东宝农合住院细则★

第一篇：东宝农合住院细则

东宝区新型农村合作医疗住院统筹实施细则

第一章 总则

第一条 本细则适用于东宝区内各级住院统筹定点医疗机构。第二条 本细则所称的住院统筹定点医疗机构，是指与东宝区新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称区合管办）签订服务协议，履行为参加新农合农民（以下简称参合农民）提供质优价廉医疗服务职责，遵守新农合相关规定，接受管理机构、参合农民及社会广泛监督的合法医疗机构。住院统筹定点医疗机构分为市、区、乡（镇）三级。

第三条 区合管办依据《医疗机构管理条例》及本细则的规定，负责对定点医疗机构的审批、管理与监督，并负责对定点医疗机构的新农合相关业务实施管理、检查和指导。

第二章 定点医疗机构的审查与认定

第四条 定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参合农民就医并便于管理；促进医疗卫生资源的优化配置、有效利用，合理控制医疗服务成本；经医疗机构申请，区合管办审核，区合管会审查确定，并实行动态管理。

第五条 定点医疗机构应按被确定的合作医疗服务许可级别为参合农民提供新农合医疗服务。

第三章 定点医疗机构的管理

第六条 定点医疗机构应当明确一名主要负责人负责新农合的相关管理与协调工作，并设置新农合管理科，配备专（兼）职管理人员，配合新农合管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新农合有关政策规定，对本单位贯彻落实情况进行管理和监督；负责对就诊参合农民患者身份认证及管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核补偿等工作；做好新农合医药费用信息管理工作，按要求及时、准确地向区合管办提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。

第七条 定点医疗机构应严格执行卫生行政部门制定的技术标准、操作规程，确保医疗安全。

第八条 定点医疗机构要加强医务人员医德医风建设，正确处理社会效益和经济效益的关系，不断提高医疗技术服务水平和服务质量，为参合农民提供质量优良、价格合理的医疗卫生服务，并通过良好服务，促进医疗机构自身健康发展。

第九条 定点医疗机构要在机构的醒目位置悬挂东宝区新农合定点医疗机构的标牌，设置“新农合投诉箱”，公开东宝区合管办监督电话。在门诊、病房的适当位置公示新农合的基本政策和基本药品目录、基本诊疗项目、常用药品价格。设立新农合公示栏，公示单病种定额付费标准，定期公示东宝区参合农民在本院就诊医药费用补偿情况。

第十条 定点医疗机构应当对本单位的工作人员进行相关培训，使其掌握新农合的基本政策、基本作法和基本要求，能够对参合农民及其家属进行相关政策的宣传、解释、说明。

第十一条 定点医疗机构要严格执行出入院标准，要因病施治、合理用药、合理检查、合理收费，正确引导参合病人就医，控制医药费用的不合理增长。禁止将医药费用收入与医务人员个人收入挂钩。

第十二条 要充分发挥中医药及适宜技术在农村医疗卫生服务中的特点和作用，提倡使用中医药，推广中医药适宜技术。

第十三条 定点医疗机构要规范进药渠道，确保药品质量，控制药品价格。药品加成率和药品零售价格不得高于物价部门规定的标准。

第四章 住院管理

第十四条 定点医疗机构要严把出入院关，严禁把无住院指征的病人和门诊输液留观病人纳入住院，不得随意放宽入院指征或故意延长住院天数。

第十五条 参合患者入院后，定点医疗机构要核对参合人员身份，确保人、证、卡相符，跟踪检查住院治疗情况并于三天内在新农合系统中进行登记。参合人员的住院病历及住院患者一览表上均应标注“新农合”标识，便于管理与核对，杜绝冒名顶替、挂床住院等违规现象的发生。

第十六条 参合农民出院当天，定点医疗机构必须及时准确的在“新农合”系统中办理出院。患者住院期间，治疗时间（早上7点至下午6点）必须在床。参合农民在15天内不得因同一种疾病在同级医疗机构再次入院（特殊情况需由区合管办报批）。

第十七条 定点医疗机构实行住院费用一日清单制，确保收费、医嘱和处方相符。同一天录入几天费用的只报销录入当天的费用，特殊情况（停电、无网络）除外。住院费用实行实时导入。

第十八条 患者在院期间发生的诊疗费用（如理疗、拍片、换药等），医疗机构在医嘱中要有详实的记录，并提供详细的诊疗项目及价格，纳入补偿的费用只限于在院期间进行的诊疗。

