二甲复审职工需要知晓的内容[小编整理]

第一篇：二甲复审职工需要知晓的内容

二甲复审职工需要知晓的内容

一、医院中长期发展规划、计划主要内容。

二、科室规划、计划主要目标、指标。

三、医院宗旨、愿景、目标、院训、院徽、院歌的主要内容。

四、各专业病种应急救治流程，急诊科重点病种的急诊抢救流程。

五、相关职能部门、医务人员在应急医疗救援中的岗位职责。

六、应急预案（包括停电、停水等）相关工作流程。

七、员工岗位职责。

八、本岗位保护患者隐私的主要内容。

九、本职工作岗位职责。

十、医疗安全核心制度。

十一、“危急值”报告程序和内容。

十二、医疗安全（不良）事件报告程序和内容。

十三、患者跌倒、坠床等意外的处置及报告程序。

十四、预约诊疗制度与流程。

十五、病人转诊、转科工作流程。

十六、维护患者合法权益内容。

十七、处理医疗纠纷流程、内容。

十八、患者身份查对制度和流程。

十九、其他相关法律、法规（抗菌药物管理）等。

二十、“三基三严”、院感知识、单病种质量指标等。

科室管理主要记录

1、会议记录——记录医院召开的各种会议内容，科室召开的各种会议内容；

2、质控记录——记录科室质量安全管理小组进行自查发现的问题及奖惩与改进措施，至少每月一次；

3、业务学习培训记录——记录院、科两级各种技术培训、考核、演练、业务学习等方面的内容；

4、政治学习记录——记录院、科两级各种法律法规培训、学习、考核、竞赛等方面的内容；

5、疑难、危重病例讨论记录——记录各科室对疑难、危重病人病情进行讨论的记录，不得打印、粘贴；

6、死亡病例讨论记录——记录各科室对死亡病人进行讨论的记录，不得打印、粘贴；

7、交接班记录——分别记录各班次医护人员对本科室住院患者的病情进行交接的内容；

8、职业损伤记录——记录医护人员在诊疗、护理工作中自身受到的职业伤害；

9、医疗安全（不良）事件记录——按照我院相关要求记录本科室医护人员在临床医疗护理工作中发生的差错事故及患者在用药过程中发生的各种不良反应等方面的内容；

10、医院感染监测、控制记录——记录科室消毒、灭菌、院感监测等内容；

11、出院病人登记本——记录本科室出院病人的个人基本信息及诊疗信息；

12、“危急值”报告记录——根据我院《“危急值”报告制度》，相关临床、医技科室应做好相关记录（可以是电子版），保存2年；

13、核心制度及与本科室工作相关的各种规章制度；

14、本科室本专业医疗、护理诊疗指南及操作规范；

15、具有本科室专业特点的质量安全管理措施；

16、防止发生医疗、护理差错事故的控制措施；

17、根据医院应急预案相关内容制定的应急管理措施、应急流程、应急演练记录。

18、科室（包括护理）年度计划、总结；

19、护理工作记录；

20、医院转发、印发的各类文件；

21、上述所列举的各种原始记录；

22、技术项目病历。

第二篇：二甲评审护士应知晓内容

等级医院评审护士应掌握或知晓的内容

1、掌握科室护士职责、本岗位职责。

2、掌握护理核心制度，本科室护理常规、操作规程、3、掌握本专业的专科护理常规

4、掌握本部门、本岗位的人员资质和履职要求

5、相应岗位职业防护制度

6、分级护理内容

7、优质护理服务的目标和内涵

8、护理人员对病人做到“八掌握”

