长沙县新农合“即付即补”服务协议书(通用)

第一篇：长沙县新农合“即付即补”服务协议书(通用)

长沙县新型农村合作医疗定点医疗机构“即付即补”服务协议书

甲方（全称）：长沙县合作医疗管理办公室

法人代表：

地址： 邮编：

办公室电话：

财务科电话：

监审科电话：

信息科电话：

乙方（全称）：

法人代表：

地址：

邮编：

办公室电话：

财务科电话：

医保科电话：

信息科电话：

医院级别： □省级医院□县级医院协议级别： □省级医院□县级医院

联系人：

联系人：

联系人：

联系人：

联系人：

联系人：

联系人：

联系人：

③坚持“因病施治、合理用药、合理检查、合理收费”的原则，正确引导参合病人看病就医，控制医疗费用的不合理增长。

④为参合病人建立门诊和住院病历，按照病历（病案）管理的有关规定，准确、完整的记录诊疗过程，妥善保存病历（病案）资料。对参合病人的住院病历，在适当位臵标注“新农合”标识。

⑤严格执行《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录（修订版）》(以下简称《基本药品目录》)和抗生素使用指导原则等有关规定，在保证患者救治需要的前提下，实行梯度用药，合理药物配伍，杜绝滥用药物、不开大处方，不开人情方、不开“搭车”药。因病情需使用基本药品目录外的自费药物，及时告知病人或其家属，并经其签字同意。目录外药品控制在药品总费用的 %以内。

⑥认真执行《湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围（试行）》(以下简称《基本诊疗项目》)有关规定，严格掌握大型设备检查及特殊诊疗项目的指征，能够用常规检查确诊的尽量不用特殊检查，杜绝使用与诊疗无关的特殊检查。因病情需要使用自费诊疗项目或部分报销诊疗项目的，及时告知参合病人或其家属，并经其签字同意。参合农民在同级或上级定点医院所做各类检查的结果，乙方结合实际予以认可，避免不必要的重复检查，减轻患者负担。

⑦制定相关医疗服务行为规范和费用控制的政策和措施，对年度相关费用及管理指标予以严格控制，其中：住院药品费用比例不得超过住院医疗总费用的45%；可报费用比例不得低于 %；次均费用努力实现零增长，大型设备检查及特殊检查项目的阳性率不低于75%。

⑧对参合病人出院带药严格执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过7天用量，慢性疾病不得超过15天用量；同类药品杜绝重复开方。

⑨规范进药渠道，降低药品虚高价格。药品加成率和药品零售价格不高于物价部门规定的标准。

⑩将参合农民住院每天发生的医药费用以一日一清单方式告知患者或家属。

（二）出院结算及票据管理

①除本年度未参合的、入院时无法提供有效合作医疗手册（或身份证）的、办理了商业保险并明确表示要先向保险公司索赔的参合农民外，其他参合农民必须在乙方设立的新农合专用结算窗口办理出院结算。

②参合农民在新农合专用结算窗口办理出院结算时，凭出院诊断证明，由乙方新农合结算窗口打印电子住院医药费用收据、住院费用清单、补偿结算单，根据新农合系统自动计算的补偿金额即时兑付，相关的补偿资料由结算窗口交院合管办（或医保科）存档备查。

第二篇：新农合服务协议

湖南省新农合市级定点医疗机构即时补偿结算

服务协议书

甲方：新农合经办机构

乙方：医院（新农合定点医疗机构）

进一步方便参合农民住院医药费用即时补偿报销，提高新农合管理服务水平，防范不法分子利用虚假发票报销等弄虚作假骗取新农合基金行为的发生，促进新农合健康持续发展，根据《湖南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》（以下简称《管理办法》）,经甲、乙双方协定，签订本协议。第一步甲方的权利和义务

1、甲方及时向乙方通报新农合各项管理规定。

2、甲方以多种有效方式告知参合农民乙方为本县（市、区）省、市级定点医疗机构、在乙方住院享受住院费用即时补偿结算服务、补偿标准、办理就医和费用补偿应携带的材料以及乙方对参合农民所能提供的优惠政策。

3、甲方向前来办理转诊的参合农民介绍乙方的医疗服务资源情况，引导和鼓励参合农民选择乙方就诊，但不得违背参合农民意愿强行指定就诊（或转诊）医疗机构。

4、根据《管理办法》的规定，对乙方的医疗服务行为进行监督，并将有关情况向乙方主管的卫生行政部门反映；对乙方违反《管理办法》的行为做出限期整改要求，直至解除本协议。

