第一篇：关于我国城乡居民大病医疗保险制度的研究(论文)
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摘 要
一个国家的医疗保障体系是否健全是衡量一个国家综合国力的重要标准，在改革开放至今的三十余年中，我国的医疗从城镇到乡村，从保基本到注重大病，从试点到全方位覆盖，一步步发展。本文就去年八月颁布的大病保险新政为基础，窥探大病保险的冰山一角，对我国现行的大病保险进行初步了解，找出其中的缺点，从自己的视角提出一些建议，明确大病保险的发展方向。
关键词：大病医疗保险；问题；展望
ABSTRACT
A country's health care system soundness is an important criterion for measuring a country's comprehensive national strength, more than thirty years since reform and opening up, China's medical from urban to rural, from basic security to pay attention to a serious illness, from pilot to full coverage, a step-by-step development.Promulgated in August last year, serious illness insurance Deal spy on the tip of the iceberg of serious illness insurance, a preliminary understanding of the current serious illness insurance, find out the shortcomings and put forward some suggestions from their own perspective, a clear direction of development of serious illness insurance.Keywords: catastrophic health care insurance;Problem;Outlook
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目 录
1城乡居民大病医疗保险的相关概念及必要性分析..................1 1.1城乡居民大病医疗保险的概念及主要内容.....................1 1.2城乡居民大病医疗保险的必要性分析.........................1 2 城乡居民大病医疗保险的政策背景及执行情况...................2 2.1城乡居民大病医疗保险的政策背景...........................2 2.2城乡居民大病医疗保险的实施概况...........................3 3 城乡居民大病医疗保险实际操作中存在的问题...................3 3.1资金来源可持续性差.......................................3 3.2管理碎片化...............................................4 3.3保险公司动力不足，赔付质量可能降低.......................4 3.4医疗费用不好控制.........................................5 3.5统筹层次低，异地就医困难.................................5 4城乡居民大病保险的经验借鉴.................................6 4.1太仓模式的探索与实践.....................................6 4.2湛江模式的探索与实践.....................................6 5城乡居民大病医疗保险制度的展望.............................7 5.1城乡统筹发展，统筹层次提高...............................7 5.1.1新农合与城镇居民医保合二为一...........................7 5.1.2有朝一日实现省级统筹...................................7 5.2筹资模式多渠道、可持续...................................7 5.2.1增加财政投入...........................................8 5.2.1按贫富地区划分个人缴费增加程度.........................8 5.2.3社会捐款...............................................8 5.3专业化的客户服务体系.....................................8 5.3.1 “一站式”即时结算.....................................8 5.3.2异地结算服务...........................................8 5.4建设“基本+大病医疗保险+医疗救助”模式...................8 结论.........................................................9 致 谢......................................................10 参考文献....................................................11
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关于我国城乡居民大病医疗保险制度的研究
中国的医疗安全系统，经过10年的改革和发展，特别是2009年党中央和国务院颁布《关于深化医药卫生体制改革的意见》进行新医改以来，金字塔形的医疗保障体系雏形已经显现出来，即基本医疗保险为最基础的部分、其他形式的补充医疗保险（如企业补充医疗保险）和商业健康保险为中上部分，这样，所有的城乡居民都被覆盖了，医疗保障程度大大增强。据统计，到2011年底时，中国已经有13.5亿人参与了基本医疗保险，参保率达到了95%，跟其他国家相比，我国的基本医疗保障网是最大的。但是其中也存在着问题，以新农合、城镇居民医保为主的城乡居民医疗保险只保障基本疾病，当参保人发生大病时，基本医保是无能为力的，这在很大程度上影响了城乡居民的生活质量。那么，怎样改善这一情况呢？这就需要建立一个专门针对大病治疗的医保机制。
1城乡居民大病医疗保险的相概念及必要关性分析
根据众多学者的经验与实际情况，一个社会问题的存在会推动一项社会政策的产生。上面已经说到，我国现行的医疗保障制度是存在着一定的问题的，伴随着基本医疗保险的饱和以及重大疾病的多发，建立大病保障制度势在必行。
1.1城乡居民大病医疗保险的概念及主要内容
城乡居民大病保险是在基本医保的基础上对高额医疗费用进一步报销的制度性安排，属于二次报销，它有效的弥补了新农合、城镇居民医疗保险保障水平较低的缺陷，有助于构建我国的多层次医疗保障体系。
2012年8月，经国务院同意，六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，提出要开展大病保险，并对大病保险的保障对象、资金来源、保障标准、保障水平、承办方式等方面做出了规定。主要内容如下 ：一是它的保障对象为新农合及城镇居民基本医保的参保者；二是它的资金来源主要是从城镇居民基本医保和新农合基金中划拨，有结余的利用结余购买大病保险，没有结余的地区在第二年收取医保费时统筹解决；三是保障标准，它以当地的农村居民年人均纯收入和城镇居民年人均可支配收入为基准，超过这一部分即为高额医疗费用，具体的额度由当地的政府来决定；四是它要求实际支付比例不得低于50%，原则上医疗费用越高报销比例越高，其中报销范围比基本医疗报销范围要宽；五是它的承办方式是通过招标选择合适的商业保险机构，把大病保险业务交给它们承办。
1.2城乡居民大病医疗保险的必要性分析
