定宁镇卫生院抗菌药物应用专项整治活动自查报告

第一篇：定宁镇卫生院抗菌药物应用专项整治活动自查报告

古浪县古浪县定宁镇卫生院

抗菌药物临床应用专项整治活动的自查报告

根据《关于印发古浪县抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知》（古卫字〔2011〕117号）文件的精神，结合我院实际情况，加强组织领导，采取各项措施，对照寻找差距，认真进行整改，总结经验，不断完善管理制度和工作机制，取得了一定的成效。

一、领导高度重视，落实工作责任。接到卫生局 “抗菌药物临床专项整治”等活动的通知后，我所立即成立由院子担任组长的活动领导小组，组织学习领会文件精神，结合我院实际情况，制订活动实施方案，以科学发展观统领全局，以“服务好、质量好、医德好，群众满意”为目标，以科室人员高素质、服务高质量、管理高效率为主线，促进全院的文明素质、服务能力和作风建设水平再提高、再跨越，为实现我院全年工作任务与目标提供有力保障。领导小组分解考核项目，落实责任人，确保各项工作落实到位。

二、落实抗菌药物临床专项工作，我院以院长为第一责任人，领导小组已召开各种会议多场次，传达贯彻卫生局开展各项活动实施方案的工作部署，研究解决我所抗菌药物使用存在问题，制订整治方案。各职能部和临床科室也对照各项活动实施方案的要求，做好自查自纠，落实整改措施，使各项方案有条不紊地进行。

1、在抗菌药物临床专项整治活动中开展抗菌药物使用专项处方点评，了解各科存在问题，制定各科室作用比例和强度。

2、各科室自接到通知之日起，认真排查梳理本科室抗菌药物临 床应用的问题，有针对性地制定整改措施和时间表，及时加以整改。内科系统疾病重点在使用抗菌药物时掌握适应症，认真甄别非细菌感染性疾病。以此作为突破口，努力使抗菌药物使用各项指标能达到要求。

3、层层落实责任，务必取得实效。院长与各科室主任签署责任状，落实责任，按照方案及各科比例要求，科内组织学习，各个医生下达责任，确保抗菌药物合理使用。

4、建立长效机制，持续改进质量。我院拟利用医院管理系统（HIS）投入使用时机，引进用药及合理用药系统，利用科技手段进行监控，建立合理用药长效机制。

自开展实施方案工作以来，我院的干部职工能深刻领会到开展活动实施方案是贯彻落实卫生体制改革的任务。我院将坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，按照深化医药卫生体制改革的有关要求，继续把以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全。全院医务人员将以实际行动投身到各项实施方案活动中，做到人人参与，积极推进各项实施方案活动顺利进行。

第二篇：抗菌药物专项整治自查报告

抗菌药物临床应用的自查报告

为提高我院合理用药，落实抗菌药物各项管理制度，进行自查自纠，现将自查情况汇报如下：

一、为加强我院抗菌药物临床应用管理，提高合理应用水平，保证医疗质量和安全。每月对门急诊处方、住院医嘱进行点评，重点对我院抗菌药物临床使用及管理方面进行规范。

1、开展抗菌药物临床应用基本情况调查，对抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、住院患者抗菌药物使用率、外科手术抗菌药物预防使用率、门诊抗菌药物处方比例等做了调查；

2、开展医务人员抗菌药物临床应用知识全员培训；

3、对抗菌药物的使用采取分级制度。

二、现将我院在抗菌药药物使用中存在的不合理现象列出如下：

1、抗菌药物使用率过高。我院在相关文件精神指导下，对抗菌药物使用进行了严格控制，目前使用率有了明显下降，但与相关要求仍有一定差距。

2、无指征用药。临床工作中,医师掌握抗菌药物应用的适应证过宽,抗菌药物被滥用。如在门诊,即使诊断为上呼吸道感染,也较广泛地应用抗菌药物；有的临床医师一旦发现患者有发热现象,便开始应用抗生素,而不做相应病原学检查。