8、危重患者护理常规及抢救技能、技术规范、工作流程

9、危重患者风险评估、安全护理措施

10、医嘱核对与处理制度、流程

11、观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程

12、掌握常用仪器、设备和抢救物品使用制度、流程并熟练使用

13、掌握符合科室专业特点心理与健康指导、出院指导、健康促进的资料内容

14、护理病历书写基本规范

15、护理不良事件报告制度

16、掌握护理不良事件报告的流程、途径

17、知晓护理部和科室培训的安全警示教育内容

18、掌握常用药物的配伍禁忌

19、知晓患者发生跌倒或坠床的处置和报告程序 20、知晓压疮内容

21、掌握压疮护理操作规范

22、熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见操作及并发症预防措施及处理流程

23、知晓重点环节应急管理制度

24、知晓病人用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等应急预案

第三篇：病理科二甲复审准备内容

病例科准备规章制度：

1、《病理科建设与管理指南（试行）》

2、消毒制度。

3、核查制度。

4、病理科各级人员岗位职责。

5、医师专业水平定期考核制度。

6、具备病理资质技术人员制作细胞涂片质量与时限相关规定。

7、具备病理资质技术人员制作石蜡切片质量与时限相关规定。

8、具备病理资质技术人员制作冰冻切片质量与时限相关规定。

9、具备病理资质技术人员制作免疫组化质量与时限相关规定。

10、对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序。

11、易燃品登记和管理规范。

12、剧毒化学品登记和管理规范。

13、规范病理诊断的相关制度和流程。

14、上级医师会诊制度。

15、科内疑难病例会诊制度。

16、病理诊断复查制度。

17、病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序。

18、细胞学标本采集的相关规范。

19、细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程： 20、建立规范的院际或远程病理切片会诊制度

21、有院际或远程病理切片会诊的相关制度与流程，22、病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程。

23、保障质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范、和操作常规等质量管理文件。

24、医疗废物管理制度。

25、危险化学品管理制度。

26、生物安全管理制度。

27、实验室内指控规则。

28、判断差别出现原因的程序与应对措施。

29、标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序。30、标本和申请单交接相关制度。

31、有口头接受申请标本制度流程。

32、病理科医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程；

33、对蜡块、切片、取材工作记录单三项核对的规定与程序。

34、小活检优化制片、染色流程。

35、骨组织优化制片、染色流程。

36、淋巴结优化制片、染色流程。

37、术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序。

38、单件标本的冰冻切片制片在15分钟内完成的规定与程序。

39、病理诊断报告早30分钟内完成的规定与程序。40、术中快速病理诊断的操作规定与程序：

41、临床科室和病理科的沟通协调机制。

42、有仪器、试剂和耗材管理的相关规定。

43、因病理仪器、试剂所致的安全时间报告、调查和处理流程。

44、仪器设备、试剂使用制度与程序。

45、不能提供的部分病例学诊断项目可与有资质的三甲医院签订委托服务协议，有明确的委托服务形式与质量保障条款。

病理科需要准备材料：

1、病理科质量与安全小组（本）（1）有科主任与有资质人员组成。

（2）有保障质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范、和操作常规等质量管理文件。

（3）科室医疗质量与安全控制指标。（4）医疗废物管理制度。（5）危险化学品管理制度。（6）生物安全管理制度。

(7)科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程。（8）新增病理诊断技术应用的审批与管理制度。

（9）开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序。（10）相关人员知晓率100%。

有完整资料证实上述制度得到有效执行。

2、授权：（1）对细胞病理学诊断报告的签发有授权，落实到人。（2）发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权，落实到人。（3）对授权的工作人员有再评价、再授权。

3、病理科医师人才培训计划，并落实。

4、继续教育与技能培训人员≥90%。对技能培训考核不合格人员，有再培训记录。

5、上级医师会诊制度记录本。

6、科内疑难病例会诊制度记录本（并签字）。

7、有复查制度记录本：

8、定期（至少每季度一次）召开临床病理讨论会。

9、科室定期对取材质量有自查、总结和改进等资料。（本）

10、有完整的标本交接登记资料，定期对不合格标本发生原因进行总结分析，反馈到责任科室和个人。(标本交接登记本)

11、仪器设备的运行、维修档案。

12、有完整的试剂登记、有效期和使用档案。

13、有冰箱运行温度记录。

14、定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告；保证有害气体浓度在规定许可的范围（）。

15、每年至少有一次院外检测报告。

16、病理科接触有害品的工作人员定期体检。

17、环境保护资料完整，符合标准要求，无环境污染事件发生。

18、人员职业安全防护资料完整，符合标准要求，无职业损害事件发生。

19、环境保护资料完整，符合标准要求，无环境污染事件发生。20、有效处理失控，详细分析失控原因，处理办法及评估临床影响。

21、指控资料完整，近3年的相关资料证实制度基本得到执行。

1、病理科集中设置，统一管理。

2、病理科人员配置一览表。病理科医师人员配置按照每百张床0.5-1人配置（本院床位约500*0.5=2.5人）；（技术人员和辅助人员）：医师=1:1

3、病理科用房面积满足工作需要（面积

m2）；环境达到安全防护标准。

4、病理科布局合理，符合生物安全的要求：污染区、半污染区、和清洁区划分明确，有缓冲区。

5、标本接收室、取材室，有紫外线灯等消毒设备。

6、病例技术室专业技术设备配置：

（1）石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织包埋机、通风橱、染色设备、冰箱、一次性刀片或磨刀机、涂片机、恒温箱、烘烤箱或烤片设备、空调和排风设备等。