古书《大道之行也》曾对社会做出过美好的畅想：老有所养，病有所医。可见，拥有一套完整的医疗体系，得病时没有后顾之忧，是从古至今每个人的愿望。作为医保体系中很重要部分的城乡大病医疗，它的推出与实施更是非常有必要的。
首先，减轻了群众大病医疗费用，解决因病致贫问题。按照《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》的规定，城乡居民大病保险的资金来源以集中部分基本医保基金为
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基础，尽可能不增加城乡居民缴费负担，科学确定并逐步提高医疗费用的补偿范围和报销比例。据有关人员分析，大病保险报销后，个人实际负担比例将减少至25%，基本低于居民可支配收入，即发生灾难性支出1的风险基本消化。重点解决高额医疗费用的补偿问题，理论上说，这些规定将明显提高我国城乡居民的医疗保障水平，解决因病致贫、因病返贫的问题，促进社会公平正义。
其次，进一步健全了多层次医疗保障体系。城乡居民大病保险，是在基本医疗报销不高的基础上，对大额医疗费用进行的二次报销。因此，大病保险与新农合、城镇居民医保、城镇职工医保、大病医保救助制度共同构成了对我国普通患病人群、大病人群和困难人群等全体城乡居民的保障，使我国的城乡居民多层次医疗保障体系与以往相比得到进一步的健全。
最后，促进政府与市场机制相结合，提高效率。在大病医疗新政的运行过程中，政府主要负责保障内容的制定、运行机制的建立以及对保险机构的监管。商业机构则负责大病保险的具体承办。这种运行模式结合了中国的国情，是对我国当前公共服务的管理所做的大胆创新和探索，改变了政府既是“裁判员”又是“运动员”的不合理角色，有利于发挥市场机制在提高效率和优化资源配置方面的积极作用，充分利用了商业保险机构专业、低成本、高效率的优点，提高了大病保险服务水平。城乡居民大病医疗保险的政策背景及执行情况
1978年改革开放后，我国的经济持续快速增长，1978年到2008年的30年间，GDP年均增长率达9.82%，30年内国内生产总值增长近14倍，创造了经济增长的“中国奇迹”。为了让广大人民群众分享经济发展的成果，中央政府不断的加大财政投入，将改善民生和社会建设放在重要的位置，其中的重点就是不断扩大社会保障的覆盖面，不断增加保障程度。尤为突出的是2008年国际金融危机的爆发后，为应对金融危机带来的负面作用，我国实施了扩大内需、促进经济发展方式转变的一系列计划，做出了进一步改善民生、加快完善社会保障体系建设的重大决策。
2.1城乡居民大病医疗保险的政策背景
2009年，我国启动了医药卫生体制改革，到2011年末，经过三年的努力，规定的五项重点改革基本完成，我国基本医疗保障制度框架全面建成。
但是，成效明显的同时也存在着一系列问题。就全国来看，我国的医疗保障尤其是新农合和城镇居民医保，保障水平很低，一直局限于基本医疗保障水平。综合起来，实际补偿比例2仅为50%,仍有超过一半的诊疗费用由群众自己负担。尤其是对于大病患者而言，由于治疗病情的需要，对社保报销目录以外的诊疗项目、药物等需求量很大，实际补偿比例更低，因病致贫、因病返贫现象时有发生。
为了使我国的医疗保障现状的得到改善，2012年8月，六部委联合发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，明确提出要对我国城乡居民的大病进行保障，报销 1 WHO对家庭灾难性支出的定义是：一个家庭的医疗支出占家庭支付能力的比重等于或超过40%。其中，家庭支付能力指出去食品支出之外的有效收入。2 实际补偿比例：指基本医保报销的医疗费用占患者总医疗费用（包括基本报销政策范围外的药品、诊疗等费用）的比例。
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高额医疗费用。同年12月，在中国共产党第十八次全国代表大会中，胡锦涛发表了讲话，他强调，加强社会建设，必须以保障和改善民生为重点，统筹推进城乡社会保障体系建设，坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续方针，全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系。
2.2城乡居民大病医疗保险的实施概况
《指导意见》推出后，最先落实的是青海省。该省在实施过程中主要分为两个阶段。第一个阶段：2012年10月1日之前，在颁布实施细则之前，该省一直按之前3月份颁布的《青海省城乡居民重特大疾病医疗保障办法(试行)》来管理大病工作，以人均30元为标准统筹大病基金，以市级统筹为主对21种大病如胃癌、乳腺癌进行保障。最高支付额为20万元，报销比例达70%。第二个阶段：2012年10月1日至今，在此阶段初期，省政府颁布了《青海省扩大城乡居民大病医疗保险实施方案(暂行)》，规定实行省级统筹，并以每人每年50元为标准来统筹基金，并明确指出不予报销的部分（如非必需的特殊检查项目、应由工伤保险等第三方承担的医疗费用等），并规定除去基本医疗报销后个人自负部分达到5000元时会进行二次报销，在选择合作机构时，中国人寿青海分公司中标。
河北省在今年1月中旬颁布了《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》，把石家庄、唐山两市列为我省的试点城市，并规定我省以市为单位进行城乡居民大病保险的一系列工作，要于6月1日前正式启动实施大病保险。除此之外，该文件希望日后可以建立覆盖职工、城乡居民的统一的大病保险制度。唐山继续实行之前效果良好的大额补充医疗保险。石家庄则在3月出台《石家庄市开展城乡居民大病保险工作实施方案》，其中，城镇居民暂定报销起付额为2.3万元，分段按比例增加报销额度，最高可报销18万元。新农合大病保险则以每人每年20元为标准从新农合基金中划出来作为大病保险基金，2013年起付标准为8500元，每人每年的最高报销额度为16万元。
除此之外，山东、浙江等省市也积极的探索属于自己的城乡居民大病医疗发展模式。在报销的过程中，并没有拘泥于一套固定的形式，比如“大病”的范围，虽然规定了肺癌、胃癌、尿毒症等20种病症为大病，但也没有说除此之外的就没有大病了，比如今年发生的H7N9病症，广东等一些省市就把它列入了大病报销的范围内。并且国家卫计委也下发了《关于加强人感染H7N9禽流感疫情防控工作的通知》，要求把禽流感纳入到城乡居民大病医疗保险体系中。城乡居民大病医疗保险实际操作中存在的问题
遵循着《指导意见》的规定，从2012年10月1日开始，已经有部分省市陆续实行大病保险。对于大部分地区的老百姓来说，2013年才能真正地享受城乡居民大病医疗保险。据医改办主任孙志刚介绍，由于我国区域差异较大，《指导意见》对大病保险工作的资金筹集、承办方式、保障水平、统筹层次等只是提出了框架性要求，具体的工作形式和内容则由地方政府自己操纵，预留了很大的空间，各地制定的政策不同，产生的问题也就形形色色。
3.1资金来源可持续性差
从2012年大病保险新政推出到今年部分省市开始因地制宜的执行，我们可以看到，****学校本科生毕业论文
绝大部分的执行地区在筹集大病保障基金时，都是按照《指导意见》的要求，即从新农合基金、城镇居民医保基金中划出一定比例或额度。基金有结余的地区，利用结余来构成大病基金购买商业保险；结余不足或没有结余的地区，在年度提高筹资时统筹解决。审计署关于医疗保险的审计报告说，在2011年，城镇居民医保、新农合基金当年结余566亿元，相当于人均55元；累计结余1364亿元，相当于人均133元。从当期看，这部分结余从总量上可以保障大病保险顺利启动。可是，在貌似完美的表面下也存在着几个漏洞。
首先，医保基金出现大量结余本身就是可持续性差的表现，在正常的情况下，在每个支付年度，医疗保险应该是收支平衡、略有结余，基金结余太多说明它没有得到合理的利用，而且基金大量结余会出现很多问题，例如怎样去避免贬值，怎样避免基金的挪用（如2006年宁夏石嘴山市医保基金被挪用3200万）等。而且，近年我国的医保报销目录持续扩张，老龄化程度不断提高，现在还有结余的医保基金在将来未必还能持续，例如广州市，它的居民医保基金不断亏损，4年来亏损额累计达2.8亿，所以说，医保基金作为大病保险的资金来源从长期来看是不现实的。
其次，对那些结余不足或者是没有结余的地区，如何来筹集大病保障基金也是个问题。一方面，新政开始时承诺过不会增加个人缴费，以免增加负担，如果这样，就要靠行政拨款；但是另一方面，基金结余不足的地区往往比较贫困，财政基础相对薄弱。那么，没有结余时到底该从哪里筹集？筹集多少？就是一个很难解决的问题。
