(社区)新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议书

第一篇：(社区)新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议书

ⅩⅩ镇（社区）新型农村合作医疗定点医疗

机构服务协议书

甲方：ⅩⅩ合管所 乙方：

为保证广大参合农民享受基本医疗服务，方便参合农民及时获得补偿，同时维护定点医疗机构的合法权益，确保新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度平稳健康运行，根据省、市、县有关规定，确定乙方为新农合村级定点医疗机构。在平等、自愿、协商一致的基础上，甲乙双方达成如下协议。

一、总 则

第一条 甲乙双方认真遵守省、市、县新农合制度各项政策规定。

第二条 新农合政策方案、管理制度、操作规程等进行调整时，甲方应及时通知乙方，并做好政策宣传培训工作。乙方有责任有义务向社会公布并向参合人员提供宣传咨询服务，通过发放宣传单等形式将新农合的主要政策规定及本协议的重点内容宣传到位，同时要教育本机构工作人员不得向参合人员作违背政策或协议内容的宣传。

第三条 乙方要指定一名工作人员负责新农合网络直报工作，建立健全管理工作制度，落实相关工作人员岗位职责。要为开展新农合业务提供必备的办公场所、信息化设备，并做好维护工作。设立新农合患者费用结算窗口，并主动向就医参合人员提供医疗费用发票。

第四条 本协议签订后，乙方应在显要位臵设臵新农合政策宣传栏，将新农合主要政策规定、各项收费标准、本协议重点内容

向社会群众公布，保证群众的消费知情权。

第五条 甲方依据管理需要查阅或复印参保患者的就诊资料、询问当事人、核实病人身份、核查医疗费用和相关财务凭证等资料时，乙方应提供支持与配合。甲、乙双方有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

二、就诊管理

第六条 参合人员在乙方就诊时，乙方应认真审核、患者的个人身份证明（居民身份证或户口簿）、新农合参合证卡等证明文件。

第七条 乙方在诊疗过程中应严格执行首诊医师负责制和因病施治的原则，对病人应做到合理治疗、合理用药，不断提高医疗服务质量。

第八条 乙方应严格执行省、市、县确定的新农合基本用药目录和诊疗项目，第九条 参合人员就诊时，乙方应对新农合支付范围进行把关，对非新农合基金支付的打架斗殴、酗酒、吸毒、交通肇事、自杀自残、医疗事故（包括已给予经济补偿的医疗纠纷）、工伤事故等行为，乙方不得进行新农合补偿，否则，发生的医疗费用新农合基金不予支付。

四、违约责任

第十条 甲方每年对乙方履行协议情况进行年度检查考核，并依据考核结果进行奖惩。

第十一条 乙方有下列情形之一的，由甲方给予告诫、责令改正，情节严重的予以通报批评、限期整改；对违反法律法规的的，移交司法机关处理：

（1）违反服务协议；

（2）违反新农合有关政策规定；

（3）违反《临床诊疗技术规范》、《抗菌药物临床应用指导手册》和《处方管理办法》等，以大处方、滥用药、乱检查等形式，提供过度医疗服务；

（4）违反《医疗服务价格》项目规范及相应的收费标准，以私立项目收费、分解项目收费、超标准收费等形式收取医疗费用；

（5）冒名顶替、编造虚假医疗文书，套取新农合基金；

五、附 则

第十二条 本协议有效期自ⅩⅩ年1月1日起至ⅩⅩ年12月31日止（1年）。

第十三条 协议执行期间，国家法律、法规有调整的，双方按照新规定修改本协议。

第十四条 本协议未尽事宜，双方可签订补充协议，效力与本协议相同。

第十五条 本协议一式两份，甲方、乙方各执壹份，具有同等效力。经甲、乙双方签字盖章后即发生法律效力。

甲方：（签章）乙方：（签章）法人代表：（签名）法人代表：（签名）

年 月 日 年 月 日

第二篇：新型农村合作医疗定点医疗机构医疗服务协议书

泽普县新型农村合作医疗定点医疗机构

医疗服务协议书

为了深入学习贯彻落实党的十七大会议精神，保证农村参加新型农村合作医疗人员（以下简称参合人员）享受基本医疗服务，促进新型农村合作医疗制度的顺利实施，根据新疆维吾尔自治区人民政府《关于进一步加强新型农村合作医疗试点工作的通知》（新政发[2005]119号）及新疆维吾尔自治区卫生厅《关于印发新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗定点医疗机构管理规定（暂行）的通知》（新卫农卫发

