桑木镇卫生院影像科医学影像质量管理与持续改进自查报告

第一篇：桑木镇卫生院影像科医学影像质量管理与持续改进自查报告

影像科医学影像质量管理与持续改进自查报告

2013年1月

为加强影像科的质量管理，规范医疗行为、消除安全隐患、保障患者就医安全，根据等级医院评审要求和本科室的具体情况，就1月份医疗质量控制分析总结如下：

1.工作量： CR： 1694人次 CT： 1476人次 B超（含彩超）： 1700人次 2.阳性率： CR： 68% CT： 77% B超（含彩超）： 71% 3.与临床诊断符合率： CR： 84% CT： 89% B超（含彩超）： 90% 4.工作人员无违规、违纪现象，无接待、投诉，出勤率：100%。5.机器运行、维护：B超（含彩超）运行正常，CT机故障，X光机老化，基本运行正常，CR机故障。

6.工作人员紧张，排班困难，依法执业欠缺（B超室存在助理医师单独值班情况）。7.我科医疗设备得不到及时维修或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展。

8.防护设施及标识仍然没到位。9.治疗室的相关问题仍然存在。

10.科室成员不能完全熟记核心医疗制度（其原因医院所发核心制度内容大部分与我科情况不符）。11.在实际工作中核心医疗制度执行不够好，如诊断报告书写不规范(无统一标准)，描述术语与诊断结果混为一谈；技术操作不规范（设备老化、陈旧）。12.工作积极性不高（设备条件差，人员紧张，患者量大，个人收入入不敷出）。

建议解决措施：

1.以此次创等级医院活动为契机，进一步深入开展“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理活动，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。

2.核心制度的落实，加强学习，定期抽查，要做到有制度，就得掌握，并落实到位。3.切实健全完整的报告书写规范，认真落实报告审核制度，定期审核评估，与奖金挂钩。

4.加强政治、医德医风和相关法律法规的学习，统一思想，提高医务人员的积极性。

5.加强业务学习，不断提高医务人员的业务技术水平，提高医疗质量，为患者更好的服务。

6.加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强医务人员的沟通技巧。7.科室存在的具体客观问题（设备、人员和业务学习等），及时上报医院，希望医院根据具体情况酌情解决。

8.建议医院及时购进防护材料（防护器材合标识）。小结：

医疗质量及医疗安全关系到人民群众的健康利益和生命安全，关系到社会对医疗卫生服务的满意程度。为全面加强我科医疗质量及医疗安全，要求所有医务人员充分认识加强医疗质量及医疗安全工作的重要性和紧迫性，切实维护患者健康权益，坚持以人为本和“以病人为中心”的服务理念，转变“重专业、轻基础、重技术、轻服务”的陈旧观念，扎实医疗质量工作，丰富服务内涵，为患者提供安全、有效、方便、满意的服务，增进医患和谐。

特此报告

影像科 2013年1月25日

第二篇：影像科医学影像质量管理与持续改进自查报告

放射科影像质量管理与持续改进自查报告

2011年3月

为加强放射科的质量管理，规范医疗行为、消除安全隐患、保障患者就医安全，根据等级医院评审要求和本科室的具体情况，就3月份医疗质量控制分析总结如下：

1.工作量： CR： 1694人次 CT： 980人次 2.阳性率： CR： 68% CT： 77% 3.与临床诊断符合率： CR： 84% CT： 89% 4.工作人员无违规、违纪现象，无接待、投诉，出勤率：100%。5.机器运行、维护： CT机故障，X光机老化，基本运行正常，CR机故障。6.工作人员紧张，排班困难。

7.我科医疗设备得不到及时维修或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展。

8.科室成员不能完全熟记核心医疗制度（其原因医院所发核心制度内容大部分与我科情况不符）。9.在实际工作中核心医疗制度执行不够好，如诊断报告书写不规范(无统一标准)，描述术语与诊断结果混为一谈；技术操作不规范（设备老化、陈旧）。

建议解决措施：

1.以此次创等级医院活动为契机，进一步深入开展“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理活动，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。