3.2管理碎片化
对地方而言，还有另一担忧。大病医疗费用报销时要在基本医疗报销的基础上进行二次报销，所以最好是基本医疗与大病医疗由一个部门统一管理，即城乡医保统筹，但是，现实情况有些复杂：新农合在卫生部门，而城镇居民医保由人社部门管理，其中管理所产生的费用由政府负责，不从医保基金中划拨。从近年来广东、宁夏、重庆等地统筹城乡医保的实践中看，改革过程中存在着很大的阻力：有些地区的卫生部门不愿意放弃对新农合的管理权，而有些地方的人社部门不愿意接收新农合。与此同时，《指导意见》是由发改委、人社部、保监会、卫生部、财政部、民政部共同颁布的，由谁主管还没有明确。
有专家指出，消灭医保碎片化，实现城乡医保一体化的真正难点在于各部门利益之间的博弈：卫生部不愿意放弃新农合，因为管理新农合会获得大量的财政补贴，卫生部主管的乡镇卫生院等基层医疗机构会受益很多。若交给人社部门，卫生部及其基层部门的既得利益会受到制约和影响；人社部门不愿意接收新农合，因为城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险带来的压力已经够大，工作人员编制、财政预算也限制了人社部的工作能力，若将新农合交给人社部，很多地方的人社部将不堪重负。
3.3保险公司动力不足，赔付质量可能降低
在纯粹的商业保险中，都有通过核对保单进行风险筛选的环节，即通过健康体检、健康问卷、健康告知等方式对被保人的健康状况进行评估，以确定是否可以承包和适当的保费层次。对于此次的大病保险新政而言，按照文件的规定，开展大病保险地区的所有城镇居民医保和新农合的参保人都可以享受大病保险保障，因此，商业保险机构不能对参保人个体进行风险筛选，无论被保人的健康状况、既往病史、职业类别等风险因素如何，这个
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地区的所有人群均按统一的费率收费，并承担保险责任，这样一来，保险公司的经营风险管控难度很大。
此次的大病保险新政属于社会保险的范畴，按照社会保险的性质及要求，不以盈利为目的，于是有了《意见》中要求保险公司“收支平衡、保本微利”的原则，而商业保险公司一向以盈利为目的，员工的薪酬、管理的成本、业务的支出，都需要保险公司自行承担。而从近来湛江、太仓等一些地区政府与保险公司联合起来推动地方大病保险的经验来看，盈利率很低，这势必会降低保险公司的参与动力。最重要的是，大病保险新政要求“实际支付比例不低于50%”，没有设定报销上限，也没有规定具体的大病范畴，细节很模糊，这很容易引起道德风险，比如参保人员接受过度医疗服务、欺诈骗保等等。在商业保险的重疾险中，哪些属于大病、每种病的发生率是多少、每种病的哪些医疗服务可以报销、报销比例是多少、最高报多少，都有明确的规定。《意见》的原则性规定，让保险公司心里没底，又不甘于亏损，以至于在实际的运行操作中，可能发生患者家庭面临低品质赔付服务的情况。
3.4医疗费用不好控制
《指导意见》规定，“大病保险主要在参保人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后个人负担的合理医疗费用给予保障”，“合规医疗费用，指实际发生的、合理的医疗费用（可规定不予支付的事项），具体由地方政府确定”。在这种情况下，参保人的就医行为和医疗机构的诊疗行为都有很大的自由度，而且不局限于基本医疗保险的政策范围之内，这时候，不合理就医行为的判定和监控、不合理的诊疗行为的判定和监控就很难了。
与购买纯粹的商业健康保险不同，大病保险新政具有普惠性，开展大病保险地区的所有城镇居民医疗保险、新农合的参保人都自动划入大病保障范围之内，不需要额外缴纳费用，就能获得基本医疗之外较高额度的医疗保障。因此，参保人主观上希望获得更多更好的医疗服务。同时，医疗机构为了获得更多的经济利益，也会在很大程度上迎合参保人的这种心理，在客观上增加大病保险的不合理医疗风险。尤其是现在，我国的医疗卫生体制还不健全，虽然，在2009年的医改中，颁布了《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，明确指出，要推进公立医院改革，解决“以药补医”的问题，时至今日，医院的药物价格有所降低，但是医疗服务的价格是上升了的，以石家庄市三医院为例，在没有预约的情况下，一个核磁共振是八百多元（与其他医院相比还算是便宜的)，在预约的情况下，是四百多元，仅预约与不预约之间就差了四百元，可见医疗服务的水分有很多。
而且，一个患了大病的人应该经过什么样的检查、吃什么药、做什么样的手术，这些都是保险公司无法决定的，诊疗技术的定价权依然在医院手里。在这一系列的诊疗行为中，合理医疗与过度医疗，到目前为止，保险公司还没有什么有效手段去制约，医院依然处于强势地位。并且，在中国有17万多种药品文号，居世界前列，用什么都是由医生决定的。
3.5统筹层次低，异地就医困难
基本医保与大病医保在管理、报销上应该具有衔接性，从目前的基本医疗保险统筹层次看，主要还是县级统筹，部分地区实现了县级统筹向市级统筹的过渡。依据《指导意见》
****学校本科生毕业论文 的规定，城乡居民大病保险暂定为市级统筹，就目前情况而言，好的医疗条件都集中在省城、市区，那么，新农合参保人以及县城的城镇居民在得大病时就很难在同一家医院基本实现医疗报销和大病医疗报销的同步。对于作为基本医疗保障制度拓展和延伸的城乡居民大病保险，参保群众的大病医疗费用很高，给参保群众带来的负担更重，其统筹层次偏低导致的问题更加严重，从大数法则上看，统筹层次越高越有利于分散风险，基金抵御风险的能力就越强。
而且，就新农合参保人中到外地（如广东、江苏、浙江等地区）打工患了大病时，因为经济的原因，无法及时到当地医院进行救治，延误了病情。我们急需探索一个新的模式，让异地就医的大病患者有所依靠。
4城乡居民大病保险的经验借鉴
近几年，为了提高城乡居民大病患者得保障水平，不少地方从实际出发，在基本医疗保险的基础上，探索建立大病保险制度。到2011年年底，云南、河南、山西等24个省份探索建立了城镇居民补充医疗保险制度；广东、云南、湖北等16个省份探索建立了新农合补充医疗保险制度。商业保险机构承办政府主导的补充医疗保险的做法，为城乡居民大病保险制度的实行进行了很好的前期探索，其中，“太仓模式”和“湛江模式”成为城乡居民大病保险的基础模式。
4.1太仓模式的探索与实践
太仓隶属江苏省苏州市，在我国属于经济水平比较高的地区。在实行大病医保之前，太仓的基本医保就已经高度发展，包括新农合、城镇居民医疗保险和职工医保，覆盖率达到了99%。2011年，太仓市利用基本医保基金向中国人寿保险公司购买商业大病保险，建立起覆盖城乡居民医保与职工医保全体参保人群的大病保险制度，最大程度上减轻了大病患者经济负担，促进了社会公平。
在政府定位方面，太仓政府将大病保险的工作性质视为一种准公共产品，在与商业机构的谈判过程中，始终坚持政府主导，并遵循《社会保险法》，将之纳入到医保补偿的范畴。在筹资方面，太仓政府人社部以每个职工50元每个居民20元，形成大病保险基金并通过中标商业保险公司以合约的形式委托经办管理，这样的做法发挥了商业保险公司专业化、职业化的优势，解决了医保经办机构人员不足、专业化程度不高的问题，通过分担机制降低医保基金的风险，更有效的监督医保机构的医保行为。在补偿方面，太仓主要是参考了WHO对于灾难性支出的定义理解，基本医保报销后个人承担1万元以上的进行报销。于是很多实施商业大病保险的地区，基本上是参考当地某类人群的人均收入为基础，在此基础上按一定比例为基准来报销。通过这些举措，大病患者的实际报销比率大大提高，提升了医保经办工作效率及群众满意程度，实现了参与者的互助共济。
4.2湛江模式的探索与实践
湛江市属于广东省，经济发展水平不太高。2008年之前，湛江新农合、城镇居民医保是分开管理的，导致重复参保、效率低下、多头管理等问题比较突出。为消除城乡差别，增强管理效率，方便群众看病，湛江市政府于2008年7月将新农合与城镇居民医保并轨
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运行，并于2009年引入中国人民健康保险参与当地医疗保障体系建设，把一部分医保基金（城乡居民医保个人缴费部分的15%）用来购买大病保险，既放大了保障效应，又解决了政府医保机构运营能力不足的问题，提高了运行服务水平，在医保管理体制和运行机制改革方面探索出了一条新的道路。
