江西省新农合定点医疗机构直补服务协议书(样本)

第一篇：江西省新农合定点医疗机构直补服务协议书(样本)

附件１：

江西省新农合定点医疗机构直补服务协议书（样本）

甲方：县（市、区）农医中心（局）乙方：医院

为进一步方便参合农民获得补偿，让参合农民得到更多的实惠，促进新农合制度健康持续发展。根据《江西省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》（或《赣州市市级新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》）（以下简称《管理办法》），经甲、乙双方协定，签订本协议。

第一条甲方的权利和义务

1、甲方及时向乙方通报新农合各项管理规定。

2、甲方以多种有效方式告知参合农民乙方为本县（市、区）直补定点医疗机构、在乙方住院享受直补服务、补偿标准、直补应携带的材料以及乙方对参合农民所能提供的优惠政策。

3、甲方向前来办理转诊的参合农民介绍乙方的医疗服务资源情况，引导和鼓励参合农民选择乙方就诊，但不得违背参合农民意愿强行指定就诊（或转诊）医疗机构。

4、根据《管理办法》的规定，对乙方的医疗服务行为进行监督，并将有关情况向乙方主管的卫生行政部门反映；对乙方违反《管理办法》的行为做出限期整改要求，直至解除本协议。

5、甲方及时审核乙方寄送的参合农民补偿资料和相关报表,在一个月内付清乙方垫付的合理补偿款。

6、甲方定期与乙方进行沟通，主动了解和听取乙方对 1

新农合医疗服务管理工作的意见，采纳乙方合理建议。

7、甲方不得以任何名义或形式吸收乙方为其会员或其它团体成员，不得收取任何形式的会费、管理费或要求赞助。

第二条乙方的权利和义务

1、建立和健全由院领导负责的新农合管理机构，制定直补工作实施方案、工作程序和制度，安排不少于2人的直补专职工作人员（财务和医务人员），配备参合农民报账所需的计算机、复印机等设备，逐步实现医院管理系统与省新农合网络管理系统联接，在办理出院手续窗口附近设立有明显标识的直补窗口。对全院职工进行新农合基本政策的培训，掌握新农合的直补程序、补偿标准等规定，主动向参合农民宣传。

2、设臵新农合宣传栏与公示栏，宣传新农合管理规定，公布医疗服务项目、收费标准。公布投诉、举报电话号码，及时调查处理参合农民反映的问题。

3、在参合农民入、住院期间，按照新农合管理有关规定，核对参合住院者新农合证、身份证、户口本、转诊证明等，对其参合身份进行确认与登记。

4、实行服务承诺、医疗收费、药品价格“三公开”，严格按照入出院标准，依照临床诊疗技术规范、抗菌药物临床应用指导手册、医疗服务价格等，因病施治，合理用药，合理收费。严格执行病历、处方书写与管理规定，保证病历、处方书写的真实性、规范性，出院带药严格执行《处方管理办法》的规定。严格执行检验、医学影像检查结果互认的规定。

5、严格执行基本用药目录和统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围的规定，将目录外用药比例控制在15%以内，凡需使用超出基本用药目录范围的药品，或拟选用自费的诊疗项目和医疗服务设施，应履行

向患者告知义务，征得患者或家属同意并签字后方可施行。

6、出院时应为其提供详实的住院发票、医疗费用清单和出院小结等有关材料，收集、整理和填写相关报账资料和报表。

7、除参加商业保险以及直补补偿材料不齐全外，对甲方所在地的出院参合农民进行直补，补偿金额准确地记录在《新农合证》上。免费向参合农民提供补偿所需的相关材料和《参合农民住院费用补偿结算清单》。

