医疗机构延续换证需提交材料（★）

第一篇：医疗机构延续换证需提交材料

医疗机构延续换证需提交材料

1.《目录》；见附件1

2、换发医疗机构执业许可证申请书；

3、医疗机构自查报告（内容包括：成立时间、业务用房面积、科室设置、人员配备、医疗设施设备、规章制度、医疗事故防范、医德医风建设、传染病知识培训及疫情报告、医疗操作规范、护理操作规范、中医药工作情况（有中医科室的）、依法执业情况、医疗废物处理、医疗文书书写规范情况、继续教育情况、存在问题及整改措施等）；

4、《医疗机构申请执业登记注册书》；见附件2

5、设置可行性报告；

6、选址报告；

7、资信（存款）证明；见附件3

8、《法定代表人签字表》；见附件4

9、法定代表人身份证、组织机构代码证复印件；

10、主要负责人法定代表人的健康体检证明（历城区中医医院）；

11、《科室及工作人员信息登记表》；见附件5

12、医疗机构负责人相关资料，卫生技术人员相应执业资格，医生（护士）提供医师（护士）执业证书原件及复印件，执业地点必须与证书相符；药师、技师、检验师提供相应的职称证书原件及复印件;（人员资质要求见《备注》：卫生部关于印发《诊所基本标准》的通知 卫医政发【2010】75号）；

13、医疗机构房屋使用权证明；

14、医疗机构建筑设计平面图；

15、药品清单；

16、器械、设备清单；

17、规章制度;

18、《医疗机构执业许可证》正、副本原件。

19、自备档案袋，A4纸打印，盖章处无遗漏，联系电话88112854。备注：卫生部关于印发《诊所基本标准》的通知 卫医政发【2010】75号

诊所基本标准

诊所

诊所是为患者提供门诊诊断和治疗的医疗机构，不设住院病床（产床），只提供易于诊断的常见病和多发病的诊疗服务。

一、人员

（一）至少有1名取得执业医师资格，经注册后在医疗、保健机构中执业满5年，身体健康的执业医师。

（二）至少有1名注册护士。

（三）设医技科室的，每医技科室至少有1名相应专业的卫生技术人员。

二、房屋

（一）建筑面积不少于40平方米。

（二）至少设有诊室、治疗室、处置室。

（三）每室独立且符合卫生学布局及流程。其中治疗室、处置室的使用面积均不少于10平方米；如设观察室，其使用面积不少于15平方米。

三、设备

（一）基本设备。

诊桌、诊椅、方盘、纱布罐、诊察凳、听诊器、血压计、体温表、压舌板、药品柜、紫外线消毒灯、污物桶、高压灭菌设备、处置台。

（二）急救设备。

氧气瓶（袋）、开口器、牙垫、口腔通气道、人工呼吸器。

（三）有与开展的诊疗科目相应的其他设备。

其中，临床检验、消毒供应与其他合法机构签订相关服务合同，由其他机构提供服务的，可不配备化验室和消毒供应室设备。

四、具有国家统一规定的各项规章制度和技术操作规范，制定诊所人员岗位职责。

五、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。

口腔诊所

一、口腔综合治疗台 至少设口腔综合治疗台1台。

二、人员

（一）医师。

1．至少有1名取得口腔类别执业医师资格，经注册后在医疗、保健机构中从事口腔诊疗工作满5年，身体健康的执业医师。

2．每增设2台口腔综合治疗台，至少增加1名口腔医师。

3．设4台以上口腔综合治疗台的，至少有1名具有口腔主治医师以上专业技术职务任职资格的人员。

（二）护士。

1．至少有1名注册护士。

2．每增加3台口腔综合治疗台，至少增加1名注册护士。

三、房屋

（一）设1台口腔综合治疗台的，建筑面积不少于30平方米；设2台以上口腔综合治疗台的，每台建筑面积不少于25平方米。

（二）诊室中每口腔综合治疗台净使用面积不少于9平方米。

（三）房屋设置要符合卫生学布局及流程。

四、设备

（一）基本设备。

光固化灯、超声洁治器、空气净化设备、高压灭菌设备。

（二）急救设备。

氧气瓶（袋）、开口器、牙垫、口腔通气道、人工呼吸器。

（三）每口腔综合治疗台单元设备。

牙科治疗椅（附手术灯1个、痰盂1个、器械盘1个）1台，高速和低速牙科切割装置1套，吸唾装置1套，三用喷枪1支，医师座椅1张，病历书写桌1张，口腔检查器械1套。诊疗器械符合一人一用一消毒配置。