在湛江，个人缴费是分为两个档次的，是20元和50元，基本医保报销最高限额为15000元，2012年，在此基础上，又增加了14.5万元和16.5万元的大额医疗补助。
5城乡居民大病医疗保险制度的展望
城乡居民大病医疗保险是我国新近推出的一项惠民政策，虽然有之前太仓、湛江等市的经验作为一定的实施基础，但毕竟大病保险是要与当地的具体情况相结合的，而且我国在城乡居民大病问题上缺乏历史数据，在国际上可以借鉴的经验少之又少。可以说，我们目前是摸着石头过河，产生的问题不少，而对应的措施还在摸索当中。由于笔者理解能力与学术水平的限制，现只能提出以下几点展望：
5.1城乡统筹发展，统筹层次提高
城乡二元结构划分在我国具有很长的历史，由此导致的医疗体系分级明显、管理碎片化等负面影响也令政府及广大人民苦不堪言。城乡大病医保的出现，需要很强的公平性及可发展性，需要打破目前的格局。5.1.1新农合与城镇居民医保合二为一
城镇居民医保与新农合整合为城乡居民医保已是大势所趋，最大的焦点就是它们的归属问题，即归人社部管还是归卫生部管，目前对这个问题也存在很大的争议。笔者认为，把新农合划归到人社部最好的方法。原因如下：首先，据中国社科院经济研究所指出，每六个新农合参保人就有一个人一年住院一次，这个频率是很高的，很明显存在虚挂病床的行为，医疗服务和医保同时由卫生部管理会导致新农合基金的过度消耗。其次，新农合划归人社部的改革成本低，卫生部中新农合工作人员有2万人，而人社部中城镇居民医保工作人员有19万人。最后，人社部管理城乡大病保险有利于城乡流动就业人员的治疗，有利于减少重复参保情况的发生，有利于提高医保基金的实用效率。例如，湛江就实现了城乡居民大病医疗的合二为一，太仓甚至实现了城乡居民与职工的整合。5.1.2有朝一日实现省级统筹
与此同时，笔者有一个展望，那就是大病医疗有朝一日可以实现省级统筹，这样，遵照大数法则，公平性会大大提高，互助共济功能进一步增强。城乡居民大病医疗保险的率先实行者青海省就实现了省级统筹。与此同时，河南省近日也下发了《河南省深化医药卫生体制改革“十二五”规划暨实施方案》，提出将建立省级异地就医结算服务平台，对省内异地就医结算实行统一规划和管理，2015年全面实现统筹区域内和省内医疗费用异地即时结算。同时，推广使用统一标准的社会保障卡、居民健康卡，实现就医购药“一卡通”。并选择了郑州、安阳、新乡作为试点。
5.2筹资模式多渠道、可持续
在前面已经说过，以医保基金作为大病医疗的资金来源，这种做法的可持续性很差，这就需要我们建立一个多渠道、可持续的筹资机制。
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5.2.1增加财政投入
在我国的城镇职工基本医疗保险中，资金筹集模式是职工与用人单位共同缴纳保费，其中个人缴纳上一年度平均工资的8%，单位缴纳上一年度职工工资总额的2%。而城镇职工之外的城镇居民(包括城镇未成年人和未工作人员）和农村居民所参与的城镇居民医疗保险与新农合的资金来源是个人缴费和国家的财政补贴，其中财政补贴占很大部分，此次的大病保险新政也是只针对这一部分人群，没有把城镇职工包括在内的。在2011年的新农合及城镇居民医疗保险的基金收入中，财政投入高达82.9%，个人缴费和其他投入仅仅为17.1%，所以说，虽然《意见》规定资金来源从基金结余中出，但是实际上还是需要政府加大财政投入来支撑整个大病保险新政的，政府可以建立专项财政补贴。5.2.2按贫富地区划分个人缴费增加程度
当然，个人缴费不是在所有的地区都增加的，按贫富地区划分，按实际情况来看，经济发达的地区，大病发生率比较高，医疗服务成本和医疗费用上涨情况也比较高，这就需要增加个人缴费来扩大基金总量。为了避免富裕地区的低收入人群因个人缴费增加而压力过重，可以为贫困人群设立定向性的大病医疗救助；在西藏、山区等经济欠发达的地区，个人缴费可以维持原来的标准，在此基础上，通过国家财政补贴来实现资金来源的稳定性。5.2.3社会捐款
最后，社会组织例如红十字会、壹基金等每年捐献的钱也可以注入到大病保险的基金当中去，其次，还有爱心企业的捐款等。
5.3专业化的客户服务体系
5.3.1 “一站式”即时结算
《指导意见》明确提出要实现“一站式”即时结算，但没有对“一站式”提出具体要求，笔者认为，可以与定点医院进行结算。参保人在定点医疗机构发生的合理医疗费，可在医院的结算窗口，通过“医保通”信息系统自动测算出基本医疗保险、大病保险补偿后需由参保人员自负的医疗费用。参保人员缴纳自负部分后，即可办理出院手续，真正实现了“一站式”结算服务，大大简化了医疗报销流程，方便了群众，提高了服务效率。参保人员在医疗机构窗口直接结算后，需由大病保险补偿的费用先由各定点医院垫付，按月或按季度向商业保险机构申请拨付。保险机构按照政策进行审核确认后，向医疗机构拨付相关费用。
5.3.2异地结算服务
参保人在异地就医，由于受基本医疗保险属地化管理的影响，大部分地区暂时无法实现即时结算，所有医疗费用须由参保人自己承担，回到参保人所属地区后到政府医保机构进行报销，对于政府医保机构来说，无法及时监控医疗机构的服务行为和参保人的真实就医情况，加大了医保基金管理的难度。对于参保人来说，更加重了经济负担。对此，商业保险机构可以发挥其全国统一法人的优势，利用遍布全国各地的机构网络资源，以网络信息技术为基础，实现对大病保险的异地即时结算和异地诊疗监控。
5.4建设“基本+大病医疗保险+医疗救助”模式
按照有关规定，在进行大病医疗的报销时，如果当次的医疗费用达到了起付线，就可
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以当次进行报销，一年内可以进行多次报销，当次的费用没有达到起付线，经过多次累计后达到起付线再进行报销。
在此问题上，有人担心，会不会产生“穷人补贴富人”的情况，因为即使有国家报销，假设报销可以达到90%，那么剩下的10%的费用于贫困人群来说还是非常巨大的，比如说血液透析，即使出去报销部分，患者个人还是要承担几万甚至十万以上的
费用。对此问题，可以这样解决：如果基本医保加上大病报销后剩下的费用依然很高，可以对患者进行救助。至于费用很高是指多少，各地可以根据当地的收入水平进行测算，并对患者家庭经济情况进行审查。
结论
当前，我国正处于经济社会快速发展的转型期，大病保险新政的出台充分满足了当前我国农村居民、城镇居民、城镇职工三足鼎立的医疗保险现状。但是，由于新政尚在雏形期，日后必定会遇到很多困难，这就需要政府、保险公司、个人共同努力，完善我国的医疗保障体系，提高医疗保障水平。
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致 谢
本篇文章从形成构思到筛选相关材料，再到写成初稿，反复修改各稿，最后定稿，这中间经历了很长一段时期，我也在写作论文的过程中学到了很多东西。对自己所学的专业知识也有了更深的了解，我对社会保障这门课程产生了浓厚的兴趣。
我首先要感谢我的指导教师***老师，她对我的构思以及论文的内容不厌其烦的进行多次指导和悉心指点，使我能更深的熟悉论文的写作规范，特别是老师的点评使我受益匪浅，我的论文写作指明了方向，使我的论文能够顺利完成。我在完成论文的同时也深受启发和教育。
再次感谢答辩组的各位老师的指导和帮助，在未来的人生道路上，我将继续努力更上一层楼。
谢谢所有曾经帮助我过的人！
****学校本科生毕业论文
参考文献
[1] 顾海《大病医保：太仓提供了什么经验？》[J]社会观察 2012(11).[2] 新浪网 http://www.xiexiebang.com，《 国务院医改办解读大病医疗保险意见》.[3] 王军《大病医保：“转正”后考验》[J]中国药店 2012（10）.[4] 《开展城乡居民大病保险答问—解读关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》[J] 四川劳动保障 2012（11）.[5] 黄晶华、张轶骁、蒋彦鑫《三问大病保险报销政策》[J]人民文摘 2012（10）.[6] 朱铭来、宋占军《大病保险对家庭灾难性医疗支出的风险分散机制分析》[J]中国卫生政策研究 2012（12）.[7] 中华人民共和国国家发展和改革委员会http://www.xiexiebang.com [18] 向日葵保险网http://www.xiexiebang.com [19] 陈文辉《我国城乡居民大病保险发展模式研究》[M]北京中国经济出版社2013.[20] 顾晰《走向全民健康保险：论中国医疗保障制度的转型》[J]中国行政管理 2012（8）.
