内部审计基础工作自查评估报告

第一篇：内部审计基础工作自查评估报告

内部审计基础工作自查评估报告

一、公司概况介绍

xx公司成立于xx年，是xx为主、以xx立业的专业机构，具有xx等多种专业资质，获得中质协ISO9000质量认证，主营业务聚焦于xx。xx年来xx的优势资源，公司相继在xx等国家设有分支机构或项目部，并已先后完成了百余项xx项目。特别是近x年，公司在市场开拓方面取得了突出成绩，为公司“十二五”发展打下了坚实基础。目前公司在x个国家成立了x家分公司和项目部，员工xxx人，总资产xx元。

公司内部审计机构自成立以来，在公司领导的支持下，建立并不断健全了内部审计制度体系，制定xx年审计监察工作的子战略，为内部审计工作顺利展开奠定了良好的基础。现将工作情况汇报如下：

二、内部审计制度建设情况

根据《中华人民共和国审计法》、《中央企业内部审计管理暂行办法》等法律法规，在认真学习了xx及其配套规章制度的基础上，制定了xx，发布了审计项目质量控制办法、工程施工项目审计办法、经济责任审计办法、后续审计办法、内部审计档案管理办法、货币资金内部控制审计办法等8个制度流程，这些制度的搭建涵盖了公司内部审计的工作原则、职责权限、工作程序、审计人员的奖励与处罚制度等，为公司顺利开展内部审计工作提供了理论和实践依据。

为落实公司“十二五”规划及2020年中长期规划，审计监察机构制定了相应的子战略，明确在2011年—2013年的主要工作内容就是围绕公司总体战略经营目标，推动公司建立健全内部审计工作体系，保证公司内部审计工作方案得到切实有效地执行，确保公司战略落地和目标落实。具体工作拆分为三个方面：1.构建审计监察制度体系(制度、流程、模板)；2.进一步建立健全审计监察相关规范，使其更符合公司业务特点；3.编制审计工作手册，以便指导审计工作更加顺利实施；4.完善审计监察制度建设、强化业务能力的提高，不断壮大充实审计监察力量，配备更多专职人员。

三、内部审计管理工作

1、人员配置方面

根据xx的规定，公司设置了内部审计机构，并相应配备了内部审计人员。目前，公司内部审计工作由总经理xx领导，党委书记xx主管，由xx直接分管，下设审计专职人员两名xx，专职审计人员均具备CPA资格，具备审计工作经验。

2、资源配置与环境方面

为顺利履行审计职责，公司年度预算中充分考虑了审计经费，并列入了公司年度预算中。为保证审计工作效率，公司为每名审计人员配备了电脑，实现人手一机，并且计算机软件和硬件配置能够充分满足办公需要。打印机、复印机等设备由部门共用，能够满足办公需要。

3、审计职责权限履行方面

根据公司内部审计制度管理规定，审计机构每年制定审计工作计划，确定当年的审计项目安排，并根据审计项目的需要从xx部、xx部、xx部、财务部、xx部等部门抽调人员组成审计监察小组，分财务绩效、项目组织管理、工程采购及施工等多方面按计划对重点子公司、重点项目的经营成果及经营行为是否符合法律、法规、公司章程等情况进行内部稽核，并考虑作为考核和奖惩的依据。

按照审计工作子战略的思想，我们认识到审计工作方向要由以事后评价、事中控制为主向事前预警、帮助和提升管理过渡，要坚持每审计一个子公司或工程项目，都要发审计通报，以有效化解经营风险，促进公司整体管控能力的提升，积极发挥审计的监督服务职能，达到为公司增值的目标。

四、审计项目的开展情况

公司自2011年初设立审计监察岗位，在建立健全内部审计工作制度体系的同时，已经相继开展了两个审计项目，一个是xx审计，一个是xx审计，标志着内部审计工作的真正展开。

2011年6月份开始，我们逐步开展了xx工作。该项目是xx，因此该项目对公司发展具有重要意义。正是出于这点考虑，我们此次确定对xx项目进行较为全面的效能监察审计。而且，此次效能监察审计项目已列入重大项目上报给xx总部。审计项目立项之后，我们前期做了较为充分的准备，如制定了详细的审计方案，及时给被审计项目部下发审计通知书，由xx部牵头成立了效能监察办公室，小组成员包括xx部、xx部、xx部、财务部、人力资源部、xx部的相关人员。通过现场查证，为国内公司总部更深入了解国外项目进展情况获取了第一手资料。我们采取了访谈、随机抽查原始单据、分析财务数据等方法，初步发现了内控制度建设上存在缺失及执行不到位的情况，并提出了整改意见。

2011年9月份开始，公司内部审计人员开展了对xx总经理的经济责任审计工作，该项工作从立项审批、外部审计机构的比较与选择、发出审计通知书到现场检查，均做了较为充分的准备。为保证审计项目的顺利进行，我们制定了详细的审计方案，并从xx会计师事务所聘请了2名注册会计师参与。由于前期准备考虑较为周全，项目开展很顺利，在工作过程中我们也总结了宝贵的经验。

根据子战略计划，未来3年将对xx公司、xx分公司、xx分公司展开内部审计工作，把重点工程项目审计作为重中之重，工作方法以管理审计为重点，以风险为导向将管理审计和财务审计有机融合，即在进行经济效益审计时加入管理审计的内容，使用管理审计的方法，将后续审计作为重点，将整改方案的落实纳入绩效考核，切实提高公司的经营效率。

五、内部审计工作存在的问题及未来展望

1、内部审计制度体系尚不健全。公司成立内部审计机构时间不长，内部审计制度体系和工作流程还需要进一步完善，如尚未建立内部财务审计、对外投资审计、内部控制审计、风险管理审计等单项审计工作制度等。今后的工作重点要根据工程公司自身的业务特点，继续完善制度体系建设，切实展开审计工作，发挥内部审计的职能，总结审计工作开展过程中的经验和教训，在实践中摸索创新。

2、内部审计机构组织建设有待完善。切实履行审计机构的权限，使审计人员有参加有关重大经济事项、经营决策等会；参与本单位有关制度制定、修改并督促落实；召开与审计事项有关的会议等权限，考虑审计与监事会相结合，提高审计机构的职能权限。

3、公司审计机构刚成立，具体工作方法尚在摸索实践中，虽然在各级领导的支持下努力工作，但实践中也明显感觉到不足，如经验不足导致过程沟通欠缺引起误解，人员力量不足导致过程准备中仍有欠缺，审计手段有待改进，审计模板尚不健全等等，希望上级审计部门领导多多提出指正。

x

第二篇：内部审计基础工作自查评估报告

内部审计基础工作自查评估报告

一、公司概况介绍

xx公司成立于xx年，是xx为主、以xx立业的专业机构，具有xx等多种专业资质，获得中质协ISO9000质量认证，主营业务聚焦于xx。xx年来xx的优势资源，公司相继在xx等国家设有分支机构或项目部，并已先后完成了百余项xx项目。特别是近x年，公司在市场开拓方面取得了突出成绩，为公司“十二五”发展打下了坚实基础。目前公司在x个国家成立了x家分公司和项目部，员工xxx人，总资产xx元。

公司内部审计机构自成立以来，在公司领导的支持下，建立并不断健全了内部审计制度体系，制定xx年审计监察工作的子战略，为内部审计工作顺利展开奠定了良好的基础。现将工作情况汇报如下：

二、内部审计制度建设情况

根据《中华人民共和国审计法》、《中央企业内部审计管理暂行办法》等法律法规，在认真学习了xx及其配套规章制度的基础上，制定了xx，发布了审计项目质量控制办法、工程施工项目审计办法、经济责任审计办法、后续审计办法、内部审计档案管理办法、货币资金内部控制审计办法等8个制度流程，这些制度的搭建涵盖了公司内部审计的工作原则、职责权限、工作程序、审计人员的奖励与处罚制度等，为公司顺利开展内部审计工作提供了理论和实践依据。

为落实公司“十二五”规划及2020年中长期规划，审计监察机

构制定了相应的子战略，明确在2011年—2013年的主要工作内容就是围绕公司总体战略经营目标，推动公司建立健全内部审计工作体系，保证公司内部审计工作方案得到切实有效地执行，确保公司战略落地和目标落实。具体工作拆分为三个方面：1.构建审计监察制度体系(制度、流程、模板)；2.进一步建立健全审计监察相关规范，使其更符合公司业务特点；3.编制审计工作手册，以便指导审计工作更加顺利实施；4.完善审计监察制度建设、强化业务能力的提高，不断壮大充实审计监察力量，配备更多专职人员。

三、内部审计管理工作

1、人员配置方面

根据xx的规定，公司设置了内部审计机构，并相应配备了内部审计人员。目前，公司内部审计工作由总经理xx领导，党委书记xx主管，由xx直接分管，下设审计专职人员两名xx，专职审计人员均具备CPA资格，具备审计工作经验。

2、资源配置与环境方面

为顺利履行审计职责，公司预算中充分考虑了审计经费，并列入了公司预算中。为保证审计工作效率，公司为每名审计人员配备了电脑，实现人手一机，并且计算机软件和硬件配置能够充分满足办公需要。打印机、复印机等设备由部门共用，能够满足办公需要。

3、审计职责权限履行方面

根据公司内部审计制度管理规定，审计机构每年制定审计工作计划，确定当年的审计项目安排，并根据审计项目的需要从xx部、xx

部、xx部、财务部、xx部等部门抽调人员组成审计监察小组，分财务绩效、项目组织管理、工程采购及施工等多方面按计划对重点子公司、重点项目的经营成果及经营行为是否符合法律、法规、公司章程等情况进行内部稽核，并考虑作为考核和奖惩的依据。

按照审计工作子战略的思想，我们认识到审计工作方向要由以事后评价、事中控制为主向事前预警、帮助和提升管理过渡，要坚持每审计一个子公司或工程项目，都要发审计通报，以有效化解经营风险，促进公司整体管控能力的提升，积极发挥审计的监督服务职能，达到为公司增值的目标。

四、审计项目的开展情况

公司自2011年初设立审计监察岗位，在建立健全内部审计工作制度体系的同时，已经相继开展了两个审计项目，一个是xx审计，一个是xx审计，标志着内部审计工作的真正展开。

2011年6月份开始，我们逐步开展了xx工作。该项目是xx，因此该项目对公司发展具有重要意义。正是出于这点考虑，我们此次确定对xx项目进行较为全面的效能监察审计。而且，此次效能监察审计项目已列入重大项目上报给xx总部。审计项目立项之后，我们前期做了较为充分的准备，如制定了详细的审计方案，及时给被审计项目部下发审计通知书，由xx部牵头成立了效能监察办公室，小组成员包括xx部、xx部、xx部、财务部、人力资源部、xx部的相关人员。通过现场查证，为国内公司总部更深入了解国外项目进展情况获取了第一手资料。我们采取了访谈、随机抽查原始单据、分析财务数

据等方法，初步发现了内控制度建设上存在缺失及执行不到位的情况，并提出了整改意见。

2011年9月份开始，公司内部审计人员开展了对xx总经理的经济责任审计工作，该项工作从立项审批、外部审计机构的比较与选择、发出审计通知书到现场检查，均做了较为充分的准备。为保证审计项目的顺利进行，我们制定了详细的审计方案，并从xx会计师事务所聘请了2名注册会计师参与。由于前期准备考虑较为周全，项目开展很顺利，在工作过程中我们也总结了宝贵的经验。