其中，临床检验、消毒供应与其他合法机构签订相关服务合同，由其他机构提供服务的，可不配备化验室和消毒供应室设备。

五、具有国家统一规定的各项规章制度和技术操作规范，制定诊所人员岗位职责。

六、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。

卫生所（室）、医务室

卫生所（室）、医务室的基本标准参照诊所的基本标准执行。

第二篇：换证企业需提交材料

所有换证企业需提交以下材料（一式两份）：

1.申请人《营业执照》、《药品经营许可证》正副本原件、复印件；《药品经营质量管理规范认证证书》原件、复印件；准允经营精神药品的批准文件原件、复印件（上述证照、批准文件原件与复印件经换证初审部门核对无误后，在复印件上加盖公章上报，原件退回）；

2.企业换证申请（含企业成立日期及历史演变过程、基本状况、上一会计销售额、利税额等）；

3.《药品经营企业换证申请审查表》；

4.企业法定代表人、企业负责人、质量管理负责人、质量管理机构负责人身份证复印件，学历及资格证书原件、复印件；

5.企业经过行政许可和通过GSP认证检查的注册地址、仓库地址及方位图、平面图；

6.企业所在地食品药品监督管理局出具的无《药品经营许可证管理办法》第十六条之规定情形的考核证明。

7.申请材料包括纸质版（统一使用A4纸格式）和电子版。

第三篇：医疗机构申请校验(换证)需提交资料

医疗机构申请校验(换证)需提交资料

一、医疗机构申请校验 医疗机构应当于校验期满前3个月向登记机关申请校验，并提交下列材料（以下称校验申请材料）：

（一）《医疗机构校验申请书》；

（二）《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件1份；

（三）工作总结；

（四）诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况（其中1.设置单位事业单位法人证书核原件交复印件1份；2.企事业单位机构代码证书核原件交复印件1份；3．从业人员的医师执业证、执业资格证、职称证核原件及交复印件各1份）；

（五）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；

（六）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；

（七）特殊医疗技术项目开展情况。

二、医疗机构申请换证

（一）《医疗机构校验（换证）申请书》；

（二）医疗机构执业许可证》正、副本、科目核定表原件及各交复印件1份；

（三）工作总结；

（四）诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况（其中1.设置单位事业单位法人证书核原件交复印件1份；2.企事业单位机构代码证书核原件交复印件1份；3.从业人员的医师执业证、执业资格证、职称证、毕业证核原件及交复印件各1份，门诊部以只需提供相应诊疗科目一名执业医师的执业证复印件，同时提上医疗机构交人员花名册）；

（五）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；

（六）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；

（七）特殊医疗技术项目开展情况；

（八）负责人近期二寸彩照一张。

资料装订要求：（1）复印件请统一用A4纸双面复印（打印）；（2）所提交材料必须按顺序装订成册，双面打印；（3）档案袋一个。（4）门诊部以上医疗机构申请校验时，只需提供相应诊疗科目一名执业医师的执业证复印件，同时提交人员花名册（花名册应详细列出执业人员姓名、医师资格证编号、执业证编号、执业地点、医师定期考核是否合格，以便核对）。

告之事项：（1）医疗机构应当于校验期满前3个月向登记机关申请校验，医疗机构校验期为1年(100张床位以上的医疗机构校验期为3年)，不按期校验的，负责登记的卫生行政部门将按《医疗机构校验管理办法（试行）》的规定程序注销其《医疗机构执业许可证》。（2）未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动，不得开展超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动；（3）严格遵守有关法律、法规和医疗技术规范，依法执业；主动接受卫生部门的监督检查，及时办理执业登记、变更登记、注销登记、校验及有效期延续等；（4）保证本医疗机构的科室设置、人员、设备以及医疗用房等条件符合法定许可条件。依据：1.卫生部关于印发《医疗机构校验管理办法（试行）》的通知(卫医政发„2009‟57号)2.卫生部关于印发《医疗技术临床应用管理办法》的通知(卫医政发„2009‟18号)3．中华人民共和国执业医师法（1998年）4．《医疗机构管理条例》（国务院令第149号）5．《医疗机构管理条例实施细则》（卫生部令35号）

