医疗机构换证(乡镇)

第一篇：医疗机构换证(乡镇)

（四）医疗机构换证（乡镇）

医疗机构换证应同时提交校验申请许可，除校验应提供的材料外还需提交：

1、《医疗机构执业许可证》正本；

2、《医疗机构申请执业登记注册书》；（附件1）A3纸打印

3、医疗机构建筑设计平面图；

4、医疗机构法人/主要负责人简明登记表；（附件7）

5、医疗机构用房产证明或者使用证明；

6、医疗机构组织机构及隶属管理关系示意图；

7、医疗机构管理制度、规范登记表（附件3）；

8、医疗机构专业技术人员登记表及执业证书复印件（附件5）

第二篇：医疗机构换证申请书

医疗机构换证申请书 申请单位（章）法定代表人（主要负责人）

登 记

号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申 请 日 期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制

附表2-2: 医疗机构简况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式⑴国营 ⑵集体经济经营 ⑶私营 ⑷中外合资合作 ⑸其他（）

隶属 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属

⑷省辖市区、地辖市属

⑸县（旗）属

⑹街道办事处属 关系

⑺乡（镇）属

⑻村属

⑼其他（）

主管单位名称

服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员（）

医疗机构地址

邮政编码□□□□□□ 电话 传真 法 主 姓名 性别□男□女 姓名 性别□男□女 定 要 出生年月 专业 出生年月 专业 代 负 职务 职称 职务 职称 表 责 最高学历 最高学历 人 人 占地 建筑 建筑面积中 222面积 m 面积 m 业务用房面积 m 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式□门诊 □急诊 □住院 □ 家庭病床 □巡诊 □其他

床位数 牙科诊椅数 备注

附表2-3: 人 员 情 况 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医士 医 生 主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 药剂师 药剂士 药剂 人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 检验 人员 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理 护理 人员 放射 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技工 技术 人员 工程 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 技术 人员 研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员 研究 人员 教授 副教授 讲师 助教 教学 人员 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员 财会 人员 管理人员 营养师 营养士 助产士 康复治疗人员 工人 其他人员 乡村医生 村卫生员

附表2-4: 仪器设备情况 名称 数量 名称 数量 ⑴伽玛刀（10）r-照相机 ⑵核磁共振成像仪MR(I)（11）体外循环机

大 ⑶全身CT（12）腹腔镜（手术用）

型 ⑷头部CT（13）碎石机 仪 ⑸钴-60治疗机（14）彩色多普勒成像仪 器 设 ⑹加速器

（15）自动生化分析仪（10万元以 备 上）⑺500mAX光机

（16）血液透析机

⑻800mAX光机

（17）环氧乙烷消毒设备 ⑼100mAX以上X光机 普 通 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

附表2-5: 上一业务工作概况 服 门诊 急诊 入院 床位 出院者床位使家庭病出诊 务 诊疗 诊疗 病人 周转平均住用率（%）床（张）(人次)量(人次)(人次)(人次)(次数)院(日)国家拔款 业务 收入 集资 捐款 贷款 其它 收入 经常性拨款 专款 来源（万元）业务收 药品费 检查费 手术费 住院床费 挂号费 诊查费 其他 入分类（万元）人员开支 药品购支出 设备购置 消耗品购置 维修 其他 置 基本工资 奖金贴（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机 □门诊病人管理 □住院病人管理 □病案首页管理 □医疗统计 应 用 □病房医嘱管理 □药品管理 □营养膳食管理 □科研项目管理 □后勤管理 □财务管理 □人事管理 □其他

表3 医疗机构诊疗科目申报核准表 编配备医师 配备护士 备制代码 核查情况 诊疗科目 合正副主医合主护护注 床计 高 高 治 师 计 管 师 士 位 □01 预防保健科 □02 全科医疗科 □03 内科 □03-01 呼吸内科专业 □03-02 消化内科专业 □03-03 神经内科专业 □03-04 心血管内科专业 □03-05 血液内科专业 □03-06 肾病学专业 □03-07 内分泌专业 □03-08 免疫学专业 □03-09 变态反应专业 □03-10 老年病专业 □03-11 其他 □04 外科 □04-01 普通外科专业 □04-02 神经外科专业 □04-03 骨科专业 □04-04 泌尿外科专业 □04-05 胸外科专业 □04-06 心脏大血管外科专业 □04-07 烧伤科专业 □04-08 整形外科专业 □04-09 其他 □05 妇产科 □05-01 妇科专业 □05-02 产科专业 □05-03 计划生育专业 □05-04 优生学专业 □05-05 生殖健康与不孕症专业 □05-06 其他 配备医师 配备护士 编备制核查情况 代码 诊疗科目 合正副主医合主护护注 床计 高 高 治 师 计 管 师 士 位