第二篇：我国医疗保险制度
我国医疗保险制度
1988年，中国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革。1998年，中国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。
中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。目前，用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右，个人缴费比例为本人工资的2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。
为保障参保职工享有基本的医疗服务并有效控制医疗费用的过快增长，中国政府加强了对医疗服务的管理，制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，对提供基本医疗保险服务的医疗机构、药店进行资格认定并允许参保职工进行选择。为配合基本医疗保险制度改革，国家同时推动医疗机构和药品生产流通体制的改革。通过建立医疗机构之间的竞争机制和药品生产流通的市场运行机制，努力实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目标。在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。国家为公务员建立了医疗补助制度。有条件的企业可以为职工建立企业补充医疗保险。国家还将逐步建立社会医疗救助制度，为贫困人口提供基本医疗保障。
中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进，基本医疗保险的覆盖范围不断扩大。到2001年底，全国97%的地市启动了基本医疗保险改革，参加基本医疗保险的职工达7629万人。此外，公费医疗和其他形式的医疗保障制度还覆盖了一亿多的城镇人口，中国政府正在将这些人口逐步纳入到基本医疗保险制度中。
医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。建立社会医疗保险制度的十项基本原则
建立职工社会医疗保险制度的十项基本原则是：
为城镇全体劳动者提供基本医疗保障；
国家、单位和职工三方合理负担医疗费用；
职工享受的基本医疗保障制度待遇与个人对社会的贡献适当挂钩；
有利于减轻企事业单位的社会负担；
建立对医患双方的制约机制，遏制浪费；
逐步实现卫生资源的优化配置与合理利用；
公费、劳保医疗制度要按照统一的制度和政策同步改革；
实行政事分开，保证资金的合理使用；
职工医疗保险基金纳入国家预算管理，专款专用；
实行属地原则，行政、企业、事业单位都应参加所在地的社会医疗保险，执行当地统一的缴费标准和改革方案。
一般来说基本医疗保险是要缴费满十年（也有十五年的，视地区而定），退休后才能正常享受医保待遇。
若你已缴够年限，但未到退休年龄，是需要继续缴费的，才能保障你从缴费满十年到退休时这段时间的正常享受相关医保待遇，否则，在这段时间无法享受医保待遇。
中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。目前，用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右，个人缴费比例为本人工资的2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。
为保障参保职工享有基本的医疗服务并有效控制医疗费用的过快增长，中国政府加强了对医疗服务的管理，制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，对提供基本医疗保险服务的医疗机构、药店进行资格认定并允许参保职工进行选择。为配合基本医疗保险制度改革，国家同时推动医疗机构和药品生产流通体制的改革。通过建立医疗机构之间的竞争机制和药品生产流通的市场运行机制，努力实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目标。
在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。国家为公务员建立了医疗补助制度。有条件的企业可以为职工建立企业补充医疗保险。国家还将逐步建立社会医疗救助制度，为贫困人口提供基本医疗保障。
中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进，基本医疗保险的覆盖范围不断扩大。到2001年底，全国97%的地市启动了基本医疗保险改革，参加基本医疗保险的职工达7629万人。此外，公费医疗和其他形式的医疗保障制度还覆盖了一亿多的城镇人口，中国政府正在将这些人口逐步纳入到基本医疗保险制度中。
医疗保险制度的主要特征是什么
中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。目前，用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右，个人缴费比例为本人工资的2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。
第三篇：我国城乡居民医疗保障制度并轨研究
我国城乡居民医疗保障制度并轨研究
河北理工大学轻工学院 孟艳玲 河北省卫生厅 于媛
发布时间:2010-07-16
《社会保险法》(草案)提出“省、自治区、直辖市人民政府根据实际情况可以将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗统一标准合并实施。”这一立法导向引起很多争论，不少人对这一举措提出反对意见。本文在对现行城乡医疗保障制度运行现状及实施效果进行分析的基础上，探究并轨产生争议的原因和制度改革的制约因素，并从制度层面提出推进城乡医疗保障制度并轨的基本思路和对策建议。
一、现行城乡分割的医疗保障制度存在的问题
我国从上个世纪90年代开始逐步建立起以城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)和城镇居民基本医疗保险为主体的覆盖城乡的医疗保障制度。全国各地在这个制度框架的基础上，结合本地实际探索了很多针对不同群体的具体政策，在解决城乡居民“看病难、看病贵”问题上取得了显著的成效。但随着改革的不断深入，诸多问题也凸显出来。城镇居民医疗保险和新农合分割运行的体制就为政界、学界众多人士所诟病。在实践中，这种运行体制主要暴露出以下几个问题：
(一)城乡二元的制度体系违背了市场经济发展的潮流
从现实意义来看，全面建立新农合和城镇居民基本医疗保险制度，实现了医疗保障制度覆盖全体居民，是一种历史性的跨越。但是，随着市场经济改革的不断深入，建立全国范围内城乡统一的“大市场”成为必然趋势。不断加速的人口和生产要素的流动，迫切要求打破包括医疗保障制度在内的城乡二元制度。同时，由于不同地区城乡居民分布存在差异，如果某一群体人群过少，单独为其设立一种保障制度的成本过高，有的地方就可能选择放弃将这一群体纳入到医保范围之中。
(二)管理分割，制度运行成本高昂
新农合和城镇居民医保同为社会医疗保险业务，基金征集管理规则一致，业务管理方法相同，且城乡居民都要到相同或相近的医疗机构接受服务。但由于人为原因，目前分属不同的部门管理，城镇居民医保由人力资源与社会保障部门下设的医保中心管理，新农合由卫生部门管理，经办机构力量分散和重复管理的问题同时存在。此外，两个部门分别设定不同的定点医疗机构、药品目录，各自设定网络信息平台，业务经办资源分散，运作成本高昂。
(三)保障水平差距大，制度缺乏公平性
公平性是医疗保障制度最基本的特征。现行城乡分割的居民医保制度是根据城乡户籍界限，因人设保。由于财政对两种制度投入力度不同，二者在筹资上也存在一定的差异，造成医疗保障待遇存在不小的差距。虽然城乡居民在对医疗服务的需求层次上存在一定差别，但是从人作为生命个体的角度来说，不应该在医疗保障制度供给上存在差别。同时，这种不公平性还表现在跨区流动的农民工及灵活就业人员，由于制度分割造成的障碍而降低了投保的积极性，游离在保障体系之外；城镇低收入居民渴望加入到政策更加优惠的新农合制度，富裕农民也希望以城镇居民医保的方式获得更高水平的医疗服务。但在目前的运行体制下，这种愿望难以实现。
