乡镇卫生院与村卫生室门诊统筹定点服务协议书

第一篇：乡镇卫生院与村卫生室门诊统筹定点服务协议书

乡镇卫生院与村卫生室门诊统筹定点服务协议书

甲方：乡（镇）卫生院

乙方：村卫生室（站）乡村医生

为加强村级新农合门诊统筹监管，规范定点医疗机构服务行为，切实保障参合人员利益，促进合作医疗持续、健康、协调发展，根据有关政策规定，甲方代表华蓥市新农合中心，与乙方本着精诚合作、协商一致的原则，就村卫生室门诊统筹管理服务事宜，达成如下协议，双方共同遵守。

每一章总则

第一条本协议订立所依据的相关文件：

《卫生部办公厅关于加强新型农村合作医疗定点医疗机构医药费用管理的若干意见》（卫办农发[2005]243号）、《四川省卫生厅关于进一步推进新农合门诊统筹工作的通知》（川卫农[2009]77号）、《华蓥市新型农村合作医疗门诊统筹实施办法（试行）》等有关规定。

第二章甲方的权利与义务

第二条甲方指导乙方掌握新农合相关知识，做好相关培训。

第三条为乙方制定相关制度，提供信息，帮助乙方提高科学管理水平。

第四条督促乙方不断改善医疗服务质量，增强服务意识，满足参合者的医疗保障需求，提高参合者对合作医疗的满意度。

第五条听取乙方对合作医疗工作的合理化建议，改进工作方法，提高管理水平。

第六条负责对乙方上报的参合患者门诊统筹结报资料进行初审，并按审核后的合作医疗补偿资金及时予以支付。经审核，核增的，由定点医疗机构及时通知参合患者领取核增款；核减的，由定点医疗机构自行消化。

第七条定期对乙方有关医疗文书进行随机抽查，对违规收费、弄虚作假、医患合谋骗取合作医治基金等违规违法行为，除追回损失外，并根据相关规定，给予相应处分，视其情节对其予以通报、经济处罚、暂停定点资格，直至取消定点资格和乡村医生行医资格。

第八条每年对乙方的门诊统筹补偿工作运行情况进行一次评估，评估情况作为下一轮签订定点协议的依据。

第三章乙方的权利与义务

第九条按照公平竞争、参合群众自愿选择定点医疗机构的原则，乙方享有为县域内所有参合者提供医疗服务的权利。

第十条严格遵守《华蓥市新型农村合作医疗门诊统筹实施方案（试行）》文件精神，服从合作医疗有关部门的管理与监督，积极配合做好合作医疗各项工作，严格遵守合作医疗的各项制度和规定。

第十一条遵守国家有关卫生法律、法规、规章和规范，内部有比较健全的医疗服务管理与财务管理制度，管理规范。

第十二条严格执行物价部门和药监部门规定及药品统一采购的医疗服务和药品价格政策。

第十三条严格执行新农合政策管理规定。

第十四条主动接受卫生行政部门及新农合管理经办机构组织开展的督查。

第十五条加强内部管理，建立健全各项规章制度，履行服务承诺和便民措施，为参合人员提供安全、有效、快捷、价廉、便利的医疗服务。

第十六条加强合作医疗工作的宣传和公示。在醒目显要位置设立合作医疗宣传栏，宣传公布合作医疗的相关政策、知识、药品及医疗服务项目收费的价格、服务承诺、便民措施；定期公布参合患者的补偿情况。第十七条严格执行《四川省乡村医生基本药品目录》，遵循因病施治的原则，合理检查，合理治疗，合理用药，不得使用目录外药品，严格执行人次均门诊费用限额。