5、安排专人与乙方共同完成参合病人住院登记和身份确认核实工作，即时受理参合农民住院费用补偿审批核定工作。

6、甲方即时审核乙方寄送的参合农民补偿资料和相关报表，在15个工作日内付清乙方垫付的参合农民补偿款。

7、甲方定期与乙方进行沟通，主动了解和听取乙方对新农合医疗服务管理工作的意见，采纳乙方合理建议。

8、甲方不得以任何名义或形式吸收乙方为其会员或其它团体成员，不得收取任何形式的会费，管理费、质量保证金或要求赞助。

9、在补偿资金结算过程中，执行省市级卫生行政下达的核减乙方补偿资金意见。

第二条乙方的权利和义务

1、建立和健全由院领导负责的新农合管理机构，制定即时补偿结算工作实施方案、工作程序和制度，安排不少于2人的补偿结算专员（财务和医务人员），配备即时补偿结算工作所需的计算机、复印机等设备，完善医院HIS系统，实现医院管理系统与省新农合网络管理系统联接，在办理出院手续窗口附件设立有明显标识的新农合补偿报销窗口。对全院职工进行新农合基本政策的培训，掌握新农合的补偿结算程序、补偿标准等规定，主动向参合农民宣传。

2、设置新农合宣传栏与公示栏，宣传新农合管理规定，公布医疗服务项目、收费标准。设置举报投诉箱，公布投诉、举报电话号码，及时调查处理参合农民反映的问题。

3、在参合农民入、住院期间，按照新农合管理相关规定，核对参合住院者新农合卡、身份证（户口本）、转诊证明等，对其参合身份进行确认与登记。

4、实行服务承诺、医疗收费、药品价格“三公开”，严格按照入出院标准，依照临床诊疗技术规范、抗菌药物临床应用指导手册、医疗服务价格等，因病施治，合理用药，合理收费。严格执行病历、处方书写与管理规定，保证病历、处方书写的真实性、规范性，出院带药严格执行《处方管理办法》的规定。严格执行检验、医学影像检查结果互认的规定。

5、严格执行《湖南省新农合基本用药目录》及《湖南省新农合限制补偿的诊疗项目范围》的规定，将目录外用药比例控制在15%以内，凡需使用超出基本用药目录范围的药品，或拟选用自费的诊疗项目和医疗服务设施，应履行向患者告知义务，征得患者或家属同意并签字后方可施行。

6、免费为参合农民提供补偿所需的住院发票、医疗费用清单、出院小结和疾病证明书等相关材料。及时收集、整理和填写相关报账资料和报表。

7、按月将住院参合农民补偿材料直接寄送相关县级新农合经办机构审核，向卫生行政部门新农合管理机构报送本医院新农合运行报表等。

8、积极配合与支持卫生行政部门组织的核查、督查，提供各种原始医疗文书及相关资料。

9、要求甲方及时拨付医院垫付的新农合补偿款。

第三条违约责任

1、乙方应承担本院与卫生行政部门签订的定点医疗机构服务协议规定的违约责任。

2、县合管办会同市合管科对乙方参合病人病历抽查评审，发现乙方违反新农合规定而

发生的不合理费用，市级卫生行政部门下达处理意见，由甲方执行，不予支付违规发生的费用，由乙方承担。不合理费用主要包括：

（1）乙方违反《临床诊疗技术规范》、《抗菌药物临床应用指导手册》和《处方管理

办法》等，以大处方、滥用药、乱检查等形式，提供过度医疗服务而发生的医疗费用；

（2）乙方违反《医疗服务价格》项目规范及相应的收费标准，以私立项目收费、分

解项目收费、超标准收费等形式，违反医疗服务价格政策而发生的医疗费用；

（3）乙方已经垫付的、不符合新农合补偿政策规定的医疗费用。

（4）乙方其他违规的医疗费用。

3、乙方未履行告知义务，使用目录外药品和诊疗项目而发生的相关自付费用，参合农

民有权拒付。

4、甲方查实乙方虚报费用或乙方工作人员串通参合农民骗取新农合基金的，除追回基

金个，拒付当月费用，甲方有权单方面中止协议，并报告，建议或提请相关部门追究有关责任人责任。

第四条争议处理

本协议执行过程中如发生争议，双方协商解决。协商达不成一致的，双方均可以提出书面复核申请，由负责审定乙方定点资格的市级卫生行政主管部门根据核实的情况和专家会审意见裁定。

第五条有效期限及其它

1、本协议有效期自2013年4月1日起至2014年3月31日止（1年）。协议执行期间，国家法律、法规有调整的，双方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议；协议执行期间，乙方的服务地点、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