[2006]3号）的有关规定，甲方确定乙方为泽普县新型农村合作医疗定点医疗机构，签订如下协议：

第一条 甲乙双方应认真贯彻国家、自治区和地区有关规定及县颁布的新型农村合作医疗管理实施办法及各项配套规定。

第二条 甲乙双方应教育参合人员和医务工作者自觉遵守新型农村合作医疗的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条 本协议签订后，乙方在本单位显要位臵悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，可结合本院的“基本政策宣传栏”和“投诉箱进行设臵”，并在门诊大厅或病房公布自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录、医疗诊疗和服务设施项目及收费标准。

第四条 甲方应通过定期考核和不定期抽查的方式，对 1

乙方医疗服务管理情况进行监督检查，检查结果及时向乙方反馈。凡查实有违反新型农村合作医疗有关政策规定，按有关规定责令其限期整改，通报批评，暂停或取消定点资格。违反国家和自治区有关卫生法律、法规规定的行为，将依照相关法律法规予以处罚。乙方多次发生医疗责任事故并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议。

第五条 乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，以质量第一、服务第一、参合人员利益第一为服务原则，热心为参合人员服务。乙方要严格执行医疗技术操作规程，坚持首诊负责制，重视医疗安全与质量。做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。加强医务人员职业道德教育，改善服务态度。

第六条 参合人员投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方应认真查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理。

第七条 参合人员就医时乙方应认真进行身份和证件识别，防止非参合人员套取新型农村合作医疗基金。

1、乙方在参合人员办理门诊挂号或住院登记手续时,应认真审查其县合管中心发放的新型农村合作医疗卡和转院证明（急危重症等情况除外）,审查证件是否有效；属参合救助对象的还应由其所属县及以上民政部门发放的民政救助证；危急重症的参合人员的身份审查应在3-5天内，由参合人员向医院提供身份证明和相关转诊手续。

2、乙方在参合人员就诊时应进行身份识别，发现就诊者所持新型农村合作医疗卡与其身份不符时,应拒绝记帐并

及时通知参合人员所在县合管中心（具体名单和联系方式由甲方提供）。乙方因自身原因对参合人员身份审查不严而产生的医疗费用或损失由乙方承担；危急重症参合人员未能在规定时间内提供身份证明，其医疗费用合作医疗不予补偿，费用自理。

第八条 乙方要为参合人员建立门诊自带病历及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整。乙方的处方和医嘱应书写规范，字迹工整，药品名称按《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录》的通用名开具，诊疗项目按《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗诊疗项目目录》名称书写。门诊处方保留1-3年、住院病历至少保存15年。

第九条 乙方应严格掌握住院标准，乙方如拒收符合住院条件的参合人员，有关责任由乙方承担。

第十条 乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参合人员办理转诊手续，对符合转诊条件，乙方未及时转诊造成参合人员损害的，乙方应承担相应的责任。

第十一条 乙方应根据自己的实际，对住院的参合人员给予适当优惠减免政策。

第十二条 乙方应严格按照参合人员病情需要合理检查，不得随意扩大检查范围，纳入新型农村合作医疗诊疗项目的大型检查项目（指检查项目单价在200元以上的）的检查阳性率应达到60％以上；乙方不得将非新型农村合作医疗基金支付的检查、治疗项目及费用记入参合人员费用之内。

第十三条 乙方要严格执行我县制定的新型农村合作医疗住院补偿办法的有关规定，对参合人员就医 “三个目录”以外的自费医疗费用占医疗总费用的总体比例，应控制在10％以内。向参合人员提供超出新型农村合作医疗规定的支付范围的医疗服务，需由参合人员承担费用的，应征得参合人员或其家属同意，并签订文字协议。没有征得参合人员或其家属同意签字的，费用由乙方承担。

