2016.5血透室自查自纠及整改报告

第一篇：2016.5血透室自查自纠及整改报告

绩溪中医院

血透中心自查情况及整改报告

我院接到宣卫计委（2016）23号文件——（转发关于陕西省商洛市镇安县医院血液透析室丙肝感染事件的通报的通知）。院领导高度重视，并传达文件督促我中心进行自查整改并做好记录。

2012年5月，本院血透中心通过省和市相关血透质量控制中心验收合格后予以临床使用。科室结构布局合理，传染病人和普通病人严格执行分区分机治疗。现有阴性区透析机13台，乙肝区透析机2台，丙肝区透析机1台，每区都固定专人护理，全部使用一次性透析器治疗。

我中心始终把院内感染控制工作放在首位，严格按照《血液净化标准操作规程（2010版）》的要求做好院感防控工作。包括每次治疗前后严格进行内外机消毒，每天反渗水电导度监测，每周反渗水PH值和软硬度监测，每月水质监测及细菌培养，每季度水质内毒素监测和环境卫生学监测，反渗水系统每季度严格消毒等等。

接市卫计委通知后科室进行了全面自查，发现存在问题做如下：

1、环境卫生死角没有清理干净

2、乙肝和丙肝区域分开，但是在执行操作细节时候没有分开到位。

3、工作时操作欠规范，存在没有严格按照操作规范操作的现象，虽然没有影响工作质量及治疗效果，但是有相互传染的隐患。

4、医务人员个人自我防护不足，手卫生依从性欠佳，未做到所有接触患者前后进行手卫生。

针对以上不足组织科室全体工作人员进行讨论，制定了各项整改措施从即日起开始实施

1、注意环境卫生，督促保洁员打扫卫生时候注意死角清理。

2、完善规章制度，定期组织科室工作人员学习各项规章制度的操作流程.。

3、严格执行各项无菌技术操作。执行一人一针一管、每次透析一床单位更换。加强手卫生知识培训，护理人员相互监督，努力提高手卫生依从性。

4、严格执行《医疗废物管理条例》，做好医疗废物的分类和交接工作。

5、进一步规范职业暴露处置流程并加强培训。

6、定期做好透析用水和透析液细菌培养、内毒素监测、化学污染物测定，感控护士及时检验结果并做好记录。

7、严格一次性耗材库房管理，避免过期，每月一次清理。

8、患者做传染病四项检查注意事项：

（1）、对入科新病人，医生一定要等传染病四项出来，护士监督查看方可安排患者在相对应区域透析，如果对疑似有传染病的病人，一定需要等上级医院或者上级检验中心化验结果出来后安排透析。任何一个工作人员不可违规。

（2）、对外出检查有过透析输血情况的必须要重新做传染病检查后方可上机，三个月后复查一次传染病四项。

（3）、固定病人要半年一次传染病四项检查，出现异常要查询分析原因，并更改相对应的透析区域。

9、对感染区域里面治疗物品用品一定要严格区分，对传染病人一定要做到专机专用，严格预防交叉感染。未使用的一次性物品带入感染区域内就不可以带回非感染区域。

10、加强组织管理实施责任追究。有效预防和控制科室感染，明确职责，落实责任，要完全按照相关透析制度及操作流程，不得简化及改变操作流程，保障患者安全，提高医疗质量消除发生感染的隐患。

血透中心

2016.5.28

第二篇：血透室整改方案

呵呵

血透室整改方案

（关于沈阳市卫生局联合检查血液透析室对我院检查所发现问题进行整改的具体方案）康平县人民医院

2010-04-07 2010年3月1日沈阳市卫生局联合检查团对我院的血液透析室进行了医疗、护理、院感等检查，发现了多方面问题为此我院非常重视，进行了多方面的软件、设施整改，但整改幅度不大，至2010年3月18日由主管院长带队参加市局召开的“血液透析检查反馈意见”会议，我院更加深了对血液透析室格局、管理、操作等方面的重视，再度会议（医疗、护理、院感委员会扩大会议），大刀阔斧对血液透析室进行整改，专题研究并制定如下整改措施： 院感控制方面

