第一篇：乐安县新农合门诊统筹定点医疗机构服务协议书
乐安县新农合门诊统筹定点医疗机构服务协议书
甲方：(乡级新农合经办机构)
乙方：（新农合定点医疗机构）
为进一步方便参合农民获得补偿，让参合农民得到更多的实惠，促进新农合制度健康持续发展。根据《乐安县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》（以下简称《管理办法》），经甲、乙双方协定，签订本协议。
第一条甲方的权利和义务
1、甲方及时向乙方通报新农合各项管理规定。
2、甲方以多种方式告知参合农民乙方为本乡镇门诊统筹定点医疗机构、在乙方门诊享受直补服务、补偿标准、直补应携带的材料以及乙方对参合农民所能提供的优惠政策。
3、根据规定，对乙方的医疗服务行为进行监督，并将有关情况向乙方主管的卫生行政部门反映；对乙方违反规定的行为做出限期整改要求，直至解除本协议。
4、甲方及时审核乙方送来的参合农民补偿资料和相关报表,在一个月内付清乙方垫付的合理补偿款。
5、甲方定期与乙方进行沟通，主动了解和听取乙方对新农合医疗服务管理工作的意见，采纳乙方合理建议。
第二条乙方的权利和义务
1、建立和健全新农合门诊统筹工作程序和制度，掌握新农合的门诊统筹直补程序、补偿标准等规定，主动向农民群众作宣传。
2、设臵新农合宣传栏与公示栏，宣传新农合管理规定，公布医疗服务项目、收费标准。公布投诉、举报电话号码，及时调查处理参合农民反映的问题。
3、在参合农民门诊治疗期间，按照新农合管理有关规定，核对参合者新农合证、身份证、户口本等，对其参合身份进行确认与登记。
4、实行服务承诺、医疗收费、药品价格“三公开”，乡镇卫生院严格按照《乐安县新农合门诊统筹定点医疗机构基本用药目录（试行）》及《江西省新农合统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（修订稿）》基本用药目录范围的药品和诊疗与医疗服务范围。村级卫生所严格按照《江西省乡村医生用药目录》基本用药目录范围的药品。
5、定点医疗机构在每月月底，将上月住院参合农民补偿材料直接送相关乡级新农合经办机构审核。
6、积极配合与支持县、乡二级新农合经办机构组织的核查、督查，提供各种原始医疗
文书及相关资料。
第三条违约责任
1、乙方违反新农合规定而发生的不合理费用，甲方不予支付，由乙方承担。不合理费用主要包括：
（1）乙方违反《临床诊疗技术规范》、《抗菌药物临床应用指导手册》和《处方管理办法》等，以大处方、滥用药、乱检查等形式，提供过度医疗服务而发生的医疗费用；
（2）乙方违反《医疗服务价格》项目规范及相应的收费标准，以私立项目收费、分解项目收费、超标准收费等形式，违反医疗服务价格政策而发生的医疗费用；
（3）乙方已经垫付的、不符合新农合补偿政策规定的医疗费用；
（4）乙方其他违规的医疗费用。
2、乙方未履行告知义务，使用目录外药品和诊疗项目而发生的相关自付费用，参合农民有权拒付。
3、甲方查实乙方虚报费用或乙方工作人员串通参合农民骗取新农合基金的，除追回基金外，甲方有权单方面中止协议，并报告、建议或提请相关部门追究有关责任人责任。
第四条争议处理
本协议执行过程中如发生争议，双方协商解决。协商达不成一致的，双方均可以提出书面复核申请，由负责审定乙方定点资格的卫生行政主管部门根据核实的情况和专家会审意见裁定。
第五条有效期限及其它
1、本协议有效期自二○年月日起至二○年十二月三十一日止。协议执行期间，国家法律、法规有调整的，双方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议；协议执行期间，乙方的服务地点、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。
2、甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前30日通知对方。协议期满前2个月内，甲乙双方可以续签本协议。
3、本协议未尽事宜，双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。
4、本协议一式三份，县农医中心、甲方（乡镇农医所）、乙方各壹份。经甲、乙双方签字盖章后即发生法律效力。
甲方：新农合经办机构（签章）乙方：定点医疗机构（签章）
法人代表：（签名）法人代表：（签名）
年月日年月日
第二篇：2012年金溪县新农合门诊定点医疗机构服务协议书
X X县2012年门诊定点医疗机构服务协议书
甲方：乡(镇)农医所
乙方：（新农合门诊定点医疗机构）