第十九条 参合农民的各项医疗文书的书写应及时、准确、真实，各项检查、诊疗、用药要真实记录、书写规范。

第二十条 抗生素的使用必须按照《抗菌药物临床应用原则》进行，使用和更换抗菌药物必须在病历上注明使用理由，用两联以上的抗菌药必须有病情分析，非感染性疾病和病毒性感染者原则上不使用抗菌药物。

营养药的使用，在无贫血、营养不良、体弱等确需使用营养药的情况下，原则上不得使用营养药，使用营养药的病人必须在病程记录中写明使用的合理理由。

出院带药应当执行处方规定，严格控制出院带药量，出院带药一律限制为三天，出院带药必须与住院病种相关，剂型限定为片剂、胶囊及中成药、中草药，不得带针剂、输液、营养药等剂型药品。

参合农民患者的临床用药应当优先在《基本药品目录》范围内选择，对药理作用相同或相近的药物，要选择最常用、最价廉的药物。因病情需要使用超出《基本药品目录》的自费药物，应当告知病人或其家属，并经其签字同意，同时在处方上注明“自费”字样。定点医疗机构要控制《基本药品目录》外药品费用占药品总费用的比例，市级定点医疗机构控制在15%以内，区级定点医疗机构控制在10%以内，乡（镇）级定点医疗机构控制在5%以内。

第二十一条 定点医疗机构及其医务人员应当严格掌握大型设备检查的指征，能够用常规检查确诊的不得使用特殊检查，不得使用与诊疗无关的特殊检查。因病情需要作自费或部分报销的大型仪器设备检查的，应当告知病人或其家属，并经其签字同意。上级医院已经检查并出具检查结果报告的，下级医院应当予以认可，同级医院出具的检查结果报告应当予以互认，不得重复检查。大型检查阳性率不得低于70%，并实行大型检查总费用控制，乡镇级定点医疗机构不得超过200元，其它定点医疗机构不得超过400元。乡镇级定点医疗机构住院病人因病情需要到上级医疗机构检查的，必须填写特检申请表，由科室主任、业务院长签字报区合管办审批。

第二十二条

实行新项目、新设备使用报告审批制度。各定点医疗机构在定点后新开展的项目或新购置的设备，必须向区合管办申报，纳入管理范围。

第二十三条 定点医疗机构要做好外伤病因调查，要严格执行《东宝区新型农村合作医疗意外伤害补偿暂行管理办法》。

第二十四条 积极推行单病种限价。定点医疗机构严格执行单病种限价承诺，严格控制单病种限费病人的费用。

第二十五条 定点医疗机构严格执行保底补偿规定。市级定点医疗机构实际补偿率不得低于35%；区级定点医疗机构实际补偿率不得低于55%；乡镇级定点医疗机构实际补偿率不得低于76%。达不到保底补偿率的，出院结算时由定点医疗机构按保底补偿率对参合农民进行结算。