附表14 批准文号：字（医疗机构校）第号验申请书 申请单位 越河街道社区卫生服务中心

（章）

法定代表人 闫凯（章）（主要负责人）刘太全

登

记

号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申请日期 2012 年 10 月 16 日 中华人民共和国卫生部制

附表14—1—1 填 表 说 明

1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表14-2服务对象：填写要求同4。

6、附表14-2法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。

7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。

8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、附表14-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表14-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

12、附表14-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。

13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”，“西药人员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。14.附表14-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15.附表14-4-2 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。16.附表14-4 其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。

附表14—1—2 17.附表14-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。18.附表14-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19.附表14-6 出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。20.附表14-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。21.附表14-6 实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计”出院者占用总床日数“一天，入院及出院人数各一人。22.附表14-6 实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。23.附表14-6 出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。24.附表14-6 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数

出院人数 25.附表14-6 床位周转次数计算公式： 出院人数 平均开放病床数 26.附表14-6 床位使用率计算公式： 实际占用总床日数 实际开放总床日数 27.附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元）

上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。28.附表14-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）/ 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。29.附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）/ 住院者平均住院日

医 疗 机 构 简 况 附表14-2 开业日期 年

月 医疗机构名称

越河街道社区卫生服务中心

□□□□□□□□□□□□□□□□□□登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（1）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属（9）其他

（5）主管单位名称 济宁市中区卫生局 服务对象（1）社会

（2）内部

（3）境外人员

（4）社会+境外人员

（1）医疗机构地址 济宁市中区任城路28号 272000电话 0537-3153317 传真0537-2212726 邮政编码

姓名

闫凯 性别 男 姓名 刘太全 性别 男 法主出生年月 1963.08 专业 骨科 出生年月 专业 定要代负表责职务 院长 职称 主治医师 职务 职称 人 人 最高学历 大专 最高学历 占地 建筑 建筑面积中 面积平方米 业务用房面积平方米 面积平方米 资金总计 万元 流动资金 万元 固定资金 万元 □□□□□√√√√√门诊 急诊 □住院 家庭病床 巡诊 其他 服务方式 床位数 牙科诊椅数 2 备注

附表14-2-1 各诊疗科目配置的床位数和人员数 医

师

数 备注 床 护 科室负责人或相关专主任副主任主治执业诊 疗 科 目 位 士 业人员姓名及执业证编码 医师 医师 医师 医师 数 数（至少填写一名）合计 备注：1.应列出相关专业科目人员姓名，并以在该机构执业注册的执业范围为准，备注栏不够填写请另附人员清单。2．如相关诊疗科目无相关执业医师或不能达到科目设置基本要求的，登记注册机关对原诊疗科目将依法予以注销。

医疗机构医疗科目申报表 附表14-3-1 请在□前划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 √√□ 06 妇女保健科

□01

预防保健科

06.01 青春期保健专业 √□ 02 全科医疗科 06.02 围产期保健专业 06.03 更年期保健专业 √□ 03 内科 06.04 妇女心理卫生专业 03.01 呼吸内科专业 06.05 妇女营养专业 03.02 消化内科专业

03.03

神经内科专业

03.04

心血管内科专业 07 儿科 03.05 血液内科专业 07.01 新生儿专业 03.06 肾病学专业 07.02 小儿传染病专业 03.07 内分泌专业 07.03 小儿消化专业 03.08 免疫学专业 07.04 小儿呼吸专业 03.09 变态反应专业 07.05 小儿心脏病专业 03.10 老年病专业 07.06 小儿肾病专业 03.12 重症监护(内科)07.07 小儿血液病专业 07.08 小儿神经病专业 04 外科 07.09 小儿内分泌专业 04.01 普通外科专业 07.10 小儿遗传病专业 04.02 神经外科专业 07.11 小儿免疫专业 04.03 骨科专业 04.04 泌尿外科专业 04.05 胸外科专业 08 小儿外科 04.06 心脏大血管外科专业 08.01 小儿普通外科专业 04.07 烧伤科专业 08.02 小儿骨科专业 04.08 整形外科专业