为进一步方便参合农民获得补偿，让参合农民得到更多的实惠，促进新农合制度健康持续发展。根据《x x县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》（以下简称《管理办法》），经甲、乙双方协定，签订本协议。
第一条甲方的权利和义务
1、甲方及时向乙方通报新农合各项管理规定。
2、甲方以多种方式告知参合农民乙方为本乡镇门诊定点医疗机构、在乙方门诊享受的补偿服务、补偿标准、应携带的材料等。
3、根据规定，对乙方的医疗服务行为进行监督，并将有关情况向乙方主管的卫生行政部门反映；对乙方违反规定的行为做出限期整改要求，直至解除本协议。
4、及时审核乙方送来的参合农民补偿资料和相关报表,并在一个月内付清乙方垫付的合理补偿款。
5、为保障基金安全运行，甲方年初根据乙方的历年业务收入、属地参合人数、服务能力、执行新农合及卫生主管部门政策等方面因素进行综合评估，制发对乙方医疗费用的控制指标，即实行总量控制，原则上每季度至少考核一次，超额部分不予支付。
6、甲方定期与乙方进行沟通，主动了解和听取乙方对新农合医疗服务管理工作的意见，采纳乙方合理建议。
第二条乙方的权利和义务
1、建立和健全新农合门诊统筹工作程序和制度，掌握新农合的门诊统筹直补程序、补偿标准等规定，主动向农民群众作宣传。
2、设臵新农合宣传栏与公示栏，宣传新农合管理规定，公布医疗服务项目、收费标准。公布投诉、举报电话号码，及时向甲方报告参合农民反映的问题。
3、在参合农民门诊治疗期间，按照新农合管理有关规定，核对参合者新农合证、身份证、户口本等，对其参合身份进行确认与登记。
4、严格遵守金溪县门诊统筹“四书五禁三必须”及“总量控制”的规定。
5、实行服务承诺、医疗收费、药品价格“三公开”，严格按照《金溪县新型农村合作医疗基本用药目录（2012年版）》及《江西省新农合统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（修订稿）》等有关规定执行。
6、乙方必须即时将门诊统筹补偿信息输入新农合信息系统，并在每月规定的时间内，将参合农民补偿材料直接报送属地乡(镇)农医所审核。
7、志愿加入乡村卫生服务一体化管理,积极配合与支持县农医局、乡(镇)农医所二级新农合经办机构组织的核查、督查，提供各种原始医疗文书及相关资料。
第三条违约责任
1、乙方违反新农合规定而发生的不合理费用，甲方不予支付，由乙方承担,并由县农医局按有关规定给予乙方相应的经济处罚,情节严重的,报县卫生局进行严肃处理。不合理费用主要包括：
（1）乙方违反《临床诊疗技术规范》、《抗菌药物临床应用指导手册》和《处方管理办法》等，以大处方、滥用药、乱检查等形式，提供过度医疗服务而发生的医疗费用；
（2）乙方违反《医疗服务价格》项目规范及相应的收费标准，以私立项目收费、分解项目收费、超标准收费等形式，违反医疗服务价格政策而发生的医疗费用；
（3）乙方已经垫付的、不符合新农合补偿政策规定的医疗费用；
（4）乙方违反金溪县门诊统筹“四书五禁三必须”及“总量控制”规定而发生的医疗费用；
（5）乙方其他违规的医疗费用。
2、乙方未履行告知义务，使用目录外药品和诊疗项目而发生的相关自付费用，参合农民有权拒付。
3、甲方查实乙方虚报费用或乙方工作人员串通参合农民骗取新农合基金的，除追回基金及进行经济处罚外，甲方有权单方面中止协议。
4、乙方不服从乡村卫生服务一体化管理，甲方有权单方面中止协议。
第四条争议处理
本协议执行过程中如发生争议，双方协商解决。协商达不成一致的，双方均可以提出书面复核申请，由金溪县新型农村合作医疗管理委员会根据核实的情况裁定。
第五条有效期限及其它
1、本协议有效期自2012年月日起至2012年12月31日止。协议执行期间，国家法律、法规有调整的，双方按照新规定修改本协议。
2、甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前30日通知对方。协议期满前2个月内，甲乙双方可以续签本协议。
3、本协议未尽事宜，双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。
4、本协议一式三份，县农医局、甲方、乙方各壹份。经甲、乙双方签字盖章后即发生法律效力。
甲方：(签章)乙方：（签章）
法人代表：（签名）法人代表：（签名）
年月日年月日
第三篇：新农合县级定点医疗机构医疗服务协议书
乐安县新型农村合作医疗县级定点医疗机构医疗直补服务协议书
甲方：乐安县新型农村合作医疗管理中心 乙方：