根据子战略计划，未来3年将对xx公司、xx分公司、xx分公司展开内部审计工作，把重点工程项目审计作为重中之重，工作方法以管理审计为重点，以风险为导向将管理审计和财务审计有机融合，即在进行经济效益审计时加入管理审计的内容，使用管理审计的方法，将后续审计作为重点，将整改方案的落实纳入绩效考核，切实提高公司的经营效率。

五、内部审计工作存在的问题及未来展望

1、内部审计制度体系尚不健全。公司成立内部审计机构时间不长，内部审计制度体系和工作流程还需要进一步完善，如尚未建立内部财务审计、对外投资审计、内部控制审计、风险管理审计等单项审计工作制度等。今后的工作重点要根据工程公司自身的业务特点，继续完善制度体系建设，切实展开审计工作，发挥内部审计的职能，总结审计工作开展过程中的经验和教训，在实践中摸索创新。

2、内部审计机构组织建设有待完善。切实履行审计机构的权限，使审计人员有参加有关重大经济事项、经营决策等会；参与本单位有关制度制定、修改并督促落实；召开与审计事项有关的会议等权限，考虑审计与监事会相结合，提高审计机构的职能权限。

3、公司审计机构刚成立，具体工作方法尚在摸索实践中，虽然在各级领导的支持下努力工作，但实践中也明显感觉到不足，如经验不足导致过程沟通欠缺引起误解，人员力量不足导致过程准备中仍有欠缺，审计手段有待改进，审计模板尚不健全等等，希望上级审计部门领导多多提出指正。

x

第三篇：城商行内部审计评估问卷

城商行内部审计评估问卷

银监分局：

阳泉市商业银行内部审计工作主要由监事会下设的审计与监督委员会和经营层的内控稽核部具体承担。阳泉市商业银行监事会作为本行的内部监督机构，行使监督董事会、高级管理层履行职责；检查监督本行财务活动；对董事和高级管理人员进行离任审计等职权。监事会根据需要设立审计与监督委员会，监事会审计与监督委员会作为监事会的常设办事机构，直接受监事会领导，并向监事会负责，独立行使和履行监事会的监督职责。审计与监督委员会职责：提议聘请或更换外部审计机构对本行进行审计；负责拟定对董事会、高级管理层及其成员履职尽职情况审计方案，并组织实施审计；负责拟定对董事会和高级管理层成员离任审计方案，并组织实施审计；负责拟定检查、监督本行财务活动方案，并组织实施审计；负责拟定对本行经营决策、风险管理和内部控制等审计方案，并组织实施审计；负责对各职能部门、分支机构报送的有关监督资料，进行静态监督，并以书面形式报告监事会讨论。负责拟定监事会其他事项审计方案，并组织实施审计；监事会授予的其它职责。

我行经营层内控稽核部，具体承担着全行内控稽核管理、绩效考评工作、案件防控等三项职能，分别在行长的直接领导下、绩效考评（监督）委员会的指导监督下、案件防控领导组领导下开展工作。

内控稽核部依据法律、法规和内部规章制度行使稽核职权，对全行每日的业务进行事后监督，对前台业务操作存在的违规违章现象及时督促整改，对内控制度执行情况实行垂直管理，定期或不定期对全行的营业网点进行内控稽核检查，并在稽核工作结束后，向行长报告稽核工作开展情况，出具客观、公正的稽核报告。

内控稽核部负责人由董事会聘任，并报银监部门进行资格认证，现任负责人从事金融工作20年，本科学历，党员，先后从事会计、储蓄、财务、支行副行长等工作，具有一定得业务能力。内控稽核部现有工作人员10人，主任1人，员工9人，本科学历6人，大专学历4人，有初级专业技术职称的4人，有中级专业技术职称的5人，从事金融工作最长的25年，最短的6年，基本熟悉各个岗位的工作，能够较好的起到稽核监督的作用，能够较好的履行内部审计的职责。

监事会审计与监督委员会各项监督检查方案、议案及审计报告均提交监事会会议审议通过，审计出的问题以审计报告的形式进行书面通报，必要时要召开会议对审计出的问题进行通报并提出整改建议进行整改督办。审计与监督委员会由四人组成，其中主任一人，成员三人，主任由监事长直接任命。现任审计与监督委员会主任为中共党员，大专学历，中级会计师，从事经济工作17年，具有较高的业务水平和工作能力；审计组成员3人，均为大专学历，金融工作年限最长26年，最短也达到17年，具有较丰富的工作经验，审计组成员的选拔是在支行信贷、结算、财务等岗位上业务能力较强的员工中选取，审计力量的加大对监督广度、力度、深度和监督效果等方面都起到一定作用。

制度建设情况：

审计与监督委员会根据自身工作职责和业务发展需要详细制定了《阳泉市商业银行审计与监督委员会审计工作制度》、《关于向监事会报送备案资料的通知》、《阳泉市商业银行监事会督查督办制度》、《阳泉市商业银行重要岗位人员离任（岗）稽核制度》、《监事会对董事会、董事、高级管理层、高级管理层成员的问责制度（试行）》等规章制度。

内控稽核部在各项工作的稳步开展过程中，结合商行各项业务发展的需求和稽核检查的工作要求，相继出台了《阳泉市商业银行内控稽核工作责任制》、《阳泉市商业银行内控制度执行情况检查制度》、《阳泉市商业银行内控稽核部对关联交易的专项审计制度》、《阳泉市商业银行事后监督操作规程》、《阳泉市商业银行事后监督票据审核制度》、《阳泉市商业银行稽核检查处罚暂行规定》等，使内控稽核部的工作有章可依、有规可束。

银行内部审计信息系统建设情况：

阳泉市商业银行未建立专门用于内部审计的信息系统以及银行其它主要业务系统对内审部门和人员的授权使用情况。

内部审计资源配臵情况：

阳泉市商业银行内审部门员工（含监事会审计组人员）共有12人，占全行员工总人数422人的2.8%。其中有初级专业技术职称的6人，有中级专业技术职称的6人，从事金融工作最长的26年，最短的6年，以上人员均为在全行范围内进行双向选择，从信贷、结算、财务等业务岗位能力较强的员工中挑选充实到审计检查工作队伍，为审计工作的更好开展起到积极的作用。审计人员中无信息系统的专业审计人员。

内部审计的主要内容、方式、手段及频度

一、监事会工作方面

（一）加大对重点领域的监督。

以监督财务管理为核心，开展监督工作。在2010中，审计与监督委员会在年初聘请山西方华会计师事务所对本行2009的财务状况进行审计，通过审计就本行财务管理方面提出管理建议九条。另外在2010年年底审计与监督委员会针对本行各项财务费用的收支情况、财务费用核算管理情况、财务指标完成情况、各类税费的计提和缴纳情况以及联行资金对账情况等开展了专项审计工作，通过审计发现存在两方面的问题，针对问题提出合理化建议四条。两次审计中的发现的问题，在审计与监督委员会的督促下，本行财务部门对可以立即整改的问题迅速进行了整改，不能立即进行整改的问题也得到了董事会和经营层的高度重视，通过对问题持续不断地调整和完善，相关问题已得到逐步规范，审计与监督委员会将持续对相关问题保持关注，直至问题得到全面整改。

以信贷管理为重点，加大对授信全流程的监督。为进一步规范和加强本行信贷业务管理，促进授信业务健康发展，审计与监督委员会每年都有重点的对授信业务进行专项现场审计。一是对 “贷款三查制度”的执行情况进行审计，二是对表内外业务的规范操作情况等进行审计，三是重点关注关联贷款、集团客户贷款、担保贷款、汽车消费贷款等的执行情况，四是对贷款五级分类结果等进行监督审计。在2010中为强化信贷管理，防范信贷风险，全面提升我行信贷营运水平，审计与监督委员会对全行授信业务开展了为期两个月的专项审计，通过审计共发现全行授信业务方面存在的173个风险点，现场下达整改通知书14份，并对审计情况进行全行通报，经营层迅速研究并制定了相应的整改办法并责成专人落实整改，截至2011年3月末156个问题得到了有效整改，整改率达到了90.2%，其余不能立即整改的问题也得到了相关部门的重点监控，按照制定的整改措施逐步调整规范。

以权责统一为目标，紧紧抓住事权、财权、人权的重点环节进行监督。为防止权力的扩张，防范道德风险的发生，在监事会和行纪委的共同监督下，我行建立起了分工合理、权责明确、运行规范、过程透明的权力运行机制。实现了重大决策的商定由领导班子集体讨论通过；干部的推荐、任免、提升实行竞聘和公示制度；新员工的招纳实行公开面试和理论考试相结合，择优录取；大额资金的使用由财务委员会集体审议；基建项目投资、大宗物品的采购由资产管理委员会集体审议并按照招投标制度执行；贷款审批发放通过各级审贷委员集体讨论决定等一系列权责分配机制。

（二）多种方式、多种手段，切实增强高管人员履职尽职、廉洁自律意识。

以离任审计为切入点增强高管人员履职尽职责任意识。审计与监督委员会通过对离任、离岗、交流的高管人员的离任（岗）审计工作，全面提升高管人员的履职尽职责任意识。在2010中审计与监督委员会依据《阳泉市商业银行重要岗位人员离任（岗）稽核制度》，先后对岗位交流的2位支行行长、3位高级管理人员以及8位引咎辞职的支行行长进行了离任审计，通过审计客观公正的反映和评价被审计人员在任职期间的经营业绩、内控管理及履职尽职方面的情况，对审计存在问题现场下达事实确认书，督促整改，并将审计报告装入到被审计高管人员的个人档案，对高管人员的行为切实起到了警戒作用、提醒作用、规范作用。

推进问责制度的施行，力促高管人员尽职履职能动性的提高。为进一步提高高管人员在事前、事中、事后各个方面和各个环节尽职履职的能动性，董事会、监事会、经营层分别制定了《阳泉市商业银行经营层高级管理人员问责制度》、《阳泉市商业银行监事会对董事会、董事、高级管理层、高级管理层成员的问责制度（试行）》和《阳泉市商业银行经营层问责制度》。同时监事会设立了监事会问责委员会，依据《监事会问责制度（试行）》行使对董事会、董事、高级管理层、高级管理层成员的问责职能，同时对董事会和经营层行使问责的决定发表建议。在问责制度执行的第一年中，问责制度迅速发挥了较为积极的作用，监事会作为经营管理目标考核和绩效考核的监督人，为保证目标考核的严肃性和问责制度的有效执行，依照《阳泉市商业银行2010经营目标考核办法》和相关问责的规定向董事会和经营层提出了对未完成目标任务的责任人进行问责的建议，董事会向经营层启动了四次问责，经营层对未完成经营目标的八位支行行长做出了引咎辞职的问责决定，有效督促和提高了本行各级高管人员尽职履职的主动性。