8、定点医疗机构在每月头4个工作日，将上月住院参合农民补偿材料直接寄送相关县级新农合经办机构审核，同时向同级新农合经办机构报寄月报表等。

9、积极配合与支持同级新农合经办机构组织的核查、督查，提供各种原始医疗文书及相关资料。

10、要求甲方及时拨付上月合理垫付的补偿款。

第三条违约责任

1、乙方违反新农合规定而发生的不合理费用，甲方不予支付，由乙方承担。不合理费用主要包括：

（1）乙方违反《临床诊疗技术规范》、《抗菌药物临床应用指导手册》和《处方管理办法》等，以大处方、滥用药、乱检查等形式，提供过度医疗服务而发生的医疗费用；

（2）乙方违反《医疗服务价格》项目规范及相应的收费标准，以私立项目收费、分解项目收费、超标准收费等形式，违反医疗服务价格政策而发生的医疗费用；

（3）乙方已经垫付的、不符合新农合补偿政策规定的医疗费用；

（4）乙方其他违规的医疗费用。

2、乙方未履行告知义务，使用目录外药品和诊疗项目而发生的相关自付费用，参合农民有权拒付。

3、甲方查实乙方虚报费用或乙方工作人员串通参合农

民骗取新农合基金的，除追回基金外，甲方有权单方面中止协议，并报告、建议或提请相关部门追究有关责任人责任。

第四条争议处理

本协议执行过程中如发生争议，双方协商解决。协商达不成一致的，双方均可以提出书面复核申请，由负责审定乙方定点资格的卫生行政主管部门根据核实的情况和专家会审意见裁定。

第五条有效期限及其它

1、本协议有效期自××年××月××日起至××年××月××日止（1年）。协议执行期间，国家法律、法规有调整的，双方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议；协议执行期间，乙方的服务地点、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

2、甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前30日通知对方。协议期满前2个月内，甲乙双方可以续签本协议。

3、本协议未尽事宜，双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

4、本协议一式三份，设区市新农合办、甲方、乙方各壹份。经甲、乙双方签字盖章后即发生法律效力。

甲方：新农合经办机构（签章）乙方：定点医疗机构（签章）

法人代表：（签名）法人代表：（签名）

年月日年月日

第二篇：芦淞区新农合市级定点医疗机构直补协议

株洲市芦淞区新农合市级定点医疗机构直补

服务协议书

甲方：芦淞区新型农村合作医疗管理办公室 乙方：

为进一步方便参合农民获得补偿，让参合农民得到更多的实惠，促进新农合制度健康持续发展。根据《株洲市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》（以下简称《管理办法》），经甲、乙双方协定，签订本协议。

第一条 甲方的权利和义务

1、甲方及时向乙方通报新农合各项管理规定。

2、甲方以多种有效方式告知参合农民乙方为本区直补定点医疗机构、在乙方住院享受直补服务、补偿标准、直补应携带的材料以及乙方对参合农民所能提供的优惠政策。

3、甲方向前来办理转诊的参合农民介绍乙方的医疗服务资源情况，引导和鼓励参合农民选择乙方就诊，但不得违背参合农民意愿强行指定就诊（或转诊）医疗机构。

4、根据《管理办法》的规定，对乙方的医疗服务行为进行监督，并将有关情况向乙方主管的卫生行政部门反映；对乙方违反《管理办法》的行为做出限期整改要求，直至解除本协议。

5、甲方及时审核乙方寄送的参合农民补偿资料和相关报表,在一个月内付清乙方垫付的合理补偿款。

6、甲方定期与乙方进行沟通，主动了解和听取乙方对新农合医疗服务管理工作的意见，采纳乙方合理建议。

7、甲方不得以任何名义或形式吸收乙方为其会员或其它团体成员，不得收取任何形式的会费、管理费或要求赞助。

第二条 乙方的权利和义务

1、建立和健全由院领导负责的新农合管理机构，制定直补工作实施方案、工作程序和制度，安排不少于2人的直补专职工作人员（财务和医务人员），配备参合农民报账所需的计算机、复印机等设备，实现医院管理系统与市级新农合管理平台联接，在办理出院手续窗口附近设立有明显标识的直补窗口。对全院职工进行新农合基本政策的培训，掌握新农合的直补程序、补偿标准等规定，主动向参合农民宣传。

2、设臵新农合宣传栏与公示栏，宣传新农合管理规定，公布医疗服务项目、收费标准。公布投诉、举报电话号码，及时调查处理参合农民反映的问题。

3、在参合农民入、住院期间，按照新农合管理有关规定，核对参合住院者新农合医疗证、身份证或户口本、转诊证明等，对其参合身份进行确认与登记。

4、实行服务承诺、医疗收费、药品价格“三公开”，严格按照入出院标准，依照临床诊疗技术规范、抗菌药物临床应用指导手册、医疗服务价格等，因病施治，合理用药，合理收费。严格执行病历、处方书写与管理规定，保证病历、处方书写的真实性、规范性，出院带药严格执行《处方管理办法》的规定。严格执行检验、医学影像检查结果互认的规定。