第十四条 新型农村合作医疗基本药品目录内同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，乙方有责任向住院病人推荐疗效可靠、价格低廉的药品和诊疗技术，遵循抗生素药物使用程序，按照从低档至高档顺序使用。不得借参合人员住院开据人情方、大处方、搭车开药或开据与病情无关的药品。接受甲方组织的监督和检查。

第十五条 乙方应严格执行《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗服务设施目录》、《新疆维吾尔自治区地区新型农牧区合作医疗诊疗目录》、《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录》（简称“三个目录”）和住院补偿办法的有关规定，对新型农村合作医疗基本药品目录内药品备药率和使用率要达到90%以上。住院医疗总费用中的药品费用比例应控制在50%以下。未经病人或其家属许可的超出的部分甲方不予支付。

第十六条 乙方应按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最长不超过2周量的原则给药。出院病人原则上不允许带药，确因病情需要，带药参照上述药量规定执行。

第十七条 乙方要建立新型农村合作医疗费用台账，单独管理，单独结算，有效票据均要加盖新型农村合作医疗专用章。对我县转至该院的新型农村合作医疗病人，其补偿金由乙方直接垫付，每月26日到县合管中心报帐。

第十八条 对乙方在以下情况发生的医疗费用，甲方经查实后，有权追究乙方及相关人员责任，甚至取消定点资格：

1、临床用药、检查和治疗与疾病诊断及病程记录不服的；

2、不能向县合管中心提供处方、病历和必需的资料的；

3、病历中没有相应纪录的药品和治疗项目的；

4、病历中没有收存报告单的检查检验项目的；

5、病历记录与实际处方不符的药品的；

6、因斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交通事故、工伤及自杀自残（精神病患者除外）致伤等就医的。

第十九条 乙方对其参加合作医疗的领取计划生育“两证”的家庭，补偿可享受高于正常比例的8个百分点优惠待遇。

第二十条 本协议有效期为1年，自2012年8月26日起至2013年8月25日止。

第二十一条 协议期满，甲乙双方可根据实际情况续签本协议。

第二十二条 本协议未尽事宜，由甲乙双方协商解决。第二十三条 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方：新型农村合作医疗管理中心

负责人：（签名盖章）

2012年8月26日

乙方：

法人代表：（签名盖章）

2012年8月26日

第三篇：新型农村合作医疗与定点医疗机构协议书

XX新型农村合作医疗与定点医疗机构

协

议

书

甲方：XX新型农村合作医疗管理中心 乙方：

第一章 总则

第一条 为保证广大参合农民享受基本医疗服务，促进新型农村合作医疗及卫生事业的发展，按照上级有关部门和《XX新型农村合作医疗试点工作实施方案》、《XX新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》的有关规定，甲方确定乙方为新型农村合作医疗定点医疗机构，并明确双方的权利与义务，按照诚实守信的原则，经平等协商，自愿签订本协议。

第二条 甲方选定乙方为XX新型农村合作医疗定点医疗机构，并向参合对象公示，供其自主选择。

第三条 甲乙双方应教育参合农民和医务工作者自觉遵守新型农村合作医疗的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议,有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第四条 乙方应及时向甲方提供参合人员住院名单及相关资料，以备核查。甲方及时向乙方通报合作医疗政策及管理制度、操作规程的变化情况。

第五条 乙方所使用的合作医疗管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，甲方负责乙方合作医疗计算机管理及操作人员的培训。

第六条 本协议签订后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“新型农村合作医疗政策宣传栏”和“新型农村合作医疗投诉箱”，将新型农村合作医疗的主要政策规定和本协议的重点内容向参合农民公布。同时，乙方要设立公示栏，每月对享受不同层次的病人进行公示。

第二章 医疗服务管理

第八条 乙方要切实加强内部管理，努力提高服务水平和医疗质量，为参保人提供高疗效、低费用、优质、方便的服务。

第九条 乙方要努力降低医疗成本，按照“医疗费用总量控制”要求，切实控制住院医疗费用的不正常增长。要严格控制使用进口、贵重药品，目录外自费医药费用占总医药费用的比例（一级医疗机构不得超过5%，二级医疗机构不得超过10%，三级医疗机构不得超过15%），确因疾病需要使用自费药品、自费检查的，要事先征得患者或家属同意后（书面形式存档）方可使用（急救除外），否则一律由医疗机构自行承担。