多方协作、多管齐下，不断提高高管人员的廉洁自律意识。在2010中监事会会同行纪委齐抓共管，多方面入手提高高管人员的廉洁自律意识。一是加深学习，一年中组织360人次参加了学习《廉政准则》知识竞答和“商行杯”作风建设征文比赛，营造学习贯彻《廉政准则》的浓厚氛围；二是警示教育，一年中先后组织党员干部4次360多人次观看了《小巷总理》、《远山的红叶》、《第一书记》、《溃坝》、《小官大贪警示录》等十几部正反面典型等警示教育片，在此基础上收到广大党员的观后感和体会400余篇，切实增强了高管人员的“反腐倡廉”和“案件防控”意识；三是通过层层签订《党风廉政建设责任书》、《领导干部廉洁自律承诺书》以及《案件防控责任书》，要求高管人员作出廉洁承诺和履行案件防控第一责任人职责；四是对新提拔的30名中层领导干部、4名预备党员和22名入党积极分子进行了党纪条规和廉政知识考试，其中对新提拔的30名中层领导干部进行集体廉政谈话，对引咎辞职的8名支行行长进行了集体的诫勉谈话，切实增强了相关干部员工的党性修养和拒腐防变能力；五是以《廉政准则》为核心内容，重点突出“一岗双责”、廉洁自律等内容组织全行干部员工进行集体述廉263人次，其中述职述廉述学的领导干部45人，进行个人谈话60人次，占参会总人数的22.8%，通过述职述廉述学的开展使党风廉政建设责任制、推进惩治和预防腐败体系建设工作的实效性得到进一步增强，保证了我行连续多年无违法违纪零案件目标的实现。

（三）着力构建外审与内审相结合的监督框架，进一步补充和强化监督力度。

一是2010聘请山西方华会计师事务所对本行2009的经营情况和财务状况进行专项现场审计。通过对本行报表资料、账簿、传票和信贷档案等资料的查阅审计，外部审计机构对本行主要经营指标完成情况、各项控制性指标的执行情况、财产变动状况、财务收支状况、应纳税所得额调整情况出具了专业的审计报告，提出问题20条。并从信贷管理方面、纳税调整事项、财务管理和会计核算及内部管理等方面提出管理建议，出具《管理建议书》，提出管理建议6条，为本行各项管理及各项业务的合规、有序开展提供了宝贵的意见和建议。此次审计发现的问题已得到了有关部门的迅速整改，不能立即整改的也在逐步规范，同时管理建议也得到了董事会和经营层的广泛采纳，并已在实际工作中得到运用。

二是随着本行经营规模的逐年提高和市场份额的不断扩大，网点改造建设、计算机软件的更新、办公设施配臵等各项费用的支出也随之增加，为杜绝在工程施工中不正当竞争的发生，切实保障各项费用支出合理、合规，监事会适时出台了《关于加强对集中采购招标项目及工程进行审计的通知》，《通知》要求对符合我行招标条件的集中采购项目及工程，统一由审计与监督委员会负责筛选和确定有资质、有信誉的外部审计机构对集中采购项目及工程进行全面审计，以审计结果作为最终结算依据。

2010中，聘请山西晟盛工程造价咨询有限公司于2010年4月至2010年8月对商行办公大楼的装修装饰工程进行了全面审计。工程原合同价为29170902元，由于工程量变更等诸多因素，施工单位报送工程结算价为65220543元，结算价高出合同价123.58%，通过为期5个月严格缜密的初审和复审共审减工程款24034260元，比报送结算价减少36.85个百分点。

2010年11月至2010年12月又聘请山西国信工程造价咨询有限公司对平定支行全部装修装饰工程进行专项决算审计。工程合同价为3320628.12元，由于工程量变更等因素，施工单位报送结算价为5371944.03元，高出合同价61.78%，经审计核减1163647.31元，比结算价减少21.66个百分点。

（四）采取多种检查方式，防范各类案件的发生。一是采取“联合式”检查方式，发挥资源共享、优势互补，避免重复检查和交叉检查，浪费资源。在2010的审计工作中监事会审计与监督委员会会同内控稽核部分别组织了两次联合检查，对全行授信业务和全行重要空白凭证、印章及各类要件的管理使用情况进行检查。

二是采取“接管式”检查方式，有效防范操作风险。在2010中，经研究由审计与监督委员会会同经营层组成联合稽核工作组，采取严格的“事前保密、突然接管”的方式对大连路支行的各项业务进行全面“接管式”稽核。稽核人员全部替换原在岗人员，在维持正常业务办理的同时，稽核人员对各项业务开展情况实施全面的梳理，深入的查找风险隐患，通过为期四天的稽核工作，提出了6个信贷管理方面的问题，以及8个会计结算方面的问题，并提出稽核意见5条。大连路支行在接到整改通知书后对13个问题迅速作出整改，整改率达到92.8%。同时针对在大连路支行发现的问题，稽核组要求在全行范围内进行自查整改，及时堵塞漏洞，防范风险隐患。

三是采取“突击式”检查方式，促进全行风险意识的提升。审计与监督委员会不定期的对全行重要敏感环节如：库存现金和重要空白凭证的使用和保管情况、计算机网络安全使用情况以及现金、重空、印章、工作环境等进行突击检查，及时发现存在的风险隐患，不断加强员工的风险防范的意识。

（五）全面落实“案件防控攻坚年”，着力提高全行内控管理水平。

为全面贯彻落实银监会开展银行业内控和案防制度执行年的要求，切实加强和完善本行内控制度建设，消除各种案件隐患，推进我行“案件防控攻坚年”活动的落实，审计与监督委员会会同内控稽核部在2010内分别针对全行重要空白凭证、印章及各类要件的管理使用情况进行了梳理和问题的查找，通过审计发现了本行在登记薄管理、印章管理、重空管理、人员交接等方面存在的18个问题，针对问题提出审计意见7条，在内控稽核部的督促下，审计发现的17个问题得到了有效整改，整改率达到了94.4%。

为规范本行各项会计工作以及奖励费用的列支和管理，保证企业存款、联行资金、内部资金的安全运作，审计与监督委员会成员组成审计组于2010年4月14日至5月28日对全行企业存款、联行资金对账、奖励费用的核算和管理进行现场专项审计。通过对13家支行的审计共发现122个风险点，现场下达了整改通知书13份，在审计组对审计情况进行反馈后，截至2011年3月底，118个问题得到了整改，整改率达到96.7%，风险隐患得以有效遏制。

（六）发挥风险预警职能，加强静态监督和对存在问题的提示警示、督查督办力度。

审计与监督委员会开展现场审计的同时，通过静态监督的方式，定期不定期的对报送的各类报表资料进行监督，重点对存、贷款增长率、资本充足率、不良贷款率、备付金比例、资产流动性比例、集团客户授信比例以及流动性风险监控等数据进行监督，通过对数据的分析比对，及时发现风险，下达风险提示警示意见书，进行风险预警。

在2010中，专委会通过静态监督对全行一季度部分经营指标和监管指标未达标，各项存款波动较为异常、起伏较大、不增反降，不良贷款增势较快、绝对额及比例双升，不良贷款清收工作遭遇到瓶颈等问题及时下达提示、警示意见书6份，对未按照提示警示意见限期整改的问题又下达了督查督办通知书1份督促整改。提示警示和督查督办的下达引起了董事会和经营层对相关问题的高度重视，通过积极有效地整改，全行单一集团授信集中度和最大十家集团客户授信集中度得到明显压缩，存款得到稳步增长，不良贷款实现了双降，确保了全行各项监管指标达到了监管要求。与此同时在每次完成审计工作后，监事会均以文件的形式出具审计报告，并邀请董事会、经营层领导、管理层相关职能部门负责人以及被审计部门负责人召开审计情况通报会，向与会人员通报审计中发现的问题，共同剖析产生问题的原因，提出整改意见和建议，要求各级各部门应予以重视、引以为戒，同时将整改落实情况纳入到绩效考评中实施考核。

（七）设立绩效考评监督委员会，力促绩效考评公平、公正。

为确保本行绩效考评工作能够公平、公正、公开、合理的把握考评标准、原则、方法，由监事会成员组成阳泉市商业银行绩效考评监督委员会分别在绩效考评的事前、事中、事后对本行的绩效考评工作行使监督职能。在事前，绩效考评监督委员会就经营目标的订立和经营目标考核办法的修改工作进行监督，确保经营目标和考核办法的合理性和可操作性；在事中，监事长分别就董事长与行长以及行长与各支行间经营管理目标责任状的签订进行监督，绩效考评监督委员会则对绩效考评各项细则的具体落实情况进行监督；在事后，绩效考评监督委员会通过对绩效考评数据、指标等资料及考评结果进行复审，针对原考核结果与复审结果存在的差异下达监督意见书，提出监督意见，力争将考评误差缩小到最低。在2010中，对经营层报送的目标考核结果进行复审，对存在的问题下达绩效考评监督意见书4份，提出监督意见4条，均得到采纳和整改。

（八）立足本职贯彻落实银监部门的监管要求，积极配合上级监管部门的各项工作。

为了更好的配合监管部门对本行监管工作的开展，监事会还积极配合监管部门对我行进行的各项现场检查工作，并对监管部门的现场检查和非现场检查下达的各类意见书进行督察督办，监督落实，实现了监管部门监管工作的延续。

二、内控稽核部工作方面

（一）树立规范意识，扎实开展各项工作

1、事后监督认真履行事后监督职能，严格贯彻执行《事后监督操作规程》，切实发挥事后监督的作用。严把各支行每日每项每笔核算业务的审核关。序时、及时的完成了票据审核工作。截止12月31日全年共下达金融稽核检查问题查纠建议书24份，全部回复，查询查复率100%。

2、集中收集了2009年至2010年一季度以来各营业网点存款挂失业务684笔、抹账业务10604笔、冲正业务159笔，排查面达到100%。

（二）严格执行内审职权，开展各项稽核检查 按照年初计划，2010年内控稽核部全年共进行现场检查9次，其中：专项检查4次，常规检查5次，现场下达现场检查事实确认书27份，收回27份。发现问题共174条，整改168 条，问题整改落实率达95%。

其中：专项检查4次，一是2010年4月12日至5月10日，对各基层机构的内控制度执行情况进行了现场检查。检查共下发现场检查事实确认书共12份，检查纠查出有章不循及制度执行不到位的问题90条，对检查情况进行了通报。各支行积极进行整改，已整改89条，未能及时整改1条为福寿街支行收交假币记账不及时。二是2010年7月19日至9月30日，对全行的反洗钱工作及存款风险滚动排查工作进行了现场检查，检查共下发现场检查事实确认书共14份，发现存在操作不正确或未严格执行相关制度的问题66条，对检查情况进行了通报。各支行积极进行整改，整改落实63条。未能及时整改的3条是城信路支行、桥头街支行、大连路支行违规为客户提现的问题。这几家支行在整改当中认真学习了相关现金管理规定、大额支付管理规定，杜绝类似现象发生。三是2010年10月15日至11月19日，对全行现使用的和改制商行前的各类重要空白凭证和印章进行了专项检查，存在问题18条，针对检查暴露出的问题，提出了整改建议，并对检查情况进行了通报。已整改16条，未及时整改的问题主要是对停用的重要空白凭证未进行销毁清理（已于2011年5月20日组织专人进行了销毁）和对上缴的各类印章未按规定进行割角处理，个别部门还未上交原城市信用社印章。四是结合监管部门的案防要求和同行的经验，制定了《阳泉市商业银行“接管式”稽核方案》并于2010年11月8至11月12日成立专项稽核工作组，突击对大连路支行进行了整体接管式稽核。

（三）严格考核、加大问责，落实“案防”四项制度

1、严格对各支行进行考核，按照《2010年经营管理办法》，做到了按月监控，按季考核通报，对各支行及时、准确、客观、公正的考核，每月5日内，每季度15日内对各支行的经营管理目标完成情况进行考核，并将考核结果上报商行绩效考评委和监督委复审备案。全年按月、按季下达各支行经营管理目标通报12次，对未完成指标的支行共下达书面问责提示44份，报行长办公会对支行问责请示3份，通过问责，激励各级、各部门的竞争意识、忧患意识。