3、预防用药过多。手术患者抗菌素使用率过高,外科系统手术患者抗菌药物使用率也相对较高。

4、给药方式和剂量存在问题。目前我院抗菌药物给药方式以静脉给药者比例较高为主,这说明抗菌药物给药方式不合理。

综上所述，不应凭经验选用抗生素，应当把细菌培养和药敏实验作为重要依据确定或改换药物。且要以口服给药为主。为避免抗菌药的不合理应用，就要注意药物的适应证、配伍、个体差异联合用药，以减少药物的不良反应，保证用药安全有效。

三、整改措施

1、对抗菌药物合理使用的管理。将合理应用抗菌药物纳入医疗质量管理,加强抗菌药物合理应用的监督管理；增强医务人员的知识培训，熟悉药物的适应证、抗菌活性、药动学等正确选用抗菌药物。

2、加大宣传力度,让全民意识到滥用抗生素的危害,切实做到抗生素合理应用。

四、处罚情况

定期对全院临床医师的处方及病历进行抽查、点评，并将点评结果进行汇总分析。

1、对抗菌药物超常使用采取预警制度。对出现抗菌药物超常处方且无正当理由的医师提出警告；

2、对存在不合理用药的问题，进行限期整改；

3、对不合理使用抗菌药物的医师，医院简报通报，并计入考核。总之，医务人员要充分认识到抗菌药物合理应用的重要性。认真总结工作中的经验和不足，逐步将抗菌药物临床应用管理工作转入制度化、规范化的管理轨道，促进抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。

第三篇：抗菌药物专项整治自查报告

耒阳市第三人民医院抗菌药物专项整治

活动自查报告

根据《湖南省卫生厅关于开展2013年抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查的通知》【2013】39号文件具体要求，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，我院立即认真落实，进行自查自纠，现将自查情况汇报如下：

一、为加强我院抗菌药物临床应用管理，提高合理应用水平，保证医疗质量和安全。我院成立了抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，明确邓卫祥院长为抗菌药物临床应用管理第一责任人，重点对我院抗菌药物临床使用及管理方面进行规范。

1、开展抗菌药物临床应用基本情况调查，对抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、住院患者抗菌药物使用率、外科手术抗菌药物预防使用率、门诊抗菌药物处方比例等做了调查；

2、开展医务人员抗菌药物临床应用知识全员培训；

3、对抗菌药物的使用采取分级制度。

4、严格按照湖南省抗菌药物临床应用指导原则，本院抗菌 药物种类控制在35种以内。

二、我院在抗菌药药物使用中存在的不合理现象列出如下：

1、住院患者抗菌药物使用率达64%；使用强度达47.01%DDD/100人天；清洁手术预防使用抗菌药物比例达60%。我院在相关文件精神指导下，今年对抗菌药物使用进行了严格控制，目前使用率有了明显下降，但与相关要求仍有一定差距。

2、无指征用药。临床工作中,医师掌握抗菌药物应用的适应证过宽，抗菌药物被滥用。如在门诊,即使诊断为上呼吸道感染,也较广泛地应用抗菌药物；有的临床医师一旦发现患者有发热现象,便开始应用抗生素,而不做相应病原学检查。

3、预防用药过多。手术患者抗菌素使用率过高,外科系统手术患者抗菌药物使用率也相对较高。

综上所述，不应凭经验选用抗生素，应当把细菌培养和药敏实验作为重要依据确定或改换药物。且要以口服给药为主。为避免抗菌药的不合理应用，就要注意药物的适应证、配伍、个体差异联合用药，以减少药物的不良反应，保证用药安全有效。

三、整改措施

1、对抗菌药物合理使用的管理。将合理应用抗菌药物纳入医疗质量管理,加强抗菌药物合理应用的监督管理；增强医务人员的知识培训，熟悉药物的适应证、抗菌活性、药动学等正确选用抗菌药物。

