第一篇：上海市医疗机构执业许可证校验书
上 海 市 医疗机构执业许可证校验书
医疗机构名称 ：
日 上 海 市 卫 生 局 制（章）
法 定 代 表 人：（签名）
（主要负责人）年 月
填 表 说 明 1.本表作为2004年度医疗机构执业校验基础资料表，请如实填写，切勿 缺项；2.如存在表2《部分医疗执业活动自查结果汇总》中罗列的问题，请在表上直接填写或附有关资料说明；3.递交校验书时请附医疗机构（和分支机构）空白病历、处方、收费票 据复印件一套。－2－
表1 医 疗 机 构 简 况
医疗机构名称 第二名称
医疗机构代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 执业许可证有效期 自□□□□年□□月□□日 至 □□□□年□□月□□日 医疗机构地址 行政区划 互联网址： 电话 □□□□□□□□ 传真□□□□□□□□ 邮编
□□□□□□
分支机构名称 是否已登记：
有无独立执业许可证：
（如有，请另行填写本表）
院外执业点 是否已登记：
有无独立执业许可证：
（如有，请另行填写本表）
设置单位名称 主管单位名称 等级 □三级 □二级 □一级 □甲等 □乙等 □丙等 □未评定 所有制形式 □全民 □集体 □私人 □中外合资 □其他 性质 □非营利性 □营利性 隶属关系 □中央属
□省、自治区、直辖市属
□直辖市区、省辖市、地区（盟）属 □省辖市区、地辖市属 □县（旗）属 □街道办事处属 □乡（镇）属
□村属
□其他
服务对象
□社会
□内部 类别 □综合医院 □中医医院 □中西医结合医院 □民族医医院 □专科医院 □康复医院 □妇幼保健院 □中心卫生院 □乡（镇）卫生院 □街道卫生院 □疗养院 □综合门诊部 □专科门诊部
□中医门诊部
□中西医结合门诊部 □民族医门诊部
□诊所
□中医诊所
□民族医诊所 □卫生所 □医务室 □卫生保健所 □卫生站 □村卫生室（所）□急救中心 □急救站 □临床检验中心 □专科疾病防治院 □专科疾病防治所 □专科疾病防治站 □护理院 □护理站
□其他诊疗机构
法定代表人姓名 主要负责人姓名
性别 □男 □女 性别 □男
□女
出生年月
专业 出生年月 专业 职务 职称 职务
职称
最高学历 最高学历 占地面积 建筑面积 绿化率（%）
建筑面积中业务用房面积
投资总额 万元 流动资金 万元 固定资金
万元
注册资金
万元
核定床位数 实际开放床位数 观察床位数 牙椅数
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他 特需服务 □特需门诊 核定床位内特需床位数□□ 核定床位外特需床位数□□ 校验记录 200□——200□年度校验 校验日期：□□□□年□□月□□日 校验结果：□合格 □暂缓 暂缓原因： □不符合《医疗机构基本标准》 □评审不合格 □未参加评审 －3－
表2 部分医疗执业活动自查结果汇总（～ 年度）1.聘用非卫生技术人员从事医疗活动（□有 □无）2.对照执业许可证超范围行医情况（□有 □无）3.科室承包和与外单位合作成立非独立法人项目（□有
□无）4.无证装备大型医用设备（□有 □无）5.违规刊登医疗广告（□有 □无）6.市、区两级卫生行政部门行政处罚情况（□有
□无）法人代表签字： 注：如存在以上情况，请具体说明 年 月 日－4－
表3-1 医 疗 机 构 诊 疗 科 目 对照《医疗机构执业许可证》副本在□中划“√”，如存在已开展但未执业登记科目，请在备注栏中注明；已执业但未设置床位的，仅视作提供门诊服务方式；床位原则上按一级诊疗科目登记 代码 诊疗科目 核定 实际开放 备 代码 诊疗科目 核定 实际开放
备 床位数
床位数
注 床位数
床位数
注
□01.预防保健科 □05.04 优生学专业
□05.05 生殖健康与不孕症专业 □02.全科医疗科
□05.99 其他
□03.内科 □06.妇女保健 □03.01 呼吸内科专业 □06.01 青春期保健专业 □03.02 消化内科专业 □06.02 围产期保健专业 □03.03 神经内科专业 □06.03 更年期保健专业 □03.04 心血管内科专业 □06.04 妇女心理卫生专业 □03.05 血液内科专业 □06.05 妇女营养专业 □03.06 肾病学专业 □06.99 其他 □03.07 内分泌专业 □03.08 免疫学专业 □07.儿科 □03.09 变态反应专业 □07.01 新生儿专业 □03.10 老年病专业 □07.02 小儿传染病专业 □03.99 其他 □07.03 小儿消化专业 □07.04 小儿呼吸专业 □04.