第十条 乙方要严格执行收费政策，不得超标准、超范围收费。定点医疗机构必须严格执行卫生、物价等部门制定的收费项目和收费标准，凡属自费药品、自费项目、生活用品及非医疗基金支付的检查、治疗费，应在费用清单上注明“自费”字样，一律不得记入纳入住院补偿范围。各定点医疗机构应将各项收费标准公布在明显场所并适时更新，接受参保群众的监督。

第十一条 乙方要实行住院病人费用一日一清单制，清单一式二份，经病人或家属签字认可后，交一份给病人或家属，一份作为审核报账的依据。

第十二条 乙方要严格按照《医疗机构执业许可证》核定诊疗项目执业，不得跨类别、超范围执业，否则不予报销其发生的医疗补助费用。

第十四条 乙方要为参保人提供票据、费用清单、住院小结。

第十五条 乙方接诊参合人员就医时应认真进行身份和证件识别；核算补助时要认真核对住院治疗和门诊治疗时的有关证件和病历资料，做好相关登记；因乙方工作人员失误出现门诊、住院医疗费用结算错误，或因审查不严将非参合对象的门诊、住院医疗费用列入合作医疗补助范围的，甲方不予支付，并按比例给予以核减报销金额。

第十六条 乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量，向农民提供合理、有效、质优、价廉的医疗卫生服务。乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，立足于为民、便民、利民的工作作风，热心为参合农民服务，千方百计为农民节约合作医疗经费。参合农民投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方应认真调查，如情况属实，按照有关规定严肃处理。乙方为参合人员办理入院时，应按照病人疾病的实际情况处理，不符合住院标准的，应劝其改为门诊治疗。

第十七条 乙方应热情接待参合患者，不得随意推诿或拒绝参合对象就医和咨询，对急、危、重病和慢性病患者不能因医疗费用过高而将尚未治愈的强行办理出院。

第十八条 甲方应及时协助乙方为参加合作医疗的农民提供政策咨询及其它服务，协调解决参合患者与乙方的矛盾。

第十九条 乙方应向参合人员公示常规医疗服务项目收费标准和常用药品价格。报销范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量标准相同（如符合GMP标准）的情况下，乙方应选择疗效好、价格较低的品种。乙方及其工作人员不得为参合农民提供假药、劣药，严禁收取药品回扣。

第二十条 乙方应根据需要为参合患者办理转诊转院手续，乙方不能诊治的疾病，应及时转上一级医疗机构就诊，不能以任何理由强留病人，延误病情。

第二十一条 乙方向参合患者提供超出合作医疗支付范围的医疗服务及必需的诊疗药物，需由参合患者自己承担费用时，应征得参合患者本人或其家属同意（由患者或亲属签字认可），出院时需给患者或家属说明情况，以免造成误解。

第三章 药品管理

第十八条 甲方应随时提供用药目录变动情况，并向乙方做好宣传及咨询工作。乙方应严格按照《贵州省新型农村合作医疗报销基本药物目录》用药。

第十九条 乙方违反物价政策，擅自抬高药品价格的，按有关规定处理。

第四章 网络管理

第二十条 乙方人为原因造成的软件使用故障，甲方可与软件公司协调，维护费用由乙方负担。

第二十一条 乙方的电脑损坏或老化等原因造成合作医疗不能正常运转者，乙方负责解决购置。

第二十二条 乙方将每天的工作量录入电脑，并及时上传甲方，每月结算以上传数据为准。

第五章 结算方式

第二十三条 乙方应在规定时间内将参合人员在本院住院的补助结算材料、病历资料复印件、相关报表核对准确后报甲方。

第六章 违规处理

第二十五条 甲方查出乙方有下列情况之一的，根据违规费用所占抽查总费费用的比例核减当月报销总费用。

（一）虚挂住院病人、做假病历、与患者串通、空记账套取合作医疗基金的；

（二）与病情无关治疗费用计入合作医疗基金补偿范围的；

（四）其他违反合作医疗有关规定发生的费用计入合作医疗基金报销范围的。

第二十六条 乙方有下列情况之一发生的医疗费用，甲方不予支付，并视情节轻重给予一定数额的罚款。

一、违反合作医疗用药规定的或住院病历不按规定详细记录病情治疗经过、药品使用情况或治疗和使用药品与病历记载不符的。

二、截留病人不及时转诊延误病情的。

三、不执行诊疗规范，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的。

第二十七条 乙方或其医务人员违反上述协议规定的，甲方给予通报批评、限期整改，直至取消定点资格，并追究有关人员责任，对医护人员依据有关执业法规严肃查处，直至吊销执业资格证书；对有关管理人员给予降级、撤职直至开除处分。构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。乙方发生本章第二十五条、第二十六条中所列条款累计达三次，甲方将暂停其合作医疗定点服务医疗机构资格。