2.核心制度的落实，加强学习，定期抽查，要做到有制度，就得掌握，并落实到位。

3.切实健全完整的报告书写规范，认真落实报告审核制度，定期审核评估，与奖金挂钩。

4.加强政治、医德医风和相关法律法规的学习，统一思想，提高医务人员的积极性。

5.加强业务学习，不断提高医务人员的业务技术水平，提高医疗质量，为患者更好的服务。

6.加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强医务人员的沟通技巧。7.科室存在的具体客观问题（设备、人员等），及时上报医院，希望医院根据具体情况酌情解决。小结：

医疗质量及医疗安全关系到人民群众的健康利益和生命安全，关系到社会对医疗卫生服务的满意程度。为全面加强我科医疗质量及医疗安全，要求所有医务人员充分认识加强医疗质量及医疗安全工作的重要性和紧迫性，切实维护患者健康权益，坚持以人为本和“以病人为中心”的服务理念，转变“重专业、轻基础、重技术、轻服务”的陈旧观念，扎实医疗质量工作，丰富服务内涵，为患者提供安全、有效、方便、满意的服务，增进医患和谐。

特此报告

影像科 2011年4月3日

第三篇：影像科医学影像质量管理与持续改进自查报告 2

威远民康医院

医技科医学影像质量管理与持续改进自查报告

为加强影像科的质量管理，规范医疗行为、消除安全隐患、保障患者就医安全，根据等级医院评审要求和本科室的具体情况，就今年医疗质量控制分析总结如下：

1.工作量：放射：1708人次 B超（含彩超）： 1568人次 2.阳性率：

B超（含彩超）： 71%；放射：78％ 3.与临床诊断符合率：放射： 84% B超（含彩超）： 90% 4.工作人员无违规、违纪现象，无接待、投诉，出勤率：100%。5.机器运行、维护：B超（含彩超）运行正常，X光机老化，基本运行正常。

6.工作人员紧张，排班困难。

7.我科医疗设备得不到及时维修或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展。

8.防护设施及标识仍然没到位。9.治疗室的相关问题仍然存在。

10.科室成员不能完全熟记核心医疗制度（其原因医院所发核心制度内容大部分与我科情况不符）。11.在实际工作中核心医疗制度执行不够好，如诊断报告书写不规范(无统一标准)，描述术语与诊断结果混为一谈；技术操作不规范（设备老化、陈旧）。

12.工作积极性不高（设备条件差，人员紧张，患者量大，个人收入不高）。建议解决措施：

1.以此次创等级医院活动为契机，进一步深入开展“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理活动，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。

2.核心制度的落实，加强学习，定期抽查，要做到有制度，就得掌握，并落实到位。3.切实健全完整的报告书写规范，认真落实报告审核制度，定期审核评估，与奖金挂钩。

4.加强政治、医德医风和相关法律法规的学习，统一思想，提高医务人员的积极性。

5.加强业务学习，不断提高医务人员的业务技术水平，提高医疗质量，为患者更好的服务。

6.加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强医务人员的沟通技巧。7.科室存在的具体客观问题（设备、人员和业务学习等），及时上报医院，希望医院根据具体情况酌情解决。

8.建议医院及时购进防护材料（防护器材合标识）。小结：

医疗质量及医疗安全关系到人民群众的健康利益和生命安全，关系到社会对医疗卫生服务的满意程度。为全面加强我科医疗质量及医疗安全，要求所有医务人员充分认识加强医疗质量及医疗安全工作的重要性和紧迫性，切实维护患者健康权益，坚持以人为本和“以病人为中心”的服务理念，转变“重专业、轻基础、重技术、轻服务”的陈旧观念，扎实医疗质量工作，丰富服务内涵，为患者提供安全、有效、方便、满意的服务，增进医患和谐。