外科 □07.05 小儿心脏病专业 □04.01 普通外科专业 □07.06 小儿肾病专业 □04.02 神经外科专业 □07.07 小儿血液病专业 □04.03 骨科专业 □07.08 小儿神经病学专业 □04.04 泌尿外科专业 □07.09 小儿内分泌专业 □04.05 胸外科专业 □07.10 小儿遗传病专业 □04.06 心脏大血管外科专业 □07.11 小儿免疫专业 □04.07 烧伤科专业 □07.99 其他 □04.08 整形外科专业 □04.99 其他 □08.小儿外科 □08.01 小儿普通外科专业 □08.02 小儿骨科专业 □05.妇产科 □08.03 小儿泌尿外科专业 □05.01 妇科专业 □08.04 小儿胸心外科专业 □05.02 产科专业 □08.05 小儿神经外科专业
□05.03 计划生育专业 □08.99 其他
－5－
表3-2 代码 诊疗科目 核定 实际开放 备 代码 诊疗科目 核定 实际开放 备 床位数 床位数 注 床位数 床位数 注 □09.儿童保健 □15.01 精神病专业 □09.01 儿童生长发育专业 □15.02 精神卫生专业 □09.02 儿童营养专业 □15.03 药物依赖专业 □09.03 儿童心理卫生专业 □15.04 精神康复专业 □09.04 儿童五官保健专业 □15.05 社区防治专业 □09.05 儿童康复专业 □15.06 临床心理专业 □09.99 其他
□15.07 司法精神专业 □15.99
其他
□10.眼
科
□16.传染科
□11.耳鼻咽喉科 □16.01 肠道传染病专业 □11.01 耳科专业 □16.02 呼吸道传染病专业 □11.02 鼻科专业 □16.03 肝炎专业 □11.03 咽喉科专业 □16.04 虫媒传染病专业 □11.99 其他 □16.05 动物源性传染病专业 □16.06 蠕虫病专业 □12.口腔科 □16.99 其他
□12.01 口腔内科专业 □12.02 口腔颌面外科专业 □17.结核病科 □12.03 正畸专业 □12.04 口腔修复专业 □18.地方病科 □12.05 口腔预防保健专业
□12.99 其他
□19.肿瘤科
□13.皮肤科
□20.急诊医学科 □13.01 皮肤病专业 □13.02 性传播疾病专业 □21.康复医学科 □13.99 其他
□22.运动医学科
□14.医疗美容科
□14.01 美容外科
□23.职业病科 □14.02 美容牙科
□23.01 职业中毒专业
□14.03 美容皮肤科
□23.02 尘肺专业 □14.04 美容中医科
□23.03 放射病专业
□14.99 其他
□23.04 物理因素损伤专业 □23.05 职业健康监护专业 □15.精神科 □23.99 其他 －6－
表3-3 代码 诊疗科目 核定 实际开放 备 代码 诊疗科目 核定 实际开放 备 床位数 床位数 注 床位数 床位数 注
□24.临终关怀科 □50.05 皮肤科专业
□50.06 眼科专业 □25.特种医学与军事医学科
□50.07 耳鼻咽喉科专业 □50.08 口腔科专业 □26.麻醉科 □50.09 肿瘤科专业 □50.10 骨伤科专业 □30.医学检验科 □50.11 肛肠科专业 □30.01 临床体液，血液专业 □50.12 老年病科专业 □30.02 临床微生物学专业 □50.13 针灸科专业 □30.03 临床生化检验专业 □50.14 推拿科专业 □30.04 临床免疫、血清学专业 □50.15 康复医学专业 □30.99 其他 □50.16 急诊科专业 □50.17 预防保健科专业 □31.病理科 □50.99 其他 □32.医学影像科 □51.民族医学科
□32.01 X线诊断科专业 □51.01 维吾尔医学 □32.02 CT诊断专业 □51.02 藏医学 □32.03 磁共振成像诊断专业 □51.03 蒙医学 □32.04 核医学专业 □51.04 彝医学 □32.05 超声诊断专业
□51.05 傣医学 □32.06 心电诊断专业 □51.99 其他 □32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □32.08 神经肌肉电图专业
□52.中西医结合科 □32.09 介入放射学专业
□32.10 放射治疗专业
□感染性疾病科
□32.99 其他 □50.中医科 □其他需要说明的问题
□50.01 内科专业 □50.02 外科专业 □50.03 妇产科专业 □50.04 儿科专业 注：附医疗机构执业许可证副本复印件（含机构名称、地址、诊疗科目、变更记录、备注栏）、核准特需服务批文复印件 －7－