（2）病理科医师每人配备双目光学显微镜1台。（3）标本存放室内有专门标本存放柜。

7、为满足工作需求，至少开展石蜡切片、术中快速冰冻切片、细胞学诊断、特殊染色（可选）、免疫组织化学染色（可选）。

8、所有收费项目符合国家要求：。

9、出具病理诊断报告的医师资格：（1）具有临床执业医师资格；

（2）具备初级以上病理学专业技术职务任职资格；

（3）经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1~3年。

10、快速病理诊断医师资格：

（1）具有中级以上病理学专业技术任职资格；（2）有5年以上病理阅片诊断经历。

11、无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具病理报告，包括细胞病理学报告。；未经授权的工作人员不得独立或越级从事各项病理技术。

12、病理诊断应按照相应规范，有复查制度，科内会诊制度：

（1）病理科医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。

（2）阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。（3）阅片时必须全面，不要遗漏。

（4）特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。（5）疑难病例，应有上级医师复核，并签署全名。（6）病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。(7)常规诊断报告准确率（≥95% C级）（≥97% B级）（≥99% A级）上述有完整资料证实上述制度得到有效执行。

13、病理检查申请单必须完整填写：

（1）患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期。

（2）患者临床病史和其他（检验、影像）检查结果、手术所见及临床诊断。

（3）取材部位标本件数。

（4）既往曾做过病理检查者，需注明病理号和病理诊断结果。

（5）结核、肝炎、HIV等传染性标本，需注明。

完整资料证实上述制度得到有效执行。

14、随机抽查申请单均达到要求。

15、信息系统支持病理科医师方便调取申请病理检查患者的相关病理资料。

16、标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序。（1）标本和申请单的核对人、标本的标记、标本传送人和病理科标本接收人应有登记和相关人员签字。

（2）标本和申请单交接相关制度。

（3）标本使用10%中性甲醛缓冲液固定，固定液的量不少于组织体积的3~5倍（要确保标本全置于固体液之中），特殊要求除外。

（4）标本从离体到固定的时间不宜超过半小时。

（5）空腔标本和大的实质性脏器标本必须及时切开，固定过夜，第二天取材。

（6）原则上不接受口头申请的标本，特殊情况下，可以先按流程接受和处理标本，需要在限定的时间内（如24小时）补充书面病理申请单，否则不应出具书面病理报告。(7)有口头接受申请标本制度流程

17、不合格标本处理程序：

（1）不合格标本包括：申请单与相关标本未同时送达病理实验室；申请单中填写的内容与送检标本不符合；标本上无有关患者姓名、科室等标志；申请单内填写的字迹潦草，不清；申请单中漏填重要项目；标本严重自溶、腐败、干枯等；保本过小，不能或难以制作切片；其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。

（2）不能接受的申请单和标本需当即退回申请医师，不予存放，并记录。（3）曾被拒收的标本再次送检合格，需在标本上标注。

18、标本交接制度与流程相关人员知晓率≥95%，并有效执行。

19、病理科医师标本检查和取材操作规范。

20、病理科医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程；（1）取材前阅读申请单的内容，初步判断病变性质。

（2）核对申请单的编号与标本的编号、标本的份数是否相符，申请单与标本应有双标志和双核对。

（3）标本检查和取材应按照有关的操作规范进行。（4）有标本观察的文字记录。

（5）有取材工作记录取材结束后必须核对组织块。

（6）组织块的编号应该每块分别编号，一一对应。

（7）取材后剩余的标本在标本柜中妥善保存至病理报告发出后的2周。

（8）剩余的病理标本按“医疗废物”的规定处理，不可随意丢弃。

完整资料证实上述制度得到有效执行。

21、对蜡块、切片、取材工作记录单三项核对的规定与程序。

22、（1）制片过程中出现异常，应立即与有关病理医师联系，并报告科主任，查清事实，采取相应的补救措施，常规制片应在取材后1~2个工作日内完成。（2）内镜小的活检、穿刺等需连续切片不少于6片。（3）常规切片的优良率（≥90% C级）（≥95% B级）（≥98% A级）

