；而医保和新医合患者实际报销比例高，但在医院所占比例偏低，相对来说，医保患者和新农合患者的经济收入水平要高于新农合患者，低收入群体所占比例高影响医院收入增长。但医院可以通过提高收治质

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量，重点收治疑难重症患者，在提高医疗技术水平的同时，实现医疗收入的稳定增长。

三、医院应采取的措施建议

1.实现医院发展战略转变。面对医院发展的新形势，努力实现思想观念由重点面向市场向重点面向战场转变，医院发展由数量规模型向质量效能型转变；医院定位由普通综合性医院向研究型医院转型；学科建设由大而全、小而全向发展特色专科、体现优势技术和军事医学转型；医疗收治由农村向城市转移；绩效考核由追求床位占有率向增加床位周转率、重视病人质量转移。在床位有限的条件下，加快病人周转，积极开展引进新业务新技术，努力提高医疗技术水平，建设专科、形成特色，开辟医院发展的新路。

2.合理控制医疗费用增长。新农合管理部门对新农合基金的控制指标主要有药占比、实际报销比例、个人自费率等。从统计数据看，我院人均医疗费用增长较快，其中，高值耗材和高档抗生素的大量使用是主要因素。例如，眼科用人工晶体，国产价格为600元左右，而进口晶体价格在1 500—2 000元，随着人们收入的增长和报销比例的提高，绝大部分患者选择使用进口晶体；类似的选择在使用心脏瓣膜、心内介入材料尤为明显。控制人均费用过快增长可以从两方面着手，一是积极参加耗材统购招标，尽量选用质优价廉且在新农合报销目录内的耗材，降低患者自费率；二是严格依据临床用药指南，重视药物不良反应，规范抗生素的合理使用，控制药品费用的过快增长。

3.注重提高医疗核心质量。既要让就诊农合患者满意，又要保证新农合基金合理使用，在有限的财力下确保诊疗水平不降低，就需要严格按照新型农村合作医疗基本诊疗规范进行合理医疗，按照医院分级管理标准，完善质量管理体系，严格实行全员、全面、全程医疗质量管理，注重对基础质量、环节质量、终末质量的管理，对整个医疗活动的全过程进行监督、检查和评估，不因费用总额控制而牺牲医疗质量，真正做到为患者提供优质服务，制订操作性强的新农合病历审查和费用审核办法，对违规情况有处罚规定，尽可能降低新农合患者的负担，确保医疗核心制度得到有效落实。

参考文献：

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[1] 陈家应.新农合支付制度改革应注意的几个问题[J].中国卫生政策研究，2012，（5）：35-40.[2] 栗成强，代涛，朱坤.支付方式对医疗质量的影响分析[J].中国卫生经济，2011，（6）：63-65.[3] 卢幼斌，宋君霞.新型农村合作医疗预算总额付费方式的探讨[J].中国农村卫生事业管理，2011，（9）.[4] 刘亚歌，彭明强.医疗保险费用支付方式改革对医院管理的影响[J].中国医院管理，2011，（7）：52-54.[5] 郭文博，张岚，李元峰，郑小华.医保费用总额控制支付方式的实施效果分析[J].中国卫生经济，2012，（3）：25-27.[责任编辑 仲 琪]

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第四篇：河南新农合实施总额预付制度 拒绝 乱花钱

河南新农合实施总额预付制度 拒绝“乱花钱” 我省新农合住院费用支付制度将改革 总额预付,不准医生过度用药、过度检查 控制转诊转院，到省级医院住院需开证明 阅读提示

对患者过度用药、过度检查，新农合资金的使用效率随之降低。今后，这种情况将得到遏制。4月7日，省卫生厅召开全省实施新农合支付制度改革动员大会，在省、市、县、乡医疗机构全面实施新农合住院费用总额预付，约束过度医疗行为。