第七章 考核管理

第三十条 甲方对乙方实行不良行为动态积分管理，定期与不定期地进行检查考核并向社会公开考核情况，考核结果与定点资格和工作目标管理考核挂钩。每次不良行为记分的分值为1分、2分、4分、6分、12分，共五个档次，根据不良行为积分情况，对定点医疗机构进行处理，处理级别为：通报批评、戒免谈话、停业整顿、取消定点资格，并追究责任人责任，涉嫌犯罪的移交司法部门处理。内不良行为累计记分等于或小于5分通报批评；大于5分小于10分戒免谈话；大于10分小于20分或一次性单项记分达6分的停业整顿一个月；大于20分小于30分或一次性记分达12分的停业整顿三个月；大于30分小于40分或一次性单项记分达12分的取消定点资格，并在1年内不能再申请定点资格；大于40分或一次性单项记分达24分的取消定点资格，并在2年内不能再申请定点资格；县级以上卫生行政部门已取消医疗机构执业许可证的，同时取消定点资格；医疗机构执业许可证超过校验期限未校验的，暂停定点资格，直至校验合格后再恢复定点资格。被取消定点资格的医疗机构，不能在原址更换法人或更改名称重新申请定点。

第八章 争议处理

第二十八条 本协议执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级卫生行政部门申请行政复议或向人民法院提请行政诉讼。

第九章 附则

第二十九条 本协议有效期自2012年1月1日到2012年12月31日止。第三十条 协议执行期间，国家法律、法规及《XX新型农村合作医疗制度实施方案》等有调整时，甲乙双方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可停止协议。协议执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

第三十一条 甲方每年对乙方履行协议情况进行检查考核，并依据考核结果进行奖惩。考核不合格的，乙方应进行认真整改，并在30天内申请复核，仍不合格的，取消定点资格。乙方被取消定点资格后，一年后方可重新申请定点。

第三十二条 本协议在双方执行期间，如遇国家政策调整，按调整后的政策执行。

第三十三条 本协议解释权归XX新型农村合作医疗管理办公室。第三十四条 本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

第四篇：新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议

新型农村合作医疗 定点医疗机构 服务协议

委托方(甲方)：

服务方(乙方)：

【本合同由盈科律师研究院 黄学宁 律师提供】

委托方(甲方): 住所: 法定代表人: 负责人: 联系电话_:

受托方(乙方): 住所: 法定代表人: 负责人: 联系电话:

第一章 总则

第一条 为了保证参加合作医疗的农民享受基本医疗服务，明确双方的权利与义务，按照诚实守信的原则，经平等协商，自愿签订本合同。

第二条 甲方聘请乙方为 市农村合作医疗定点医疗机构，并向参合对象公示，供其自主选择。

第三条 双方应认真遵守国家的有关规定及《 市新型农村合作医疗实施办法》（试行）及有关

规定。

第四条 甲方应及时向乙方提供参合人员名单及相关资料，及时向乙方通报合作医疗政策及管理制度、操作规程的变化情况。

第五条 乙方所使用的合作医疗管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，甲方负责乙方合作医疗计算机管理及操作人员的培训。

第二章 医疗服务管理

第六条 乙方应有专门的职能科室和人员负责合作医疗工作，严格执行《 省新型农村合作医疗服务规范》，按照医疗机构等级标准为参合农民提供良好的医疗服务，保证服务质量。

第七条 乙方接诊参合人员时应认真进行身份和证件识别，查看本人合作医疗证、身份证、住院治疗出院时和门诊治疗需核（报）销家庭账户余额的必须在患者本人合作医疗证的相应栏目中作好记录，因乙方工作人员失误出现门诊家庭账户、住院医疗费用结算错误，或因审查不严将非参合对象住院医疗费用列入合作医疗报销范围的，甲方不予支付。