第十八条乙方应当合理使用抗生素，应本着经济、安全、有效的原则，严禁不以病情实际所需，多种、大剂量、长期用药行为。

第十九条乙方要严格对就诊患者的参合身份进行核查，不得冒名顶替骗取新农合补偿。

第二十条严格执行参合患者治疗终结即时垫付制度，完善与患者的补偿结算手续。

第二十一条乙方应按合作医疗有关加强信息化建设的政策及甲方的要求，加强合作医疗信息化建设，按照结报流程规范操作。

第二十二条严格执行药品统一配送和财务制度，做到“六统一”：“处方管理统一、药品销售统一、销售价格统一、医疗文书统一、财务核算管理统一、收费项目及票据统一”。

第二十三条乙方应向甲方交纳适当的协议保证金。协议保证金作为村卫生室的违约保证金，不得用于乡镇卫生院的工作经费。

第四章违约责任及处理方式

第二十四条由于一方未能履行或未能完全履行本协议规定的责任和义务，应当按第二十五条和第二十六条约定的条款承担相应责任。

第二十五条甲方违约责任：

甲方在监管政策上如有调整或变更，应及时告知乙方，除众所周知的政策外，如因甲方不履行告知义务而导致乙方 违约的，乙方不承担违约责任。

第二十六条乙方违约责任：

（一）超过人次均门诊费用限额的违约处理。对超过人次均门诊费用限额的，按超过部分数额从支付的垫付资金中予以扣减，同时还将给予惩罚性的扣款，并将予以通报等处理。

（二）违规收费的违约处理。对不执行统一核定收费标准的，按超出标准部分数额从支付的垫付资金中予以扣减，并给予惩罚性的扣款。

（三）不合理治疗的违约处理。对不合理检查，不按规定、不合理使用抗生素、不合理诊疗的，按违规部分从支付的垫付资金中予以扣减，并予以通报等处理。

（四）不履行身份核查职责的处理。因乙方不履行身份核查职责，导致合作医疗基金流失的，按流失部分的数额予以扣减垫付资金，并将予以通报等处理。

（六）不及时垫付补偿金的违约处理。乙方不及时垫付补偿金，除及时垫付外，按查实的未垫付部分的数额从支付给乙方垫付款中扣减，同时还将给予惩罚性的等额扣款，并将予以通报等处理。

（七）对违反新农合政策情节特别严重的或达到3次以上的或年终考评分数低于60分的，取消定点资格，3年内不得申报定点。

第二十七条违约责任处理方式。乙方违约所发生的违约处理，其缴纳方式可从协议保证金或支付给定点医疗机构的垫付资金中代缴。

第五章违约处理的争议

第二十八条对乙方的违约处理应实事求是，客观公正，证据确凿，材料齐全。违约处理一经作出，下达违约扣款通知，被处理单位有异议的，应在规定的合理的时间内提出，甲方应重新进行复核，复核后，有变动的，按变动的数额下达违约扣款通知并执行，无变动的，下达维持原状的处罚通知，并执行；逾期不提出的，视为默认。

第二十九条对乙方作出的违约处理，经甲方复核后，双方仍有异议的，可按司法程序处理。司法程序处理期间，扣款不停止执行。

第六章协议期限

第三十条本协议有效期暂定一年，自双方法定代表人或授权代表签字并加盖公章之日起生效。第三十一条本协议未尽事宜，经双方协商后可补充。

第三十二条本协议履行期届满，由甲方在期届满前一个月通知对方续签协议。经通知不续签的，视为自动退出合作医疗定点医疗机构资格。

第七章附则

第三十三条协议有效期为20010年1月1日至2010年12月31日，在协议有效期内，任何一方如有重大政策变化与调整，应及时通知对方，并就重大政策变化与调整事项进行磋商。

第三十四条本协议一式三份，甲乙双方各执一份，上报县合管中心一份。

甲方：卫生院（盖章）乙方：村卫生室（站）法定代表人（授权代理人）：乡村医生：

年月日年月日

第二篇：2013年乡镇卫生院与村卫生室门诊统筹定点服务协议书

乡镇卫生院与村卫生室门诊统筹定点服务协议书

甲方： 乡（镇）卫生院

乙方： 村卫生室（站）

为加强村级新农合门诊统筹及一般诊疗费的实施监管，规范定点医疗机构服务行为，切实保障参合人员利益，促进医疗体制改革及合作医疗持续、健康、协调发展，根据有关政策规定，甲方代表市合管中心，与乙方本着精诚合作、协商一致的原则，就村卫生室†站‡（含乡镇卫生院门诊分院）门诊统筹及一般诊疗费实施的管理服务事宜，达成如下协议，双方共同遵守。