2、加大宣传力度,让全民意识到滥用抗生素的危害,切实做到抗生素合理应用。

3、结合基本药物制度的实施和新农合切实加强合理用药的考核工作。

四、处罚情况

每月对全院临床医师的处方及病历进行抽查、点评，并将点评结果进行汇总分析。

1、对抗菌药物超常使用采取预警制度。对出现抗菌药物超常处方且无正当理由的医师提出警告；

2、对存在不合理用药的问题，进行限期整改；

3、对不合理使用抗菌药物的医师，全院通报，并计入考核。

4、对使用量排名靠前的抗菌药物经分析后确认是否合理，不合理者下架。

让医务人员充分认识到抗菌药物合理应用的重要性。认真总结工作中的经验和不足，逐步将抗菌药物临床应用管理制度化、规范化。

衡阳县第三人民医院

2013.9.20

第四篇：福禄镇中心卫生院抗菌药物临床应用专项整治...

福禄镇中心卫生院

抗菌药物临床应用专项整治活动方案

根据《2011年梁平县抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知》精神，为加强抗菌药物管理，促进抗菌药物合理应用，确保人民群众用药安全，规范医疗行为，结合我院实际情况，特制定以下实施方案。

一、指导思想

以科学发展观为指导，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，提高抗菌药物临床合理应用水平，确保人民群众生命健康权益和用药安全。

二、主要目标

通过开展此项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药，完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。

三、组织领导

成立由院长任组长，各相关科室负责人为成员的“抗菌药

物临床应用专项整治活动”领导小组。明确有关职能科室的具体职责任务。将整治活动列入考核重要内容，以“抗菌药物临床应用专项整治活动”的深入开展，带动我院各项工作上台阶。

（一）成立留早镇卫生院抗菌药物应用专项整治工作领导小组。

组 长：高礼全（院长）

成 员：陈学印（副院长）。。

下设院抗菌药物应用专项整治工作办公室，范青同志负责具体办公。

（二）职责。院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作日程。层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制，组织开展抗菌药物临床合理应用培训和专项督导检查，向上级主管部门上报专项整治、督导检查及整改落实情况。

四、专项整治工作内容

（一）开展抗菌药物应用基本情况调查。

对我院抗菌药物临床应用情况开展调查，全面掌握抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额。使用量排名前10名的

抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例等情况。

（二）加强抗菌药物购用管理

医院药事管理与药物治疗学委员会对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种；严格控制抗菌药物购用品规数量。

（三）将抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围

全院住院患者抗菌药物使用率不得超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不得超过20%，住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不得超过24小时。

（四）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估

加强合理用药监测工作，定期开展抗菌药物临床应用监测、出现使用量异常增长、使用量排名居于前列且频繁超适应症、超剂量使用等情况，及时采取有效干预措施。

（五）严格医师和药师资质管理

对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训,提高医务人员合理用药意识和专业技术水平。

（六）落实抗菌药物处方点评制度。

领导小组对抗菌药物处方、医嘱执行情况实施专项点评，点评结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。

（七）广泛开展多层次多形式的宣传教育活动 通过多种形式，在门诊、病房等处向患者及家属宣传抗菌药物知识，向患者提供用药咨询和安全用药知识的宣传。

五、整治工作步骤

（一）动员部署阶段。【时间】宣传动员，制定抗菌药物临床应用专项整治工作方案。

（二）组织实施阶段 【时间】

1、自查自纠阶段。要求各临床科室按照《2011梁平县抗菌药物临床应用专项整治工作方案》要求，对本院抗菌药物使用情况进行自查自纠。

2、专项检查阶段。领导小组对全院各临床科室进行全方位督查，并对督查中不达标的科室按有关规定进行严肃处理。

3、总结交流阶段。专项整治结束后，进行全院总结交流，针对存在问题持续改进，迎接卫生局专项整治检查。

福禄镇中心卫生院

2011年8月16日

第五篇：抗菌药物临床应用专项整治活动2014年工作方案(定)