表4-1 卫生技术及其他人员 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 职工总数 副主任医师 主治医师 住院医师 医士 主任医师 医 生 药剂师 药剂士 主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 药剂人员 检验师 检验士
主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验人员 护 师 护 士 护理员 主任护师 副主任护师 主管护师 护理人员 放射技 师 技 士 主任技师 副主任技师 主管技师 技术 人员 工程技术员 高级工程师 工程师 助理工程师 技术 人员 研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员 研究人员 其他 高 级 副高级 中 级 初 级 技术 人员 会计师 助理会计师 会计员 高级会计师 财会人员 工人 管理人员 营养士 营养师 助产士 康复治疗人员 村卫生员 乡村医生 其他人员 －8－
表4-2 技术学历结构（人数）： 技术学历 博 士 硕 士 本 科 大 专 中 专 无技术学历 医 生 护理人员 药剂人员 检验人员 放射技术 人 员 财会人员 行政管理 人 员 其他人员 年龄结构（人数）： 年
龄 20岁以下 20-29岁 30-39岁 40-49岁 50-59岁 60岁以上 医
生 护理人员 药剂人员 检验人员 放射技术 人 员 财会人员 行政管理 人 员 其他人员 －9－
表5 医 疗 技 术 母婴保健技术执业许可 《上海市母婴保健技术服务执业许可证》编号 有效期自□□□□年□□月□□日 至 □□□□年□□月□□日 批准项目 备注：请附《上海市母婴保健技术执业许可证》复印件 人类辅助生殖技术 夫精人工授精□ 批准日期□□□□年□□月□□日
批准文号 供精人工授精□ 批准日期□□□□年□□月□□日 批准文号 体外授精□ 批准日期□□□□年□□月□□日 批准文号 精子库□ 批准日期□□□□年□□月□□日 批准文号
医学新技术 新技术名称 批准文号 批准日期□□□□年□□月□□日
新技术名称 批准文号 批准日期□□□□年□□月□□日
新技术名称 批准文号 批准日期□□□□年□□月□□日
新技术名称 批准文号 批准日期□□□□年□□月□□日 －10－
表6 大 型 医 用 设 备
型号 设备名称 数量 配置日期 许可证编号 1.X线计算机断层扫描仪（CT）2.磁共振成像仪（MRI）3.直线加速器 4.数字减影血管造影装置（DSA）5.数字减影血管造影装置（小C臂）6.电子束扫描诊断仪 7.单光子发射核素计算机断层扫描仪 8.正电子发射核素计算机断层扫描仪（PET）9.彩色多普勒超声诊断仪
10.100万元以上的激光治疗仪 11.眼科准分子激光治疗仪 12.伽玛刀 13.X刀 14.其他设备（数量）血液透析机 体外循环机 钴-60治疗仪 后装治疗仪 腹腔镜（手术用）800 mA X光机 深部X光治疗机 碎石机 1000 mA 以上X光机 中央监护（套数、床数）自动生化分析仪（10万元以上）γ-照相机 注：表格不够请复印 －11－
表7 业 务 工 作 概 况
项 目 年度 年度
年度 门诊诊疗人次 急诊诊疗人次 出院人次 服 手术人次 务 量 床位使用率（％）床位周转次数 出院者平均住院天数 三级查房率（％）入、出院诊断符合率（％）病人死亡率（％）院内感染率（％）医 甲级病案率（％）疗 临床诊断与病理诊断符合率质（％）量 疑难病例讨论率（％）术前讨论率（％）手术前后的麻醉访视率（％）无菌手术切口甲级愈率（％）财政拨款（万元）业务收入（万元）费 支出（万元）用 情 门诊诊疗人次均次费用(元)
况
出院者住院均次费用(元)出院者每天住院均次费用(元)－12－
表8 所在区县卫生局或上级主管部门意见： 年 月 日 以下内容由卫生行政部门填写：
审查人员意见： 签字： 年 月 日 市卫生局卫生监督所： 签字： 年 月 日 市卫生局处室： 签字： 年 月 日 局长核批： 签字： 年 月 日 校验结果： 签字： 年 月 日 －13－
第二篇：医疗机构执业许可证校验申请书
上海市医疗机构执业许可证校验申请书
1.医疗机构名称（章）：
第二冠名：______________________________
其它冠名：______________________________
2.执业地址：
3.邮政编码：