第一章 总 则

第一条 本协议订立所依据的相关法规：

•湖南省新型农村合作医疗违规行为处理暂行规定‣、•吉首市村卫生室实施国家基本药物制度工作方案‣吉卫发„2012‟44号、•吉首市新型农村合作医疗实施办法‣及•吉首市新型农村合作医疗普通门诊统筹管理实施办法（试行）‣等有关规定。

第二章 甲方的权利与义务

第二条 甲方指导乙方掌握新农合相关知识，做好相关培训。

第三条 为乙方制定相关制度，提供信息，帮助乙方提高科学管理水平，协助乙方加强信息化建设，实现信息化管理。

第四条 督促乙方不断改善医疗服务质量，增强服务意识，满足参合者的医疗保障需求，提高参合者对合作医疗的满意度。

第五条 听取乙方对合作医疗工作的合理化建议，改进工作方法，提高管理水平。

第六条 负责对乙方上报的参合患者门诊统筹结报资料进行初审，并按审核后的合作医疗补偿资金及时予以支付。经审核，核增的，由定点医疗机构及时通知参合患

者领取核增款；核减的，由定点医疗机构自行消化。

第七条 定期对乙方有关医疗文书进行随机抽查，对违规收费、弄虚作假、医患合谋骗取合作医治基金等违规违法行为，除追回损失外，并根据相关规定，给予相应处分，视其情节对其予以全市通报、经济处罚、暂停定点资格，直至取消定点资格。

第八条 每年对乙方的门诊统筹补偿工作运行情况进行一次评估，评估情况作为下一轮签订定点协议的依据。

第三章 乙方的权利与义务

第九条 按照公平竞争、参合群众自愿选择定点医疗机构的原则，乙方享有为市域内所有参合者提供医疗服务的权利。

第十条 严格遵守•吉首市新型农村合作医疗实施办法（试行）‣和•吉首市普通门诊统筹管理实施办法（试行）‣文件精神，服从合作医疗有关部门的管理与监督，积极配合做好合作医疗各项工作，严格遵守合作医疗的各项制度和规定。

第十一条 遵守国家有关卫生法律、法规、规章和规范，内部有比较健全的医疗服务管理与财务管理制度，管理规范。

第十二条 严格执行新农合政策管理规定，建立与之相适应的内部管理制度与信息管理系统。按照“谁受益谁负担”的原则，自愿承担应由卫生室承担的信息化建设费用。

第十三条 主动接受卫生行政部门及新农合管理经办机构组织开展的督查。

第十四条 加强内部管理，建立健全各项规章制度，履行服务承诺和便民措施，为参合人员提供安全、有效、快捷、价廉、便利的医疗服务。

第十五条 加强合作医疗工作的宣传和公示。在醒目显要位臵设立合作医疗宣传栏（宣传模式由新农合管理中心统一设计），宣传公布合作医疗的相关政策、知识、药品及医疗服务项目收费的价格、服务承诺、便民措施；定期公布参合患者的补偿

情况。

第十六条 严格执行•湖南省新型农村合作医疗基本药品目录（2010年版）‣，遵循因病施治的原则，合理治疗，合理用药，不得使用目录外药品，严格执行人次均门诊费用限额。

第十七条 乙方应当合理使用抗生素，应本着经济、安全、有效的原则，严禁不以病情实际所需，多种、大剂量、长期用药行为。

第十八条 乙方要严格对就诊患者的参合身份进行核查，不得冒名顶替骗取新农合补偿。

第十九条 严格执行参合患者治疗终结即时垫付制度，完善与患者的补偿结算手续。第二十条 乙方应按合作医疗有关加强信息化建设的政策及甲方的要求，加强合作医疗信息化建设，按照结报流程规范操作。