08.03

小儿泌尿外科专业

04.10

重症监护(外科)08.04 小儿胸外科专业 08.05 小儿神经外科专业 √□ 05 妇科 05.01 妇科专业 √□ 05.02 产科专业 09 儿童保健科 05.03 计划生育专业

09.01

儿童生长发育专业

05.04

优生学专业 09.02

儿童营养专业

05.05

生殖健康与不孕症专业 09.03 儿童心理卫生专业 09.04 儿童五官保健专业

医疗机构医疗科目申报表 附表14-3-2 请在□前划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 09.05 儿童康复专业

传染病科 16.01 肠道传染病专业 16.02 呼吸道传染病专业 10 眼科 16.03 肝炎专业 16.04 虫媒传染病专业 11 耳鼻喉科 16.05 动物源性传染病专业 11.01 耳科专业 16.06 蠕虫病专业

11.02

鼻科专业

11.03

咽喉科专业 17 结核病科 √□ 12 口腔科 18 地方病科

12.01

口腔内科专业

12.02

口腔额面外科专业 19 肿瘤科 12.03 正畸专业 √□ 12.04 口腔修复专业

急诊医学科

12.05

口腔预防保健专业 √□

康复医学科 √□ 13

皮肤科

13.01

皮肤病专业

运动医学科

13.02

性传播疾病专业 23 职业病科 14 医疗美容科 23.01 职业中毒专业 14.01 美容外科 23.02 尘肺专业 14.02 美容牙科 23.03 放射病专业 14.03 美容皮肤科

23.04

物理因素损伤专业

14.04

美容中医科 23.05 职业健康监护专业 15 精神科 15.01 精神病专业 15.02 精神卫生专业 24 临终关怀科 15.03 药物依赖专业 15.04 精神康复专业 25 特种医学与军事医学科 15.05 社区防治专业 15.06 临床心理专业 26 麻醉科 15.07 司法精神专业

医疗机构医疗科目申报表 附表14-3-3 请在□前划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 √√□□ 50.04 儿科专业 30 医学检验科 30.01 临床体液、血液专业 50.05 皮肤科专业 30.02 临床微生物学专业 50.06 眼科专业 30.03 临床生化检验专业 50.07 耳鼻喉科专业 30.04 临床免疫、血清学专业

50.08

口腔科专业 50.09 肿瘤科专业 √□ 50.10 骨伤科专业 √□ 31 病理科 50.11 肛肠科专业 50.12

老年病科专业 √√□□

医学影像科 50.13

针炙科专业 √√□□

32.01

X 线诊断专业 50.14 推拿科专业 √√□□ 32.02 C T 诊断专业 50.15 康复医学专业 √□ 32.03 磁共振成像诊断专业 50.16 急诊科专业 √□ 32.04 核医学专业 50.17 预防保健科专业 √□ 32.05 超声诊断专业 √□ 32.06 心电诊断专业 32.07 脑电及脑血流图诊断专业 51 民族医学科 32.08 神经肌肉电图专业 51.01 维吾尔医学 32.09 介入放射学专业 51.02 藏医学 32.10 放射治疗专业

51.03

蒙医学 51.04 彝医学 51.05 傣医学 √□ 50 中医科 52 中西医结合科 √□ 50.01 内科专业 √□ 50.02 外科专业 61 重症监护室(综合)50.03 妇产科专业 99 管理科室 99.01 感染(管理)科

人 员 情 况 附表14-4-1 职工 其 中 卫 生 其他技术 行政后勤 总数：133 技术人员数：104 人 员 数：13 人 员 数：16 中医 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 中医士 医生 1 17 1 西医 主任西医师

副主任西医师 主治西医师 住院西医师 西医士 医生 3 23 3 3 中药 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士 人员 4 西药 主任西药师

副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士 人员 7 检验 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检 验 师 检验士 人员 3 1 护理 主任护师 护理员 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 人员 22 5 10 放射 主任技师