1、布局整改：独立区域，血液透析室两侧封门（东厢房，南封门为患者通道，非血液透析人员禁入；北封门为医护人员通道，非工作人员禁入）；患者通道入门处设立患者候诊区；独立区域内设立医护办公室、处置室、水处理间、备用库房，治疗室准备间、患者治疗室、医护更衣室；取替了配液间，原水处理室进行了隔断，一室变两室。

2、任命科主任、护士长，加强院感领导小组领导力量，履行院感控制职责。

3、B液配制取替，改原B液配制为购进B液原液。

4、配置感应水龙头、速干手消毒剂及干手物品。

5、设置物表、手、透析间、处置室、地面等各项消毒记录登记本。

6、建立了工作人员健康体检档案。

7、严格一次性医疗用品审批制度。

二、医疗方面：

1、为每位血液透析患者建立完整病志；

2、派专人监测透析用水的细菌培养、内毒素、化学污染物、纯水PH值、残余氯、软水硬化度，并做好登记记录；

3、工作人员刺伤处理严格规范操作；

4、制定血液透析并发症应急预案、血液透析过程中停水停电应急预案、透析器破膜的应急预案。

三、护理方面：

1、抢救车内吸痰装置、简易呼吸器已经准备就绪，除颤器正在购置中。

2、透析管道的使用已经规范化。

3、治疗室内又增设空气净化器1台。

4、室内增设兼职护理员1人，做到一人一更换床单。

5、科内组织相关知识及理论的培训及考核。康平县人民医院

第三篇：血透室整改小结

血透室整改小结

2013年6月19日省级专家组一行对我院血透室进行了验收检查。6月26日，血透室根据检查反馈情况提出整改意见报告，上报院领导。在院领导的关系支持下，血透室整改措施落实的较为顺利。

2013年7月8日，由李勇副院长、徐又平副院长带领医务股、质控科、药械股、总务股一行8人对血透室提出的整改意见进行实地指导部署和落实。

第四篇：内江市中医院血透室整改报告

内江市中医院东区血透室整改报告

我科在认真学习《医疗机构血液透析室管理条例》和各级卫生行政部门的法律、法规，认真进行自查整改，现将自查情况及整改方案汇报如下：

我院东区血液透析室成立于2014年9月9日，自投入临床使用至今，我科始终把院内感染控制工作放在首位，坚持入院化验检查，上机前必查传染病8项，包括乙肝两对半，HIV，HCV，TP，并严格6个月复查一次，均未发现有HIV、HCV、TP传染病患者，严格执行血液透析管理制度，始终坚持每人次上下机各消毒一次，一个月水处理系统消毒一次，每半年检测水质量一次。并每月对病人的指标进行监测，如血常规、肝肾功能、电解质，血脂、止凝血时间，每三个月复查IPTH及铁蛋白等。因为是新开科室，各项工作还存在不足之处：

1、发现科室内部个别死角没有及时打扫干净，要求内部人员要注重室内卫生。

2、工作职责不全。在自查中发现，血透室各项工作制度还未上墙及装订入文档。

3、工作时操作欠规范。存在没有严格按照操作规范操作的现象，虽然不影响工作质量及治疗效果，但是与相关的制度规范不相符。

4、透析室人员对业务学习重视不够，外出进修学习次数较少。

5、医护人员个人防护不够。

针对以上不足之处，我科血液透析室进行全面整改，具体整改措施如下：

1、注重室内卫生，在打扫卫生时要注意死角的打扫。

2、完善规章制度，规范执业行为。在进行督导后，透析室要将各项工作制度全部上墙。各项规章制度、医护人员资料、培训考核制度等准备齐全，并装订入文档。

3、加强组织管理，实施责任追究。透析室工作人员应当高度重视医疗安全工作，有效预防和控制医院感染，明确职责，落实责任。要完全按照相关透析制度及操作流程，不得简化及改变操作流程。

4、针对透析业务人员学习进修次数较少的现象，经院班子研究，派透析室工作人员轮流外出学习，定期更新知识。

5、透析室工作人员必须严格遵守医疗卫生管理法律法规及技术规范，认真对照《医院感染管理办法》和有关预防、控制医院感染的技术规范和标准，健全规章制度，落实工作责任，强化安全意识，规范执业行为，保障患者安全，提高医疗质量，消除发生医院感染的隐患。