□06

妇女保健科

□06-01 青春期保健专业 □06-02 围产期保健专业

□06-03 更年期保健专业 □06-04 妇女心理卫生专业 □06-05 妇女营养专业 □06-06 其他 □07 儿□07-02 小儿传染病专业

□07-03 小儿消化科

□07-01 新生儿专业

专业

□07-04 小儿呼吸专业

□07-05 小儿心脏病专业

□07-06 小儿肾病专业

□07-07 小儿血液病专业

□07-08 小儿神经病学专业

□07-09 小儿内分泌专业

□07-10 小儿遗传病专业

□07-11 小儿免疫专业

□07-12 其他

□08 小儿外科 □08-01 小儿普通外科专业

□08-02 小儿骨科专业 □08-03 小儿泌尿外科专业

□08-04 小儿心胸外科专业

□09 儿童保健科 □09-01 儿童生长发育专□08-05 小儿神经外科专业 □08-06 其他

业

□09-02 儿童营养专业

□09-03 儿童心理卫生专业

□09-04 儿童五官保健专业 □09-05 儿童康复专业 编配备医师 配备护士 备制代码 核查情况 诊疗科目 合正副主医合主护护注 床计 高 高 治 师 计 管 师 士 位

□09-06 其他

□10 眼科

□11

耳鼻咽喉科 □11-01 耳科专业 □11-02 鼻科专业 □11-03 咽喉科专业 □11-04 其他 □12 口腔科 □12-01 口腔内科专业 □12-□12-04 口腔修复专业

□12-05 口腔预防保02 口腔颌面外科专业 □12-03 正畸专业

健专业

□12-06 其他 □13 皮肤科

□13-01 皮肤病专业

□13-02 性传播疾病专业 □13-03 其他

□14 医疗美容科

□15 精神科

□15-01 精神病专业

□15-02 精神卫生专业

□15-03 药物依赖专业

□15-04 精神康复专业

□15-05 社区防治专业

□15-06 临床心理专业 □15-07 司法精神专业

□15-08 其他 □16 传染科

□16-01 肠道传染病专业 □16-02 呼吸道传染病专业

□16-03 肝炎专业

□16-04 虫媒传染病专业 编配备医师 配备护士 备制代码 核查情况 诊疗科目 合正副主医合主护护注 床计 高 高 治

师 计 管 师 士 位 □16-05 动物原性传染病专业 □16-06 蠕虫病专业

□16-07 其他 □17 结核病科 □18 地方病科

□19 肿瘤科 □20 急诊医学科 □21 康复医学科 □22 运动医学科 □23 职业病科 □23-01 职业中毒专业 □23-02 尘肺专业 □23-03 放射病专业 □23-04 物理因素损伤专业

□23-05 职业健康监护专业

□23-06 其他 □24 临终关怀科 □25 特种医学与军事医学科

□26 麻醉科

□30 医学检验科 □30-01 临床体液、血液专业

□30-02 临床微生物学专业 □30-03 临床生化检验专业

□30-04 临床免疫、血清学专业

□30-05 其他

□31 病理科 □32 医学影像科 □32-01 X线诊断专业

□32-02 CT诊断专业

□32-03 磁共振成像诊断专业 □32-04 核医学专业

□32-05 超声诊断专业 □32-06 心电诊断专业 编配备医师 配备护士 备制代码 核查情况 诊疗科目 合正副主医合主护护注 床计 高 高 治 师 计 管 师 士 位