副主任技师 主管技师 技

师 技 士 技术 2 人员 口腔 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 技术 人员 中西医结合医师 其中： 其他技师 其中：营养师 助产士 其他技士 其他 营养士 卫技 人员 其他中医 其他初级卫技人员 其中： 一技之长 中医学徒 研究 研 究 员 副研究员 助理研究员 实习研究员 人员 教学 教 授 副 教 授 讲 师 助 教 人员 人 员 情 况

附表14-4-2 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 中医师 中医士 1 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 西医师 西医士 3 1 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药师 中药士 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药师 西药士 管 理 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 1 人 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 员 其他技术人员 其中：高级 中级 初级 4 4 无职称人员 工程高级工程师 工 程 师 助理工程师 技术员 技术人员 高级会计师 会 计 师 助理会计师 会计员 财会 3 4 人员 高级职称： 中 级 职 称： 其他人员 工 人：12 康复治疗人员： 乡村医生： 村卫生员：

仪 器 设 备 情 况附表14-5 数量 名 称 名 称 数量

（1）伽玛刀（12）腹腔镜（手术用）（2）核磁共振成像仪（MRI）（13）碎石机 1 1（3）全身CT（14）彩色多普勒成像仪 大

（4）头部CT（15）自动生化分析仪（10万元以上）型

（5）钴-60治疗机（16）血液透析机 仪（6）加速器（17）环氧乙烷消毒设备 器 1（7）500mA X光机（18）PET 设（8）800mA X光机（19）X到 备（9）1000mA 以上X光机（20）超高速CT（UFCT）

（10）r 照相机（21）眼科准分子激光治疗仪（11）体外循环机 普 通 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

上一业务工作概况 附表14—6 门诊治疗 入 院 出 院平均开放 实际占用总床急诊诊疗 实际开放总床日数 人 次 人 次 人 数 床位数 日数 人 次 服 务 出院者占用床位周转 出院者平家庭病床 床位使 出诊人次 用率（%）总床日数 次 数 均住院日（张）量 国家拨款 业务 业务 专项 集 捐 贷 款 其它 收入

收入 补助 补助资款 经常性拨款 专款 来源

（万元）药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其 他 门诊

收入分类（万元）药品费 检查费 手术费 床位费 诊疗费 其 他 住院 收入分类（万元）人 员 开 支 消耗 大型 药品 设备 维支 出 品 仪器 其他 离退休人购置 购置 修 基本工资 资金补贴 购置 折旧 员经费（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）□ 门诊病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首页管理 □ 医疗统计 计算机 □ 病房医嘱管理 □ 药品管理 □ 营养膳食管理 □ 科研项目管理 应 用 □ 后勤管理 □ 财务管理 □ 人事管理 □ 其他

第四篇：医疗机构换证申请书

医疗机构换证申请书 申请单位（章）法定代表人（主要负责人）

登 记

号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申 请 日 期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制

附表2-2: 医疗机构简况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式⑴国营 ⑵集体经济经营 ⑶私营 ⑷中外合资合作 ⑸其他（）

隶属 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属

⑷省辖市区、地辖市属

⑸县（旗）属

⑹街道办事处属 关系

⑺乡（镇）属

⑻村属

⑼其他（）

主管单位名称

服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员（）

医疗机构地址

邮政编码□□□□□□ 电话 传真 法 主 姓名 性别□男□女 姓名 性别□男□女 定 要 出生年月 专业 出生年月 专业 代 负 职务 职称 职务 职称 表 责 最高学历 最高学历 人 人 占地 建筑 建筑面积中 222面积 m 面积 m 业务用房面积 m 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式□门诊 □急诊 □住院 □ 家庭病床 □巡诊 □其他

床位数 牙科诊椅数 备注

附表2-3: 人 员 情 况 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医士 医 生 主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 药剂师 药剂士 药剂 人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 检验 人员 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理 护理 人员 放射 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技工 技术 人员 工程 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 技术 人员 研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员 研究 人员 教授 副教授 讲师 助教 教学 人员 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员 财会 人员 管理人员 营养师 营养士 助产士 康复治疗人员 工人 其他人员 乡村医生 村卫生员