2、在严格对各项业务进行有效监督的同时，认真执行案防“四项制度”，截止2010年底因工作调动实际离岗员工45人，离岗稽核45人。因工作调动离任管理人员12人，离任稽核12人。依据《阳泉市商业银行强制休假和代职制度》我行进行了重要岗位强制休假工作，全年实行强制休假人员172人，覆盖率达到86%。对因岗位调动和离任的高管人员，进行了客观、公正的离任审计，对任期各项工作进行了综合评价。

（四）扎实开展“案防安保”活动，推动全行案防能力持续提升

为加强案件防控工作，转变工作思路，我行始终把案防工作放在首位来抓，“一把手”负总责，各部门协调沟通，落实案防责任，2010实现了”零“案件的案防工作目标，在阳泉银监分局和阳泉公安局开展的“创建案件防控达标银行”评价活动中，达到了监管部门的评比要求。

1、为认真贯彻落实银监会、山西银监局及阳泉银监分局有关会议精神，组织、推动、实施了2010年“案防攻坚年”、“内控和案防制度执行年”活动在我行的开展工作，制定了《阳泉市商业银行开展“案防攻坚年”活动方案》、《阳泉市商业银行开展“内控和案防制度执行年”活动方案》。

2、全面推进“案件攻坚年”每个阶段的工作，年初全行从董事会到经营层到每一位员工层层都签订了《严内控、防案件工作目标责任状》共355份，并对案防工作严格实行问责制。全年按月召开了2次动员大会，6次各专职小组工作进展工作会，按季度召开了案件防控分析会，进一步规范我行经营活动，促进了各项业务的健康发展。

3、为提升我行基层网点负责人的案防水平，掌握案防知识，一是组织基层网点负责人参加了省银监局组织的全省基层网点负责人案防知识和业务风险点的考试；二是自行组织我行副行长以上管理人员进行了案防知识的学习培训，并进行了集中考试，两次考试合格率均达100%，为增强我行基层网点案防意识起到了推动作用。

银行对内部审计工作评价情况：

一是法人治理结构日趋完善。阳泉市商业银行监事会以及内审部门牢牢把握自身的工作定位，坚持把促进阳泉商行实现健康持续发展作为工作的出发点和落脚点，依法履行职责，正确把握“不缺位、不越位、不错位”的尺度，结合商行的特点和实际，找准工作的结合点和切入点，处理好了与董事会、经营层的关系，通过监督与服务相结合，使监事会与董事会、经营层的关系更趋和谐，各项工作得以顺利开展。

二是内控管理水平不断提升。监事会和内审部门以制度建设为保证，以落实责任为核心，以审计监督为手段，全力构建“制度、监督、执行”并重的内控体系，不断提高现场审计的深度和针对性，不断改进审计方式，采取了联合审计、突击审计、专项审计、事后审计、接管式审计等多种方式开展审计工作，同时，加强了对当年审计出的重大风险问题的跟踪再审计。通过持续不断地监督工作，全行员工合规意识、遵章守纪意识、责任意识、风险意识不断增强，实现了内部控制管理水平与各项业务协调发展的良好局面。

三是高管人员责任意识明显加强。通过监督审计工作的开展，提示警示、督察督办、建议问责等工作力度的不断加强，全行广大高管人员的事业心和责任感明显增强，逐步形成了恪尽职守、奋发有为、积极进取的良好工作氛围。

四是经营管理能力不断提高。监事会和内审部门长期以来客观的、全面的、持续的向董事会、经营层提出管理建议和风险提示，在多方的共同努力下，我行实现了资产负债规模持续增长、信贷资源配臵不断优化、抵御风险能力有效提升、业务范围不断拓展、工作流程日趋成熟、市场份额不断提高，实现了经济效益和社会效益双丰收的良好局面。

五是监督工作得到广泛认同。通过监事会和内审部门各方面职能作用的充分发挥，全行各级各部门逐步提高了对支持和配合监督审计工作重大意义的认识，逐步认识到监事会和内审部门是现代企业制度要求的公司法人治理结构的重要组成部分，认识到监督审计对健全商行自我约束机制的重要性，各方支持配合监督审计工作的力度得到了进一步提升。

银行下一步改善内部审计工作的有关设想：

一是在之前的工作中，监事会和内审部门将工作重心放在了对风险易发的重点领域和重要环节的查究处改上，而对高级管理层人员的“不作为”、“缓作为”等的监督纠正工作还比较薄弱，亟需加强。

二是随着本行业务范围的持续扩展和利润水平的不断提高，财务管理的范围和内涵都有了很大的延伸，但对应的对财务管理的监督深度却稍显不足，仍需大力加强。

三是随着业务范围的不断拓展，审计人员对新知识、新业务、新政策的了解、学习和掌握还不够细致，学习、交流的渠道还不够丰富，全员综合素质还有待于进一步提高。

四是目前监事会和内审部门对检查发现的问题的查处力度和督促整改力度乏力，未真正起到引以为戒的作用。

五是由于相关审计人员的缺乏，使监事会和内审部门不能有效发挥对本行信息科技方面的监督作用。

第四篇：绩效工作自查评估报告

2009区旅游局绩效工作自查评估报告

2009年，我局在区委、区管委会的正确领导下，在区直各部门的大力支持下，经过全局人员的共同努力，圆满地完成了区委、区管委会和市旅游主管部门下达的各项绩效考核目标任务。根据区绩效考核领导小组及《2009年区直单位绩效考评办法》（XXX[2009]13号）文件要求，我局对2009的各项工作进行了认真的自查回顾，并作了具体绩效评估，现报告如下：

一、绩效考核指标执行情况

（一）经济类指标。

1、旅游数据实现新突破。

全年实现旅游人数12.52万人次（其中入境旅游0.294万人次），旅游总收入3756万元，分别增长25%、28%；旅游总收入占GDP比重23.7%；游客投诉办结率100%，全年未出现一例旅游责任安全事故，死亡率为零。

2、旅游产业发展形势喜人。

一年来，按照建设休闲度假胜地的要求，着力加快休闲度假项目引进和建设，强化旅游市场营销，促使旅游接待能力进一步提升。

（1）旅游基础设施建设进一步完善。今年，按照建设现代休闲度假中心目标要求，景区一批重要旅游项目相继开工建设和投入使用，6月，投资5000多万元，对老景点蒙古包进行重新改造建设的，集旅游观光、休闲娱乐、婚庆、度假、会务拓展、婚纱摄影等情爱文化内涵丰富的综合性景点爱情岛提前隆重开业，是一个改造提升XXX爱情文化主题特色和景观品位的成功典范。计划投资4000万元，按照生态、环保、园林式理念改造扩建码头游客集散中心及停车场，目前，已完成规划设计和土方基础工程。协助中国水务集团启动搬迁水上乐园至龙王岛。促成傣家村收购了仙来岛，并将仙来岛“七仙女下凡”表演项目迁移至爱情岛。目前，正在聘选北京绿维创景规划设计院和北京达沃斯巅峰旅游规划设计院两家公司策划仙文化博览园项目，拟打造全国一流的集艺术景观、虚幻场景、实景体验为一体的仙文化博览中心。此外，还维修和改造了景区内餐饮、厕所、指示牌、游步道等旅游六要素配套设施，使景区旅游服务功能进一步提升。此外，XXX体育公园高尔夫练习场已投入使用，五星级龙华国际大酒店主体工程已封顶。佛教文化博览园完成雷音宝殿、东西偏殿主体工程。

（2）形成全区上下联动发展旅游新格局。为营造全区旅游发展浓厚氛围，形成大景区与小景区互动发展，我局加强了乡镇处旅游产业和旅游项目发展的指导服务。乡镇处旅游开发建设形势喜人，新增投入了河下洋田农家乐，九龙泉田渔家乐、坑里农家乐，凤凰湾温泉酒店、凤凰农家乐等10余个旅游项目。我局对乡镇处旅游产业发展完成情况进行绩效考核，作出了绩效评估。

（3）旅游促销力度效果显著。今年以来，我局创新营销方式和手段，深入推介“七仙女下凡之地”、“情爱圣地”旅游文化品牌，加密地域性日常广告宣传频率，巩固省内、湖南等基础客源市场，并积极发展周边省市潜在市场，努力开拓全国客源市场。一是以爱情岛开业为载体在全国展开了大规模、多方面、深层次、多样化的宣传，举办第六届中国XXX集体水上婚礼、旅游相亲会，聘请记者采风、邀请电视媒体拍摄、发布新闻消息、上传网络信息，大大提高了XXX的知名度和认可度；二是主动加强与井冈山、庐山、明月山、武功山等省内著名景区的对接，组成精品旅游线路，联合在湖南、湖北、广东、浙江、上海等省市，开展了系列旅游推介活动；三是在南昌、赣州、长沙、湘潭等周边省市，分别与江西金鹰之旅、长沙风光假日等省内外150余家旅行社建立了代理合作关系，并通过这些旅行社借助当地媒体进行品牌宣传，进一步撬动了XXX的潜在市场；四是与统一集团等知名企业捆绑开展主题活动宣传XXX；五是制作发布了大量的电视、报纸、高炮、平面等形式多样的广告全方位宣传XXX品牌；六是对XXX旅游网站进行全面改版建设，加强了与新浪、网易、搜狐、百度等互联网知名旅游网站、搜索引擎、门户网站合作，配合省市和本区网站建设，发布旅游信息、新闻，引导旅游系统完善网站公共服务功能，全面建立完善旅游咨询服务平台，切实为游客服务；七是出台了10余条针对旅游团队和游客的优惠政策，配合省里启动了江西省居民旅游休闲三年行动计划活动、举办了“爱家乡十万青少年革命传统教育游XXX”活动，使游客得到了实惠。通过一系列的营销活动，XXX旅游产品备受欢迎。八是进一步加强了新闻宣传报道工作力度，组织人员积极向新闻媒体撰写稿件，获得了中国旅游报、中国风景名胜网、省旅游局、市内新闻界等多项嘉奖和好评。上中央级媒体稿件2篇，省级媒体稿件36篇，市级媒体167篇，发布网络媒体信息和稿件295篇。同时，积极向报刊杂志撰投游记、散文、诗歌、图片等稿件，宣传推介XXX，收到了良好的效果。目前，XXX在南昌、赣州、吉安、抚州、宜春、萍乡、长沙、湘潭、浏阳、株洲等周边市场趋热，客源半径已由湘赣两省拓展到苏浙沪鄂闽粤皖等省市。“十一”黄金周，迎来了5.13万游客，还接待了湖北、河北、浙江、上海等旅游团队，使XXX在华北、华东旅游市场得到有效撬动。

（4）楼宇经济任务取得好成绩。今年来，我局成立了楼宇经济工作组，实行商务楼宇招商和税收包干责任到个人，形成楼宇经济人人参与格局。全年楼宇经济完成税收708881.17元，比计划超额18.15%。

（5）重点项目跟踪服务提前完成。我局做好了爱情岛项目建设跟踪服务工作，为爱情岛出谋策划水上乐园、水上高尔夫球等游乐项目，为其办理新上项目审批，解决建设中出现的各类问题，使爱情岛提前在6月16日隆重开业，投入旅游接待，成为XXX景区新的景观亮点。