5、严格执行基本用药目录和统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围的规定，将目录外用药比例控制在15%以内，凡需使用超出基本用药目录范围的药品，或拟选用自费的诊疗项目和医疗服务设施，应履行向患者告知义务，征得患者或家属同意并签字后方可施行。

6、严格控制住院率，掌握入、出院制度，不得诱导病人住院，拖延住院时间。对无住院指征、以门诊病人挂住院的一旦查实，除核减补助费用外给予相应处罚；严格控制次均费用，除市卫生局《通知》规定的单病种费用，次均费用与全市同级别医疗机构上月平均水平相比较呈“零增长”； 要提高可报销比例，市级定点医疗机构可报销比例必须达到75%以上。

7、出院时应为其提供详实的住院发票、医疗费用清单和出院小结等有关材料，收集、整理和填写相关报账资料和报表。

8、对甲方所在地符合新农合报销条件的出院参合农民进行直补，补偿金额准确地记录在新农合医疗证上。免费向参合农民提供补偿所需的相关材料

9、定点医疗机构在每月头3个工作日，将上月住院参合农民补偿材料直接寄送甲方审核，同时报寄月报表及甲方要求的相关资料。

10、积极配合与支持甲方及上级新农合机构组织的核查、督查，提供各种原始医疗文书及相关资料。

11、要求甲方及时拨付上月合理垫付的补偿款。第三条 违约责任

1、乙方违反新农合规定而发生的不合理费用，甲方不予支付，由乙方承担。不合理费用主要包括：

（1）乙方违反《临床诊疗技术规范》、《抗菌药物临床应用指导手册》和《处方管理办法》等，以大处方、滥用药、乱检查等形式，提供过度医疗服务而发生的医疗费用；

（2）乙方违反《医疗服务价格》项目规范及相应的收费标准，以私立项目收费、分解项目收费、超标准收费等形式，违反医疗服务价格政策而发生的医疗费用；

（3）乙方已经垫付的、不符合新农合补偿政策规定的医疗费用；

（4）乙方其他违规的医疗费用。

2、乙方未履行告知义务，使用目录外药品和诊疗项目而发生的相关自付费用，参合农民有权拒付。

3、乙方对住院人均目录外用药的比例超过规定比例的、次均住院费用超过全市同级别医疗机构上月平均水平的，超出部分全额上缴。

4、乙方可报销比例未达到75%的，不足部分从当月费用中核减。

5、甲方查实乙方虚报费用或乙方工作人员串通参合农民骗取新农合基金的，除追回基金外，甲方有权单方面中止协议，并报告、建议或提请相关部门追究有关责任人责任。

第四条

争议处理

本协议执行过程中如发生争议，双方协商解决。协商达不成一致的，双方均可以提出书面复核申请，由负责审定乙方定点资格的卫生行政主管部门根据核实的情况和专家会审意见裁定。

第五条

有效期限及其它

1、本协议有效期自2009年11月1日起至2010年12月31日止（1年）。协议执行期间，国家法律、法规有调整的，双方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议；协议执行期间，乙方的服务地点、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

2、甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前30日通知对方。协议期满前2个月内，甲乙双方可以续签本协议。

3、本协议未尽事宜，双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

4、本协议一式三份，甲方、乙方及市卫生局各壹份。经甲、乙双方签字盖章后即发生法律效力。

甲方：芦淞区合管办（签章）乙方：定点医疗机构（签章）

法人代表：（签名）法人代表：（签名）

年 月 日 年

月

日

第三篇：山东省新农合定点医疗机构管理暂行规定

山东省新型农村合作医疗定点医疗机构

管理暂行规定

第一章总则

第一条 为了加强对新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）定点医疗机构的管理，向参加新农合人员（以下简称“参合农民”）提供及时、有效、优质、价格合理、行为规范的医疗服务，根据省卫生厅等6部门《关于加快建立新型农村合作医疗制度的意见》（鲁卫基妇发[2006]4号），结合我省实际，制定本规定。