□32-07 脑电及脑血流图诊断专业 □32-08 神经肌肉电图专业 □32-09 介入放射学专业 □32-10

放射治疗专业 □32-11 其他 □50 中医科 □50-01 内科专业

□50-02 外科专业 □50-03 妇产科专业 □50-04 儿科专业 □50-05 皮肤科专业 □50-06 眼科专业 □50-07 耳鼻喉科专业

□50-08

口腔科专业

□50-09 肿瘤科专业 □50-10 骨伤科专业 □50-11 肛肠科专业 □50-12 老年病科专业 □50-13 针灸科专业 □50-14 推拿科专业 □50-15 康复医学专业 □50-16 急诊科专业 □50-17 预防保健科专业

□50-18

其他

□51 民族医学科 □51-01 维吾尔医学 □51-02 藏医学 □51-03 蒙医学 □51-04 彝医学 □51-05 傣医学 □51-06 其他

□52 中西医结合科 填表说明:

1、一级及其以下医疗机构和未划分二级诊疗科目的二级医院应填报一级诊疗科目，如“内科”、“外科”等。

2、三级医院和划分有二级诊疗科目的二级医院须填报二级诊疗科目如“内科：呼吸内科、消化内科”、“外科：普通外科、神经外科”等。

第三篇：医疗机构换证申请书

村级医疗机构换证申请书

绛县卫生局：

根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医疗机构管理条例实施细则》之有关规定。我村卫生所（室）《医疗机构许可证》书，已到换证期限。特此申请：

绛县＿＿＿＿乡（镇）＿＿＿＿村卫生所（室）法人＿＿＿＿

****年**月**日

村委会及负责人意见（签字、盖章）：

****年**月**日

乡镇卫生院及负责人意见（签字、盖章）：

****年**月**日

村级医疗机构换证勘验书

＿＿＿＿乡镇＿＿＿＿村卫生所（室）法人＿＿＿＿ 机构代码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 现场勘验情况：

一、基本情况

1、工作人员数及资质（）

姓名＿＿＿资质类别＿＿＿＿证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿资质类别＿＿＿＿证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿资质类别＿＿＿＿证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

2、卫生所（室）业务用房面积＿＿㎡。

二、“四室”分开情况是否合理(是

否)

诊断室、药房、留观室、处置室

三、工作情况：

门诊登记是否及时（是

否）处方应用是否规范（是

否）

本村三种常见病多发病1＿＿＿＿2＿＿＿＿3＿＿＿＿

四、卫生情况：（好

中

差）勘验单位及人员意见（签字、盖章）：

****年**月**日

第四篇：医疗机构换证须知

医疗机构换证须知

一、换证程序

（一）申请换证的医疗机构按照要求，于有效期到期前三个月向区卫生局医政科提交申请材料。

（二）区卫生局对医疗机构提交的申请材料进行初审，书面审查合格的，会同卫生监督所按照《医疗机构管理条例》及《医疗机构基本标准》的有关要求进行现场审核。

（三）经审核合格的医疗机构，予以换发《医疗机构执业许可证》。审核不合格的，将审核结果和不予批准的理由书面告知申请医疗机构。

二、申请换证的医疗机构有下列情况之一的不予以换证：

1、不符合《医疗机构基本标准》的。

2、校验不合格的。

3、未经批准擅自变更原《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目的。

4、医疗机构用房不能满足诊疗服务功能的。

5、医疗机构规章制度不健全、不落实，直接影响医疗安全的。

6、基本知识和技能现场抽查考核不合格的。

7、未签订医疗废弃物处置协议书的。

第五篇：医疗机构延续换证需提交材料

医疗机构延续换证需提交材料

1.《目录》；见附件1

2、换发医疗机构执业许可证申请书；

3、医疗机构自查报告（内容包括：成立时间、业务用房面积、科室设置、人员配备、医疗设施设备、规章制度、医疗事故防范、医德医风建设、传染病知识培训及疫情报告、医疗操作规范、护理操作规范、中医药工作情况（有中医科室的）、依法执业情况、医疗废物处理、医疗文书书写规范情况、继续教育情况、存在问题及整改措施等）；