特此报告

医技科

2012年10月10日

第四篇：医学影像科医疗质量管理与持续改进材料目录

医学影像科医疗质量管理与持续改进材料目录

1、医学影像科布局、组织结构；

医学影像科布局 医学影像科组织结构

科主任

质量控制小组

质量督查小组 档

登

透

ＤＲ 介

超

ＣＴ 诊

更

断

衣 案

记

视

拍

入

声

报

休

片

告

息 室

室

室

室

室

室

室

室

室

医学影像科基本设施配置情况表；

放射基本设备配置情况表

Ｂ超基本设备配置情况表 医学影像科医技人员配置情况表；（花名册）科主任、学历证书、专业证书、执业证书、培训证书、论文篇数 主任医（技）师

-技士

--医技人员总数； 名

其中；本院在编人员

名、外聘人员

名 45岁以下医师本科以上学历人数 三级医师结构比

本学科带头人、职称、论文、奖项、科研课题、市重点专科负责人

继续教育覆盖率

中级以上职称人员取得继续教育规定学分率 参加省市质控组织医疗控制活动情况记录 参加省市质控上报信息情况记录、信息上报率

参加省市质控上报信息及信息反馈及时找原因、纠正偏差情况记录

2、医学影像科技术标准；

设备要求；

大型×线机、ＣＲ／ＤＲ胃肠造影机

螺旋ＣＴ 影像诊断学要求；

全身各部位的×线摄影（ＣＲ、ＤＲ）床边摄影及相应诊断等

胆囊、胆道、胃肠道、泌尿生殖系统等影像学检查及诊断等

全身各部位的ＣＴ检查及诊断 超声波诊断学要求；

表浅器官（眼、甲状腺、乳腺）的检查及诊断

泌尿系统器官的检查及诊断

妇产科疾病的检查及诊断

周围血管（颈部血管、四肢血管）的检查及诊断（可选）

浆膜腔超声波引导穿刺治疗（心包、胰腺囊肿）（可选）

超声波穿刺细胞学和组织学检查

颅脑超声波检查（可选）

介入放射学要求；（有特殊医疗技术准入规定的项目除外）

全身各部位动脉及静脉造影术

各部位肿瘤动脉内灌注化疗栓塞术

消化道内支架放置 医学影像科医疗质量控制标准 医学影像科医疗质量控制措施 医学影像科环境与防护标准、医学影像科环境与防护措施 医学影像科专业技术操作规程 医学影像科各种医疗设备操作程序 医学影像科诊疗常规