（二）社会类指标。

1、旅游行业管理成绩斐然。

（1）安全管理成效明显。今年，我局接受了区旅游安全检查工作，景区水上交通、游客游览安全、森林防火、消防安全等工作经检查工作到位，效果明显。一是制定了《XXX景区安全工作预案》，进一步完善消防、水上救援、紧急求助等各类突发公共事件应急预案。联合公安、海事、交通、卫生、工商等部门对游船、索道、水上摩托、娱乐设施、食品等易发安全事故的旅游设施和物品进行检查，对检查中发现的隐患，采取责令整改、停业或查封等相应措施，切实排除各种安全隐患。同时，对易发事故的重点区域、重点部位、重点路段、重点场所安排专人进行全天候监护或不定时巡查，严防安全事故发生。共出动检查人员80多人次，发现和整改安全隐患23处。二是净化市场秩序。进一步加大了旅游市场秩序整顿规范力度，维护游客合法权益。规范导游、船工等人员的服务行为，杜绝私拿回扣、索要小费、欺客宰客等不正之风发生；打击经营者强买强卖、违规经营、哄抬物价、尾追兜售、出售假冒伪劣商品等扰乱旅游市场行为。要求各景点商品、菜谱等实行明码标价，并设立旅游价格投诉与举报电话。三是坚决依法查处景点擅自增减旅游项目、变更终止约定的接待服务计划、强行滞留游客或旅游团队等违规行为，使广大游客在XXX度过一次欢快、舒畅、愉悦的情爱之旅。三是加强景区船运安全管理，提高用船品位和档次。进一步建立和完善游船安全检查监督机制，加强用船的检查考核。不断改造污染大的游船，淘汰低档次的工作用船，配备了救生衣、救生圈等多种安全设备，实现了旅游安全零事故目标。同时，针对游客高峰期，制定了用船疏散方案，确保游客安全出游。

（2）旅游管理服务水平不断提高。我局外树形象、内强素质，不断加强旅游管理服务水平，着力整治旅游环境，努力树立良好的窗口服务形象，提高接待服务水平，营造优质周到的旅游氛围，取得了良好的成效。一是提高管理服务技能，树立接待服务新形象。坚持“游客至上”的服务宗旨，切实改进服务态度，提高服务技能，通过管理服务人员培训提高员工素质，为广大游客提供热情、细致、周到的服务，使到XXX的游客都有宾至如归的感觉，不断提高XXX的美誉度和满意度。二是强化景区内监督管理，维护良好的旅游秩序。今年以来，修订完善了景点等级评定“三三制”、景点考评和游船公司考评方案。继续实行“两票合一”、免费停车和免费乘坐观光车等措施。完善票务服务、咨询服务、医务服务、游船服务、投诉受理、信息服务等各类管理服务体系，景区的综合管理服务已经形成了机构健全、制度完善、培训到位、服务规划的新局面。同时，重点加强了对售票、验票环节的管理，做到门岗不漏票，不私下放行，坚决查处打击偷逃票行为，重点查处老码头、附近村庄村民带客游览景区的逃票行为。对景区各景点会议、采风、摄影等进入景区的游客购票进行了规范，维护了景区良好旅游秩序。四是整治旅游环境，旅游资源得到更好的保护。今年以来，XXX景点污水处理设施完成建设并投入使用，景区污水排放得到有效改善。景区码头建成了垃圾转运站，景点生活垃圾实行了一律袋装化并集中处理。同时，湖面环境加强了管理，组建了水面环卫队伍，清理、打捞、收集、处臵湖面漂浮物和景区的生活垃圾，景区旅游资源得到了更好的保护。景区水运和各景点内部交通更加便利和人性化，耗资近50万元更新了各景点有污染的工作船，有效地防止环境污染。五是积极配合区委、区管委会日常接待工作，顺利完成各项接待任务。配合区委、区管委会完成对外宣传、VIP游客、来客来访接待，顺利完成了各项接待任务工作。

2、旅游产业再增新荣誉。

2009年我局较出色地完成了市旅游局下达的各项目标任务，名列全市前茅，被新余市旅游局评为综合先进工作单位。景区被省消协评为“江西省消费维权模范单位”，在省文明办、省旅游局、省建设厅联合举办的 “全省十大文明旅游景区”评选活动中，XXX景区已列入候选名单，可望入选。景区售票处分别被团市委、市妇联被评为青年文明岗、巾帼文明岗等称号，同时，景区还顺利通过省旅游局组织的国家“4A级”旅游区复核自查工作，确保了XXX品牌荣誉。

3、维护社会稳定和信访工作圆满完成。全局高度重视社会治安综合治理和全局的安全稳定工作，严格按照市区综治委的部署和要求，一是建立健全了组织机构，各景点层层签订了综治工作责任状。有效落实综治工作会议制度，积极开展综治培训，并加大综治宣传力度。二是忠实履行监管职能，保障了景区饮食用药、游览观光安全。年终，景区管理区代表区管委会接受市综治委检查，检查组一行对我局的景区治安综合治理工作开展情况表示满意。

4、切实抓好计划生育宣教服务工作。2009年，我局成立了计划生育工作领导小组、对计生工作进行了分工，并纳入全年绩效考核方案中。在景区对流动人口进行登记，查验有关身份证明等；在景区售票处和各景点宾馆设立了计生用品供应点，方便了游客。同时，从环境宣传、学习培训等方面入手，深入开展宣传活动，营造起了有利于计划生育工作的强大声势。本单位工作人员和景点从业人员深入了解有关计生政策、法律法规、避孕节育知识和防治艾滋病等知识。

5、遵守机关值班制度和会议制度。严格遵守机关值班制度和会议制度等各项规章制度，值班按时到岗到位，坚持在单位住宿，并认真做好值班记录，没有出现迟到、早退、缺席等现象。

（三）廉洁行政工作。

1、领导班子建设 为了切实加强我局机关效能建设，确保效能建设顺利推进并取得实效，根据具体工作，我局成立局机关效能建设工作领导小组，实行一把手负总责，分管领导具体抓，工作小组组长各负其责的效能建设工作机制。

一年来，我局始终高度重视机关效能建设，建立健全机关效能建设理论学习制度，采取集中和分散相结合的方式，组织干部职工学xxx省、市、区有关机关效能建设重要文件及会议精神。通过学习，使机关干部进一步认清形势、统一思想、明确任务，深刻认识加强机关效能建设的重要性和必要性。通过学习，全体工作人员认真查找工作中存在的问题，切实加以整改，自觉克服“浮躁”情绪，不摆花架子，不搞形式主义，把心思用在工作上，把功夫用在落实上，把目标定在“争创一流”上，在实际工作中，局领导带头转变管理方式、转变作风，带头服务大局、服务基层、服务群众，带头把各项工作任务落实到机关效能建设中，形成上下一致、齐抓共管的良好氛围，使勤政、廉政、办事讲效率、维护机关形象成为全局工作人员的自觉行动。

2、党风廉政建设

按照区纪委进一步深化和完善领导干部述廉评廉工作要求，我局在区纪检委的正确指导下，全局团结一致，齐心协力，迎难而上，加强党风廉政建设，树立廉洁高效机关形象，在用人制度、政务公开、财务管理等方面，认真贯彻落实中央、省、市、区纪委有关会议精神，学习贯彻《党内监督条例》、《党政领导干部选拔任用工作条例》等中央、省、市、区纪检部门有关规定方面，认真落实，大胆实践，使全局党风、政风、行风、局风不断得到好转。通过抓廉政，建设了一个好班子，带出了一支好队伍。目前，全局上下风气正、干劲足、精神好、面貌新。一是加强学习，统一思想，提高认识，增强反腐倡廉意识。二是规范政务公开，完善党务公开。年初，对涉及全局的重大事务，及时向全局广大职工进行公布，并主动接受群众监督。其次是对局里办公的各项费用，如：会议招待、考察费等费用，按时在局内部公布，接受机关干部的相互监督。实行党务公开制度，把党支部工作目标、阶段重点工作及进展情况、党费收缴情况、党员发展情况、干部任免情况等党建工作内容向全局职工及时公开，受到了干部职工较高的评价。三是严格监督管理。对重大物品的采购严格遵守政府招采购制度。四是认真坚持民主集中制原则。五是认真履行党风廉政建设责任制。

3、精神文明建设

一年来，我局高度重视精神文明建设工作，特别针对我旅游行业服务质量水平不高的问题，多次举办旅行社、旅游景区等专业培训班、开展各类专业技术比武活动，积极申报全省十大文明旅游区，争创市巾帼文明岗，从而达到提升服务质量，提高人员素质的目的。

二、存在问题

回顾今年的工作，虽然取得一定成绩，但工作中还存在不少困难，主要表现在：

一是景点景观品位不高、接待条件不优、产业链条不长、旅游人气不旺的问题仍然存在，规模还需整合提升。

二是景区内购物、住宿等配套要素功能有待补充完善。三是景区服务管理人员整体素质参差不齐，离行业规范化服务还有差距，这都将在今后工作中有待加强和改进。

三、2010年效能建设工作重点

2010年将是XXX发展的黄金机遇期，我局将在区委、区管委会的正确领导下，进一步落实科学发展观，贯彻“保护第一、科学规划、合理开发、永续利用”的方针，建设一流的服务设施和旅游景观，推进“休闲度假胜地、生态魅力新城”建设，旅游人数突破36万人次，增长30%，旅游总收入突破1亿元，增长32%。

1、随着新景观投入接待，明年我们将进一步加大宣传营销力度，创新各种营销手段，坚持举办七夕情人节选美大赛、水上集体婚礼、拍摄“七仙女传奇”影视作品等大型宣传活动。

2、将大力提升景点景观品位。①启动建设仙文化博览园，打造全国一流的集艺术景观、虚幻场景、实景体验为一体的仙文化博览中心。②推进XXX生态园建设。以农家乐形式开发建设，主体工程有三个观光塔、食宿休闲娱乐园等，把本市和周边游客吸引到“三产”服务区。③改造搬迁水上乐园，将原水上乐园搬迁到龙王岛，建设一批亲水游乐项目，丰富旅游参与性项目内容。④重新规划整合傣家村、仙来岛旅游项目，建成XXX民俗风情园。

3、在宣传营销方式上将进行创新，广告投放采取市场外包、单位承办等市场化路子，进一步搞活营销，广拓市场。

4、进一步加强景区管理上，整合拆分景点线路，推行竞争淘汰机制，提高景区管理服务水平。加强诚信旅游体系建设，实现旅游服务人性化、精细化，提升XXX旅游服务水准。

第五篇：自查评估报告

富顺华英医院

申报“一级甲等”医院评审

自查评估报

二0一四年四月

为进一步推进我院标准化、规范化、制度化、科学化管理进程，提升专业技术水平，塑造窗口形象，增强服务功能，2013年1月，我院正式启动了一甲等级医院创建工作，通过2年多来思想准备、组织准备、人员培训、物资准备、整改提高，医院管理水平、业务技术、医疗服务质量、教学科研、精神文明建设及后勤保障、医院设备及基础设施建设等再上了一个新台阶！

2012年至2014年，医院坚持“以病人为中心、以质量为核心”的办院宗旨，提出“人才立院、科技兴院”的发展理念，紧紧围绕“立足服务、突出特色、培养人才、发展专科、树立品牌”，深入开展“以病人为中心、以提高医疗质量”为主题的医院管理制度年活动，强化监管，重视环节管理；外树形象，美化就医环境；便民利民，优化服务流程；注重人才培养，推进学科建设；更新设备，提升服务能力。医院管理水平有了长足发展，专业技术水平得到整体推进；医疗服务质量得到了持续改进；精神文明建设得到了进一步加强。通过医院自查、评估基本达到了一级甲等医院的标准，无一票否决事项，职工支持率达到了100%，故提出申请。