第二条 新农合定点医疗机构是指由省、市、县（市、区）卫生行政部门确定的，为参合农民提供疾病诊断、治疗、体检等服务的医疗服务机构。

第三条 本规定适用于我省各级各类新农合定点医疗机构。

第二章定点医疗机构的确定

第四条 新农合定点医疗机构确定原则：功能齐全、布局合理，方便参合农民就医；中医与西医并重，兼顾专科与特色，注重发挥乡、村卫生服务机构的作用；合理控制医疗卫生服务成本，降低参合农民医药费用；促进医疗卫生资源优化配置，提高医疗卫生资源效率。

第五条经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗卫生服务机构以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，具备下列条件的，均可申请新农合定点医疗机构：

㈠取得《医疗机构执业许可证》；

㈡从业人员具备相应的执业资格；

㈢遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

㈣严格执行省物价部门制定的医疗服务和药品价格政策；

㈤严格执行新农合有关政策规定，建立与新农合制度相适应的内部管理制度，成立新农合管理办公室，配备专职工作人员，配置符合要求的计算机信息管理系统。

第六条具备资格并愿意承担新农合定点服务的医疗机构，应向相应的新农合管理机构提出书面申请，并提供以下材料：

㈠执业许可证副本复印件；

㈡医疗机构等级证明材料或同等效力的证明文件；

㈢主要部门、科室及医疗项目；

㈣大型仪器设备清单；

㈤上一业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、门诊次均医疗费用、出院人数、平均住院日、次均医疗费用、平均每天住院医疗费用）；

㈥各级新农合管理机构规定的其他材料。

第七条 省新农合管理机构负责受理服务范围面向全省的省（部）属医疗卫生服务机构、经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构、大企业医疗机构等医疗服务机构及专科等医疗机构的申请。服务范围面向一定区域的省（部）属医疗卫生服务机构、经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构、大企业医疗机构等医疗服务机构及跨行政区划服务的医疗服务机构应向所服务区域的市或县级新农合管理机构提出申请。

市级新农合管理机构负责受理服务范围面向本行政区域的市级医疗卫生服务机构及其他服务范围面向本行政区域医疗机构的申请。

县级新农合管理机构负责受理服务范围面向本行政区域的县、乡、村级医疗卫生服务机构及其他服务范围面向本行政区域医疗机构的申请。

第八条 各级新农合管理机构负责组建新农合定点医疗机构专家评审组，专家评审组由医疗、管理、财务等方面专业人员构成。专家评审组根据医疗机构的申请、所提供的资料和实地核查情况进行定点资格评审。新农合管理机构根据专家评审组的评审结果，提出审定意见，由卫生行政部门审定。对于审定合格的医疗卫生服务机构，由省、市、县级卫生行政部门分别确定为省、市、县级新农合定点医疗机构。

第九条卫生行政部门与定点医疗机构签订服务协议。协议内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、收费标准、支付方式及医疗费用审核与控制措施等，并明确双方的责任、权利和义务。卫生行政部门根据协议执行情况确定继续或取消医疗机构定点资格。

第十条 已签订协议的定点医疗机构由审定的卫生行政部门向社会公布。已公布的定点医疗机构加挂新农合定点医疗机构牌匾，实行挂牌服务。

第十一条 省级新农合定点医疗机构在全省范围内有效。市级新农合定点医疗机构在本行政区域内有效。县级新农合定点医疗机构在本行政区域内有效。

第十二条参合农民在山东省行政区域内非新农合定点医疗机构就医的费用不得纳入新农合基金补偿。确需到非定点医疗机构就医的，经县级新农合管理机构审批后所发生的费用可以纳入新农合基金补偿。参合农民因急诊在非新农合定点医疗机构可先就医，后补办有关手续。

第十三条定点医疗机构要建立和实施逐级转诊及双向转诊制度，促进卫生资源的合理配置和利用。农村卫生服务体系不健全或功能不完善、条件不具备的，县域内可暂不实施逐级转诊。

第三章定点医疗机构的管理

第十四条各级新农合管理机构要定期检查督导新农合定点医疗机构的职责履行和工作情况。

第十五条定点医疗机构要做到新农合管理制度上墙，在醒目位置明确参合农民就诊流程，悬挂新农合宣传标语，在诊室桌面放置“请出示合作医疗证”牌等，营造良好的新农合宣传氛围。