医学影像科诊断、差错的识别、报告、调查、处理程序 放射介入诊疗技术操作规范、放射介入诊疗技术防护、应急措施

3、医学影像科医疗质量管理工作计划

月计划、月小结 季计划、季小结

4、医学影像科医疗质量管理实施方案

5、医学影像科目标管理措施

6、医学影像科医疗质量考评标准

7、医学影像科医疗质量管理考核与奖惩措施

8、医学影像科医疗质量管理工作总结

9、医学影像科工作人员值班排班表 10 医学影像科工作流程

11医学影像科质量控制小组构成；

组长

副组长；

组员；

专（兼）职质控员；

质控小组职责

质控小组工作计划

质控方案

目标控制措施

质量控制小组活动情况记录

质控小组每月学习、安全教育、三基训练培训计划、记录

业务学习；

业务学习情况记录、时间、地点、参加人员、教材

考核情况记录、试卷、成绩、参训率、合格率

学习考核情况小结

奖惩与改进并报原质管会

三基训练；

三基训练情况记录、时间、地点、参加人员、教材

三基训练考核情况记录、试卷、成绩、参训率、合格率

三基训练情况小结

奖惩与改进并报院 质管会

医疗质量安全教育；

安全教育情况记录、时间、地点、参加人员、教材

考核情况记录、试卷、成绩、参训率、合格率

质量安全教育情况小结

奖惩与改进并报院质管会

质控小组质控检查自查、月查、季查、年查情况记录

质控检查结果的记录

质控环节存在问题的分析

重要设备单击月成本效益的分析

质控措施及效果的评价

质控检查信息反馈情况记录

质控检查自查、月查、季查、年查工作小结

奖惩与改进并报院质管会

12医学影像科全员医疗质量管理与持续改进工作组织结构

科主任

过程小组 问题小组

问题分析组

质量文化组

科全员参与

全员医疗质量管理与持续改进工作计划、方法、步骤

全员医疗质量管理与持续改进工作实施方案

全员医疗质量管理与持续改进目标考评标准

全员医疗质量管理与持续改进考核与奖惩措施

全员医疗质量教育学习培训计划措施

法律法规规章制度教育

三基三严继续教育

环境防护个人防护

岗前岗位培训

考核奖惩小结

全员医疗质量管理与持续改进自查自纠情况记录

质量管理环节存在问题的分析

调查、收集质量改进的相关资料

质量改进活动过程的监测

质量改进效果的评价

质量改进成果的评估、确认

全员医疗质量管理与持续改进活动工作总结 13医学影像科医疗质量管理各项记录；

质评记录

整改纠正记录

法定检测记录

环境防护记录

体检记录

设备维护记录

检查检测记录

开关机记录

故障记录

检修记录

影像学检查登记记录

影像学诊断报告记录i 影像学诊断报告随访记录

耗材记录

介入病程记录

读片记录

检查工作记录

医疗投诉调查处理登记记录

学习培训考核记录 14医学影像科各项制度；

医学影像科管理制度

工作制度

工作是工作制度

×线摄影常规

透视检查常规

超声波诊疗常规

接入技术诊疗常规

仪器管理操作保养维修制度

放射性同位数定购领取保管使用制度

查对制度

资料管理制度

放射卫生保健制度

安全管理制度

消毒隔离制度

质量记录制度

值班交接班制度

培训考核制度

不良事件监测报告制度、程序、预案 15医学影像科工作人员职责；

科主任职责

主任医师（技师）职责

副主任医（技）师职责

主管医（技）师职责

技师职责

技士职责

病理科医疗质量管理与持续改进材料目录

1病理科结构布局、组织结构；

病理科布局图

病理科组织结构；

科主任

质量控制小组

质量督查小组

标本监察室

常规技术是

病理诊断室

细胞学制片室

病理档案室

2病理科设备配置情况表

3病理科人员配置情况表、花名册

科主任

学历证书 专业证书 执业证书 培训证书 论文篇数 主任医师、、、、、、、、、、付主任医师、、、、、、、、、、主管医技师、、、、、、、、、、医技师、、、、、、、、、、技士、、、、、、、、、、其中；本院在编