我省是全国率先全面铺开新农合支付制度改革的省份。5月1日，县、乡医疗机构“总额预付”正式开始实施；6月1日，省、市医疗机构也将全面启动支付制度改革。

【问题】

过度医疗等致新农合基金使用率降低

据统计，目前全省参合人员达7965万人，参合率97.65％，居全国前列。我省参合人员住院费用补偿封顶线达15万元，居全国第一。“随着医改的不断深入，一些新情况、新问题日益显现。”省卫生厅厅长刘学周表示，首先，医疗需求增长与保障供给不足并存。特别是今年以来，我省参合人员住院人次急剧增长，1-2月份比去年同期增长26.67%，但统筹基金的增长幅度仅为17.12%。与此同时，新农合基金总量有限，但“小病大治、没病也治”的现象造成卫生资源浪费，过度医疗、过度用药、过度检查等趋利现象普遍存在。此外，分级医疗制度未形成，造成病人流向不合理。

刘学周说，实施以总额预付为主要内容的新农合支付制度改革，就是让“要医疗机构控制费用”向“医疗机构要控制费用”转变，变按项目付费为总额预付，变事后监管为事前控制，变被动管理为自我约束。

【新规】

推行总额预付制度，管住医院“钱袋子”

什么是总额预付？省卫生厅农卫处处长王耀平介绍说，就是根据当年新农合统筹基金总量，测算统筹基金预付总额，以收定支。实行“按月预拨、年终结算”的方式支付，每月初按当月预付额的90%预拨医疗机构。若实际发生费用超支，超支部分由统筹基金按不高于30%的比例承担，其余由医院自己承担。原则上，市级医疗机构预付总额增长幅度控制在10%以内，县级医疗机构控制在20%以内，乡级医疗机构则控制在15%以内。

同时，严格控制各医疗机构参合患者次均住院费用。市、县、乡级医疗机构分别不得超过5%、8%、10%。目录外药品和诊疗项目费用所占比例，市、县级医疗机构分别不得超过10%、5%。乡级医疗机构不得使用目录外药品和目录外诊疗项目。

省级医疗机构的参合患者次均住院费用，与上相比，增长幅度不得超过3%，超出部分的新农合补偿费用由医疗机构全额承担。内目录外药品费用所占比例不得超过当年药品总费用的15％。

【规范】

控制转诊转院，引导参合患者合理分流

2011年，我省在县外医院就诊的参合患者占18.56%，但所用新农合资金却高达41.73%。参合农民得病后希望到大医院，找最好的医生救治，其中也存在小病大治现象。王耀平说，今后，患者转诊转院制度将更加规范。

参合人员因病情需要转往省级定点医疗机构住院的，由县级医疗机构开具转诊证明，统筹地区新农合经办机构办理转诊手续。除急诊外，对未开具转诊证明直接到省级定点医疗机构住院的，住院费用报销比例降低10%。

同时，省级定点医疗机构应对未出示转诊证明的参合人员履行告知签字义务，对未履行告知义务直接收住的参合人员，其10%的补偿费用由医疗机构承担。通过引导参合患者合理分流，逐步形成分级医疗制度。

对分解住院、向门诊转嫁费用，或通过使用劣质材料、重复使用一次性耗材等方式降低服务质量的，该患者补偿款由医疗机构全额支付。

王耀平表示，各级卫生部门将制订综合考核和奖惩方案，重点对次均住院费用、平均床日费用、目录外药品和诊疗项目费用所占比例等关键指标进行考核，考核结果作为年终总额结算和确定下医疗机构预付总额的依据。对因不主动配合，群众意见大，协议履行不力等原因影响支付制度改革的有关地区和单位，在全省范围内通报批评，并对相关人员进行严肃处理。

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第五篇：推行新型农村合作医疗住院按病种定额付费和门诊统筹总额预付制度指导意见

甘肃省卫生厅文件

甘卫农卫发〔2011〕461号

甘肃省卫生厅关于印发《推行新型农村合作医疗住院按病种定额付费和门诊统筹总额预付制度指导

意见》的通知

各市、州卫生局，厅直各单位，兰州大学第一、二医院，甘肃中医学院附属医院，各有关单位 :

为深入贯彻落实党中央、国务院深化医药卫生体制改革的精神，积极探索新农合付费方式改革，进一步完善新农合住院患者按病种定额付费和门诊统筹总额预付制度，省卫生厅制定了《推行新型农村合作医疗住院按病种定额付费和门诊统筹总额预付制度指导意见》，现印发给你们，请结合实际贯彻执行。