通过自查，我院血液透析室坚决杜绝骗保现象，如果发现有乙肝传染病人需做透析的，坚决执行专机专用，上下机消毒。确保广大人民群众身心健康，坚决执行省、市血液净化治疗质量控制中心的有关工作精神要求。

练英

二〇一四年九月十七日

第五篇：血透室工作总结

血液净化室2012年护理工作总结

2012年全科人员在医院领导和护理部的领导下，坚持科学发展观，紧紧围绕护理部工作计划，坚持“以人为本，科学发展”的工作思路，以患者满意为目标，紧跟国家卫生形势，积极开展优质护理服务，扩大科室规模，通过不懈努力，使科室护理工作取得较好成绩，业务收入稳步增长，社会效益显著提高，使得血液透析在全院、乃至全省已具一定影响力，现将血液净化室护理工作总结如下：

1、根据卫生部2010年出台的《血液透析标准操作规程》，修订了透析室岗位资质、各班职责、工作流程、操作规范，并完善了透析风险预案和突发事件的处理预案。并组织全体护理人员认真学习，人人熟练掌握。

2、制定了科室分层次培训计划，根据计划对新入科的一名护理人员进行一带一，为期三个月的规范化培训学习血液透析理论知识及操作，并派其到上级医院进修学习三个月，科室每月进行一次透析专业知识及感染知识学习，提高了护士的综合素质。

3、积极开展优质服务，透过学习让护士从内心真正认识到优质服务的重要意义，把优质服务作为护士的天职和本分，要求护士主动了解病人的心理，了解病人的需求，为病人排忧解难，同时开展献爱心活动。通过优质护理服务的开展拉近了护患之间的距离，加强了护士的责任。

4、组织全科人员认真学习血液透析标准操作规程，并严格执行，根据规范每周对透析用水进行硬度和余氯监测，每月进行透析用水、透析液细菌培养、透析液溶质浓度监测、消毒液浓度监测，每季度进行空气细菌培养和内毒素检测，每年进行一次化学污染物测定，均全部合格。透析机严格一人一用一消毒，透析器管路一次性使用，感染患者分区专机透析，杜绝了交叉感染，保证了患者的治疗安全。

5、加强健康宣教，细心的讲解透析知识，消除患者的恐惧心理，讲解其他患者的透析效果，增强其治疗的信心。努力提高每位患者的生活质量，帮助其回归社会。

6、对护士实行人性化管理：在以人为本，构建和谐社会的今天，对护士采用激励机制，多关心，少批评，减轻其工作压力，调动了护士的工作积极性，为护士营造了一个团结、和谐、温暖、友爱的工作氛围，并注重了职业道德建设，培育护士爱岗敬业的精神，很好地推进了优质护理服务活动。

7、加强与病人沟通，注重心理护理，健康教育，真诚关爱病人，大大提高了护理质量及工作效率。

8、开拓创新，注重培养每个人的创新意识，开发潜能，鼓励服务、技术、管理创新，合理化建议积极采纳，促进科室不断发展进步。我科一名护士在学术交流上 交流了两篇文章，并去参加了学习与交流。

9、狠抓“三基”、“三严”，加强专业知识培训，营造浓厚的学习氛围，利用科内学习、个人学习，不断更新知识，拓展边缘知识，了解学科发展前沿动态，提高护理理论及专业技术水平，10、大力开展新技术，新项目，加快科室发展。今年大力开展了血液透析虑过，和开展了临时中心静脉插管新技术，大力开展血液透析虑过和血液灌流，为医院增加收入。鼓励和动员透析病人在本院做内瘘手术，以免病人流失，也减轻患者的经济负担。

11、对所有的透析患者进行全国血液净化病例信息登记系统登记。

12、通过全科人员的齐心协力，共同奋斗，全年工作圆满完成，在领导的支持下增加了一台血透机和一台血滤机，一共五台机器。血液透析48例次，血液灌流80例次，血液透析虑过1例次，临时中心静脉插管1例次，抢救中毒患者1例次，抢救心衰全患者1例次，年经济收入达260余万元，且未发生任何差错事故。我们将会信心百倍，继续围绕医院及护理部工作计划，巩固所取得的成绩，努力创新，做到护理质量持续改进，同时也希望继续得到院领导的大力支持。

血透室：周普新

2012年12月30日