第八条 乙方为参合人员办理入院时，应按照住院病种目录范围审查，不符合住院标准的，应劝其改为门诊治疗。

第九条 乙方应热情接待参合患者，不得随意推诿或拒绝参合对象就医和咨询；对急、危、重病和慢性病患者不能因医疗费用过高而将尚未治愈的强行办理出院。

第十条 甲方应及时协助乙方为参加合作医疗的农民提供政策

咨询及其他服务，协调解决参合患者与乙方的矛盾。

第十一条 乙方应向参合人员公示常规医疗服务项目收费标准和常用药品价格。

第十二条 《 市新型农村合作医疗实施办法》第 章第 条规定不属合作医疗补偿范围所发生的医疗费用甲方不予支付。

第十三条 乙方应提高参合患者入院三日确诊率，如一周内仍不能确诊者，应及时向上级医疗机构转诊，同时向甲方报告。

第十四条 乙方应协助甲方负责参合患者转诊转院，原则上实行逐级转诊。

第十五条 乙方向参合患者提供超出合作医疗支付范围的医疗服务，需由参合患者自己承担费用时，应征得参合患者本人或其家属同意（由患者或亲属签字认可）。第三章 诊疗项目管理

第十六条 合作医疗基金不予支付项目：

（一）医疗服务项目类：

1．院外会诊费、病历工本费等。

2．出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

（二）非疾病治疗项目：

1．各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

2．各种减肥、增胖、增高项目。

3．各种预防、保健性的诊疗项目。

4．各种医疗咨询、医疗鉴定。

（三）诊疗设备及医用材料类：

1．各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

2．眼镜、义肢、助听器等康复性器具。

3．电子发射断层扫描装臵（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗等项目超出《 某某市新型农村合作医疗实施办法》第 某章第 某条条规定报销比例以外的。

4．省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料及非传染性病人的消毒费。

（四）治疗项目类：

1．各类器官或组织移植的器官源或组织源。

2．除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。

3．近视眼矫形术。

4．气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

（五）其他：

1．各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目和各种性传播疾病；

2．各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

第十七条 合作医疗基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用：

（一）就（转）诊交通费、急救车费；

（二）空调费、电视费、电话费、水电费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费、打印费；

（三）陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、加班费、误餐费；

（四）膳食费；

（五）文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

第十八条 住院病人不遵守医嘱拒不出院，自医院开出出院通知单后发生的一切费用；挂名住院或不符合住院标淮的医疗费用，甲方不予支付。

第十九条 治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗费；处方与病情不符的药品费，甲方不予支付。

第二十条 未经物价和卫生主管部门批准的医疗机构自定项目、新开展的检查、治疗项目、自制制剂，擅自提高收费标准所发生的一切费用；违反物价政策，超出规定零售价格收取的费用；其他药品，超出规定加成率收取的费用，甲方不予支付。

第四章 药品管理

第二十一条 甲方应随时提供用药目录变动情况，并向乙方做好宣传及咨询工作。乙方应严格按照《 市新型农村合作医疗基

本用药目录》用药，住院病人的药品总费用中合作医疗基本用药费必须占95%以上（二级医院90%以上）。

第二十二条 乙方提供的药品应占《 市新型农村合作医疗基本用药目录》内的 %以上，有符合基本医疗剂量规定的小包装。

第二十三条 乙方违反物价政策，擅自抬高药品价格所超出的高额部分甲方不予支付。

第五章 费用给付

第二十四条 乙方应在每月的月底将参合人员的结算材料、费用清单、相关数据等核对准确后报甲方。甲方根据乙方所报资料在10日内审核完毕，并将审核扣减情况交付乙方核对，准确无误后双方签字认可。原则上每个月甲方与乙方结算一次费用。年终结算结转材料必须在12月底报送甲方。