附表2-4: 仪器设备情况 名称 数量 名称 数量 ⑴伽玛刀（10）r-照相机 ⑵核磁共振成像仪MR(I)（11）体外循环机

大 ⑶全身CT（12）腹腔镜（手术用）

型 ⑷头部CT（13）碎石机 仪 ⑸钴-60治疗机（14）彩色多普勒成像仪 器 设 ⑹加速器

（15）自动生化分析仪（10万元以 备 上）⑺500mAX光机

（16）血液透析机

⑻800mAX光机

（17）环氧乙烷消毒设备 ⑼100mAX以上X光机 普 通 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

附表2-5: 上一业务工作概况 服 门诊 急诊 入院 床位 出院者床位使家庭病出诊 务 诊疗 诊疗 病人 周转平均住用率（%）床（张）(人次)量(人次)(人次)(人次)(次数)院(日)国家拔款 业务 收入 集资 捐款 贷款 其它 收入 经常性拨款 专款 来源（万元）业务收 药品费 检查费 手术费 住院床费 挂号费 诊查费 其他 入分类（万元）人员开支 药品购支出 设备购置 消耗品购置 维修 其他 置 基本工资 奖金贴（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机 □门诊病人管理 □住院病人管理 □病案首页管理 □医疗统计 应 用 □病房医嘱管理 □药品管理 □营养膳食管理 □科研项目管理 □后勤管理 □财务管理 □人事管理 □其他

表3 医疗机构诊疗科目申报核准表 编配备医师 配备护士 备制代码 核查情况 诊疗科目 合正副主医合主护护注 床计 高 高 治 师 计 管 师 士 位 □01 预防保健科 □02 全科医疗科 □03 内科 □03-01 呼吸内科专业 □03-02 消化内科专业 □03-03 神经内科专业 □03-04 心血管内科专业 □03-05 血液内科专业 □03-06 肾病学专业 □03-07 内分泌专业 □03-08 免疫学专业 □03-09 变态反应专业 □03-10 老年病专业 □03-11 其他 □04 外科 □04-01 普通外科专业 □04-02 神经外科专业 □04-03 骨科专业 □04-04 泌尿外科专业 □04-05 胸外科专业 □04-06 心脏大血管外科专业 □04-07 烧伤科专业 □04-08 整形外科专业 □04-09 其他 □05 妇产科 □05-01 妇科专业 □05-02 产科专业 □05-03 计划生育专业 □05-04 优生学专业 □05-05 生殖健康与不孕症专业 □05-06 其他 配备医师 配备护士 编备制核查情况 代码 诊疗科目 合正副主医合主护护注 床计 高 高 治 师 计 管 师 士 位

□06

妇女保健科

□06-01 青春期保健专业 □06-02 围产期保健专业

□06-03 更年期保健专业 □06-04 妇女心理卫生专业 □06-05 妇女营养专业 □06-06 其他 □07 儿□07-02 小儿传染病专业

□07-03 小儿消化科

□07-01 新生儿专业

专业

□07-04 小儿呼吸专业

□07-05 小儿心脏病专业

□07-06 小儿肾病专业

□07-07 小儿血液病专业

□07-08 小儿神经病学专业

□07-09 小儿内分泌专业

□07-10 小儿遗传病专业

□07-11 小儿免疫专业

□07-12 其他

□08 小儿外科 □08-01 小儿普通外科专业

□08-02 小儿骨科专业 □08-03 小儿泌尿外科专业

□08-04 小儿心胸外科专业

□09 儿童保健科 □09-01 儿童生长发育专□08-05 小儿神经外科专业 □08-06 其他

业

□09-02 儿童营养专业

□09-03 儿童心理卫生专业

□09-04 儿童五官保健专业 □09-05 儿童康复专业 编配备医师 配备护士 备制代码 核查情况 诊疗科目 合正副主医合主护护注 床计 高 高 治 师 计 管 师 士 位

□09-06 其他

□10 眼科

□11

耳鼻咽喉科 □11-01 耳科专业 □11-02 鼻科专业 □11-03 咽喉科专业 □11-04 其他 □12 口腔科 □12-01 口腔内科专业 □12-□12-04 口腔修复专业