二、阻碍城乡医保制度并轨的原因
(一)财力的约束
新农合在筹资上是以财政支持为主、个人缴费为辅，城镇居民医保则是个人缴费为主、财政补贴为辅，二者在筹资方式上是相反的。如果两个制度并轨，产生的直接问题就是，并轨后的制度是以个人缴费还是以财政补贴为主。如果以个人缴费为主，那么大多数农民不具备缴费能力，新的制度又会将众多农民排除在保障范围之外；如果以财政补贴为主，在满足城镇居民较高的保障水平的情况下，地方政府财政尤其是贫困地区财政将不堪重负。这也是经济发达地区城乡制度并轨得以顺利推进的重要原因。此外，受财力约束，欠发达地区医保经办机构专业人员少，硬件设施不完备，也是阻碍制度并轨的因素之一。
(二)部门利益的争夺
城乡分割管理模式在推进制度并轨一开始就面临着复杂的利益纠葛和角色冲突。一方面，负责城镇居民医保的社保部门以归属权为理由反对接受新农合。而负责新农合的卫生部门因居民人口严重老龄化、健康风险大，将会加重医保基金的负担。同时，在目前的管理体制下，卫生部门管理着新农合基金，与医疗服务提供者签订合同，扮演着服务购买者的角色；又要规制和管理医疗服务供给者的行为，为医疗服务提供者提供财政预算补偿，扮演供给者的角色。双重身份的管理体制使卫生服务机构“供给诱导需求”的行为倾向得不到合作医疗管理方面的有效制约，不利于控制医疗费用，节约新农合资
金。
(三)城乡发展不平衡
城乡二元分割的经济社会体制，造成包括医疗保障制度在内的公共产品和公共服务在城乡之间存在巨大差别。城镇居民收入水平相对较高，医疗服务设施完善，健康意识强；而农村居民收入水平相对低，医疗资源匮乏，人们的健康意识较弱。这就使得城乡居民在对医疗的需求上存在一定差别，这可以从城乡居民人均医疗费用的相关数据得知。建立城乡统一的医疗保障制度需要充分考虑两个不同人群的特点和需求，找到一个契合点。同时，城乡差别大的地区往往是经济相对落后地区，在面临医保基金支付风险时，财政发挥作用范围有限，可能会造成制度中途瓦解。
三、构建城乡一体的居民医疗保障制度的基本对策
早在2007年，全国就已经有很多地区开始了制度并轨的探索。2008年全国新农合工作会议，确定实施新农合与城镇居民医疗保险相衔接(又称“两制衔接”)，并在全国10个城市开始了试点。当前，很多试点以外的城市都在进行制度并轨的探索，也得到了城乡居民的拥护。可以说，城乡居民医保制度并轨是大势所趋，政府应下大力推进制度一体化建设，着力构建具备统一性、开放性和公平性的城乡居民医疗保障制度体系。这个制度体系应具备几个特征：首先，覆盖全民，做到人人有保障，每个人都能找到适合自己的制度；其次，制度设计从公平角度出发，不存在强势或弱势制度体系的区别；再次，具体表现为在医疗卫生资源合理配置的基础上，实现制度体系模式、保障水平、制度运行机制的统一。
(一)试点先行。探索建立全国统一的制度框架
从各地实践经验来看，在全国范围内同步推行城乡医保制度并轨不可行。应在城乡一体化程度比较高、人口流动大、财政实力强、卫生服务体系完备的地方首先推行。中央应在总结各地实践经验的基础上，在适宜的时机出台全国统一的制度框架，作为全面推进并轨实践的政策指导。要打破城乡身份界限，设立多个层次的缴费标准。在制度并轨初期，可以将新农合作为低档标准，城镇居民医保作为高层次的标准，这样可以避免“穷帮富”的问题发生，也可以使城镇低收入居民进入到缴费较少的层次，使富裕农民享受到较高水平的医疗保障，从而满足不同人群的医疗保障需要。在保险待遇上，根据权利与义务对等原则，针对不同级别的医疗机构设定不同层次的报销比例。对城乡低收入群体继续实行医疗救助，考虑到运行体制同医疗保险存在较大差别，可仍然由民政部门管理。此外，要随着医疗保障制度的完善不断增加城乡居民的保障范围，逐步实现以保大病为主，保特病门诊和重大疾病门诊相结合的制度体系。财政部门继续负责补助资金的筹集拨付，对城镇和农村居民实行统一的补贴标准，并逐步加大财政对农村居民的补贴力度，地税部门负责城乡居民医保个人缴费的征收，并对基金进行监督管理，逐步实现基本公共服务均等化。
(二)理顺体制，建立统一的保险管理机构
制度并轨存在争议最多的地方就是两制合一后由哪个部门管理的问题。卫生部门和社会保障部门在管理上有各自的优势，也有人提出成立专门的机构进行管理，问题的关键在于由哪个部门管理更能推动城乡医保事业的可持续发展，改革的成本更加低廉。中央应在推进行政体制改革的同时，打破部门利益纠葛，明确部门职能及各自的协作关系。因为社保部门具有更加丰富的人力资源信息和成熟的网络管理平台，可以将新农合整体纳入城乡居民医疗保障体系，其基金与城镇居民医保基金合并，建立城乡居民医疗保险基金，统一城乡居民医疗保险政策，统—使用城镇职工医保“三个目录”，统一结算方法和业务管理工作，建立城乡居民医疗保险经办机构。要整合城乡医疗保障管理资源，将新农合管理部门的部分人员充实到社会保障经办机构中，提高专业化管理水平。此外，在县域经济范围内，可建立医保经办分支机构，以方便农村居民办理相关业务。
(三)统筹推进，完善配套制度改革
制度并轨是一项系统工程，涉及到城乡居民、保险经办部门、政府等多个利益主体，应同步完善相关配套改革措施，使城乡医保制度并轨得以顺利实现。第一，要以政府为主导，有目标、有重点地调整医疗资源布局，在城乡、地域、公私医院、大小医院之间进行调整，加大基层，特别是农村医疗服务机构的建设和投入。同时，通过自上而下地建立起层次分明的医疗网络体系，提高医疗服务资源利用效率。第二，提高医疗保障统筹层次，逐步由县级统筹上升为市级甚至省级统筹，满足人口流动过程中异地就医的需求，增加统筹基金基数，扩大医疗保障基金的抗风险能力。第三，完善相应的法律法规，确保制度并轨之后有法可依，促使城乡医保制度走上规范化发展的法制轨道。
《北方经济》2010年第9期
第四篇：大病医疗保险制度“托底”刻不容缓
大病医疗保险制度“托底”刻不容缓
——学习《让老百姓过上好日子》有感
改革开放三十多来，随着我党在经济、政治、文化体制上的改革，我国的的社会主义现代化建设取得了极大的进步，人们从过去穿着镶着补丁的粗制棉织品到如今服饰丰富多彩时尚个性，从食物匮乏、营养不足到如今食品丰富、科学饮食，从过去低矮的土砖茅房到红砖瓦房再到现在的高楼大厦和小洋楼，从过去的步行到单车到摩托车再到现在的小汽车代步，从过去的忍痛不医到现在全民医保，城乡人民生活发生了翻天覆地的变化。人民生活殷实，开始全面建设小康。然而，我们也看到，很多老百姓家庭因病致贫、因病返贫的现象还时有发生，尤其是重大疾病导致原本幸福的家庭顷刻之间债台高筑，亟待加强国家的医疗机制改革，切实让老百姓享受改革的成果。
一、大病导致了老百姓的贫困
近年来，我国已经初步形成了基本医保覆盖、民政救助托底、慈 善和商业保险补充的大病保障体系。但是，由于地区差异、筹资水平限制，整体保障水平较低等客观原因，很多家庭在家庭成员的大病面前依然不堪一击。
据某媒体报道，2014年2月，11岁的幼子黄好被确诊患非霍奇金淋巴瘤，陈真连就再也不肯去医院了。焦灼和绝望中，陈真连想到了自杀，将尽可能多的救命钱留给儿子。4月6日凌晨，她在房前的小河里结束了自己的生命。乌兰察布市的王海全去年6月份被医院诊断患有白血病，先后花去20万元。之后病情有所好转，不料现在病又复发了。现在家里已经负债13万元，爱人已经和自己离婚，带着两个孩子走了，只剩下年迈的父母照看着自己，3个人目前没有任何经济来源。王海全早在2006年因女儿患有严重的肾病曾向记者求助，家里拼尽全力治好了女儿的病，如今还在还债。
二、大病不仅让老百姓“越病越穷，越穷越病”，还影响到了社会的和谐稳定
2012年，北京市民廖某为救身患尿毒症的妻子，在4年时间里，私自伪造医院收费单据，骗取某医院透析费17万余元，而在其未私刻医院公章之前，已全力救治病妻，落得家徒四壁。事发后，他因诈骗罪被捕。
王祥是个手艺人，做得一手好木工活，他在镇上开的木匠铺子曾经生意红火到他连找了四个伙计还忙不过来，年收入达到三四万元，小日子过得有滋有味。可是妻子突然病倒，随后便瘫痪在床，每年仅医药费用就高达万元，还有营养费用，吃喝拉撒，照顾妻子也让王祥不能象以前一样专心于铺子里的生意，他的收入不如从前了，而支出却一年比一年高起来。最终，王祥选择了杀死妻子，“她活着累，我也累，不如杀了她，我再自杀。”可是，王祥杀妻之后没有自杀，而是焚尸灭迹。