第十六条定点医疗机构要指定一名领导分管新农合工作，成立新农合管理科（处、室），做好定点医疗服务管理工作。其主要职责是：

㈠制定本院有关新农合的规章制度、操作规范和工作流程；

㈡审查本院与新农合有关的医疗服务行为是否符合有关规定；

㈢按要求做好各项登记，参合农民的医疗费用要单独建账管理；

㈣负责核实参合农民就诊、住院治疗时身份证件和新农合证件，并在参合农民住院病历首页加盖“新农合”戳记；

㈤负责参合农民医疗费用的补偿，定期与新农合管理机构办理合作医疗补偿费用的结算；

㈥按要求及时、准确地向新农合管理机构提供参合农民医疗费用发生情况等有关信息；

㈦管理新农合有关票据、就诊档案等；

㈧接受参合农民政策咨询；

㈨完成新农合管理机构交办的各项工作任务。

第十七条定点医疗机构要做好对医护人员的培训，培训内容包括新农合有关政策、要求、补偿比例和程序、医护人员职责及应注意事项等，使定点医疗机构的医务人员及相关人员掌握新农合业务知识和相关政策，提高业务水平，适应开展新农合工作的需要。

第十八条 定点医疗机构要加强医务人员医德医风建设，正确处理社会效益和经济效益的关系，提高医疗技术水平和服务质量。严格执行新农合有关规定，在诊疗过程中因病施治、合理用药、合理检查、合理收费，为参合农民提供价格合理、便捷的医疗卫生服务。

第十九条 定点医疗机构应当严格执行卫生部和省卫生厅制定的技术标准、操作规程，确保医疗安全。

第二十条 定点医疗机构要制定对参合农民就医的优惠政策，适当减免有关费用。

第二十一条定点医疗机构对参合农民进行治疗时使用新农合管理机构制定的《新型农村合作医疗基本药物目录》范围内的药品，特殊情况必须使用非《新型农村合作医疗基本药物目录》的药品时，要征求患者或其家属的意见并签字，同时在处方上注明“自费”字样。

第二十二条 定点医疗机构要执行新农合管理机构制定的《新型农村合作医疗诊疗项目》，使用非《新型农村合作医疗诊疗项目》的诊疗项目时，应在处方或化验单上注明“自费”字样，并征得患者或患者家属的同意并签字。尚未制定《新型农村合作医疗诊疗项目》的试点县（市、区）要尽快制定适合本地实际的诊疗项目，在未制定之前，可暂按新农合管理机构的有关规定执行。

第二十三条定点医疗机构药品零售价的加成率应不高于本地区规定的药品加成率，零售价应不高于本地区规定的最高零售价。村卫生室药品由乡镇卫生院统一代购供应，或利用农村药品供应网配送，确保参合农民用上安全廉价有效的药品。

第二十四条 定点医疗机构要严格遵守新农合制度，按规定比例及时付给参合患者补偿资金，不得拖欠。新农合管理机构要按时、足额与定点医疗机构结算补偿费用。对于定点医疗机构支付给患者的不合理补偿资金，一经核实，由定点医疗机构自行负责。

第二十五条定点医疗机构要对新农合收费项目及价格、报销范围及补偿比例等进行公示，对参合农民在定点医疗机构就诊的医疗费用和补偿费用每月进行一次公示。

第四章定点医疗机构的监督与考核

第二十六条 各级卫生行政部门要与有关部门密切配合，加强对定点医疗机构服务和管理工作监督检查，定期开展医药费用分析评估。实行住院平均医药费用通报和警示告诫制度，并以适当的方式定期公示定点医疗机构医药费用情况，对超过平均医药费用的定点医疗机构及时给予书面告诫，对多次或一次严重超过平均医药费用的定点医疗机构进行专项检查并予以纠正。逐步实施新农合管理机构与定点医疗机构计算机联网，对参合农民检查、用药、治