完整资料证实上述制度得到有效执行。

23、对病理诊断报告内容与格式有明确规定：

（1）病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号和（或）住院号。

（2）标本的大体描述、镜下描述和病理诊断。（3）其他需要报告或建议的内容。（4）报告医师签名（盖章），报告时间。

（5）病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或国际通用的规范术语。

24、病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质，需重新审查。

25.病理诊断报告应在5个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外。

26、严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书。

27、原始样品过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够（如肾脏穿刺未见足够数目的肾小球，肝脏穿刺标本无足够数目的汇管区等），影响正确的诊断，均需在报告中说明。

28、病理诊断报告在5个工作日内发出（≥85% C级）（≥90% B级）（≥95% A级）

上述有完整资料证实上述制度得到有效执行。

29、病理报告书书写内容与格式书写合格率（≥90% B级）（100% A级）30、病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序。

（1）病理报告发出后，如发现非原则性问题，可以补充报告的形式进行修改。（2）病理报告发出后，如发现原则性问题，则需做出更改并立即通知临床医师。（3）每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告或更改的制度与审核批准流程，并在病理档案中有完整记录。

（4）由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组化染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测。

31、不能如期签发病理学诊断报告书时，需以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。

有完整资料证实上述制度得到有效执行。

32、病理报告单签字与授权文件符合率100%。

33、穿刺细胞学标本的采集，有具备操作资质的病理学医师或临床医师执行，并严格执行无菌操作。

34、细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程：（1）核对申请单与涂片是否相符。

（2）细胞病理诊断报告在2个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。（3）细胞学筛查工作有具有资质的筛查人员进行，有病理医师复审签字发出。（4）细胞病理学诊断报告的签发有具有资质的病理医师完成。有完整资料证实上述制度得到有效执行。

35、保证细胞学诊断规范、准确的抽查达到规定要求；（≥90% B级）（95% A级）

36、建立规范的院际或远程病理切片会诊制度（可选）：

（1）参与卫生行政部门授权的本区域病理会诊中心或牵头组织单位建立院际理切片会诊的书面文件/协议说明书，双方权利与责任明确。

（2）有院际或远程病理切片会诊的相关制度与流程，相关人员均知晓。（3）有实施院际或远程病理切片会诊的记录文件。

37、病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程。

有完整资料证实上述制度得到有效执行。

38、临床科医师对病理服务的满意度高。

39、术中快速病理诊断准确率应（≥90% C级）（≥95% B级）40、术中快速病理诊断的操作规定与程序：

（1）在术前向患者或近亲属、授权委托人告知术中快速病理诊断的局限性，签署术中快速病理诊断知情同意书。

（2）对于难以明确诊断，交界性病变，送检组织不适宜等状况，病理医师可以不作出明确诊断，等待石蜡切片报告。（3）术中快速病理诊断报告必须采用书面形式（可传真或网络传输），为防止误听或误传，严禁采用口头或电话报告的方式。

（4）从病变接受到发出报告时间，应在申请单上注明。术中快速病理诊断报告书应由病理医师签署全名。

完整资料证实上述制度得到有效执行。

41、抽查相关人员能按规定流程操作。

42、临床科室和病理科的沟通协调机制，保证冰冻切片诊断的及时性和准确性。

43、对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序。（确保用专用仪器回收处理或具有资质的机构回收处理，严禁随意倾倒入下水道）

44、病理取材应按照“P2”级实验室设计，严格区分污染区、非污染区、有单独的洗手池和溅眼喷淋设备。

45、人员职业安全防护资料完整，符合标准要求，无职业损害事件发生。

46、有仪器、试剂和耗材管理的相关规定。

（1）仪器、试剂和耗材采购、使用符合国家有关规定，达到相关的技术标准。无违规使用未经批准的仪器、试剂和耗材。（2）仪器设备的运行、维修档案。

（3）有完整的试剂登记、有效期和使用档案。

（4）有因病理仪器、试剂所致的安全时间报告、调查和处理流程。

（5）有冰箱运行温度记录。

（6）有仪器设备、试剂使用制度与程序。

完整资料证实上述制度得到有效执行。

47、执行无责自愿仪器、试剂所致的安全（不良）时间报告。

1、职能部门履行监管职责，对存在的问题与缺陷提出改进措施。

2、职能部门对相关制度有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。

3、根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。

第四篇：二甲评审护士应知晓的内容

二甲评审护士应知晓的内容

一，护士应知晓的内容

（1）医师下达口头医嘱时，护士该怎么做？

口头医嘱包括药物和各种诊疗医嘱，特别注意诊疗医嘱，如导尿、抽血等所有医生下达的指令。护士记录口头医嘱复读或复述，第二人核对后方可执行（2）输血查对流程？ 1）抽血交叉床边核对流程