三、建立“托底”的政策满足老百姓基本的生存和发展需要 2012年，总书记在新一届中央政治局常委同中外记者见面时，指出“群众对生活的期待是不断提升的，需求是多样化、多层次的，而我们的国力财力是有限的。因此，政府保障和改善民生，主要是发挥好保基本、兜底线的作用。也就是说，要在义务教育、医疗、养老等方面提供基本保障，满足人们基本的生存和发展需要，同时对特殊困难人群进行特殊扶持和救助，守住他们生活的底线。”因此，需要深刻理解习总书记的讲话精神，立足于我国实际积极探索建立能满足人民群众的大病医疗需求。
（一）筹措资金，建立资金保障。中央政府和地方政府要充分发 挥财政的作用，根据国家财力状况向大病医保倾斜，同时筹措社会资金参与大病医疗救助，提高居民医保个人缴费比例。特别指出，目前各地居民医保个人缴费一般在每人每年100元左右，根据目前我国城乡居民的收入状况实质上还可以提高到一个较高档次。或者根据居民承担能力，实行多交多报的原则，着力解决大病医保问题。
（二）降低费用，减少居民就医成本。目前，我国普遍实行以药养医的政策，导致很多医药器材价格虚高。国家应积极采取措施，建立医药分离机制，降低医疗费用，切实减少居民就医成本。
（三）弃小病医大病，实行大病医保能报尽报。目前大众家庭看小病问题不大，忌怕罹患大病，往往一个家庭成员罹患大病全家陷入穷困潦倒，群众也因此很难守住生活的底线。建议减少小病报销的比例甚至不报，切实将费用转接到大病医保中来,使大病医保做到应保尽保。
（四）使收入分配更合理、更有序。收入分配是民生之源，是改 善民生、实现发展成果由人民共享最重要最直接的方式。要深化收入分配制度改革，努力实现劳动报酬增长和劳动生产率提高同步，完善以税收、社会保障、转移支付为主要手段的再分配调节机制，完善收入分配调控体制机制和政策体系。保护合法收入，调节过高收入，清理规范隐性收入，取缔非法收入，增加低收入者收入，扩大中等收入者比重，努力缩小城乡、区域、行业收入分配差距，逐步形成橄榄型分配格局。
（五）引导生活，普及健康生活常识。国家和社会利用各种形式引导群众健康生活，普及健康生活常识，爱护环境、爱护身体，使群众远离疾病的侵扰。群众健康了，医保费用自然而然就下降了。
习总书记指出，人民身体健康是全面建成小康社会的重要内涵，是每一个人成长和实现幸福生活的重要基础。要把维护人民健康权益放在重要位置，按照保基本、强基层、建机制的要求，统筹安排、突出重点、循序渐进，进一步深化医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革，探索医改这一世界性难题的中国式解决办法，着力解决人民群众看病难、看病贵，基本医疗卫生资源均衡配置等问题，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。
第五篇：盐都区整合城乡居民基本医疗保险制度
盐都区整合城乡居民基本医疗保险制度
工 作 方 案
为贯彻落实《省政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（苏政发〔2016〕178号）、《盐城市人民政府关于印发整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》（盐政发〔2017〕26号）等文件精神，加快建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，结合我区实际，制定本工作方案。
一、总体目标
根据国家、省、市规定，按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，坚持统筹兼顾和协调联动，整合全区城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度和管理体制。按照市政府通知要求，2017年6月底前，将新农合从卫计部门整体移交至人社部门，完成工作职能调整和经办机构整合；2017年底前，完成城镇居民医保与新农合的制度整合；从2018年起，实施统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度。
二、工作原则
（一）调整体制，有序整合。调整城镇居民医保和新农合管理体制，统一城乡居民医保行政管理职能，涉及多个部门多个环节，各单位要有序做好管理体制调整、医保政策完善、经办服务优化等工作，稳步推进制度整合。
（二）积极稳妥，步调一致。按照先整合职能、机构、人员、资产，后整合制度、基金、信息系统的原则，积极稳妥推进整合 工作，各部门步调一致、通力协作、同频共振，确保移交过程人员不散、工作不断、秩序不乱，确保群众基本医保待遇不受影响、医保基金安全运行。
（三）强化监督，规范运行。整合期间，严格执行财务、人事纪律及有关规定，加强基金使用的审计和监督，确保基金、财务、信息数据安全完整，确保机构、编制、人员、职能顺利移交到位。
三、整合制度政策
新农合和城镇居民医疗保险制度整合后，实现“六统一”：
（一）统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。全区各级各类教学教育机构按行政隶属关系实行属地参保登记。
（二）统一筹资政策。继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。对医疗救助对象以及符合条件的建档立卡低收入人口的参保个人缴费部分，按规定给予资助。整合后的实际人均筹资和个人缴费不低于现有水平。对城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距，采取“一制两档、差别缴费”的办法，最迟于2021年1月过渡到同一筹资标准。城乡居民医保实行缴费制度，中小学生、托幼儿童和大专院校等全日制在校生由所在学校（托幼机构）统一代征，其他居民以村（社区）为单位由所在地基层人社平台统一征收。
（三）统一保障待遇。按照保障适度、收支平衡的原则，逐步统一保障范围和支付标准。按照整合后个人医疗费用负担总体水平不增加的原则，做好医保待遇政策衔接工作。逐步统一城乡居民医保住院医疗费用起付标准、支付比例、最高支付限额，政策范围内基金平均支付比例在75%左右。严格控制医保政策目录外医疗费用的发生，逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。同步整合城乡居民大病保险，有效减轻参保居民大病保险医疗费用负担。推动儿童先心病等22类重大疾病保障向按病种付费和大病保险平稳过渡，并确保待遇水平不降低。鼓励发展商业健康保险，满足城乡居民多层次医疗保障需求。过渡期内，实行“一制两档、差别待遇”的办法，在筹资标准统一后，实行“一制一档、统一待遇”。
（四）统一医保目录。统一执行调整后的江苏省基本医疗保险医保药品、诊疗项目、医疗服务设施三个目录。按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，实行分级管理、动态调整。
（五）统一定点管理。将城镇居民医保和新农合定点医疗机构统一纳入城乡居民医保协议管理范围。统一城乡居民医保定点机构协议管理办法，统一考核评价机制和动态准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。根据全市异地就医联网结算服务管理办法，做好异地就医结算服务工作。
（六）统一基金管理。整合后，合并城镇居民医保基金和新农合基金，设立城乡居民医保基金，纳入社会保障基金财政专户，实行“收支两条线”管理，执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。基金独立核算、专户管理，基金预算由区政府批准执行。结合基金预算管理，全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付。加强基金监督和审计，强化预决算管理，严格规范基金支出，确保基金安全完整、平稳运行。
四、重点任务和时间安排
整合工作分为三个阶段，分步实施。
（一）前期准备阶段（5月底前完成）
根据省市整合工作安排，前期准备阶段主要做好两项医保制度现状调查摸底、资产清算核查、基金情况审计、基金缺口弥补等工作。