第二十五条 医疗费结算

一、结算办法

（一）门诊医疗费结算办法

门诊医疗费由甲方按乙方实际补偿给参合农民的门诊费用每月核拔一次。

（二）住院医疗费结算办法

甲方向乙方支付住院医疗费用按乙方对参合住院病人实际补偿额每月结算一次。

如果合作医疗住院基金出现透支，根据各定点医疗机构收治参合患者所发生的住院医疗费用总额按比例分摊。

二、结算依据

（一）《 市新型农村合作医疗实施办法〈试行〉》和本合同中规定不予支付项目。

（二）《 市新型农村合作医疗基本用药目录》。

（三）县合管办关于印发合作医疗定点医疗机构《合作医疗服务项目结算标准（暂行）》、《合作医疗手术项目结算标准（暂行）》的通知。

（四）定点服务医院各种结算费用详细清单、处方、检验检查报告单、正规住院发票等有效凭据。第六章 惩处

第二十六条 甲方查出乙方有下列情况之一的，处以发生金额的两倍罚款：

（一）虚挂住院病人、做假病历、与患者串通，空记账套取合作医疗基金的；

（二）治疗和使用药品与本病情无关发生的费用计入合作医疗基金报销范围的；

（三）利用职权开搭车药、回扣药品的；

（四）其他违反合作医疗有关规定发生的费用计入合作医疗基金报销范围的。

第二十七条 乙方有下列情况之一发生的医疗费用，甲方不予支

付，并视情节轻重给予一定数额的罚款。

一、违反合作医疗用药规定的或住院病历不按规定详细记录病情治疗经过、药品使用情况或治疗和使用药品与病历记载不符的。

二、截留病人不及时转诊延误病情的。

三、不执行诊疗规范，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的。

第二十八条 乙方发生本章第二十六条、第二十七条中所列条款累计达三次，甲方将暂停其合作医疗定点服务医疗机构资格。

第七章 争议处理

第二十九条 双方（各方）就履行中产生的任何争议，都应由双方（各方）通过友好协商解决，协商不成的，任何一方有权向

人民法院提起诉讼。

第八章 附则

第三十条 合同期限为 年 月 日至 年 _月 日。本合同期限届满前 个月，经协商同意，双方可续签本合同。

第三十一条 合同执行期间，国家法律、法规及《 市新型农村合作医疗实施办法》等有调整的甲乙双方按照新规定修改本合同，如无法达成协议，双方可停止协议。合同执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时书面通

知甲方。

第三十二条 由于不可抗力事件，致使一方在履行其在本合同项下的义务过程中遇到障碍或延误，不能按规定的条款全部或部分履行其义务的，不应视为违反本合同。本合同所指不可抗力，是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

第三十二条 合同期满前 个月，甲乙双方可以续签本合同，续签合同前甲方应对乙方进行考核。，考核不合格者，不再续签新合同。

【律师提示】：对于具体考核事宜，双方应以书面形式另行约定。第三十三条 本合同自 起生效。原件一式 份，双方各执 份.甲方：

乙方：

签字(盖章)签字(盖章)

法定代表人：

法定代表人：

负责人（授权代表）：

负责人（授权代表）：

日期：

日期：

开户银行： 开户银行： 帐号： 帐号：

第五篇：新型农村合作医疗定点医疗机构定治疗协议书

新型农村合作医疗定点医疗机构

医 疗 服 务 协 议 书

甲方：

乙方：

为保证参加新型农村合作医疗（以下简称参合人员）享受基本医疗服务，促进医疗保障及卫生事业的发展，按照相关文件的有关规定，甲方确定乙方为新型农村合作医疗（以下简称新农合）村级定点医疗机构，签订如下协议。

第一条 甲乙双方应认真贯彻国家有关新农合政策和本乡制定的新型农牧区合作医疗管理实施方案及各项配套规定。

第二条 甲乙双方应自觉遵守新型农牧区合作医疗的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条 甲方应及时向乙方通报新农合基本政策、管理制度及工作规程的变化情况，并负责组织与新农合制度有关的业务培训。

第四条 甲方应通过定期考核和不定期抽查的方式，对乙方的医疗服务管理情况进行监督检查，检查结果及时向乙方反馈。参合农民在本村就诊，实行定点医疗机构先行垫付补偿制和定期核销补偿制。凡查实有违反新农合有关政策规定的补偿给予拒付，报卫生行政主管部门，按有关规定责令其限期整改，通报批评，暂停或取消定点资格。违反国家有关卫生法律、法规规定的行为，将依照相关法律法规予以处罚。