4.所有制形式：
5.医疗机构类别：
6.经营性质：
7.服务对象：
8.核定床位数：张，实际开放床位数：张
9.牙椅数：张
10.注册资金：万元
11.法定代表人：，主要负责人：__________
12.登记号：
13.电话：；传真：
14.主管单位：
15.占地面积：______m²，建筑面积： m²，业务用房面积：_____ m²
16.资金总计：_______万元，固定资金：______万元，流动资金：_______万元
17.服务方式：□ 门诊服务□ 急诊服务□ 住院服务
□ 家庭病床□ 巡诊服务
18.诊疗科目及人员分布情况（请填附表1、3）
19.仪器设备情况（请填附表2）
20.上一工作概况（请填附表4）
21.受委托办理本次校验手续人员（即送取材料人）签名留样：
法定代表人（签名或盖章）：________________
年月日上级主管单位意见：
（章）
年月日
第三篇：《医疗机构执业许可证》校验准备资料
《医疗机构执业许可证》校验准备资料
一、医疗机构需提供的校验材料
1、《医疗机构校验申请书》；
2、《医疗机构执业许可证》副本；
3、医疗机构工作报告，包括医疗安全、医疗服务、医疗纠纷（医疗事故）处理、医疗广告发布、综合安全管理等；
4、医疗机构房屋产权证明或者房屋使用证明；
5、资信证明或资产评估报告；
6、科室医护人员名单以及有关资格证书、执业证书复印件；
7、特殊医疗技术项目审批及工作开展情况；
8、消防部门出具的验收意见书和环保部门出具的污水终末质量检测报告；
9、医疗废物处理情况。
10、医院评审合格文件。
11、卫生行政部门规定需要提交的其他材料。
二、校验现场审验主要内容
1、按照《医疗机构基本标准》，全院对医疗机构的床位、工作人员花名册、医疗技术人员注册手续、全院聘用人员劳动合同、医护人员防护设施、医疗设备、建筑面积、注册资金、诊疗科目、医院规章制度、医院发展规划、医院工作年计划、医院培训计划、职工再教育情况、职工培训证件等；急救急诊规章制度、急救药品及急救设备如：氧气心电图机、急救流程、急救药品明细、每周查对记录;院感院感管理制度及职责、院感委员会的职责、院感质控标准及控制情况、活动内容、学习内容、院感工作年计划、季度计划、院感培训计划方案及实施记录、院感学习计划、院感再教育培训证明、一次性物品进货手续、抗菌药物管理情况及应用情况、物品消毒灭菌、医院感染流行和爆发的机制与措施、控制制度、报告制度、医务人员职业防护、卫生防护培训情况、手卫生制度、手卫生培训、手卫生执行情况、污水设备、紫外线登记本、手消毒喷剂、消毒片、一次性物品登记本、医疗废物登记本等；医疗先运行及出院病历、书写要求、病历诊断依据、医疗工作计划、学习计划、培训计划、核心制度及执行情况、业务学习本、医疗质控情况、医疗委员会、差错事故制度、流程、住院及门诊中西药处方、门诊病人登记本、出入院登记本等；护理护理核心制度、年工作计划、季度工作计划、学习计划、培训计划、业务学习本、护理查房记录、护理质控组职责及质控情况、公休座谈会、护士学习考试记录、操作考试记录、护士资质及注册情况、交班本、前三月护士排班表、聘用护士毕业证、个人学习记录本等；药房药品进货手续及途经、进货登记本、处方点评记录、药剂师资质及注册、药事委员会的职责及活动记录、药房盘点表、药剂科规章制度、中药饮片应用情况、中药进货途径；放射科各项规章制度、人员资质、个人防护情况及检测、体检表、放射科许可证等进行审核。
2、审查医护人员执业资格和执业注册情况。严格执行卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》，严禁聘用非卫技人员开展医疗活动。
3、审查医疗废物处理情况。按照《医疗废物管理条例》的有关规定，对医疗机构污水处理、医疗废物处理等情况及有关规章制度落实情况进行检查。
4、审查医疗机构医疗安全、药品安全（特别是毒麻精放药品）、设备安全以及综合安全措施落实情况。
5、审查医疗机构发布医疗广告情况。
三、医疗机构有下列情形之一的，责令其限期改正，并给予一至六个月的暂缓校验期；暂缓校验期满仍不能通过校验的，注消其《医疗机构执业许可证》；不设床位的医疗机构在暂缓期内不得执业。
1、不符合《医疗机构基本标准》的；
2、超出登记的诊疗科目范围执业的；
3、经核实有承包租赁科室或非营利性医疗机构设置营利性科室的；
4、消毒供应室不合格的；
5、医疗机构名称不规范的；
6、消防、污水处理不合格、医疗废物未按规定处理的；
7、存在重大事故隐患的；
8、不按规定刊播医疗广告的；
9、医疗机构存在其他法律、法规、规章禁止情形的