人。

外聘

人

45岁以上医师本科以上学历人数

三基医师结构比

本学科带头人职称、论文、奖项、科研课题、市重点学科负责人

继续教育覆盖率

中级以上职称取得继续教育规定学分率 4参加省、市质控组织医疗控制活动情况记录

参加省、市质控上报情况记录、信息上报率

参加省、市质控上报信息及信息反馈及时找原因、纠偏查情况记录 5病理科工作计划 月计划、月工作小结 季计划、季工作小结 工作总结、病理科工作计划实施方案

病理科目标管理措施

病理科技术标准

全身部位活检组织病理检查和诊断

全身部位活检组织冰冻切片或石蜡快速诊断、快速诊与常规诊断符合率达95﹪ 石蜡切片诊断的准确率 常用的特色染色方法

能开展与临床结合的科研工作

切片优良率

快速诊断报告审鉴率

病理科质量控制标准

病理科质量考核标准

病理科过程质量控制程序、标准

病理科室内质量控制程序、标准

病理科室内质量评价程序、标准

病理科标本管理路径

病理科技术操作规范

病理科仪器、设备操作规程

病理科质量考核与奖惩措施

病理科诊断、差错的识别、报告、调查处理程序

病理科工作流程

病理科值班表、排班表

6病理科业务学习、三基训练、质量安全教育、学习培训计划

业务学习；

业务学习情况记录、时间、地点、参加人员、教材

考核情况记录、试卷、成绩、参训率、合格率

学习考核情况小结

奖惩与改进并报院质管会

三基训练；

三基训练情况记录、、时间、地点、参加人员、教材

考核情况记录、试卷、成绩、参训率、合格率

三基训练情况小结

奖惩与改进并报院质管会

质量安全教育；

质量安全教育情况记录、时间、地点、参加人员、教材

考核情况记录、试卷、成绩、参训率、合格率

质量安全教育情况小结

奖惩与改进并报院质管会 7 病理科质量控制小组构成组长、副组长

组员、专（兼）职质控员

病理科质量控制小组职责

病理科质量控制小组工作计划

病理科质控小组质控方案

病理科目标控制措施

病理科质控小组每月活动情况记录

病理科质控小组每月质量检查、季查、年查情况记录

质控检查结果的记录

质控环节存在问题的分析

质控措施及效果的评价

质控检查信息反馈情况的记录、病人投诉处理意见的处理情况记录

质控月查、季查、年查情况总结

奖惩与改进并报院质管会 8病理科感染质量监测小组构成 组长

副组长

组员

专（兼）职质监员

感染质监小组职责

质监小组工作计划

质监小组质控方案

感染质量考评标准

无菌技术操作规范

消毒药械正确使用和标准预防准则 病理科感染质量控制检查、监测情况记录

每月自查、月查、季查、年查、监测情况记录

定期检查、监测存在问题的分析

定期检查、监测效果的评价

信息反馈情况记录

月查、季查、年查、监测情况总结

奖惩与改进、并报院感会

9病理科全员医疗质量管理与持续改进工作组织结构

科主任

过程小组

材料调查组

问题分析组

科全员参与

病理科全员医疗质量管理与持续改进工作计划、方法步骤

全员医疗质量管理与持续改进实施方案 全员医疗质量管理与持续改进目标考评标准 全员医疗质量管理与持续改进考核与奖惩措施 全员质量安全教育、学习培训计划、措施 三基训练 技术操作 继续教育

危险品、生物安全 岗前、岗位

法律法规、核心制度 考核与奖惩

小结并报院质管会

全员质量管理与持续改进自查自纠情况记录 质量管理环节存在问题的分析 调查、收集质量改进的相关资料 质量改进的效果的评价 质量改进成果的评估、确认

全员质量管理与持续改进工作总结

10病理科的各项记录

标本接收记录 储存记录 处理记录 病理诊断记录 报告发放记录 试剂耗材记录 仪器使用记录

标准室内控制记录

室间质评结果记录

消毒灭菌效果监测记录 11病理科质控各项登记

交接班登记

综合质量管理登记

学习培训登记

活检标本登记

检查结果登记

查阅调用登记

肿瘤登记

差错事故登记

传染病报告登记

随访登记

科务会登记

投诉、来访登记 医德医风登记

其他应登记的事项

12病理科各项制度

科工作制度

管理制度

工作是工作制度

病理诊断制度

病理诊断与标本结果保存管理制度

病例报告签发与复核制度

核对制度

月会议制度

季临床联系会制度

存在问题及时整改备案制度

病理报告制度

值班交接班制度

消毒隔离制度

废物处理制度

培训考核制度

仪器管理制度

应急值报告制度

生物安全事故、危险品危险设施、意外事故预防措施、、、、、、、13病理科人员职责

科主任职责

主任医师职责

副主任医师职责

主治医（技）师职责

医师（技）师职责

技士职责、、、、应急处理预案

第五篇：医学影像质量管理与与持续改进

医学影像质量管理与与持续改进

（1）建立融普通放射、CT、MR等于一体的统一的影像科，影像学检查设备原则上集中设置，医疗流程合理。实行科主任负责制，执行相关法规和规章,放射诊疗有合法的许可证、大型医用设备配置许可证。

（2）①各种影像学检查设备配置合理，功能状况良好，能开展各种常规检查，满足临床需求。

②各种影像学检查必须由有资质人员值班，连续值班不得超过24小时，值班人员职责明确。

（3）①各种大型影像检查设备有完整的操作规程并落实

②放射、CT、DSA、超声等专业有完整的质控网络,有1名科室负责人担任组长,有定期质控评价记录，有对质量失控的处理与改进措施。放射设备有安全管理制度。

（4）①坚持集体阅片制度及主任或专业组副高以上职称医师到临床科室阅片和参加临床讨论的记录。

②各窗口划价/取片等待时间≤10分钟。门急诊平片和超声等检查出具诊断报告时间：A：超声、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟。B：急诊：平片、CT和超声等出具诊断报告时间≤30分钟。C：大型设备检查和各种造影出具诊断报告时间≤48小时。主要技术指标： CT、MRI、大型X光机检查阳性率≥70%；

（5）检查环境防护达标情况，查阅质控部门、技术监督局等部门对环境与设备监测报告，放射防护培训记录、定期健康检查及上岗合格证，放射、CT、DSA等设备专人定期进行保养和维护和检测记录，有完整的开、关机记录，故障记录和检修记录。

（6）检查CT、MRI、DSA检查室过敏抢救药品、氧气及设备