二0一一年十一月二日

推行新型农村合作医疗住院按病种定额付费和门诊统筹总额预付制度指导意见

为深入贯彻落实党中央、国务院深化医药卫生体制改革的精神，积极探索新农合支付方式改革，进一步完善新农合制度，规范医疗机构的医疗服务行为，有效控制过度医疗，减轻参合农民就医负担，切实提高群众受益水平，就全省推行新农合住院患者按病种定额付费和门诊统筹总额预付制度提出以下指导意见，各地卫生行政部门、新农合经办机构和定点医疗机构应结合实际制定实施方案，稳步推进。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻科学发展观，全面落实中共中央、国务院、省委和省政府关于深化医药卫生体制改革工作的决策部署，探索建立新农合基金的合理补偿机制，进一步科学合理地调节参合农民、医疗机构、新农合基金监管三方利益关系，推进新农合支付方式改革和管理创新，完善运行机制，简化补偿程序，充分发挥新农合基金效益，确保参合患者得到更多实惠、定点医疗机构健康发展、新农合基金安全运行。

二、基本原则

（一）新农合住院按病种定额付费基本原则

新农合住院按病种定额付费（以下简称单病种付费）是指在确保医疗质量和医疗安全的前提下，对参合患者的某一病种从确诊入院、检查治疗到治愈出院实行定额付费的管理模式。实施单病种付费要贯彻以下原则：

1.分级定额原则。对市、县、乡三级定点医疗机构的单病种费用实行分级测算，分级定额。各市（州）、县（区）应结合当地实际，适当调整市、县、乡三级医院的定额标准。在各市、县区测算定额的基础上，逐步形成全省统一的分级定额标准，设置省级医疗机构单病种最高限价。

2.定额包干原则。单病种付费管理的患者住院费用实行定额包干，各级医疗机构按单病种临床路径或诊疗规范完成诊疗，患者按病种定额支付自付比例费用，新农合经办机构按定额标准拨付定点医疗机构垫付的医疗费用。

3.变异控制原则。凡入院患者第一诊断符合单病种管理的病种者一律纳入单病种付费管理，不纳入或中途退出者均计为变异病例。各定点医疗机构要严格控制变异率（变异率为第一诊断符合单病种管理的病种而因各种原因未纳入或未完成单病种付费管理的病例数与第一诊断符合单病种付费管理的总例数的比值）,省、市、县、乡四级定点医疗机构单病种付费管理变异率分别控制在30%、20%、15%、10%以内。

4.分级监管原则。县级卫生行政部门是本县域内各定点医疗机构实施单病种付费的监管主体，负责督促县域内各定点医疗机构严格执行临床路径和单病种付费管理。新农合经办机构负责本县（区）在定点医疗机构住院并按单病种付费管理的参合患者医疗费用的核算、审核和支付；市（州）卫生局负责对县（市、区）新农合经办机构的业务指导，对市级定点医疗机构实施监管；省卫生厅对全省单病种付费管理工作进行督导、检查和评估，对省级定点医疗机构实施监管，协调解决相关问题。

（二）门诊统筹?芏钤じ吨苹驹?

1、现阶段，门诊统筹总额预付制在乡、村两级定点医疗机构实施，鼓励向参合人员提供适宜诊疗技术、基本药物、中医中药等门诊诊断、治疗服务。

2、对乡、村两级定点医疗机构提供的门诊服务费用实行“总额包干、限额预付、超支不补”的管理原则，严格控制门诊费用的不合理增长。预付比例控制在预付总额的50%，应按月预付，次月结算，年底决算。

3、对病人实行“按比例直补、统筹补偿部分由定点医疗机构垫付，补偿封顶”的原则，方便参合人员就医结算和及时获得补偿，有效利用基本医疗服务。

4、县级卫生行政部门是本县域定点医疗机构实施门诊总额预付制的监管主体，负责督促县内乡、村两级定点医疗机构严格执行基本药物目录、新农合药品目录、诊疗项目和收费标准。新农合经办机构负责本县（区）内定点医疗机构门诊费用的审核和支付。

三、总体目标与步骤

（一）在实施新农合补偿费用“即时结算”的基础上，用三年左右的时间（2011-2013），对全省乡级以上（含乡级）新农合定点医疗机构逐步采取按病种定额付费的方式支付其垫付的住院补偿费用。通过建立经济约束机制，提高新农合定点医疗机构控费的主动性，鼓励定点医疗机构控制医疗成本，优化诊疗流程，缩短住院天数，规范医疗行为，避免不合理检查、不合理治疗、不合理用药，以减轻参合农民的就医负担，使参合患者得到更多的实惠。同时，通过支付方式改革，进一步提高新农合基金支出的可预见性和可调控性，保证新农合基金的有效利用和安全运行。