根据《四川省医院评审暂行办法》及《自贡市一级综合医院评审标准（2013年版）》，经自查，我们在医院管理、医疗业务指标达到了一级甲等医院评审标准，现将我院自查情况报告如下： 第一部分 医院基本情况

医院始建于2001年，其前身为富顺金龙医院，2004年由富顺华英实业有限公司接管后，再更名为富顺华英医院。是经富顺县卫生局批

准设立的一所综合性民营医疗机构。医院现位于富顺县富世镇釜江大道东段741号，全镇有28个行政村，15个社区居民委员会，场镇常住人口10多万人。

医院占地面积400㎡，建筑面积1950㎡，业务用房1500㎡； 编制床位20张，开放床位40张。2013年收治门诊病人9287人次，住院病人2154人次。

医院现有职工60人，卫生专业技术人员46人，占全院总人数的76.67%，医师与护理人员之比为1：2，病房床位与护士数比1:0.5。

医院拥有固定资产600多万元，医疗设备先进；医院设有职能科室6个（院办室﹑医务科、护理部（院感）财务后勤总务科﹑医保办、预防保健科）；临床医技科室13个（内、外、妇、中医科﹑医学康复科﹑放射科、彩超室﹑化验室﹑住院部2个病区﹑手术室﹑病案室﹑中﹑西药房），其他收费室1个。

近年来，医院先后购置了DR 数字X光机、全自动生化仪、彩超、心电图、经颅多普勒、电子阴道镜、高频电刀、利普刀、全自动麻醉机、C臂机﹑椎间孔镜，呼吸机﹑洗胃机﹑臭氧治疗仪﹑除颤监护仪﹑腹腔镜等先进设备，提升了硬件实力，为临床工作的开展提供了坚实保障。是一所功能较齐全，集医疗﹑康复﹑预防保健及社区卫生服务的综合性民营医疗机构，服务半径约15公里，是新型农村合作医疗﹑城镇居民﹑职工医保定点医院，是自贡市工伤保险定点医疗机构。富顺县精神文明﹑爱国卫生先进单位。第二部分 实施分级管理 申报“等级”评审

回顾我们的创建历程，我院创建一级甲等医院有如下特点：

一、领导重视 稳步推进

为确保我院申报评审工作顺利进行，医院成立了以院长牵头的申报“一级甲等”评审工作领导小组，下设以业务副院长具体负责的申报评审办公室。为了使申报 “一级甲等”评审工作做到有计划、有步骤、有检查、有落实地进行，我们将全院申报评审工作分为管理、医疗、护理、药剂、放射、临床检验、财务、后勤保障八个专业管理小组，各专业组均在创建等级”评审领导小组及其办公室的统一指挥下，专人负责，全员行动，层层落实，分步实施。整个申报评审工作确定为四个阶段分步推进，即：成立组织机构，召开全院动员大会，统一思想，提高认识；学习、讨论、分解标准，明确责任科室和具体责任人；对照标准组织自查，找准差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性资料，申报“等级”评审工作。在软件上我们建立和完善了医院管理的规章制度、职责，修订了医院管理和持续改进实施办法、管理工作流程、各项操作规程及保证措施，医院在管理方面逐步迈向规范化、制度化、科学化。

二、重视投入 提供保证

根据《医疗机构基本标准》和《自贡市一级综合医院评审标准2013年版》，在硬件上一是对医院病房﹑手术室﹑放射诊断室加大了攺扩建及重新进行了装饰装修，设置了不同层次的病房，分了病区，护士站实行开放式办公。二是医院新装置了污水处理系统；三是新购置了DR数字光机、C背光机﹑椎间孔镜﹑体外热场冶疗仪﹑全自动生化分析仪等较高档次的医疗设备，为临床医务工作者提供了权威可靠的诊

疗手段。既完善了功能、美化了就医环境，又优化了便民利民服务流程。

三、注重人才培养 提高专业技术

为确保医院向专科专业医院发展，医院高度重视骨科专科建设、专业投入，不定期选送相关人员到省﹑市﹑县级医疗机构培训进修。同时医院坚持组织业务学习毎月不少于2-3次，人才培植力度加大，专业人才梯队逐渐形成，高中级专业技术人员形成优势，医院整体水平有了显著的提升，具有与一级綜合医院功能、任务﹑管理、技术水平要求相适应的规模。

四、关注质量 确保安全

医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，把“防范”作为保证质量的第一要务，有力提升了全院医务工作者的质量意识。近几年来，医院无医疗差错事故发生，无医疗争议。

五、制度管人 创新理念

针对医院的现状，我们采取了“请进来，走出去”的学习方法，拟定了中长远发展规划。以申报“一级甲等”评审工作为契机，进一步补充和修订了医院的各项工作制度及各级各类人员岗位职责、技术操作规程，为“制度管人的自我约束机制”找到了制度支撑。建立和完善了实现目标考核、奖惩、内外监督管理办法、运作流程，强化了院科两级负责制，由院长负总责，副院长向院长负责，重大问题由院办公会

讨论、院务委员会与职工代表大会决定；中层干部、科护士长实行聘任制。各职能科室根据工作职责定期不定期地到相关科室进行检查，认真落实各项规章制度、职责。医院基础管理工作得到了进一步强化，形成了人员有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系，各项工作进入了良性循环的运转状态，工作效率大大提高。

六、以精神文明建设为载体 狠抓行业作风建设

医院狠抓以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，将医德考评与医务人员的考核、定期考核相结合，进一步强化了医德医风及职业道德建设，在职工的思想上牢固树立起了“以病员为中心”的服务理念，强化了行风建设；建立和完善了“行风”监督网络，充分发挥院内外“行风”监督员的监督作用，严格执行医务人员“五不准”，医院制定了病员投诉处理流程，病区设有投诉箱，行风建设收到显著成效，社会评议行风工作成效显著。

七、重视医院文化建设 增强医院活力

医院文化是医院的灵魂，是医院精神凝聚的载体。在医院的发展历程，始终秉承着“严谨、求精、诚信、奉献”的医院精神，以“全心全意为人民健康服务” 一切以病人为中心为宗旨，抓管理、重质量、强内涵、促发展，医院精心设计了院徽、庆“5.12”护士节开展演讲比赛、“5.1” 劳动节体育比赛等活动，增强了职工凝聚力，提升了医院社会形象。

第三部分 《医疗机构基本标准》自查情况

一、床位设置：

医院编制床位20张，开放床位40张，其中普通外科14张 内科﹑妇科 20张，康复医学科6张。

二、科室设置：，（一）临床科室：设有内科、外科（普外科及骨科）、妇科、中医科；

（二）医技科室：设有药剂、检验、放射科、手术室、康复理疗室、病案室。

三、人员：

（一）每床配备人员：0.87人

（二）病区实际每床配备0.57名护士；

（三）有2名具有副主任医师以上职称的医师；

四、设备：

（一）基本设备：DR光机 1台，二维彩色超声多普勒诊断设备1台，TCD－2000型超声经颅多普勒血流分析仪1台，北京1200型12导心电图机1台，全自动生化分析仪1台，日本希森美康CA550型全自动血凝分析仪1台，全自动血球细胞分析仪KX－21 1台，离心机2 台，钾钠氯分析仪1台，尿分析仪1台，给氧装置14套（氧气瓶+氧气吸入器），呼吸机2台，电动吸引器 2 台，自动洗胃机1台，心电图机3台，心脏除颤器 1 台，心电监护仪3台，多功能抢救床1张，万能手术床2张，无影灯3套，麻醉机1台，妇科检查床2张、裂隙灯2台，显微镜 2台，电冰箱 3台，恒温箱 2台，石蜡切片机1台，敷料柜1个，器械柜2个，紫外线灯12个，高压灭菌设备1套。

（二）病房每床单元设备：

病房每床单元设备：床１张，床垫1条，被子１条，褥子１ 条，被套2条，床单2条，枕芯1个，枕套2个，床头柜 １个；暖水瓶１个。痰盂1个，有床头呼叫器1个。

（三）与开展的诊疗科目相应的其他设备：

专科设备：配备牵引手术床2张、骨科牵引床2张、手术显微镜1台、双极电凝 2个、C型臂X线机 1台、椎间孔镜1台﹑电子止血带2个、上下肢功能恢复器2个。

五、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。

六、注册资金50万元。第四部分

医院评审自查报告

一、医院管理

（一）、组织管理

1、依法执业

医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。

医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度，十三项医疗核心制度建立健全，医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，下发到

各科室，并定期或不定期组织学习，全员培训至少一次/年。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。

2、医院行政管理机构和管理机制

医院实行院长负责制和院科两级管理，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序。组织机构图能反应院领导、职能部门及临床科室的管理层次，建立了各职能部门的统一协调机制，管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。

医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度，重大事项集体讨论研究，经职代会讨论通过，并按照卫生部和省卫生厅关于建立院务公开制度的要求推行院务公开、科务公开制度。职工对管理组织机构和院领导满意度调查均≥85％。

3、人力资源

医院医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求，一级医师查房和一、二线两级人员值班能满足临床需要。病房床位数与病房护士比1：0.5，专业化培训护士比例达到规定要求。床位数与卫技人员比1：1.06，药、检、放等专业技术人员具有相应的学历和职称，在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例基本符合规定要求。

医务人员继续教育制度落实完善，继续教育管理达上级要求，实施新员工上岗前培训，保证医务人员继续教育工作顺利开展完成。

4、科学规划

医院发展建设及改扩建均经过论证，符合区域卫生规划并经权限卫生行政部门批准。根据医院的等级、功能和任务，制定了医院3—5年发展规划、计划，并有效组织实施，工作总结能准确反映计划的完成情况。

（二）、信息管理

医院建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管理。医院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用等能满足医院管理、临床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信息的需要。医院信息系统运行基本稳定安全，不能完全保证与局域网连接的工作站达到“避免直接与互联网联结”的要求。

（三）、建立了医院财务会计管理信息系统。

1）、重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。建立健全了有效的财务会计内控制度。）、实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，逐步规范医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。有药品、设备、试剂、耗材等采购管理制度。建立了以院级领导牵头的成本核算领导小组，为单独设置成本会计，药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循权责发生制原则，基本能按当月实际发生额计算。能够清晰界定核算主体、成本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用。

（四）、保障管理

（一）设备管理

加强设备科学管理，医院制定了《医疗设备管理规定》，严格按规定进行设备（包括耗材）的采购、出入库、保养、维修、更新及报废。抢救设备完好率为100%，定期与不定期向临床科室征求设备管理意见，并及时改进。

（二）后勤管理

后勤保障满足临床工作需要，能主动、及时为全院提供水、电、气、被服的供应和相关设施及时维修。认真执行国家环保法规，设立污水净化系统，生活用水符合国家标准，无二次用水，全院工作用房无危房。

（三）药品管理

医院药房、患者取药等候区布局基本合理，管理规范，设置了咨询台，提供了医疗咨询服务，医院有《基本用药目录》，制定了《突发事件药事应急管理预案》，药品管理信息系统能实时动态地反映药物使用情况、质量安全情况。能为患者提供安全、及时、人性化的服务。