第二十六条 定点医疗机构要严格控制次均住院费用。乡镇级不得超过1100元；区级不得超过2100元；市级按协议书执行。区合管办按月进行核算，超出费用按月核减。

第五章 费用控制

第二十七条 发生以下情况全额核减新农合补偿费用。

（一）不核对人、证、卡的。

（二）收治外伤患者时，未执行《东宝区新型农村合作医疗意外伤害补偿暂行管理办法》的。

（三）定点医疗机构不能向经办机构提供病历和必需的资料的。

（四）查房不在床的。

（五）国家、省、市、区规定其他不属于新农合基金支付的费用。第二十八条 下列情况全额核减药品费用、检查费用或相关诊疗费用

（一）出院带药超过三天及与疾病无关的费用。

（二）非在院期间发生的诊疗费用。

（三）新农合管理系统中的费用与医院管理系统或病历资料及处方不符的。

（四）使用自费药品、诊疗项目、服务设施项目以及特珠检查、特殊治疗未经服务对象或其家属签字同意的费用。

第二十九条 以下情况全额核减患者发生的医疗费用，并按照发生额的3-5倍进行核减。

（一）定点医疗机构未严格按入院标准收治参合患者住院(如诱导住院)所发生的医疗费用。

（二）冒名顶替住院发生的医疗费用。

（三）挂床住院发生的医疗费用。

（四）分解住院，即将未治愈的参合患者办理出院后再办入院，人为增加参合患者负担及统筹基金风险的。

（五）将新农合目录外诊疗项目、药品、检查等串换为目录内项目骗取新农合基金的。

第三十条 按照新农合管理办公室与定点医疗机构协议规定，下列情况核减超额部分费用。

（一）定点医疗机构目录外药品比例超标准的。

（二）定点医疗机构例均费用超标准的。

（三）不严格执行单病种限价政策的。

第六章 定点医疗机构的监督

第三十一条 区合管办及其工作人员履行职责时，有权行使以下权力：

（一）向定点医疗机构负责人及当事人询问与新农合有关的医疗服务和费用结算等情况；

（二）调阅、查询参合农民患者的病历（案）、处方、医嘱、收费清单和收费票据；

（三）必要时，要求定点医疗机构暂时封存参合农民患者的有关资料。定点医疗机构应当予以配合，主动提供有关情况和资料。

第三十二条 定点医疗机构应当按照区合管办的规定，定期上报有关报表。区合管办应当建立定点医疗机构服务信息监测发布制度，及时收集、汇总、综合、分析定点医疗机构参合病人的医药费用情况，并定期公布监测信息。

第三十三条 区合管办及其工作人员遇到以下情况，应开展现场核查：

（一）接到有关定点医疗机构乱检查、滥用药，增加病人负担的投诉的；

（二）在审查参合病人医药费用时，发现可报医药费用比例明显低于同级定点医疗机构平均水平的；

（三）发现涉嫌冒名顶替、弄虚作假，套取新农合资金的；

（四）其它有必要进行现场核查的。

第三十四条 定点医疗机构及其工作人员擅自提高补偿标准的，由定点医疗机构承担；定点医疗机构及其工作人员擅自降低补偿标准的或者定点医疗机构及其工作人员违反规定增加参合病人负担的，新农合管理部门应从核拨给定点医疗机构的补偿款中扣除违规费用部分。

第三十五条 定点医疗机构及其工作人员弄虚作假，编造假病历、出具假票据套取新农合资金的，由区合管办责令其退回套取的资金；情节恶劣的，应当取消其定点医疗机构资格，并建议相关管理部门对直接责任人给予行政处分。

第七章 定点医疗机构的考核

第三十六条 定点医疗机构实行年度考评制度。卫生行政部门每年组织开展定点医疗机构综合考评，考评结果向社会公布。

第三十七条 对在新农合工作中做出突出成绩的定点医疗机构和个人，由卫生行政部门给予表彰奖励。对考核不合格的定点医疗机构，取消定点医疗机构资格。

第三十八条 对定点医疗机构的医务人员违反新农合管理制度和法律、法规的行为，一经查实，视情节轻重，按有关规定依法处理。第八章 附则

第三十九条 本细则自2011年1月1日起施行。原《东宝区新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》同时废止。

第四十条 本细则由东宝区新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。

第二篇：新农合患者住院管理制度（定稿）

新农合患者住院管理制度

一、入院流程

1、首诊医师应严格掌握患者入院标准。外伤患者需住院治疗的，首诊医师应告知患者或家属到医保、新农合结算中心办理审批手续。

2、患者住院时，应出示本人身份证及合作医疗证，首诊医师认真核对，在入院通知单中标明患者身份，经住院处办理住院手续。

3、住院处办理住院手续时，应确保入院通知单、病案首页中患者基本资料与证件相符并对患者身份作出标识，以利于病房管理。

4、入院后新农合患者应填写身份确认书，由护士长及主管医师签名，身份核验书附于病历中。

二、住院管理

1、贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，严格执行山东省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准、新农合药品目录。