（二）2011年，各市（州）以县为单位在县、乡两级定点医疗机构推行住院统筹基金的单病种付费制和乡、村两级门诊统筹的总额预付制；2012年，各市（州）在所有的市、县、乡三级定点医疗机构和省级定点医疗机构实施单病种付费制；2013年在全省范围内省、市、县、乡四级定点医疗机构全面实施住院统筹基金单病种付费制，并实现异地即时结算。

（三）实施住院统筹基金单病种付费制和门诊总额预付制的新农合定点医疗机构的医院信息管理系统均应接入新农合省级平台，形成统一的身份识别、机构识别、病种识别、费用核算、即时结算和报表生成等功能，有利于各级基金监管部门的评估和监督。新农合定点医疗机构应及时调整医院信息管理系统接口程序，设置相应人员身份信息、诊疗信息、收费清单和结算信息等查证查询功能，如实反映就诊患者相关信息。

四、病种的选择

单病种付费制病种的确定须在发病原因明确、发病机理清楚、诊疗规范和治愈标准比较明确、愈后良好、少有严重并发症的常见病、多发病中选择。各县（市、区）要根据实际情况，对实施新农合以来的住院病例进行疾病排序，在次均住院费用测算的基础上，选择50种疾病纳入单病种付费制管理。

2011年各地纳入单病种付费管理的病种应达到30个，2012年逐渐扩大到50个以上。各地选择的病种中应包括以下推荐病种（12个）：正常分娩、剖宫产、卵巢良性肿瘤、子宫肌瘤、单纯性阑尾炎、胆囊结石、腹股沟斜疝、睾丸鞘膜积液、白内障、小儿支气管肺炎、婴幼儿腹泻和单纯性甲状腺瘤。

五、病种费用和付费标准

单病种付费制是根据同级医疗机构同一病种在同一诊断标准和治愈标准，在一定时间段内的医疗费用发生结果，通过系统分析，科学合理地确定出这个病种的单次发生费用，以此为依据，由新农合住院统筹基金向定点医疗机构定额支付医疗费用，超支不补，结余不退的一种医疗费用综合管理模式。

各市、县（区）卫生行政部门组织相关专业人员进行单病种定额测算，并组织专家审定，剔除不合理费用、增加漏项费用、综合考虑物价因素，结合当地实际，确定各级定点医疗机构单病种费用的定额标准。

单病种付费管理病种的新农合基金补偿标准和患者自付标准，由各市、县（区）按照各级医疗机构住院补偿政策规定的起付线、补偿比例、封顶线，以及中医药费用所占比例、基本药物费用所占比例等参数测算后确定。

市级卫生行政部门协调市域内各县单病种付费制的病种、定额标准、管理流程等达到相对统一，便于实现区域内异地及时结算。

六、费用补偿与结算

纳入单病种付费制管理的患者出院时，由定点医疗机构实行“即时结算”，患者只缴纳自付部分，定额补偿部分由定点医疗机构垫付。市、县（区）新农合经办机构每月依据补偿政策、病种例数和定额补偿标准向定点医疗机构拨付所垫付的补偿费用。单病种患者实际发生的住院费用超出定额标准的，超出部分由医疗机构自动承担，新农合基金不予拨付；低于定额标准的，新农合基金按定额拨付，结余部分留医疗机构作为（单病种）平衡备用金。

七、监督管理

（一）严格执行临床路径，确保医疗质量。各市、县（区）卫生行政部门要严格要求各定点医疗机构执行单病种的临床路径或诊疗规范，进一步加强单病种疾病诊断分类和出入院的标准化、规范化和精细化管理。实行首诊医师负责制，因病施治，确保医疗安全和医疗质量。杜绝升级诊断、分解住院、串换药品、转移费用和减少必要的诊疗服务等行为。同一患者在两周之内以同一诊断再次住院，经新农合经办机构认定属未执行临床路径并未达到出院标准而出院者，其再次住院的费用由首诊医院承担。