2、甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前30日通知对方。协议期满前2个月

内，甲乙双方可以续签本协议。

3、本协议未尽事宜，双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

4、本协议一式三份，市卫生行政部门新农合管理机构、甲方、乙方各壹份。经甲、乙

双方签字盖章后即发生法律效力。

甲方：新农合经办机构（签章）

法人代表：（签名）

年月日法人代表：（签名）年月日乙方：定点医疗机构（签章）

第三篇：新农合县级定点医疗机构医疗服务协议书

乐安县新型农村合作医疗县级定点医疗机构医疗直补服务协议书

甲方：乐安县新型农村合作医疗管理中心 乙方：

根据《江西省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(修订稿)》（赣卫农卫字[2011]13号）和《乐安县新型农村合作医疗实施办法》（试行），县新型农村合作医疗管理中心应与县级定点医疗机构签订医疗直补服务协议，确保在县级定点医疗机构住院的参合农民享受及时、高效、优质、价格合理、行为规范的医疗服务，经甲、乙双方平等协定，自愿签订以下协议：

第一条

甲方的权利

1、对乙方的医疗服务行为进行监督和评价，并将情况向县新型农村合作医疗管委会和县卫生局反映；对乙方违反本协议规定的行为可对其作出整改要求，直至解除本协议。

2、对乙方违反物价收费标准收取的费用，使用目录外药品超过15%的费用，审核发现有不符合政策的补偿、存在其他不予回付的款项，甲方经过与乙方沟通后有权在资金回拨时扣除。

3、.对乙方补偿的资料的真实性或诊疗的规范性有疑问时，可在乙方的协助下，对乙方的相关原始资料如病例、收费清单等进行核实。第二条

甲方的义务

1、要采取各种方法将乙方作为县级定点医疗机构向参合农民进行告知，并向社会进行告示。

2、须将本县的新农合补偿方案送达、告知乙方，以便乙方以此作为 对甲方辖区的参合农民住院申请报销时，进行审核和支付补偿的依据。

3、接到乙方报送的相关补偿资料和报表，应及时审核，并在每月15日前向县财政局申请乙方上月的垫付款项，以保证财政部门能在接到申请后7个工作日内支付乙方垫付的直补款项。

第三条 乙方的权利

1、对本县参合农民来住院诊治，要根据临床诊断结果，按照有关的诊疗规范进行治疗。

2、根据物价部门核定的服务项目或材料价格向患者收取相关费用 要求甲方及时回拨上月垫付的补偿款 第四条 乙方的义务

1、执行诊疗规范、药品使用规范、费用补偿规定等，按照因病施治的原则，做到合理检查、合理用药、合理收费。

2、医务人员要不断提高医疗技术水平，改善服务态度，提高服务质量，为参合农民就医提供各种优质服务。

3、在对参合农民提供医疗服务过程中，严格执行《乐安县新农合定点医疗机构基本用药目录》2011年版（以下简称《目录》）及《江西省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目和医疗服务设施范围》的规定。凡需要使用《目录》外的药品，或拟选用自费的诊疗项目和医疗服务设施，自费药品的比例必须控制在15%以内（以核报总药品费用计算）。超过部分有乙方承担，即：甲方有权在回付款中扣罚。乙方不能要求住院参合农民另行在医疗机构购买目录外用药。

4、为参合农民办理住院手续时应认真核对其身份和证件，不得出现“串户”现象，出院时应为其提供详实的医疗费用清单、出院小结、医疗费用发票等有关材料，收集、整理和填写相关报账资料和报表。

5、对参合患者的病情无诊治条件或医治无效者，需转诊、出院的，应及时办理，不得截留病人。

6、出院参合农民提出申请补偿时，医院直补窗口要免费为参合患者复印补偿所需的材料，并严格按照本县新农合实施方案的补偿比例进行补偿，做到即审即付补偿现金，及时准确地在《合作医疗证》上记录。如因乙方审核错误，给参合患者多补，费用由乙方自负。

7、要在每月28日以前将分乡镇统计、汇总的加盖公章的参合农民住院情况月报表及相关补偿资料直接交送至甲方。

8、对于参合农民不是以户为单位参合，合作医疗证号不全，不准、姓名不清、填写内容不全不清、未盖当地农医所当年已缴费章等，乙方有权拒绝给予补偿，订正后可以给予补偿。

9、县级定点医疗机构必须配备符合省级新农合规范接口的信息管理系统（HIS），并使用信息系统开展新农合直补工作。

10、要按照甲方要求，及时提提供各种医疗信息和有关资料。第五条 乙方有下列行为之一的，甲方可要求乙方限期整改，并将情况向县新农合管委会和县卫生局反映，按新农合有关政策处罚，直至解除本协议。