确定输血后，护士执输血申请单和贴好标签的使馆，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病史/门诊、床号、血型和诊断，采集血样。

取血：白天有本科室护士取，晚间如无副班，叫ICU护士取 2）送血护士和病房护士的核对流程

A双人办公室核对血袋、送血单、血交叉配血报告单上姓名、性别、年龄、病案号、血型、血量；查看血交叉配血报告结果；血的质量、血袋有无破损。B在送血单上签名

3）病房护士办公室双人核对流程

双人核对血交叉配血报告单、血型化验单、血袋上的姓名、床号、性别、年龄、病案号、学号、有效期、血型、血量；查看血交叉配血报告结果；血的质量、血袋有无破损。4）病房护士床边双人核对流程

A询问病人姓名；用病历首页和腕带核对病人身份信息；询问病人血型

B双人在治疗车上核对病历首页、执行单/变更单、血交叉配血报告单、血型化验单、血袋上的姓名、性别、年龄、病案号、血型、血量、血袋号 C查看血交叉配血报告结果 D血袋质量、血袋有无破损

E核对血袋和病人腕带上的姓名、病案号并再次与病人确认身份和血型 F用输血器输血

G双人在血袋、执行单/变更单/PDA、电子医嘱上、交叉配血报告单上双签名； H每袋血都需要执行床边双人核对流程（3）交接班的内容？

1）住院病人总人数，出入院，转科（院），手术、死亡人数，新入院病人、危重病人、抢救病人、大手术前后或者有特殊处置病人的病情变化及病人情绪变化等。

2）病人诊断、手术名称、病情、特殊用药、护理要点及观察要点

3）执行医嘱、各种治疗检查结果及标本采集，对未完成的工作需向接班护士交待清楚 4）储备药、毒/麻药品及抢救物品、器械、仪器等数量及其性能

5）交接班者共同巡视检查病房，要求达到清洁、整齐、安静、安全、舒适。6）床边交接内容：

A病情、意识、瞳孔、面色、脉搏、呼吸及各种专科情况等； B输液情况：速度、有无渗漏、静脉炎及输液反应等。

C各种导管有无脱落或堵塞，是否通畅、引流液色、性状、量等。D全身皮肤有无红肿、皮疹、褥疮、烫伤等变化。E特殊治疗

F床铺是否整洁、干燥； G病人的情绪变化等。7）床头交接班的要求： A床头交接班人员

护士长参与病区查房，责任组长参与本组病人床头查房，责任护士参与自己负责病人查房。

B交班顺序

按病区区域或床号顺序依次交班，重病人交班时从头到脚，从前到后查看病人。交接双方护士应同时交接一个内容，避免分散交接，如中午各自看病人输液情况，查看病人时分散查看病人的伤口、引流管等是错误的。C站姿与站位

交接班要求护士精神饱满，不随意依靠床沿；一般交接班护士站于病人右侧床头位，责任组长站于右侧床尾位。D分工

危重病人及一级护理：床边交班时，床位两边的护士长和责任组长拉床帘保护病人隐私，接班者主动查看病人情况（与病人交流，查看意识、管道、伤口、协助翻看皮肤）、心电监护等仪器使用和报警范围、环境；交班者与接班者同步并以协助为主。