抗菌药物临床应用专项整治活动 2014年工作方案（试行）

为贯彻落实《广东省抗菌药物临床应用管理指导意见》，进一步加强本院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效遏制细菌耐药，合理控制医疗费用，保证医疗质量和医疗安全，根据省卫生厅《关于印发2013年全省抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案的通知》的精神，经医院药事管理与药物治疗学委员会研究，制定本工作方案。

一、抗菌药物临床应用管理机构继续开展管理工作

1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。

2.医院药事管理与药物治疗学委员会为抗菌药物临床应用专项整治活动管理机构，负责制定有关政策、目录、指标，决定奖罚措施。下设抗菌药物临床应用管理组，负责日常事务。

二、加强抗菌药物采购与目录管理

1.2013年抗菌药物购用品规与2012年相同，抗菌药物分级目录按《广东省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）》执行。

2.抗菌药物品规如有调整应由医院药事管理与药物治疗学委员会讨论、上报卫生局后另行通知。

3.禁止在门诊使用部分限制级和特殊使用级别（三级）抗菌药物。

三、加强科室管理

1.各临床科室科主任为科室抗菌药物临床应用管理第一责任人，应将抗菌药物临床应用管理作为科室医疗质量管理的重要内容。

2.各临床科室应组织认真学习专项整治活动的文件和各项指标要求，学习有关培训资料，在临床工作中落实《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（2009年38号文）和《抗菌药物应用指导原则》。

3.各临床科室应根据抗菌药物临床应用的各项指标制定科室管理方案，包括控制措施、监督办法、科内奖罚措施等。

4.药剂科应组织认真学习专项整治活动的文件，掌握抗菌药物临床应用的动向，做好处方审核、处方点评工作，对医师处方权、分级管理提供信息和意见。

5.医院继续组织安排有关培训和考核，临床医师抗菌药物使用权限按2013年1月名单执行。

四、明确各项指标

（一）.住院部

1.住院患者抗菌药物使用率标准≤60%。

住院部科室指标：外科60%；骨科60%；内儿科65%；妇产科55%。2.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30%。

I 类切口手术患者中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、颅骨肿物切除手术患者原则上不预防使用抗菌药物。

3.住院患者手术预防用抗菌药物品种选择合理率≥90%。按照医院已经整理下发的《常见手术预防用抗菌药物表》执行，禁止预防性联合使用抗菌药物。

4.住院患者手术预防使用抗菌药物用药时机合理率≥90%。住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30 分钟至2 小时（剖宫产手术除外）。

5.住院患者手术预防用抗菌药物使用疗程合理率≥90%。I 类切口手术预防使用抗菌药物时间不超过24小时。6.接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。

（二）.门急诊部

门诊患者抗菌药物使用率标准≤20%；急诊患者抗菌药物使用率标准≤40%。

门急诊医生个人抗菌药物使用率指标：外科门诊20%；骨科门诊

20%；内科门诊35%；儿科门诊65%；妇科门诊20%；皮肤科门诊25%；口腔科门诊20%；五官科门诊35%；康复科门诊（含中医）20%；急诊科40%。

以上指标是参照2013年全院和个人抗菌药物使用情况评估暂定执行，在执行过程中如因个别科室或者个人过度使用抗菌药物导致全院抗菌药物使用率超过卫生部要求标准，院部将对各科室指标继续下调执行。

五、调查统计、处方点评

（一）抗菌药品使用量、住院患者抗菌药物使用强度、门诊抗菌药物处方比例统计由药剂科负责；住院患者抗菌药物使用率、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例、I类切口手术预防用药3项合理率及联合用药、微生物送检率统计由院感科负责；处方（医嘱）点评由质控科组织人员实施。

（二）处方点评内容

1.是否具有应用抗菌药物适应症。2.选用药物抗菌谱是否适用于感染细菌。3.是否具有联合用药指征。4.联合用药配伍是否合理。5.预防用药是否符合规定。

6.使用抗菌药物是否符合分级管理规定。

7.氟喹诺酮类药物是否用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和泌尿系统感染以外疾病及预防用药。