疗费用等情况实时监控。

第二十七条 定点医疗机构实行年检制度，由卫生行政部门组织对定点医疗机构进行综合考评（具体考评办法另行制定）。对连续两年考评合格的，可实行两年一考评制度。

第二十八条 对定点医疗机构的综合考评采取定期检查与不定期抽查相结合的办法。不定期抽查根据参合农民投诉和工作中发现的问题随时进行。

第五章附则

第二十九条 对考核不合格或不按时接受考核的定点医疗机构，取消定点医疗机构资格，并对社会公示。

第三十条 对违反新农合制度的行为依据《山东省人民政府办公厅转发省监察厅等四部门关于违反新型农村合作医疗制度行政处分规定（试行）的通知》（鲁政办发〔2005〕96号）及有关法律法规处理。

第三十一条 定点医疗机构的申请书、资格证书、标牌由省卫生厅农村合作医疗管理办公室统一制定。

第三十二条各市、县（市、区）可根据本规定制定实施细则。

第三十三条 本规定自发布之日起施行。

第四篇：新农合县级定点医疗机构医疗服务协议书

乐安县新型农村合作医疗县级定点医疗机构医疗直补服务协议书

甲方：乐安县新型农村合作医疗管理中心 乙方：

根据《江西省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(修订稿)》（赣卫农卫字[2011]13号）和《乐安县新型农村合作医疗实施办法》（试行），县新型农村合作医疗管理中心应与县级定点医疗机构签订医疗直补服务协议，确保在县级定点医疗机构住院的参合农民享受及时、高效、优质、价格合理、行为规范的医疗服务，经甲、乙双方平等协定，自愿签订以下协议：

第一条

甲方的权利

1、对乙方的医疗服务行为进行监督和评价，并将情况向县新型农村合作医疗管委会和县卫生局反映；对乙方违反本协议规定的行为可对其作出整改要求，直至解除本协议。

2、对乙方违反物价收费标准收取的费用，使用目录外药品超过15%的费用，审核发现有不符合政策的补偿、存在其他不予回付的款项，甲方经过与乙方沟通后有权在资金回拨时扣除。

3、.对乙方补偿的资料的真实性或诊疗的规范性有疑问时，可在乙方的协助下，对乙方的相关原始资料如病例、收费清单等进行核实。第二条

甲方的义务

1、要采取各种方法将乙方作为县级定点医疗机构向参合农民进行告知，并向社会进行告示。

2、须将本县的新农合补偿方案送达、告知乙方，以便乙方以此作为 对甲方辖区的参合农民住院申请报销时，进行审核和支付补偿的依据。

3、接到乙方报送的相关补偿资料和报表，应及时审核，并在每月15日前向县财政局申请乙方上月的垫付款项，以保证财政部门能在接到申请后7个工作日内支付乙方垫付的直补款项。

第三条 乙方的权利

1、对本县参合农民来住院诊治，要根据临床诊断结果，按照有关的诊疗规范进行治疗。

2、根据物价部门核定的服务项目或材料价格向患者收取相关费用 要求甲方及时回拨上月垫付的补偿款 第四条 乙方的义务

1、执行诊疗规范、药品使用规范、费用补偿规定等，按照因病施治的原则，做到合理检查、合理用药、合理收费。

2、医务人员要不断提高医疗技术水平，改善服务态度，提高服务质量，为参合农民就医提供各种优质服务。

3、在对参合农民提供医疗服务过程中，严格执行《乐安县新农合定点医疗机构基本用药目录》2011年版（以下简称《目录》）及《江西省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目和医疗服务设施范围》的规定。凡需要使用《目录》外的药品，或拟选用自费的诊疗项目和医疗服务设施，自费药品的比例必须控制在15%以内（以核报总药品费用计算）。超过部分有乙方承担，即：甲方有权在回付款中扣罚。乙方不能要求住院参合农民另行在医疗机构购买目录外用药。

4、为参合农民办理住院手续时应认真核对其身份和证件，不得出现“串户”现象，出院时应为其提供详实的医疗费用清单、出院小结、医疗费用发票等有关材料，收集、整理和填写相关报账资料和报表。

5、对参合患者的病情无诊治条件或医治无效者，需转诊、出院的，应及时办理，不得截留病人。

6、出院参合农民提出申请补偿时，医院直补窗口要免费为参合患者复印补偿所需的材料，并严格按照本县新农合实施方案的补偿比例进行补偿，做到即审即付补偿现金，及时准确地在《合作医疗证》上记录。如因乙方审核错误，给参合患者多补，费用由乙方自负。