第四章 违约责任及处理方式

第二十一条 由于一方未能履行或未能完全履行本协议规定的责任和义务，应当按第二十二条和第二十六条约定的条款承担相应责任。

第二十三条 甲方违约责任：

甲方在监管政策上如有调整或变更，应及时告知乙方，除众所周知的政策外，如因甲方不履行告知义务而导致乙方违约的，乙方不承担违约责任。

第二十四条 乙方违约责任：

（一）超过人次均门诊费用限额的违约处理。对超过人次均门诊费用限额的，按超过部分数额从支付的垫付资金中予以扣减，同时还将给予惩罚性的扣款，并将予以通报等处理。

（二）违规收费的违约处理。对不执行统一核定收费标准的，按超出标准部分数额从支付的垫付资金中予以扣减，并给予惩罚性的扣款。

（三）不合理治疗的违约处理。对不按规定、不合理使用抗生素、不合理诊疗的，按违规部分从支付的垫付资金中予以扣减，并予以通报等处理。

（四）不履行身份核查职责的处理。因乙方不履行身份核查职责，导致合作医疗基金流失的，按流失部分的数额予以扣减垫付资金，并将予以通报等处理。

（五）不及时垫付补偿金的违约处理。乙方不及时垫付补偿金，除及时垫付外，按查实的未垫付部分的数额从支付给乙方垫付款中扣减，同时还将给予惩罚性的等额扣款，并将予以通报等处。

（六）对违反新农合政策情节特别严重的或达到3次以上的或年终考评分数低于60分的，取消定点资格，3年内不得申报定点。

第二十五条 违约责任处理方式。乙方违约所发生的违约处理，其缴纳方式可从协议保证金或支付给定点医疗机构的垫付资金中代缴。

第五章 违约处理的争议

第二十六条 对乙方的违约处理应实事求是，客观公正，证据确凿，材料齐全。违约处理一经作出，下达违约扣款通知，被处理单位有异议的，应在规定的合理的时间内提出，甲方应重新进行复核，复核后，有变动的，按变动的数额下达违约扣款通知并执行，无变动的，下达维持原状的处罚通知，并执行；逾期不提出的，视为默认。

第六章 协议期限

第二十七条 本协议有效期暂定二年，自双方法定代表人或授权代表签字并加盖公章之日起生效。

第二十八条 本协议未尽事宜，经双方协商后可补充。

第二十九条 本协议履行期届满，由甲方在期届满前一个月通知对方续签协议。经通知不续签的，视为自动退出合作医疗定点医疗机构资格。

第七章 附则

第三十条 协议有效期为签定之日起生效，在协议有效期内，任何一方如有重大政策变化与调整，应及时通知对方，并就重大政策变化与调整事项进行磋商。第三十一条 本协议一式三份，甲乙双方各执一份，上交市合医中心一份。

第八章 补充条例（实施一般诊疗费的村卫生室适宜本条例）

第三十二条 实施医改的村卫生室，严格按照•吉首市村卫生室实施国家基本药物制度工作方案‣的通知要求，实行药品零差率销售，全部配备使用国家基本药物和省级增补药品。

第三十三条 甲方按月对乙方进行检查，检查结果与运行补助挂钩。对于擅自购进药品，加价销售等违规行为，除扣减补助外将取消定点资格。

甲方： 卫生院（盖章）乙方： 村卫生室（站）（盖章）

法定代表人（授权代理人）：法人代表人（授权代理人）：

年月日年 月日

第三篇：董地乡定点村卫生室门诊统筹管理协议

董地乡新农合门诊统筹定点村卫生室管理协议

甲方:董地乡卫生院

乙方:

为使广大参合农民以低廉的费用享受优质的医疗服务,提高广大农民的健康水平,方便广大参合农民就医，保障参合农民的合法权益，经甲乙双方协商达成以下协议：

一、甲方权利和义务：

1、应认真抓好各项新农合管理制度的落实。协调好各部门各方面的关系，解决乙方在新农合运行过程中的问题，做到热情服务，树立良好的形象。

2、处理好与乙方之间监督与服务的关系，在监督中服务，在服务中监督。按合管办审核情况准确审扣乙方违反规定的费用，并及时通报乙方。

3、不断提高业务水平和工作效率，对乙方送审的帐、表、册等按要求认真审核，并在规定的时间内及时将上级下拨的新农合基金兑付给乙方。

二、乙方权利和义务：

1、自愿接受乡合管办监督管理，执行市新农合管理制度，模范遵守《纳雍县2014年城乡居民基本医疗保险实施方案》。

2、服从卫生局和卫生院管理。

3、严格执行国家基本药物制度，药品由平台统一配送，统一医疗服务项目价格。

4、对新农合补偿每月进行公示并留存公示资料。

三、乙方违规处理：

（一）乙方违反《纳雍县2014年城乡居民基本医疗保险实施方案》有关规定时将按有关制度进行处理。

（二）乙方不服从卫生院的领导，不开展新农合医疗服务、拒不接受门诊统筹考核，甚至出现谩骂、报复考核人员的，将取消卫生室设置及办理，情节严重者取消乡村医生资格，并依法移交司法机关，追究相关法律责任。