4、《医疗机构申请执业登记注册书》；见附件2

5、设置可行性报告；

6、选址报告；

7、资信（存款）证明；见附件3

8、《法定代表人签字表》；见附件4

9、法定代表人身份证、组织机构代码证复印件；

10、主要负责人法定代表人的健康体检证明（历城区中医医院）；

11、《科室及工作人员信息登记表》；见附件5

12、医疗机构负责人相关资料，卫生技术人员相应执业资格，医生（护士）提供医师（护士）执业证书原件及复印件，执业地点必须与证书相符；药师、技师、检验师提供相应的职称证书原件及复印件;（人员资质要求见《备注》：卫生部关于印发《诊所基本标准》的通知 卫医政发【2010】75号）；

13、医疗机构房屋使用权证明；

14、医疗机构建筑设计平面图；

15、药品清单；

16、器械、设备清单；

17、规章制度;

18、《医疗机构执业许可证》正、副本原件。

19、自备档案袋，A4纸打印，盖章处无遗漏，联系电话88112854。备注：卫生部关于印发《诊所基本标准》的通知 卫医政发【2010】75号

诊所基本标准

诊所

诊所是为患者提供门诊诊断和治疗的医疗机构，不设住院病床（产床），只提供易于诊断的常见病和多发病的诊疗服务。

一、人员

（一）至少有1名取得执业医师资格，经注册后在医疗、保健机构中执业满5年，身体健康的执业医师。

（二）至少有1名注册护士。

（三）设医技科室的，每医技科室至少有1名相应专业的卫生技术人员。

二、房屋

（一）建筑面积不少于40平方米。

（二）至少设有诊室、治疗室、处置室。

（三）每室独立且符合卫生学布局及流程。其中治疗室、处置室的使用面积均不少于10平方米；如设观察室，其使用面积不少于15平方米。

三、设备

（一）基本设备。

诊桌、诊椅、方盘、纱布罐、诊察凳、听诊器、血压计、体温表、压舌板、药品柜、紫外线消毒灯、污物桶、高压灭菌设备、处置台。

（二）急救设备。

氧气瓶（袋）、开口器、牙垫、口腔通气道、人工呼吸器。

（三）有与开展的诊疗科目相应的其他设备。

其中，临床检验、消毒供应与其他合法机构签订相关服务合同，由其他机构提供服务的，可不配备化验室和消毒供应室设备。

四、具有国家统一规定的各项规章制度和技术操作规范，制定诊所人员岗位职责。

五、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。

口腔诊所

一、口腔综合治疗台 至少设口腔综合治疗台1台。

二、人员

（一）医师。

1．至少有1名取得口腔类别执业医师资格，经注册后在医疗、保健机构中从事口腔诊疗工作满5年，身体健康的执业医师。

2．每增设2台口腔综合治疗台，至少增加1名口腔医师。

3．设4台以上口腔综合治疗台的，至少有1名具有口腔主治医师以上专业技术职务任职资格的人员。

（二）护士。

1．至少有1名注册护士。

2．每增加3台口腔综合治疗台，至少增加1名注册护士。

三、房屋

（一）设1台口腔综合治疗台的，建筑面积不少于30平方米；设2台以上口腔综合治疗台的，每台建筑面积不少于25平方米。

（二）诊室中每口腔综合治疗台净使用面积不少于9平方米。

（三）房屋设置要符合卫生学布局及流程。

四、设备

（一）基本设备。

光固化灯、超声洁治器、空气净化设备、高压灭菌设备。

（二）急救设备。

氧气瓶（袋）、开口器、牙垫、口腔通气道、人工呼吸器。

（三）每口腔综合治疗台单元设备。

牙科治疗椅（附手术灯1个、痰盂1个、器械盘1个）1台，高速和低速牙科切割装置1套，吸唾装置1套，三用喷枪1支，医师座椅1张，病历书写桌1张，口腔检查器械1套。诊疗器械符合一人一用一消毒配置。

其中，临床检验、消毒供应与其他合法机构签订相关服务合同，由其他机构提供服务的，可不配备化验室和消毒供应室设备。

五、具有国家统一规定的各项规章制度和技术操作规范，制定诊所人员岗位职责。

六、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。

卫生所（室）、医务室

卫生所（室）、医务室的基本标准参照诊所的基本标准执行。