1.调查摸底。摸清两种医保制度底数，进行政策比对和数据比对，完善人员信息，及时部署整合工作。（责任单位：区政府办、区人社局、区卫计委）
2.清算核查。移交前，人社、卫计部门分别会同财政、审计部门对各自管理的城镇居民医保基金和新农合基金进行清算，收集汇总数据资料，结算处理各项债权债务，整理装订账表簿册，形成完整准确的城镇居民医保基金和新农合基金移交合并数据资料（包括电子数据资料）。（责任单位：区审计局、区财政局、区人社局、区卫计委）
根据整合工作要求，人社、卫计部门委托社会中介机构对城镇居民医保基金和新农合基金资产负债情况进行核查，由第三方审计机构出具基金核查报告，及时将核查报告与人社、卫计部门 提供的报告数据资料（包括电子资料）一并提交区审计部门。（责任单位：区审计局、区财政局、区人社局、区卫计委）
3.基金审计。区审计局以第三方机构出具的基金核查报告为基础，依照省审计厅统一制定的工作方案进行基金审计，对城镇居民医保基金和新农合基金资产负债情况进行审计确认，并在5月底前将审计结果报区政府。（责任单位：区审计局、区人社局、区卫计委）
4.弥补基金缺口。根据省人社厅、省卫计委、省财政厅、省审计厅联合下发的《关于做好城乡居民医疗保险制度整合中城镇居民医保基金和新农合基金清算和审计工作的通知》（苏人社函〔2017〕96号）要求，地方政府对两项基金缺口进行弥补。（责任单位：区财政局、区审计局、区人社局、区卫计委）
（二）整体移交阶段（6月底前完成）
整体移交阶段按照“编随事走、人随编走”的原则，将卫计部门负责管理的新农合经办机构、编制、人员、经费和信息系统等，整体移交至人社部门，具体完成“五项移交”：
1.管理职能移交。区编制部门6月底前将新农合行政管理职能由区卫计部门划转至区人社部门，新农合的经办职能划转至区医疗保险基金管理中心。（责任单位：区编办、区人社局、区卫计委）
2.编制人员移交。区编办负责整合城镇居民医保和新农合的人员编制。将区从事新农合经办工作的编制和在编人员，划入区医疗保险基金管理中心，6月底前整合到位,同时合理增加区医疗保险基金管理中心和基层平台人员编制,适应经办城乡居民医保 业务的需求。（责任单位：区编办、区人社局、区卫计委）
3.系统信息移交。6月底前根据市人社部门出台的医疗保险信息系统移交整合升级方案，做好信息系统移交工作。区卫计委按要求做好新农合软件系统、网络系统、硬件系统以及数据等移交工作，并协助区人社部门做好与系统开发商的对接。（责任单位：区人社局、区卫计委）
4.财务基金移交。区卫计部门将新农合基金档案资料、基金报表、基金历年结余以及基金财务数据软件等，移交给区人社部门。新农合人员经费、办公经费随着职能和编制移交，由财政部门负责将其从区卫计部门划转至区人社部门。移交后，区财政部门负责将新农合基金（含新农合大病保险资金）和城镇居民医保基金并帐，纳入财政专户统一管理。（责任单位：区审计局、区财政局、区人社局、区卫计委）
5.资产资料移交。区卫计部门将新农合资金及政府投入购置的固定资产登记造册，移交给区人社部门，财政部门予以监督并做好资产划转工作。同时，区卫计部门将新农合历年参合人员参保登记、缴费档案以及相关规定性法规的档案资料（包括纸质和电子文档）整理后，一次性移交区人社部门。（责任单位：区财政局、区审计局、区人社局、区卫计委）
（三）制度整合阶段（2017年12月底完成）
1.健全服务平台。建立健全居民医保基层服务平台，拓展基层人力资源和社会保障服务平台的城乡居民基本医疗保险服务功能，充实人员，提升经办能力。2017年9月底前完成基层平台人员招录调配工作并及时组织培训。（责任单位：区编办、区 财政局、区人社局、区卫计委）
2.平稳有序过渡。人社、卫计部门要确保各项工作平稳过渡、顺畅衔接。城乡居民医保政策实施以前，城镇居民医保参保人员和新农合参合人员仍执行原政策，按原标准和报销程序支付待遇。（责任单位：区人社局、区卫计委）
3.建设业务经办系统。2017年11月底完成我区的经办业务设置和系统建设工作，确保2018年1月1日起，按市要求实施统一的城乡居民医保制度。（责任单位：区人社局）
五、提升服务效能
（一）推进信息共享。按照边整合边提升的原则，积极推行“互联网+医保服务”，城乡居民使用统一的信息库，利用“金保工程”信息平台，实现基本医保、大病保险、医疗救助业务协同、信息共享。推进社会保障卡的发行和运用，实现参保居民持卡就医、异地就医直接结算。借助移动互联、大数据等信息技术，强化电子社保的应用，提升医保服务效能。2017年11月底前完成社会保障卡统一制作发放工作，2017年12月底前完成城乡居民信息系统并库工作。（责任单位：区人社局、区卫计委）
（二）完善支付方式。系统推进总额控制下的按人头付费、按病种付费、按床日付费等付费方式相结合的支付方式改革，进一步增加单病种付费的病种。加强医保支付政策与医药价格调整和药品供应保障制度建设等的衔接，制定合理的医疗服务和药品支付标准。完善医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判协商机制，有效调动医药机构控制医疗费用增长的积极性。（责任单位：区人社局、区卫计委、区物价局）
（三）加快网络覆盖。继续通过行政推动，抓好参保缴费征收工作，确保参保率不降。同时，积极推行委托银行代扣代缴、网（掌）上银行缴费等便捷的缴费和续保方式。推动省内异地就医联网结算，建立跨省异地就医即时结算合作机制和异地就医协管机制。（责任单位：区人社局、区财政局）
六、保障措施
（一）强化组织领导。为顺利完成整合工作，区政府成立整合城乡居民基本医疗保险制度工作领导小组，由区政府相关领导任组长、副组长，区人社、卫计、编制、发改、财政、审计、教育、民政、物价等部门负责人为成员的整合城乡居民基本医疗保险制度工作领导小组，统筹协调、指导督促整合工作，认真分析研判并妥善处理整合工作中的矛盾和问题，确保整合工作如期完成；将城乡居民医保制度整合和扩面征缴工作，纳入政府绩效考核和督查重点内容，加大工作力度，深入督查指导，定期通报，力促城乡居民医保制度整合各项举措落地生根。领导小组办公室设在区人社局，负责组织实施整合工作，协调相关事宜。
（二）形成工作合力。各部门要落实主体责任，按照市、区统一要求，细化工作方案，强化保障措施，确保工作平稳推进。人社部门要做好城乡居民医保制度整合工作的组织实施。卫计部门要协同人社部门做好城乡居民医保制度整合前后的衔接。编制部门要做好城乡居民医保管理和经办职能调整、机构编制划转和增编工作。财政部门要做好新农合基金移交的监督和纳入财政专户管理工作，安排城乡居民医保财政补助资金，保障经办服务经费。教育部门要督促相关教学教育机构做好学生参保登记、保费 收缴工作。民政部门要做好困难参保人员的缴费补助和医疗救助与基本医疗保险、大病保险的衔接工作。审计部门要对城乡居民医保基金进行审计监督。物价部门要加强医药价格监管，配合做好城乡居民医保制度整合相关工作。各部门要明确责任人员，按照职责分工密切协作，保证整合工作顺利实施。各镇（区、街道）要成立专门领导小组，抓好保费征缴、平台建设、业务经办等各项工作任务的落实。
（三）做好宣传引导。各地、各部门要坚持正确的舆论导向，加强政策解读和正面宣传力度，大力宣传制度整合的意义，及时回应公众关切，合理引导社会预期，为整合城乡居民医保工作营造良好氛围，保障整合工作平稳进行。
附件：盐都区整合城乡居民基本医疗保险制度工作领导小组成员名单
附件
盐都区整合城乡居民基本医疗保险制度
工作领导小组成员名单
为做好我区整合城乡居民基本医疗保险制度工作，决定成立盐都区整合城乡居民基本医疗保险制度工作领导小组。其组成人员名单如下：
组
长：陈志会
区委常委、常务副区长 副组长：刘
锐
区政府副区长
成员：商兆鑫
区委办副主任、区编办主任
吕洪明
区政府办副主任、区外侨办主任 张步森
区政府办副主任 马大庆
区人社局局长 王安根
区卫计委主任 徐文才
区发改委主任 杨佩礼
区财政局局长 顾学闯
区审计局局长 熊新华
区教育局局长 陈
镖
区民政局局长 王
荣
区物价局局长
领导小组办公室设在区人社局，马大庆同志兼任办公室主任，办公室设联络员，由各成员单位有关处室负责同志担任，负责整合城乡居民基本医疗保险制度具体工作。
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