7、要在每月28日以前将分乡镇统计、汇总的加盖公章的参合农民住院情况月报表及相关补偿资料直接交送至甲方。

8、对于参合农民不是以户为单位参合，合作医疗证号不全，不准、姓名不清、填写内容不全不清、未盖当地农医所当年已缴费章等，乙方有权拒绝给予补偿，订正后可以给予补偿。

9、县级定点医疗机构必须配备符合省级新农合规范接口的信息管理系统（HIS），并使用信息系统开展新农合直补工作。

10、要按照甲方要求，及时提提供各种医疗信息和有关资料。第五条 乙方有下列行为之一的，甲方可要求乙方限期整改，并将情况向县新农合管委会和县卫生局反映，按新农合有关政策处罚，直至解除本协议。

1、挂床住院套取新农合基金，采用虚假宣传以及其它不正当手段诱骗参合农民住院的，或将符合出院标准应予出院的参合农民继续滞留住院的；

2、未审核而将新农合基金不予支付的医药费用列入支付范围的；

3、非诊疗需要进行过度检查治疗或重复检查治疗的，或违反临床用药常规及联合用药规范，超剂量、超品种用药的，使用非本病种治疗药物的，医嘱外滥用药的；

4、不记载病历或病历记载不清楚、不完整、不真实，导致发生的医疗费用不符的；

5、违反医疗服务价格政策，擅自提高收费标准、分解项目收费、私立项目收费的；

6、违反药品价格政策，擅自提高药品价格的；

7、超出新型农村合作医疗基本用药目录用药和检查范围，未履行向参合农民患者或家属告知义务的。

8、未按有关规定执行直补，并让参合农民承担新农合基金不予支付的不合理医药费用的；

9、弄需作假，乱改医疗文书，医患勾结，套取新农合资金的。

10、对参合农民的病情无诊治条件或医治无效者，需转诊、转院，而不及时转诊延误病情的。

11、其他违反新农合管理规定的。

第六条 本协议执行过程中如发生争议，双方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向县卫生行政部门申请行政复议或向县人民法院提请行政诉讼。

第七条 本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第八条 本协议有效期自签订日起至201 年12月31止。第九条 本协议一式二份，甲乙双方各持一份，本协议经双方签字后即发生法律效力。

第十条 协议期满，经双方协商，可以在协议期满前1个月内续签。

甲方负责人签字（盖章）乙方负责人签字（盖章）

201 年 月 日 201 年 月 日

第五篇：滑县新农合村级定点医疗机构服务协议书

滑县新农合村级定点医疗机构服务

协

议

书

甲方：滑县新型农村合作医疗管理委员会办公室 乙方：

为保证广大参合农民享受基本医疗服务、促进新型农村合作医疗（下称新农合）健康发展，按照河南省卫生厅的有关规定，经甲乙双方协商，甲方确立乙方为新农合定点医疗机构，签定如下协议：

一、甲乙双方应认真贯彻执行国家的有关规定及滑县新农合管理办法及各项政策规定。

二、甲方应加强对乙方的监管，实行动态管理，对违反规定者给予处罚，直至取消其定点医疗机构资格。

三、乙方有责任为甲方提供与新农合有关的材料和数据；甲方如需查看参合农民有关资料、询问当事人、意外伤害调查等，乙方应予以合作。

四、乙方应为参合农民建立门诊登记，就诊记录应清晰、准确、完整，并按有关规定妥善保存备查。

五、乙方不得为参合农民提供假药、劣药。

六、乙方应积极配合新农合筹资及做好大额补助公示工作。

七、乙方不得扣留参合农民医疗证，不得提前支取参合农民 家庭账户资金，对违反规定者给予处罚，直至取消其定点医疗机构资格。

八、本协议有效期自2010年 月 日至2010年 月 日。协议执行期间，国家法律、法规有调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议。

九、本协议未尽事宜，今后可以文本形式补充，具有本协议同等效力。遇有疑难事项，由甲乙双方协商解决。

十、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方： 乙方：

甲方代表（签字）乙方代表（签字）

年 月 日 年 月 日