根据《江西省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(修订稿)》（赣卫农卫字[2011]13号）和《乐安县新型农村合作医疗实施办法》（试行），县新型农村合作医疗管理中心应与县级定点医疗机构签订医疗直补服务协议，确保在县级定点医疗机构住院的参合农民享受及时、高效、优质、价格合理、行为规范的医疗服务，经甲、乙双方平等协定，自愿签订以下协议：
第一条
甲方的权利
1、对乙方的医疗服务行为进行监督和评价，并将情况向县新型农村合作医疗管委会和县卫生局反映；对乙方违反本协议规定的行为可对其作出整改要求，直至解除本协议。
2、对乙方违反物价收费标准收取的费用，使用目录外药品超过15%的费用，审核发现有不符合政策的补偿、存在其他不予回付的款项，甲方经过与乙方沟通后有权在资金回拨时扣除。
3、.对乙方补偿的资料的真实性或诊疗的规范性有疑问时，可在乙方的协助下，对乙方的相关原始资料如病例、收费清单等进行核实。第二条
甲方的义务
1、要采取各种方法将乙方作为县级定点医疗机构向参合农民进行告知，并向社会进行告示。
2、须将本县的新农合补偿方案送达、告知乙方，以便乙方以此作为 对甲方辖区的参合农民住院申请报销时，进行审核和支付补偿的依据。
3、接到乙方报送的相关补偿资料和报表，应及时审核，并在每月15日前向县财政局申请乙方上月的垫付款项，以保证财政部门能在接到申请后7个工作日内支付乙方垫付的直补款项。
第三条 乙方的权利
1、对本县参合农民来住院诊治，要根据临床诊断结果，按照有关的诊疗规范进行治疗。
2、根据物价部门核定的服务项目或材料价格向患者收取相关费用 要求甲方及时回拨上月垫付的补偿款 第四条 乙方的义务
1、执行诊疗规范、药品使用规范、费用补偿规定等，按照因病施治的原则，做到合理检查、合理用药、合理收费。
2、医务人员要不断提高医疗技术水平，改善服务态度，提高服务质量，为参合农民就医提供各种优质服务。
3、在对参合农民提供医疗服务过程中，严格执行《乐安县新农合定点医疗机构基本用药目录》2011年版（以下简称《目录》）及《江西省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目和医疗服务设施范围》的规定。凡需要使用《目录》外的药品，或拟选用自费的诊疗项目和医疗服务设施，自费药品的比例必须控制在15%以内（以核报总药品费用计算）。超过部分有乙方承担，即：甲方有权在回付款中扣罚。乙方不能要求住院参合农民另行在医疗机构购买目录外用药。
4、为参合农民办理住院手续时应认真核对其身份和证件，不得出现“串户”现象，出院时应为其提供详实的医疗费用清单、出院小结、医疗费用发票等有关材料，收集、整理和填写相关报账资料和报表。
5、对参合患者的病情无诊治条件或医治无效者，需转诊、出院的，应及时办理，不得截留病人。
6、出院参合农民提出申请补偿时，医院直补窗口要免费为参合患者复印补偿所需的材料，并严格按照本县新农合实施方案的补偿比例进行补偿，做到即审即付补偿现金，及时准确地在《合作医疗证》上记录。如因乙方审核错误，给参合患者多补，费用由乙方自负。
7、要在每月28日以前将分乡镇统计、汇总的加盖公章的参合农民住院情况月报表及相关补偿资料直接交送至甲方。
8、对于参合农民不是以户为单位参合，合作医疗证号不全，不准、姓名不清、填写内容不全不清、未盖当地农医所当年已缴费章等，乙方有权拒绝给予补偿，订正后可以给予补偿。
9、县级定点医疗机构必须配备符合省级新农合规范接口的信息管理系统（HIS），并使用信息系统开展新农合直补工作。
10、要按照甲方要求，及时提提供各种医疗信息和有关资料。第五条 乙方有下列行为之一的，甲方可要求乙方限期整改，并将情况向县新农合管委会和县卫生局反映，按新农合有关政策处罚，直至解除本协议。
1、挂床住院套取新农合基金，采用虚假宣传以及其它不正当手段诱骗参合农民住院的，或将符合出院标准应予出院的参合农民继续滞留住院的；
2、未审核而将新农合基金不予支付的医药费用列入支付范围的；
3、非诊疗需要进行过度检查治疗或重复检查治疗的，或违反临床用药常规及联合用药规范，超剂量、超品种用药的，使用非本病种治疗药物的，医嘱外滥用药的；
4、不记载病历或病历记载不清楚、不完整、不真实，导致发生的医疗费用不符的；
5、违反医疗服务价格政策，擅自提高收费标准、分解项目收费、私立项目收费的；
6、违反药品价格政策，擅自提高药品价格的；
7、超出新型农村合作医疗基本用药目录用药和检查范围，未履行向参合农民患者或家属告知义务的。
8、未按有关规定执行直补，并让参合农民承担新农合基金不予支付的不合理医药费用的；
9、弄需作假，乱改医疗文书，医患勾结，套取新农合资金的。
10、对参合农民的病情无诊治条件或医治无效者，需转诊、转院，而不及时转诊延误病情的。
11、其他违反新农合管理规定的。