8.住院病人使用抗菌药物是否进行细菌培养，是否根据药敏结果用药。

9.因门诊处方诊断不明确，无法判断用药合理性的视为不合理处方。

（三）每月10日前对上个月的抗菌药物使用指标进行调查统计，开展处方点评，将结果报医院药事管理与药物治疗学委员会，决定奖罚处理，并进行公示。

六、抗菌药物用量控制

（一）根据《医院阳光用药制度》和《药物用量动态监测和超常预警制度》，对抗菌药物用量实施控制。

（二）每月对使用量前10位的抗菌药物进行统计排序，结合处方点评工作对其用药合理性进行评价。

（三）对每月使用量在前5位、未通过合理性评价的抗菌药物发出超常使用药物预警，并采取限量采购措施。

（四）具体限量采购措施为：将该月使用量减去10-30%作为下个月的采购量（具体所限量由院务会议或药事委员会开会决定）。

七、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测

医院建立细菌耐药预警机制，要求临床医师主动开展各种临床微生物标本检测，根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。对接受限制、特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者，要求使用抗菌药物前送检微生物检验样本。对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，暂停该类抗菌药物的临床应用。按照要求向国家和省抗菌药物临床应用监测网、细菌耐药监测网报送相关信息。

八、处罚措施

进一步完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况。

（一）抗菌药物各项指标超标

1.住院患者抗菌药物使用率（每月结账）

住院部科室抗菌药物使用率超过规定科室指标，每1个百分点（小数四舍五入，下同）扣科室500元。

2.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例每超标1个百分点扣科室100元。（每月结算，年底结账）

3.门诊、急诊患者抗菌药物使用率（每月结账）

门急诊医生抗菌药物使用率超过规定科室指标在5%内，每1个百分点（小数四舍五入，下同）扣个人100元；使用率超标在6-15%每1个百分点扣个人200元；使用率超标在16%以上每1个百分点扣

个人500元。

4.规定不预防使用抗菌药物的四种手术

规定的四种手术不合理预防使用抗菌药物且不能说明原因的每1例扣科室500元。

5.I类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率、用药时机合理率、使用疗程合理率。（每月结账）

以上每项合理率71%-89%扣科室300元；51%-70%扣科室500元；≤50%扣科室1000元。

6.接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率非限制级≥30%，限制级≥50%、特殊级≥80%。送检率每低于标准1个百分点扣科室200元。（每月结算，年底结账）

7.I类切口手术预防用抗菌药物联合用药情况

发现I类切口手术预防用抗菌药物联合用药不合理每1例扣科室500元。

以上扣罚的金额作为奖励基金按月分别平均发放给其他未超出控制指标的科室或个人，如果全体科室或医生个人都超出控制指标，处罚金额将全部上缴医院。

（二）不合理使用抗菌药物

1.根据处方点评结果，发现的不合理抗菌药物处方（医嘱）每例扣医师500元，并在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员评先评优考核重要依据。

2.出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其二、三级抗菌药物处方权一个月。限制处方权后，仍出现2次以上超常处方且无正当理由的，停止其抗菌药物处方权一个月。

3.对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医院视情况给予警告、限期整改、扣除科室主任职务津贴等处理，问题严重的，撤销科室主任行政职务。

九、充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理。医院拟加大信息化建设力度，积极运用信息化手段促进抗菌药物

临床合理应用。利用阳光用药管理软件在电子处方（医嘱）系统中实现医师抗菌药物处方权限、用药指征、抗菌药物使用的品种、时机和疗程等进行预警和管理，变事后查处为主动预防，提高管理效率。

十、给予合理使用抗菌药物奖励

除去上述规定已经返还和发放给科室和个人的处罚金额外，所有扣罚的金额将作为专项奖励基金，奖励本各项指标达标及合理应用抗菌药物有突出表现的临床科室及个人。

十一、本方案自2014年5月1日起执行。

中山市港口医院 2014-4-29 6