□12-05 口腔预防保02 口腔颌面外科专业 □12-03 正畸专业

健专业

□12-06 其他 □13 皮肤科

□13-01 皮肤病专业

□13-02 性传播疾病专业 □13-03 其他

□14 医疗美容科

□15 精神科

□15-01 精神病专业

□15-02 精神卫生专业

□15-03 药物依赖专业

□15-04 精神康复专业

□15-05 社区防治专业

□15-06 临床心理专业 □15-07 司法精神专业

□15-08 其他 □16 传染科

□16-01 肠道传染病专业 □16-02 呼吸道传染病专业

□16-03 肝炎专业

□16-04 虫媒传染病专业 编配备医师 配备护士 备制代码 核查情况 诊疗科目 合正副主医合主护护注 床计 高 高 治

师 计 管 师 士 位 □16-05 动物原性传染病专业 □16-06 蠕虫病专业

□16-07 其他 □17 结核病科 □18 地方病科

□19 肿瘤科 □20 急诊医学科 □21 康复医学科 □22 运动医学科 □23 职业病科 □23-01 职业中毒专业 □23-02 尘肺专业 □23-03 放射病专业 □23-04 物理因素损伤专业

□23-05 职业健康监护专业

□23-06 其他 □24 临终关怀科 □25 特种医学与军事医学科

□26 麻醉科

□30 医学检验科 □30-01 临床体液、血液专业

□30-02 临床微生物学专业 □30-03 临床生化检验专业

□30-04 临床免疫、血清学专业

□30-05 其他

□31 病理科 □32 医学影像科 □32-01 X线诊断专业

□32-02 CT诊断专业

□32-03 磁共振成像诊断专业 □32-04 核医学专业

□32-05 超声诊断专业 □32-06 心电诊断专业 编配备医师 配备护士 备制代码 核查情况 诊疗科目 合正副主医合主护护注 床计 高 高 治 师 计 管 师 士 位

□32-07 脑电及脑血流图诊断专业 □32-08 神经肌肉电图专业 □32-09 介入放射学专业 □32-10

放射治疗专业 □32-11 其他 □50 中医科 □50-01 内科专业

□50-02 外科专业 □50-03 妇产科专业 □50-04 儿科专业 □50-05 皮肤科专业 □50-06 眼科专业 □50-07 耳鼻喉科专业

□50-08

口腔科专业

□50-09 肿瘤科专业 □50-10 骨伤科专业 □50-11 肛肠科专业 □50-12 老年病科专业 □50-13 针灸科专业 □50-14 推拿科专业 □50-15 康复医学专业 □50-16 急诊科专业 □50-17 预防保健科专业

□50-18

其他

□51 民族医学科 □51-01 维吾尔医学 □51-02 藏医学 □51-03 蒙医学 □51-04 彝医学 □51-05 傣医学 □51-06 其他

□52 中西医结合科 填表说明:

1、一级及其以下医疗机构和未划分二级诊疗科目的二级医院应填报一级诊疗科目，如“内科”、“外科”等。

2、三级医院和划分有二级诊疗科目的二级医院须填报二级诊疗科目如“内科：呼吸内科、消化内科”、“外科：普通外科、神经外科”等。

第五篇：医疗机构换证申请书

村级医疗机构换证申请书

绛县卫生局：

根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医疗机构管理条例实施细则》之有关规定。我村卫生所（室）《医疗机构许可证》书，已到换证期限。特此申请：

绛县＿＿＿＿乡（镇）＿＿＿＿村卫生所（室）法人＿＿＿＿

****年**月**日

村委会及负责人意见（签字、盖章）：

****年**月**日

乡镇卫生院及负责人意见（签字、盖章）：

****年**月**日

村级医疗机构换证勘验书

＿＿＿＿乡镇＿＿＿＿村卫生所（室）法人＿＿＿＿ 机构代码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 现场勘验情况：

一、基本情况

1、工作人员数及资质（）

姓名＿＿＿资质类别＿＿＿＿证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿资质类别＿＿＿＿证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿资质类别＿＿＿＿证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

2、卫生所（室）业务用房面积＿＿㎡。

二、“四室”分开情况是否合理(是

否)

诊断室、药房、留观室、处置室

三、工作情况：

门诊登记是否及时（是

否）处方应用是否规范（是

否）

本村三种常见病多发病1＿＿＿＿2＿＿＿＿3＿＿＿＿

四、卫生情况：（好

中

差）勘验单位及人员意见（签字、盖章）：

****年**月**日