医院制订并执行了药品采购管理、新药引入遴选原则和审批程序、临时购药审批管理等相关制度，医院用药建立了药品供应单位资质档案，认真执行入库环节的验收和登记，对规定查验批号、检验报告的血液制品等有相关资料备案，未发现使用无批号、过期、变质、失效药品。药品存放符合规范，有药品贮存、养护管理制度，严格按

照规定条件管理药品。并执行定期检查中西药药房、病房治疗室小药柜、病房抢救车、麻醉科、手术室等存放和使用药品的制度。

二、医疗质量管理

（一）基础质量管理

1、建立健全院科两级质量管理、安全保障与持续改进的组织系统。医院成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会、感染管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会，建立健全了质量管理规章制度，职责清楚，工作有记录。设立了医疗质量监控部门，职责任务清楚，组织运转协调。各科室成立了医疗质量控制小组。院长办公会议坚持了每季度研究一次医院医疗质量管理工作；院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施，并及时更新，切实保障医疗质量和病人安全。

2、医院坚持院长是医院医疗质量管理的第一责任人，科主任是科室医疗质量管理的第一责任人，科室医疗质量管理小组有效实行科室质量管理工作，实行院科两级“三基三严” 培训及考核，核心制度落实，有评估检查、终末质量考核等，做到了有计划、有实施、有评估、有整改。

3、医院每年定期开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、重症病房、等）制定有安全管理标准与措施。

医务人员能严格执行医疗技术操作规范和常规，强化“三基三严”培训，“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，甲级病案率≥90%。无丙级病历。

（二）环节质量管理

1、认真执行了医疗质量和医疗安全的核心制度。主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，提高诊断、治疗和护理质量。

2、门诊、急诊质量管理

（1）医院设有预检分诊、急诊抢救室、观察室。人员结构基本合理，75℅以上人员相对固定，独立执业的医生护士均具有执业资格，医务人员均能正确使用抢救设备，对危急重症抢救专业知识均能熟练掌握，承担了院内急诊、急救工作。全天候开放急诊检验、医学影像（放射、心超）、药房服务。单个窗口排队等候人数少于10人（个别情况除外），等候时间每窗口未超过5分钟。医院制定有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施。有“合理检查，合理治疗、合理用药” 的具体监控措施。急诊报告出具时间小于30分钟，急诊手术、急诊入院、转诊流程合理，任何一流程过程不超过20分钟；急诊会诊不超过10分钟，平均留观时间不超过72小时，门诊医生能按规定书写门诊病历。

（2）严格执行急诊工作制度和工作规范，包括首诊负责制度、岗位责任制度、交接班制度、危重病人抢救工作制度等。根据病情程度采用不同的诊治流程。急救设备器材包括有球囊面罩、血压计、电除颤器、气管插管、心电图机、氧气瓶、负压吸引器、抢救车、心电监护仪、呼吸机、铲式担架等紧急设备等，出诊箱及抢救车内急救药品、急救器材品种齐全、符合有效期管理要求。医护人员能够熟练、正确使用急救设备和器材、药物，急救设备完好率100℅。

（3）急诊及观察病历和处置记录准确，能按照规范要求书写。各种救治和抢救记录符合要求。

（4）医院每年不定期开展一次以上院内救治演练，如心肺复苏，猝死、溺水等急救，取得良好效果。

3、住院科室质量管理

（1）医院在不断提高医疗技术的同时，加强住院科室的质量管理，确保住院病人得到及时处理，诊疗计划切实可行，治疗和检查适宜，用药较合理。

（2）各科室建立了不良事件登记报告制度和程序，对医疗缺陷进行登记报告、原因分析，制定有相应的改进措施。

（3）医院建立有手术科室手术分级管理制度及手术准入管理制度，重大手术报告、审批制度并有效实施。有相应的科室主任对择期手术对急诊手术管理措施，科主任负责对术前准备、术前诊断（鉴别诊断）、手术适应证（指征）、术式、麻醉、输血及抗菌素选择等进行审核，对严重及复杂手术均进行了术前讨论，确保了手术安全。

（4）医院将择期手术的术前平均住院日的指标纳入院、科两级质量的监控指标体系，制定了考核措施，全院择期手术术前平均住院日小于3天。

（5）为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导。包括：诊断名称、扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院带药（药名、剂量、用法、天数）出院注意事项及康复指导等。

4、麻醉科质量管理

我院麻醉科设置、人员结构合理，制定了适合本院的麻醉工作标准及规范，麻醉科医生进行了术前访视，正确评估病情，制定麻醉方案，参与疑难危重病人的术前讨论，对麻醉后24小时内死亡病人进行分析，是否与麻醉相关。麻醉死亡率为0。

5、传染病和突发公共卫生事件

（1）医院严格执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及相关法律、法规、规章和技术操作规范。建立了传染病管理领导小组，成立了医院感染管理委员会，设置了感染科。医院制定了《突发公卫应急预案》，成立了突发公卫事件领导小组和突发公卫事件应急救援队，对出现的突发公卫事件进行了快速有效的处置。

（2）医院建立并认真执行预检分诊制度、传染病登记报告制度、传染病病人转诊制度、医院感染管理制度、医疗废物处理管理制度、不明原因肺炎病例发现、会诊、报告和防控制度。

（3）医院有专职人员负责传染病疫情和突发公共卫生事件报告工作，并及时进行网络直报，无传染病漏报、瞒报或迟报现象。法定传染病和突发公共卫生事件报告率为100％。

6、临床检验质量管理

（1）医院检验科设置及人员结构基本合理，专业设置符合卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业诊疗科目。医院临床实验室建立了各项规章制度、技术规范和标准，包括各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、急诊检验、标本接收及处理管理、医院感染制度、检验质量管理、仪器使用、校准及维护保养制度、试剂管理、差错事故登记处理、教育培训、信息反馈、检验报告审核、复检与发放、实验室记录、投诉处理、危、急诊处理和记录等制度，有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程和组织实施临床检验分析前质量保证措施。未开展卫生部规定淘汰的项目和超范围检验。临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，常规项目当日内出报告。

（2）全面落实了质量管理与改进制度，科室制定了质量管理方案，建立质量控制管理小组，并有效实施了质量管理与改进制度。检验报告及时、准确、规范，有审核制度，实验室仪器设备运行良好。

8、医学影像质量管理

（1）医学影像科设置及人员结构基本合理，建立有影像质量管理组织，制定有质量管理制度、操作规程及质量控制标准。科室成立了质量控制小组，定期开展质量评价、业务查房存在问题反馈工作，分

析存在问题原因，并有整改措施。认真执行了《放射诊疗管理规定》等有关规定，实行规范化的技术操作和科学的质量控制标准。

（2）专业设置及其设备、设施基本满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。检查报告及时、准确、规范，有审核制度，对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字的制度并有效执行。急诊影像检查报告≦30分钟，常规影像检查结果报告时间≦2小时。

（3）医学影像科有主管部门签发放射治疗许可证，定期进行剂量、基准的监测与校正，并有记录。为患者提供了必要的放射防护条件，做到一室一患，保护患者隐私。环境保护与个人防护达到标准。

9、临床药事质量管理

（1）医院贯彻落实了《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药品不良反应监测管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法》等有关规定。医院成立了药事管理委员会，有明确的职责和制度，定期召开了药事委员会会议并有工作记录。药剂科和全院临床用药遵守相关法律法规，制定了《药品统计报告制度》、《麻醉药品、毒性药品及精神药品管理制度》、《处方制定》、《抗菌药物应用管理办法》、《特殊药品管理制度》、《处方权审批制度与程序》等管理制度，定期进行处方点评、临床合理用药检查、病案合理用药评分，对存在的问题进行分析，制定了严格的奖惩及改进措施。药房工作人员具有执业资格。执业医师在药房均备有处方权签字留样。

（2）建立了“以病人为中心”的药学管理工作模式，部分开展了以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实了药事质量管理规范、考核办法并有持续改进。制定了药剂管理、岗位及人员职责、药品质量管理等方面的相关制度、规定和标准操作规程。有落实合理用药管理制度的具体措施，建立了由医疗质量管理部门和药学部门共同负责的药品用量动态监测及超常预警制度，定期考核，公示结果，指导医师用药，有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序和发（用）药差错登记、报告、处理制度。开展了药物不良反应监测工作。

（3）普通药品和特殊药品管理符合国家相关要求，麻醉、精神药品管理有专门机构，并指定了专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作，建立和执行了相关管理制度，定期组织检查并做好检查记录，及时纠正存在的问题及隐患。麻醉药品和第一类精神药品的管理严格执行双人双锁保险柜存放、发药部门专人负责专柜加锁。建立了专用帐册进行逐笔记录。按照规定对本机构执业医师和药师进行了麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，考试合格后方给予其处方权。麻醉药品、精神药品的使用、空安瓿回收销毁、处方销毁、剩余药品回收、过期或损坏药品销毁及交接班等均相关记录。

（4）建立了投诉处理程序，并有效实施。患者、医师与护理人员对药学人员服务满意度接近90%。

10、预防医院感染质量管理

（1）医院按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程，成立

了医院感染管理委员会，设立了院感科，有专职人员负责医院感染管理。医院制定和实施了全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案，不定期对医务人员进行感染知识培训。

去年重点强化手卫生管理，全院统一使用非手触式水笼头和抗菌洗手液。医院长期坚持与晨光医院签订了消毒协议书，各类手术包均在晨光医院实行集中消毒，加强外消包管理，使院感控制的基础工作得到了切实加强。开展全院各级各类人员院感培训10余次，为了预防医院感染的发生和环境污染，重点加强了对医疗废弃物及污水的管理，去年投资装置了污水处理系统，污水消毒处理，并接受了县环保监测合格。同时，对每个科室都制定了院感考核细则，每周或不定期检查，每季度进行一次全面检查，以书面形式向科室反馈，提出持续质量改进措施。去年以来，住院病人医院感染监测覆盖率100%，医院感染发病率0.29%，无清洁手术切口感染，消毒剂灭菌剂监测合格率100%，消毒灭菌效果监测合格率100%，环境卫生学监测合格率93.8%，手卫生知晓率100%。

（2）医院有消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制度与重点监管措施。

（3）建立了医疗废物、污水处理的管理制度与操作流程。有医疗废物流失、泄漏、扩散的应急处理预案，有污水处理装置，医疗废物统一回收后，交泸州市保康医疗废物处置有限公司处理。

（5）医院制定了合理使用抗菌素的制度并有贯彻实施的相关措施。严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》预防性使用抗菌药物。

定期开展了住院病历抗感染药物使用的调查分析，并以此指导临床抗菌药物的合理使用。

11、输血管理

（1）、医院建立了《临床用血报批制度》、《紧急用血管理制度》、《输血后血袋回收登记制度》、《报废血液管理制度》等。血液来源于自贡市中心血站和县人民医，无非法采供血情况，定期向市中心血站和县人民医院申报临床用血计划，制定并严格执行标本管理制度和临床检验操作规程。

（2）、医院有临床用血申请及审批制度，输血申请单填写规范，主治医师核准签字。一次用血量≥2000ml的，经科医务科批准。受血者在输血前签订《输血治疗同意书》。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务科和主管领导同意、备案，并记入病历。有受血者输血前检查制度，输血前进行输血相关指标及经血传播疾病检查。有输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并记录。有输血不良反应报告及处理登记制度、差错处理登记制度及相应记录。成份输血率达99℅以上。

（三）、护理质量管理

1、有健全的护理管理组织体系，实行院长领导下的护理部主任与病房护士长两级管理，责任明确，护理部实行目标责任制管理，各级护理人员有明确的岗位职责，设置有护理质量管理委员会，并能按计划定期开展工作。