1、挂床住院套取新农合基金，采用虚假宣传以及其它不正当手段诱骗参合农民住院的，或将符合出院标准应予出院的参合农民继续滞留住院的；

2、未审核而将新农合基金不予支付的医药费用列入支付范围的；

3、非诊疗需要进行过度检查治疗或重复检查治疗的，或违反临床用药常规及联合用药规范，超剂量、超品种用药的，使用非本病种治疗药物的，医嘱外滥用药的；

4、不记载病历或病历记载不清楚、不完整、不真实，导致发生的医疗费用不符的；

5、违反医疗服务价格政策，擅自提高收费标准、分解项目收费、私立项目收费的；

6、违反药品价格政策，擅自提高药品价格的；

7、超出新型农村合作医疗基本用药目录用药和检查范围，未履行向参合农民患者或家属告知义务的。

8、未按有关规定执行直补，并让参合农民承担新农合基金不予支付的不合理医药费用的；

9、弄需作假，乱改医疗文书，医患勾结，套取新农合资金的。

10、对参合农民的病情无诊治条件或医治无效者，需转诊、转院，而不及时转诊延误病情的。

11、其他违反新农合管理规定的。

第六条 本协议执行过程中如发生争议，双方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向县卫生行政部门申请行政复议或向县人民法院提请行政诉讼。

第七条 本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第八条 本协议有效期自签订日起至201 年12月31止。第九条 本协议一式二份，甲乙双方各持一份，本协议经双方签字后即发生法律效力。

第十条 协议期满，经双方协商，可以在协议期满前1个月内续签。

甲方负责人签字（盖章）乙方负责人签字（盖章）

201 年 月 日 201 年 月 日

第四篇：全省新农合异地就医即报申请

附2.1 河北省新型农村合作医疗转诊就医备案表

NO: 口口口口口口口口口口口口口口

省级定点医疗机构（2家）： 首选_____ ______________________医院

备选____ ________________________医院

市级定点医疗机构（2家）： 首选_____ ______________________医院

备选____ ________________________医院

兹有 市 县（市、区）乡（镇）村,参合农民 ,性别 ,民族 年龄 岁,人员属性

身份证号： 合作医疗证号： 因 由我县转往贵院治疗，请予接洽为盼。

补偿类别：□重大疾病 □恶性肿瘤或脑瘫 □正常分娩 □一般疾病 参合患者联系人： 参合患者联系电话： 县（市、区）新农合管理中心： 联系电话：

（盖章）

年 月 日

注：

1、此通知书为机打单据，手写无效。

2、因疾病病情变化造成补偿类别变化的参合农民，定点医疗机构应及时与住院参合农民参合地新农合经办机构联系确认，并及时更改。

附2.2

河北省新型农村合作医疗 县级医疗机构异地就医备案表

NO: 口口口口口口口口口口口口口口

县（市、区）新农合管理中心

兹有 市 县（市、区）乡（镇）村,参合农民 ,性别 ,民族 年龄 岁, 身份证号： 合作医疗证号： 因 来我院治疗，请予审核。

补偿类别：□重大疾病 □恶性肿瘤或脑瘫 □正常分娩 □一般疾病 参合患者联系人： 参合患者联系电话： 定点医疗机构： 医院

联系人： 联系电话：

（盖章）

年 月 日

注：因疾病病情变化造成补偿类别变化的参合农民，定点医疗机构应及时与住院参合农民参合地新农合经办机构联系确认，并及时更改。

第五篇：江西省新农合定点医疗机构直补服务协议书(样本)

附件１：

江西省新农合定点医疗机构直补服务协议书（样本）

甲方：县（市、区）农医中心（局）乙方：医院

为进一步方便参合农民获得补偿，让参合农民得到更多的实惠，促进新农合制度健康持续发展。根据《江西省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》（或《赣州市市级新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》）（以下简称《管理办法》），经甲、乙双方协定，签订本协议。

第一条甲方的权利和义务

1、甲方及时向乙方通报新农合各项管理规定。

2、甲方以多种有效方式告知参合农民乙方为本县（市、区）直补定点医疗机构、在乙方住院享受直补服务、补偿标准、直补应携带的材料以及乙方对参合农民所能提供的优惠政策。

3、甲方向前来办理转诊的参合农民介绍乙方的医疗服务资源情况，引导和鼓励参合农民选择乙方就诊，但不得违背参合农民意愿强行指定就诊（或转诊）医疗机构。

4、根据《管理办法》的规定，对乙方的医疗服务行为进行监督，并将有关情况向乙方主管的卫生行政部门反映；对乙方违反《管理办法》的行为做出限期整改要求，直至解除本协议。