（二）实行定点协议管理，严格责任追究。市、县（区）新农合经办机构要与定点医疗机构签订单病种付费管理协议，定点医疗机构要做出书面承诺。实行首诊负责制，严禁拒收、推诿重症患者；严禁将定额范围内的费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式排除在定额范围之外，变相增加患者费用负担；患者入院前在该院发生的门诊检查费用应纳入住院费用一并核算；严禁诱导或强迫患者“未愈出院”，或将重症患者分解住院；严禁串换第一诊断与第二诊断的位次，损害患者利益或增加新农合基金支出。新农合经办机构要将单病种付费实施情况纳入定点医疗机构目标责任制考核，并与基金拨付挂钩。对不严格执行临床路径或诊疗规范及相关管理规定，变异率超标的定点医疗机构，不予拨付补偿资金，或降低预付比例15%，并责成限期整改，直至暂停或取消定点医疗机构资格等处理；对违反规定的当事人可视情节给予警告或不良执业记录登记并处罚。

（三）坚持患者知情同意，接受社会监督。凡第一诊断符合单病种付费管理的住院患者，定点医疗机构均须纳入单病种付费管理，并明确告知患者该病种的治疗方案、结算标准和结算办法等，使患者充分享有知情权。若在治疗过程中出现并发症等情况，需要退出单病种付费管理的，定点医疗机构要明确告知患者。定点医疗机构要将单病种付费的病种名称、入出院标准、必检项目、临床路径、医疗服务项目收费标准、新农合药品目录及价格和患者获得补偿的情况等信息公开公示，接受社会监督。新农合经办机构须将各定点医疗机构单病种付费制和门诊总额预付制执行情况及相关指标向社会公布，促进医疗信息透明化和医疗行为规范化。

（四）改革医院内部考核标准，建立激励机制。新农合定点医疗机构要进一步改革内部分配制度，建立以绩效考核为基础的分配方式，将工作人员的医疗服务质量、成本控制、患者满意度、不良执业记录等纳入考核指标。通过分配制度改革，建立对医务人员的正向激励机制，调动科室、医护人员的积极性，转变服务模式，树立服务质量和成本效益理念，规范医疗服务行为，减轻患者费用负担。

单病种定额付费制的考核，重点是控制各级定点医疗机构的变异率，省、市、县、乡四级定点医疗机构单病种付费管理变异率分别控制在30%、20%、15%、10%以内。对于县、乡级定点医疗机构增加考核转诊率，单病种患者转诊（率）和年转诊病例（率）较高时，提示该定点医疗机构不能提供有效服务或能力不足，应限制或取消其定点医疗机构资格。

门诊总额预付制的考核主要是评估定点医疗机构的门诊服务质量和新农合门诊补偿政策的执行情况，应按月考核，作为基金审核、拨付的依据。指标应包括以下三类九项内容，具体为

1、门诊登记类：门诊日志登记、门诊费用补偿月汇总、按比例报销记录；

2、服务质量类：抗生素使用率、激素使用率、输液治疗率；

3、补偿情况类:门诊次均费用、实际补偿比、自费（目录外）药品使用率。

具体考核方案由市、县级卫生行政部门和新农合经办机构制定并实施。

（五）逐步建立和完善动态调整机制。各县（市、区）要加强对单病种付费病种的次均住院费用、次均住院天数、自费率、实际补偿比等指标，对门诊统筹的门诊人次、门诊次均费用、平均单处方费用、自费率等指标，以及医疗服务成本、服务质量、农民满意度等定期进行监测分析，适时调整定额标准和补偿标准，提高患者受益水平。各市（州）卫生行政部门要加强检查指导，及时发现问题，研究解决问题，不断促进完善新农合付费制度。

八、加强对支付方式改革的组织领导

支付方式改革是完善新农合制度、深化公立医院改革、促进医疗机构健康发展的重要内容，是控制医药费用不合理增长、保护参合患者利益的重要措施，对于提高广大农民群众的医疗保障水平具有重要意义。各级卫生行政部门、新农合经办机构和定点医疗机构要进一步提高认识，完善领导管理机制和责任制，制定实施方案，组织技术指导，加强督导检查和实施效果评估，确保新农合支付方式改革工作顺利推进。