第四篇：校验期内医疗机构执业情况总结
校验期内医疗机构执业情况总结模板
校验期内医疗机构执业情况总结应包括以下内容：
一、医疗机构总体情况；
二、校验期内医疗机构业务开展情况及分析；
三、限制类医疗技术项目管理情况（准入、备案及开展情况等）；
四、基础设施建设及大型医疗设备引进、变更情况及效益分析；
五、门诊科室设置分布清单目录、分病区床位设置清单目录、六、诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室变更情况；
七、医疗机构财务运行情况及分析（包括校验期内各总体收支情况、业务收支情况、医疗收支情况、药品收支情况、其他收支情况、资产负债情况等）；
八、校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；
九、校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；
十、下一校验周期内发展规划(含存在主要问题及对策)。
第五篇：医疗机构本校验期执业总结
启东市惠萍镇社区卫生服务中心惠和分院
医疗机构本校验期执业总结
按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗机构校验管理办法》等卫生法规要求，我院开展了本校验期校验工作，现将工作情况总结如下：
一、加强医院管理，提高管理水平
有健全的管理体系，院领导职责分工明确，管理到位。严格执行财务制度，实行日清月结制度。各项收费工作确保规范化，有完善的医疗服务收费价格和药品、主要一次性医用耗材的价格以及各种检查项目、医疗服务收费的公示制度，自觉接受群众监督。在诊疗服务中坚持因病施治，合理用药，合理检查，合理收费。
二、医疗质量管理方面
1、按医院核心制度严格执行三级医师查房制度、医嘱制度及病例讨论制度，病历能按规范要求书写，并在24小时内完成。病程记录准确，诊断符合，用药合理，并将抗生素的应用逐步向规范靠拢。无医疗事故和重大医疗过失发生。
2、进一步健全完善了工作制度和诊疗规范,制定完善了医疗差错防范制度；急救药品管理制度；危重病人抢救制度，进一步规范了医疗行为。
3、严格落实《病历书写规范》、《医患沟通制度》，对门诊病历、住院病历病程记录提出了进一步规范化管理,并开展了病历书写规范全员培训工作，坚持对各科室的住院病历进行督导检查，发现问题及时解决，使临床医生在病历书写的完整性和规范化上有了一定的提高。
4、进一步完善了《医疗事故防范和处理预案》，制定了相关的手术治疗及危重患者治疗知情同意书，规范医务人员操作流程，避免了医疗事故和医疗差错的发生，为医疗奠定了基础。
三、确保医疗安全，抓好医疗、生产、生活安全
结合“患者安全年”活动，为提高我院的管理水平，进一步创造和谐稳定的卫生发展环境，我院成立了以主要领导为责任人的领导小组，层层签订了责任书，做到任务到人、责任到人。坚持预防为主，在科室调处矛盾上下功夫，认真研究职工关注的焦点热点，努力从源头上减少不稳定因素，随时掌握职工的思想动态。按照法治医院的建设要求，开展普法教育活动，教育职工树立良好的职业道德观念，提高道德素养，杜绝犯罪。
医疗安全是医院的生命线，以“患者安全年”为契机，坚持依法执业，不超范围诊疗，千方百计确保医疗安全，本校验期无事故和纠纷发生。
四、依法行医，规范医疗执业行为
根据国家的法律法规，规范医疗机构执业行为，按规定办理及定期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执业证书，规范从业人员的准入资格，医护人员合法执业。对所有的临床、医技人员按照有关的规定办理资格认定、执业注册工作，对新进的医生、护士实行规范的轮转培训，在考取执业资格并注册后才准予独立上岗。不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作。使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求，无过期或劣质物品。无对外承包、无证上岗、非法行医等行为，无发布过任何医疗广告。
综上所述，我院严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准。但是，由于医院各种种主客观条件的限制，我们的工作肯定还有这样那样的不足，在此我们恳请专家组到我院进行现场检查指导，让我们能不断加以完善，促使我院执业管理水平进一步提高。
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