2、新农合患者目录外药品费用占药品总费用的比例低于15%。

3、患者住院期间，收治科室应每日为其发放项日齐全、内容完整的住院费用“一日清单”。

4、病历记录及时、准确、完整，各项收费在有医嘱，检查报告单收集齐全，出院带药符合规定。

5、及时为符合出院条件的患者办理出院手续，为患者提供结算所需各种材料，不得出现挂床住院现象。

三、转院管理

1、限于技术和设备条件不能诊治的疾病或不能确诊的患者，由科室专家进行会诊，科室主任同意后，填写转诊转院审批表，到新农合办登记备案，新农合管理机构审批后方可转院。

2、严格掌握转院标准，不得将不符合条件的患者转出，也不得拒收下级医院转诊来的患者。

3、患者自行转院后，医师不得再补办转诊转院审批表。特殊情况经医保、新农合管理机构批准后办理。

第三篇：新农合住院总额预付实施方案

***县新农合住院统筹基金 综合支付改革实施方案

为积极探索推进新农合综合支付方式改革，规范医疗机构医疗服务行为，充分发挥新农合基金效率，确保新农合的平稳、健康运行，根据《河南省卫生厅、河南省财政厅、河南省中医管理局关于印发<河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012年版）>的通知》（豫卫农卫„2011‟21号）文件精神，结合我县实际，经认真调查测算，特制定本方案。

一、目的意义

近年来，我县新农合住院医疗总费用呈逐年上升趋势，尤其是2012年新的补偿方案执行以来，住院人次及医疗总费用大幅度上升，导致新农合资金支付率过高。《中共中央、国务院关于深化医药卫生体

制改革的意见》指出：“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制”。

二、基本原则

1、以收定支、收支平衡、总额控制、按月拨付的原则。根据基金总量确定补偿支出规模，规避透支风险。通过认真测算后，按月平均数，每月拨付至各定点医疗机构。

2季度小结、全年统算、超额自付、结余按转的原则。每季度对各定点医疗机构的补助资金进行一次小结，每年进行一次统算，各医疗机构按照全年分配的统筹资金总额使用，超出部分由各医疗机构自付，分配资金年底有结余的，转入下预付资金。

3、质量优先、控制费用、简化程序、有效支付的原则。建立完善的医疗服务质量管理体系是开展支付制度改革的基础和前提，必须在支付制度改革全过程中树立质量优先的原则，降低参合群众的医药费用支出，在保障基金安全的前提下，简化结算程序和报销手续，合理高效的用好新农合基金。

三、实施办法

1、合理分配，实行总额预付。

根据各定点医疗机构业务量、服务能力及新农合基金使用率，进行测算，实行新农合住院统筹资金总额预付，将医疗机构的服务行为由外部监管转入内部控制，建立新农合基金有效使用和风险防范机制，规范医疗机构服务行为，控制医疗费用不合理上涨，切实减轻参合农民就医负担，使有限的资金发挥最大的效益。

2012年，我县住院总基金13318.41万元，其中扣除省厅提取风险金274.43万元、重慢病350万元、2012年1—2月份已报销2907.48万元，我县住院报销可使用资金9786.50万元。以2009—2011年各级定点医疗机构新农合住院报销费用为依据，按2009—2011年各级定点医疗机构报销费用占总报销总费用的平均比例进行推算，推算出2012年各级定点医疗机构3—12月的报销费用分别为乡级1902.62万元，县级3091.46万元，市级2042.76元。省市外不可控2699.65万元（2009—2011年人次平均增长率×2011年省市外补偿人次×2012年省市外人均补偿费用-2012年省市外1—2月份报销费用）。

以推算出的2012年各级定点医疗机构3—12月份报销费用为基数，依据2009—2012年各定点医疗机构报销费用占所在级别的平均比例，计算出该定点医疗机构2012年3—12月份住院报销总费用，实行总额预付。

2、有效控制，开展按病种付费。

通过对我县近3年来新农合补助疾病种类分布和医疗费用情况，在广泛分析、测算、征询、座谈的基础上，依据发病率高、诊疗技术成熟、治疗效果可靠、次均费用较高的农村常见住院病种, 制定了相应病种的最高限价。各病种价格为最高限价，各定点医疗机构不得超过相应病种的最高限价，超出最高限价的医疗费用由医院自行负担，患者不予支付，鼓励医疗机构为患者提供质优价廉的医疗服务，使新农合的监管模式逐步由“要医疗机构控制费用”向“医疗机构要控制费用”的转变，降低新农合资金透支风险。

实施总额预付和按病种付费相结合的方式，转换经济风险承担角色，促使定点医疗机构规范服务行为，提高服务质量，有效控制医疗服务成本不合理增长，为参合农民提供质优价廉、方便快捷服务，减轻参合农民经济负担，提高卫生服务的合理性、公平性，积极探索新型合作医疗制度的医药费用控制机制和费用补偿机制，更好地促进我县新农合工作健康、可持续发展。