四、本协议一式两份。乡卫生院、村卫生室各一份。

五、本协议有效期一年。

甲方：董地乡乡卫生院法人签字：

二O一四年月日

乙方：村卫生室负责人签字

二O一四年月日

第四篇：临渭区新型农村合作医疗门诊统筹定点医疗机构医疗服务协议书

临渭区新型农村合作医疗

门诊统筹定点村卫生室管理协议书

签订时间

法定代表人（签名）：法定代表人（签名）：

****年**月**日

第五篇：临渭区新型农村合作医疗门诊统筹定点医疗机构医疗服务协议书（推荐）

临渭区新型农村合作医疗

门诊统筹定点村卫生室管理协议书

签订时间

法定代表人（签名）：法定代表人（签名）：年月日

-甲方：乙方（盖章）：

临渭区新型农村合作医疗

门诊统筹定点村卫生室管理协议书

甲方：

乙方：

第一条根据《临渭区2011新型农村合作医疗管理

办法》规定，为了确保参加合作医疗的农民享受基本医疗服务，规范双方行为，明确双方的权利与义务，按照诚实守信的原则，经平等协商，自愿签订本协议书。

第二条甲方确认乙方为临渭区新型农村合作医疗定点

村卫生室，并向参加临渭区新型农村合作医疗的人员（以下称

参合对象）公示，供其自主选择。

第三条双方应认真贯彻执行国家、省、市、区新型农村

合作医疗有关政策规定和《临渭区新型农村合作医疗门诊统筹

基金管理办法（试行）》[渭临合管办发（2010）19号]文件、《临渭区新型农村合作医疗门诊统筹定点医疗机构管理细则

（试行）》[渭临合管办发（2010）20号]文件及各项配套文件

规定。

第四条乙方应严格按照《关于申报临渭区新型农村合作

医疗门诊统筹定点医疗机构的通知》[渭临合管办发（2010）

14号]文件要求执行，承担公共卫生及医疗服务，各项费用自

行承担，不享受国家的配套资金及设备等。

第五条乙方应配合甲方做好定点医疗服务管理工作，乙

方有责任为甲方提供与新型农村合作医疗有关的材料和数据。

第六条乙方应严格按照相关规定，按照医疗等级标准为

参合农民提供良好的医疗服务，保证服务质量和参合群众的合法权益。

第七条乙方有责任为甲方提供与新农合有关的材料和

数据，甲方如需查看参合有关资料、询问当事人等，乙方应予

以合作。

第八条乙方接诊参合人员时应认真进行身份和证件识

别，查看参合人员合疗证、户口本等有效证件。

第九条乙方应热情接待参合患者，不得随意推诿或拒绝

参合对象就医和咨询。

第十条乙方应在门诊统筹管理办法规定的执业范围向

参合对象提供医疗服务，不得超范围开展执业活动，并向参合对象公示常规医疗、护理及其它服务项目收费标准和常用药品价格。

第十一条甲方按区合疗办有关规章制度严格管理本辖区在册乡医，对乙方试行月绩考核制度并做到日报日核工作，甲方向乙方提供与乙方有关的参合人员信息及相关资料，按规定向乙方拨付门诊统筹补偿基金，及时向乙方通报新型农村合作医疗政策及管理制度、操作程序的变化情况。

第十二条甲方有权不定期检查乙方是否遵守合同及相关规定，并对违规行为进行调查处理。对于骗取新型农村合作医疗基金等严重行为的，取消门诊统筹定点资格，将上报区新型农村合作医疗经办中心处理。

第十三条本协议执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级劳动保险行政部门申请复议或向人民法院提起行政诉讼。

第十四条本协议有效期自2011年1月1日起至2011年12月31日止。

第十三条合同执行期间，国家法律、行政法规、规章及《临渭区2011新型农村合作医疗管理办法》发生了变化，甲乙双方按照新规定修改本合同，如无法达成协议，双方可停止协议。合同执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

第十四条合同期满后，甲乙双方可以续签本合同，考核不合格者，不再续签新合同。

第十五条本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第十六条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。