2、护理部制定了健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册并及时修订，做到了护理人员人手一册，以提高护理人员对制度、职责、常规、规程的知晓率，特别注重核心制度的落实。为确保医嘱制度及查对制度的落实，科室建立有医嘱查对登记本及“三查八对你做到了吗”等警示标识；建立有制度执行的监督与协调机制，建立并落实了护理质量评价标准，护理部定期按质量标准对各护理单元的护理工作进行检查，评价，对存在的问题进行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期对护理质量准标进行了效果评价，对陈旧的、不适应现代护理工作的条款进行了删减及修订，体现持续改进的过程中提高了护理质量。对个别护理人员对护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程不熟悉；个别护理人员对核心制度未完全掌握，落实不到位的情况加强了培训规定了期限整改。

3、临床护理工作以病人为中心，以质量为核心，体现人性化服务理念，强化爱伤观念。医院完善了临床护理告知程序，落实了病人权利和义务，体现了患者知情同意与隐私保护，有保护病人隐私的具体方法和设施；有管床护士分管病人，管床护士掌握患者姓名、诊断、病情、心理、社会、饮食、治疗护理；基础护理按“一保持、二舒适、三短、四无、五及时、六洁、八知道”要求落实，对围手术期患者实行了术前访视和术后支持服务。临床护士对围手术期病人进行了术前健康指导和术后康复训练，特殊检查患者的护理措施到位。按《省护理文件书规范（试行）》书写护理文书，制定有危重患者护理常规，危重患者护理记录客观、真实、及时、完整、准确，内容涵盖所有项目；

护理部对急诊抢救室、手术室等部门进行重点管理，定期检查，对存在的问题提出改进措施，制定了包括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应、误吸、跌到、导管脱落、压疮等重点护理环节的应急预案与处理程序；急诊抢救室能保证监护仪使用的有效性，护理人员人人掌握监护仪操作规程；危重病人护理操作正确、迅速、有效，各病区抢救车中的药品器材、吸痰器、氧气等处于可随时启用状态，危重病人实行床旁交接班，对有坠床危险的病人给予了约束带，加床栏等防止坠床的措施；用后的氧气湿化瓶干燥保存备用，并有管路消毒与灭菌记录；建立健全了护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度并实施，有相关记录，建立与实施了护理差错报告、评价、处理管理制度，制定有护理差错事故应急预案，建有不良事件登记本。对个别责任护士对所管病人的病情、主要治疗、护理要点不熟悉和责任护士分管病人数量不够合理、个别护理人员对护理常规不熟悉、特殊检查病人偶有检查前护理准备不到位、护理记录内涵质量不到位、危重病人基础护理欠佳、个别未剪指、趾甲、床单位不够平整、紧扎以及有些需要按时翻身的病员未建翻身卡等情况有查处，整改措施。

三、医院服务

（一）服务信息

1、医院重视服务信息建设，尊重和维护患者的知情同意权、隐私权等权利，认真履行医务人员告知义务，增进医患沟通，有尊重患者的服务规范。医学影像检查为患者提供更衣服务设施和必要的放射防护条件，做到了一室一患。在门急诊诊断室、住院部病房、超声、心电理疗、针灸进行诊疗活动时有遮挡设施，保护患者隐私；男性医务人员为女性患者进行检查时有女性护士或家属在场；有维护病人知情同意权、隐私权的制度及执行记录。建立并落实了医患沟通制度及执行记录，定期（至少每月一次）召开了患者（家属）公休座谈会。对医务人员进行尊重和维护患者及其权益、医患沟通技巧的培训。

2、医院将单病种费用及平均住院日控制纳入医院管理工作中，积极推行单病种（兰尾炎、卵巢囊肿）及临床路径管理，合理控制单病种费用。医院安装了电子显示屏，适时发布医疗服务信息的制度，包括单病种平均住院日、单病种费用、药品及耗材价格等。

3、医院有投诉管理的工作制度。针对不同的投诉内容制定有投诉分类管理规定、投诉处理流程、公布投诉方式、投诉电话、地点及接待时间。设有相关专门部门、专人负责患者的投诉接待。有接待工作记录。各临床、医技、收费等科室或窗口科室负责人为患者投诉接待者，医院对投诉的问题能及时向科室反馈，认真调查、讨论、处理及整改，检查落实。

（二）服务行为和医德医风

1、医院建立了医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范。尊重、关爱患者，服务热情、周到。将医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范教育列入员工教育规划之中，有专门的部门负责和落实。有定期和系统的针对医疗服务的病人满意度调查，收集和听取病人的意见和建议，持续改进。

2、医院有负责医德医风管理的组织体系及相关的制度，聘请了院外医德医风监督员，定期对全院职工进行医德医风和遵纪守法教育。有收集院内、外对医院服务意见的渠道与制度，并有专门部门（专人）负责管理与实施。制定有医德查房措施，定期开展了医师、护士医德考核考评工作，对存在的问题能采取措施切实加以改进，医德医风得到根本好转。

3、医院有廉洁行医的规定和制度，对员工进行经常性的廉洁行医教育。严格执行卫生部“八不准”、省卫生厅“五不准”等廉洁行医规定，医务人员无索要收受“红包”、“回扣”的现象，医院无开单提成。有定期与不定期检查制度，有专门的部门（专人）负责。

4、医院制定了转外院检查与治疗，外购药品、医疗器械的批准程序。未发现违反规定行为。

5、医院严格执行首诊负责制和转科转院制度，无推诿、拒诊患者的现象。

6、患者和社会对医疗服务的满意度>90%。

（三）服务流程

1、医院设有患者就诊服务流程，标示醒目，为患者提供了导医咨询、健康教育材料、轮椅等便民措施。

2、医院服务环境和设施舒适、温馨，标识规范、清楚，病房每床实际占地面积符合《医疗机构基本标准》要求。医院和病房的服务环境温馨舒适，干净整洁。科室标识规范、清楚、醒目，导向易懂。医 23

院工作人员佩戴易于病人识别的标识。门诊各医技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的诊疗环境。

3、入院与出院、诊断与治疗、院内转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。医院有针对服务质量的持续改进的措施，定期与不定期对保持通畅的连贯服务程度进行检查与评估，对存在的问题及时整改。

4、简化服务流程，方便病人就医，缩短患者等候时间。工作人员根据病人流量进行弹性值班。挂号、划价、收费、取药等服务窗口平均等候时间＜10分钟； 超声检查自检查开始到出具结果时间﹤30分钟；急诊检验结果＜30分钟；急诊x光检查结果﹤30分钟。

5、医院制定有规范的会诊制度，严格执行《医师外出会诊管理规定》，院内急会诊到位时间<10分钟。

（四）服务收费 价格管理

1、医院成立了医疗服务价格领导小组，制定了重大经济事项领导责任制和追究制，依据省、市医疗收费标准，严格执行医疗服务收费，无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等不合理收费，实行病人费用一曰清单，为出院患者提供住院总费用明细清单。

2、医院用电子显示屏向社会公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等告知患者。

3、医院有接待投诉服务的制度，专人负责服务价格、收费投诉和退费管理。病人对服务价格、收费规范及收费透明度的满意度>90%。

四、医疗服务安全，设备设施安全，危险物品及要害部门安全

（一）医院基础设施和基本功能完备，能够满足临床工作需要和保证病人医疗安全，符合《医疗机构基本标准》要求。医院建立健全了医疗安全管理制度、医患纠纷防范及处置预案和质量与服务信息收集及处理渠道，制定了及时收集、及时分析与报告制度，开展全院医务人员医疗服务安全知识的教育和培训能确保1次/年以上。坚持进行院内、科间医疗服务安全分析、比较、评价，并加以改进。

（二）医院制定了重大医疗过失行为和医疗事故防范预案与报告制度。建立了重大医疗纠纷预警机制，制定了突发纠纷事件等的应急处置预案；能及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故，无医疗过失行为发生。

（三）医院制定了防范非医疗因素引起的意外伤害事件的制度及应急预案以及保护医务人员职业安全的制度，进行了突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案的演练，承担了突发公共卫生事件和灾害事件的紧急医疗救援任务。消防预警及供电系统安全有效。

五、诊疗效果

（一）诊疗指标

1、入出院诊断符合率： 2012年95.1%，2013年96.11%

2、手术前后诊断符合率2012年96.3%，2013年97.7%％

3、DRX光机检查阳性率： 2012年51.46%，2013年52.66%

4、麻醉死亡率：2012年至2013年0%

（二）药剂和护理指标

1、处方合格率：>95%

2、麻醉药品、一类精神药品处方合格率：100%；二类精神药品处方合格率：>90%

3、基础护理合格率： 2012年95%，2013年98%

4、一级护理合格率： 2012年90%，2013年91%

5、急救物品完好率：100%

6、常规器械消毒无菌合格率：100%

（三）效率指标

1、平均住院日:2012年8.3天，2013年7.1天。

2、择期手术前等待时间3天

3、病床使用率： 2012年(76%)％，2013年(98.16)%

4、医院病床周转次数： 2012年18.6次／年，2013年36.11次／年

5、甲级病案率：95%，无丙级病历

6、医院完成了政府和卫生主管部门指令性任务完成率１００％。（社会义诊活动﹑新农合下乡宣传﹑免费为农村老弱病残及敬老院老人健康检查等）。

7、医院制定有开展健康教育、科普宣传的计划并组织实施，定期更换健康宣传栏，发放健康资料，开展健康教育和科普宣传。

8、医院制定了惠民措施，开展了医疗救助工作。财务、急诊室对三无人员及需要医疗救助人员的救助有工作记录。对危急重症患者坚持了先救治再收费的原则。

六、持续改进

针对“医院上等级医院评审活动” 及市﹑县专家的指导意见，医院印发了整改计划，成立了整改督查组，使持续改进工作有序推进，经过持续改进，医院管理、医疗质量、技术水平、医院服务、医疗纠纷的防范处理等方面都有了很大进步和创新，降低了医疗风险，保障了医务人员和病人的权益。

总之，我们认真对照《自贡市一级综合医院评审标准实施细则（2013年版）》前六章共51节224条389款及26条核心条款的要求。基本标准：要求A级达到或≥20%，现已达到A级条款为25.96%；B级要求达到或≥60%，现在B级已达到70.44%，C级要求达到或≥90%，现C级已达到94.86%；核心条款：要求C级标准100%，现已达到100%，B级要求达到70%，现巳达到84.62%，A级要求达到20%，现已达到26.92%。

通过自查和自评，我们认为可以达到一级甲等综合医院评审标准。我院尽管在医院管理﹑医院建设﹑医院服务及人才培养等方面做了大量的工作，也取得显著成绩，但离医院评审标准和群众的服务需求，仍有许多问题及不足，如部分人员的服务还不完善、某些制度的落实尚不到位，部分科室建设缺乏带头人，专科特色还不很突出，內涵建设及员工素质方面还待进一步提高，医院环境需要进一步改善等问题。因此我们迫切希望各位专家来院检查和指导，必将对我院今后的各项工作起到极大的推进作用，为我们持续改进提供新的强大动力。我们将虚心听取各位领导和专家的意见，针对存在的问题再加力度，再添举措，及时改进。我们将以此为契机，努力建立完善持续改进的长效机制，持续改进，不断提高医疗服务质量和管理水平，更好的为人民群众健康服务，使医院各项工作再上一个新台阶。