3、完善考核制度

医院要成立院长为组长的综合支付管理质量控制小组，明确院长是质量控制第一责任人。领导小组要明确职责，责任分工到位，负责院内综合支付管理质量控制的各项工作，建立完善的内部质量考核制度和奖惩制度，依据内部质量控制标准定期对医院内部综合支付管理运行情况进行考核。

制定考核细则县合管办定期或不定期对新农合定点医疗机构新农合运行情况进行督导检查并成立质量控制专家组，每季度对定点医疗机构进行检查考核，根据考核结果结合日常督导情况，确定下季度补偿基金的继付，最后一个季度，根据考核情况，进行年终终付。

四、加强督查，确保总额预付、按病种付费工作顺利实施。

禁止医疗机构推诿重症或病情复杂的病人、诊断升级、分解住院、转移费用、减少必要的诊疗服务。

（一）医疗机构要严格执行临床路径。定点医疗机构要严格执行医师版的临床路径，将临床路径中患者应该知情和配合的有关内容以书面的形式告知患者。县合管办应定期组织专家组与新农合管理人员现场检查定点医疗机构是否严格执行了临床路径。完善病人举报投诉制度，鼓励病人依法维权。

（二）签订专项协议，实行协议管理。医疗机构要保证医疗安全和医疗质量。实行首诊负责制，严禁医疗机构拒收、推诿重症病人；严禁将定额范围内的费用通过门诊取药、门诊检查、外购药品等方式排除在定额范围之外，变相增加患者自费费用；严禁以合并症、并发症等为由将符合病种付费指征、符合临床路径的患者转换成不按病种付费的类型；防止定点医疗机构诱导或强迫病人未愈出院，或将重症患者分解住院。严禁串换第一诊断与第二诊断的位次，损害病人利益或增加新农合基金支出。

（三）建立和完善总额预付、按病种付费的动态管理机制。定期分析全县各级定点医疗机构住院病人的次均费用、自费费用、实际补偿比。对次均费用、自费费用超出平均增长水平的定点医疗机构提出预警，情节严重的降低下季度预付基金，对降低次均费用提高实际补偿比的定点医疗机构予以表彰奖励。

加大监督检查力度。各医疗卫生机构要成立院长任组长的监督管理小组，每周进行一次检查，严格掌握住院标准，严禁挂床住院和门诊转住院现象，对查出的问题要严肃处理。县合管办要经常对定点医疗机构住院病例进行抽查，查看新农合住院病人实际补偿比、补偿基金兑付、满意度等

情况一旦发现违反规定现象，将暂停拨付该医疗机构的补助，由此发生的损失由该医疗机构自行承担。对符合住院标准的病人，医疗机构不得以任何理由推诿、拒绝病人入院治疗。对群众反映强烈、影响新农合政策实施的人和事，将严肃查处，并追究主要负责人和直接责任人的责任。

***县新型农村合作医疗管理委员会办公室

二0一二年二月二十七日

第四篇：新农合住院患者告知书

新农合住院患者告知书

1.住院期间应遵守医院各项制度，不得擅自离开医院(含夜里)，住院期间不得托欠住院押金，否着不予报销。

2.住院补偿起线和封顶线标准

起伏线: 乡级为200元，再次住院起伏线减半，县级为700元，市级为1000-1500元，省级为2000-3000元，省外为3000元.报销封顶线为15万元。儿童住院: 报销起伏线为50元

3.住院补偿比例

乡级医疗机构：补偿90%左右，县级医疗机构：补偿80%左右，市级医疗机构：补偿70%

省级医疗机构：补偿65%

省外医疗机构：补偿65%

4.新农合患者住院必须带齐(医疗本户口簿身份证）等证件

5.病人出院须持病例、出院证、结算单、一日清单 三证(医疗本 户口簿身份证）等材料

6.不予补偿的项目：

1、医疗废物处理费、空调费、取暖费。

2、应当由第三人负担的3、故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、打架、斗殴、交通事故等

4、超出《新农合基本用药目录》外的药品、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录外的。

新农合住院患者或家属签字：

第五篇：新农合患者住院就诊流程

新农合患者住院就诊

报销流程

凭住院证持合作医疗卡、身份证到收费处

进行入院登记

缴纳住院预交金

住院处护士站办理入院手续

住院治疗

住院医生办公室及护士站办

理出院手续

凭出院手续持身份证、合作医疗卡复印件到

一楼收费处办理出院报销结算