第五条 乙方应建立健全新农合工作管理制度，配备专（兼）职人员及相应设施；乙方管理工作；乙方有责任为甲方提供与新农合有关的材料和数据；甲方如需查看参合人员有关资料、询问当事人等，乙方应予以合作。

第六条 乙方应严格遵守六枝特区新农合基本药品目录、新农合诊疗项目和服务设施项目目录，依据国家及本县有关政策及本协议，加强内部管理，制定执行新农合基本政策法规的相应措施，保证医疗服务质量，为参合人员提供基本医疗服务。

第七条 乙方应建立新型农村合作医疗费用台账，单独管理，单独结算，严禁转嫁费用及违反药品价格规定。不得借参合人员搭车开药或开据与病情无关的药品。及时向参合人员提供医疗费用清单，清单要清晰、准确、真实。第八条 本协议签订后，乙方要悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，要在本村适当设置“基本政策宣传栏”、“投诉箱”和“投诉电话”，并在门诊大厅公布新型农村合作医疗基本药品目录、诊疗项目和服务设施项目及收费标准。

第九条 乙方要做好新型农村合作医疗信息的采集和数据的统计工作，并定期向甲方提供合作医疗信息、相关统计报表等。

第十条 乙方应切实维护参合人员的利益，按照新型农村合作医疗的有关要求，严格执行首诊负责制和因病施治的原则，根据参合人员实际病情需要合理检查、合理治疗、合理用药，不得随意扩大检查范围。

第十一条 乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，以质量第一、服务第一、参合人员利益第一为服务原则，热心为参合人员服务；参合人员投诉乙方工作人员态度恶劣的，甲方应认真查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理。

第十二条 参合人员在乙方就医后，经确定为医疗事故时，乙方应在当日书面通知甲方。造成严重后果的，甲方可单方面解除协议。

第十三条 参合人员就诊时乙方应认真进行身份和证件识别，防止非参合人员套取新型农牧区合作医疗基金。

第十四条 乙方应为参合人员建立门诊登记，就诊记录应清晰、准确、完整。

第十五条 乙方的处方应书写规范，字迹工整。

第十六条 乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参合人员办理转诊手续，对符合转诊条件，乙方未及时转诊造成参合人员损害的，乙方应承担相应的责任。

第十七条 参合人员在甲方认可的其它定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。

第二十五条 乙方应严格执行物价部门制定的诊疗收费标准，收费项目和标准应公布在醒目位置。乙方违反物价政策，收费价格高于县物价部门定价的，差额部分甲方有权追回，转付给参合人员。

第二十六条 乙方为参合人员提供药品中出现假药、劣药时，药品费及因此而发生的相关医疗费用由乙方自付，并向药品监督管理部门举报。

第二十七条 乙方有义务向参合人员提供药品使用品种、数量、价格等情况的查询服务。

第二十八条 乙方必须按照本乡新农合网络工作实施阶段性要求将门诊处方和住院病历所发生的医药费用全部录入新农合网络软件，甲方实行网上审核结算补偿。未录入新农合网络软件的门诊处方所发生的医药费用，甲方不予审核结算补偿。

第三十条 参合人员投诉乙方违反规定不合理收费，甲方查实后，乙方应负责退还。

第三十一条 对乙方在以下情况发生的医疗费用，甲方经查实后，有权追回，转付给参合人员：

1、临床用药、检查和治疗与疾病诊断及病程记录不符的；

2、不根据病情滥检查、滥用药、开大处方、搭车开药、循私舞弊。

3、不能向乡新型农村合作医疗管理中心提供必需的资料的；

5、因斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交通事故、工伤及自杀自残（精神病患者除外）致伤等就医的。

6、其它违反新农合制度、破坏新农合秩序的行为。

第三十二条 本协议有效期为一年，自2013年1月1日起至2013年12月31日止。

第三十三条 协议执行期间，国家法律、法规及本乡新农合实施方案有调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议。

第三十四条 本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第三十五条 本协议一式二份，甲乙双方各执一份，均具有同等效力。

甲方：法人代表：

乙方： 法人代表

年 月 日

年 月 日