5、甲方及时审核乙方寄送的参合农民补偿资料和相关报表,在一个月内付清乙方垫付的合理补偿款。

6、甲方定期与乙方进行沟通，主动了解和听取乙方对 1

新农合医疗服务管理工作的意见，采纳乙方合理建议。

7、甲方不得以任何名义或形式吸收乙方为其会员或其它团体成员，不得收取任何形式的会费、管理费或要求赞助。

第二条乙方的权利和义务

1、建立和健全由院领导负责的新农合管理机构，制定直补工作实施方案、工作程序和制度，安排不少于2人的直补专职工作人员（财务和医务人员），配备参合农民报账所需的计算机、复印机等设备，逐步实现医院管理系统与省新农合网络管理系统联接，在办理出院手续窗口附近设立有明显标识的直补窗口。对全院职工进行新农合基本政策的培训，掌握新农合的直补程序、补偿标准等规定，主动向参合农民宣传。

2、设臵新农合宣传栏与公示栏，宣传新农合管理规定，公布医疗服务项目、收费标准。公布投诉、举报电话号码，及时调查处理参合农民反映的问题。

3、在参合农民入、住院期间，按照新农合管理有关规定，核对参合住院者新农合证、身份证、户口本、转诊证明等，对其参合身份进行确认与登记。

4、实行服务承诺、医疗收费、药品价格“三公开”，严格按照入出院标准，依照临床诊疗技术规范、抗菌药物临床应用指导手册、医疗服务价格等，因病施治，合理用药，合理收费。严格执行病历、处方书写与管理规定，保证病历、处方书写的真实性、规范性，出院带药严格执行《处方管理办法》的规定。严格执行检验、医学影像检查结果互认的规定。

5、严格执行基本用药目录和统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围的规定，将目录外用药比例控制在15%以内，凡需使用超出基本用药目录范围的药品，或拟选用自费的诊疗项目和医疗服务设施，应履行

向患者告知义务，征得患者或家属同意并签字后方可施行。

6、出院时应为其提供详实的住院发票、医疗费用清单和出院小结等有关材料，收集、整理和填写相关报账资料和报表。

7、除参加商业保险以及直补补偿材料不齐全外，对甲方所在地的出院参合农民进行直补，补偿金额准确地记录在《新农合证》上。免费向参合农民提供补偿所需的相关材料和《参合农民住院费用补偿结算清单》。

8、定点医疗机构在每月头4个工作日，将上月住院参合农民补偿材料直接寄送相关县级新农合经办机构审核，同时向同级新农合经办机构报寄月报表等。

9、积极配合与支持同级新农合经办机构组织的核查、督查，提供各种原始医疗文书及相关资料。

10、要求甲方及时拨付上月合理垫付的补偿款。

第三条违约责任

1、乙方违反新农合规定而发生的不合理费用，甲方不予支付，由乙方承担。不合理费用主要包括：

（1）乙方违反《临床诊疗技术规范》、《抗菌药物临床应用指导手册》和《处方管理办法》等，以大处方、滥用药、乱检查等形式，提供过度医疗服务而发生的医疗费用；

（2）乙方违反《医疗服务价格》项目规范及相应的收费标准，以私立项目收费、分解项目收费、超标准收费等形式，违反医疗服务价格政策而发生的医疗费用；

（3）乙方已经垫付的、不符合新农合补偿政策规定的医疗费用；

（4）乙方其他违规的医疗费用。

2、乙方未履行告知义务，使用目录外药品和诊疗项目而发生的相关自付费用，参合农民有权拒付。

3、甲方查实乙方虚报费用或乙方工作人员串通参合农

民骗取新农合基金的，除追回基金外，甲方有权单方面中止协议，并报告、建议或提请相关部门追究有关责任人责任。

第四条争议处理

本协议执行过程中如发生争议，双方协商解决。协商达不成一致的，双方均可以提出书面复核申请，由负责审定乙方定点资格的卫生行政主管部门根据核实的情况和专家会审意见裁定。

第五条有效期限及其它

1、本协议有效期自××年××月××日起至××年××月××日止（1年）。协议执行期间，国家法律、法规有调整的，双方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议；协议执行期间，乙方的服务地点、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

2、甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前30日通知对方。协议期满前2个月内，甲乙双方可以续签本协议。

3、本协议未尽事宜，双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

4、本协议一式三份，设区市新农合办、甲方、乙方各壹份。经甲、乙双方签字盖章后即发生法律效力。

甲方：新农合经办机构（签章）乙方：定点医疗机构（签章）

法人代表：（签名）法人代表：（签名）

年月日年月日