第六条 本协议执行过程中如发生争议，双方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向县卫生行政部门申请行政复议或向县人民法院提请行政诉讼。
第七条 本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。
第八条 本协议有效期自签订日起至201 年12月31止。第九条 本协议一式二份，甲乙双方各持一份，本协议经双方签字后即发生法律效力。
第十条 协议期满，经双方协商，可以在协议期满前1个月内续签。
甲方负责人签字（盖章）乙方负责人签字（盖章）
201 年 月 日 201 年 月 日
第四篇：临渭区新型农村合作医疗门诊统筹定点医疗机构医疗服务协议书
临渭区新型农村合作医疗
门诊统筹定点村卫生室管理协议书
签订时间
法定代表人（签名）：法定代表人（签名）：
****年**月**日
第五篇：临渭区新型农村合作医疗门诊统筹定点医疗机构医疗服务协议书（推荐）
临渭区新型农村合作医疗
门诊统筹定点村卫生室管理协议书
签订时间
法定代表人（签名）：法定代表人（签名）：年月日
-甲方：乙方（盖章）：
临渭区新型农村合作医疗
门诊统筹定点村卫生室管理协议书
甲方：
乙方：
第一条根据《临渭区2011新型农村合作医疗管理
办法》规定，为了确保参加合作医疗的农民享受基本医疗服务，规范双方行为，明确双方的权利与义务，按照诚实守信的原则，经平等协商，自愿签订本协议书。
第二条甲方确认乙方为临渭区新型农村合作医疗定点
村卫生室，并向参加临渭区新型农村合作医疗的人员（以下称
参合对象）公示，供其自主选择。
第三条双方应认真贯彻执行国家、省、市、区新型农村
合作医疗有关政策规定和《临渭区新型农村合作医疗门诊统筹
基金管理办法（试行）》[渭临合管办发（2010）19号]文件、《临渭区新型农村合作医疗门诊统筹定点医疗机构管理细则
（试行）》[渭临合管办发（2010）20号]文件及各项配套文件
规定。
第四条乙方应严格按照《关于申报临渭区新型农村合作
医疗门诊统筹定点医疗机构的通知》[渭临合管办发（2010）
14号]文件要求执行，承担公共卫生及医疗服务，各项费用自
行承担，不享受国家的配套资金及设备等。
第五条乙方应配合甲方做好定点医疗服务管理工作，乙
方有责任为甲方提供与新型农村合作医疗有关的材料和数据。
第六条乙方应严格按照相关规定，按照医疗等级标准为
参合农民提供良好的医疗服务，保证服务质量和参合群众的合法权益。
第七条乙方有责任为甲方提供与新农合有关的材料和
数据，甲方如需查看参合有关资料、询问当事人等，乙方应予
以合作。
第八条乙方接诊参合人员时应认真进行身份和证件识
别，查看参合人员合疗证、户口本等有效证件。
第九条乙方应热情接待参合患者，不得随意推诿或拒绝
参合对象就医和咨询。
第十条乙方应在门诊统筹管理办法规定的执业范围向
参合对象提供医疗服务，不得超范围开展执业活动，并向参合对象公示常规医疗、护理及其它服务项目收费标准和常用药品价格。
第十一条甲方按区合疗办有关规章制度严格管理本辖区在册乡医，对乙方试行月绩考核制度并做到日报日核工作，甲方向乙方提供与乙方有关的参合人员信息及相关资料，按规定向乙方拨付门诊统筹补偿基金，及时向乙方通报新型农村合作医疗政策及管理制度、操作程序的变化情况。
第十二条甲方有权不定期检查乙方是否遵守合同及相关规定，并对违规行为进行调查处理。对于骗取新型农村合作医疗基金等严重行为的，取消门诊统筹定点资格，将上报区新型农村合作医疗经办中心处理。
第十三条本协议执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级劳动保险行政部门申请复议或向人民法院提起行政诉讼。
第十四条本协议有效期自2011年1月1日起至2011年12月31日止。
第十三条合同执行期间，国家法律、行政法规、规章及《临渭区2011新型农村合作医疗管理办法》发生了变化，甲乙双方按照新规定修改本合同，如无法达成协议，双方可停止协议。合同执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。
第十四条合同期满后，甲乙双方可以续签本合同，考核不合格者，不再续签新合同。
第十五条本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。
第十六条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。
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