轻症病人：接班者查看病人是否在病房，必要时询问病人是否舒适及查看伤口，病房整洁和环境检查。每看完一个病人常规快速手消毒剂洗手。

二、护士应知晓掌握内容

1、评估落实患者隐私、民族风俗和宗教信仰。

2、腕带，唯一标识：病案号

3、院内条形码管理（脑科楼、检验、供应、输液配置、急诊、日间等）。

4、身份确认方法：病案号+姓名：熟悉“护理人员辨识患者身份制度”和“查对制度”。

5、操作前核对病人身份，让病人陈述姓名。

6、知晓“转院/转科病人护理服务程序”，有交接单、身份识别和登记。

7、知晓“危重病人转运规程”、“手术病人交接程序”，科室如何进行转接的质量改进。

8、急诊、住院病人必须有腕带，腕带上有姓名和住院号（或唯一号）进行身份核对

9、知晓医嘱处理制度、医嘱查对制度、医嘱有医师录入计算机

10、知晓口头医嘱制度及处理流程

11、知晓手术部位标记制度，具体标记的方法

12、手术室护士知晓手术安全核查、风险评估制度并知晓

13、知晓手卫生管理制度，重点是实施标准；医院对手卫生的培训内容；院感科定期进行手卫生的检查和洗手率的反馈

14、特殊药品（麻醉药/精神药、高危药品、高浓度电解质、相似药物）的使用管理制度

15、知晓医嘱核对程序，医嘱单/执行单/变更单/PDA上须有签名

16、按时发药，发药到口

17、知晓化药流程，输液反应应急预案（药物不良反应出来流程+过敏、肺水肿、发热、空气栓塞等救护）

18、药剂科为临床提供服务，如药典、出院用药指导、医院网“药剂科-药物警戒”

19、知晓危急值管理制度，了解接收程序，危急值的项目和范围 20、知晓跌倒坠床的危险及预防措施及病人采取的具体预防措施

21、知晓“护理事件报告制度”及“跌倒/坠床风险管理制度”

22、跌倒/坠床网络呈报有案例分析

23、知晓压疮的预防、压疮的处理，知晓有督查考核（专科护士对高危压疮病人审核督查考核工作）

24、知晓科内压疮的上报情况和压疮上报网络系统；及科内所做的案例分析和持续质量改进

25、知晓压疮诊疗规范

26、知晓不良事件和隐患缺陷的主动报告制度和程序、无惩罚、年末有奖，有持续质量改进

27、有全院性医疗安全教育每年两次（上下半年各一次）

28、护理部和科室的三基培训，重点回答考核过“核心制度、护理文书书写、人文沟通、CPR等”

29、护理管理人员配置、护士长的聘用和考核制度 30、自己的岗位职责

31、定期有护理管理制度的培训，回答与护理部、科室记录一致

32、护士知晓护理工作制度（核心制度先掌握）

33、护士分级管理知晓（培训和季度考评，组长、带教老师、专科护士）

34、新护士：岗前培训（医院、护理部、科室）专科护士：培养计划各级人员知晓自身培训计划、新护士、专科护士更要清楚

35、中级以上人员有一类学分并知晓学习题目

36、专业技术档案的大致内容，护士长对护士的季度评价内容

37、预备人员知晓护理部人力资源紧急调配预案，自身职责、知晓大概的培训内容、联系通畅、迅速到位

38、合同制护士同工同酬

39、分级护理制度及所管患者的护理级别、护理内容 40、科内对分级护理工作的持续质量改进使如何做的

41、科室有危重患者护理常规，并实施给患者

42、掌握危重患者的病情

43、交接班制度、交接班的内容

44、知晓行动受限的危重患者的安全防范措施并落实（主要是管道、约束、压疮、跌倒等，结合病人情况灵活回答）

45、危重病人转运的要求，转科时的交接单，交接的内容

46、有创操作的风险告知内容

47、大致了解有危重患者护理质量专项评价

48、用药等质量的查对制度，注意落实（如用药查对、输血查对等）

49、知晓病人的主要用药、抢救药的药物观察要点、不良反应及意外情况的处理

50、掌握输血操作规程，输血过程的观察、输血反应的处理员（主要是溶血、发热、过敏等和输血不良反应的上报程序）

51、正确操作本科急救仪器（除颤仪、皮囊、心电监护、口咽通气管、吸引器等）

52、《仪器清洁消毒制度》、《抢救工作制度》、《护理单元设备仪器管理制度》

53、护士知晓本科健康教育相关内容

54、科室护理质量与安全小组，自己的职责、患者安全计划及实施情况，季度会议内容体现的持续质量改进内容

55、基础护理、专科护理质量检查单内容（了解大概内容，能拿出表单）

56、单病种管理的监控指标、职责（相关科室护士知晓）

57、单病种是如何开展质量评价活动的，如何改进质量

58、护理部薄弱环节、重点环节及管理制度（主要指跌倒/坠床、管道、压疮、危重病人的转运、保护性约束等）

59、转科有交接单

60、熟悉标本采集电脑送检系统（另熟悉不良事件上报系统、高危压疮申报系统）

61、特殊科室和重点科室的院感监控，护士了解本科室院感监控的项目，监控的记录，持续改进的项目内容 62、有护理操作并发症的相应资料，问一个并发症的预防和处理 63、随机考护士操作（体现规范及人文关怀）

64、知晓有护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度 65、知晓科内护理查房或病例讨论的大致内容 66、知晓有护理专业组的组成，会诊记录的位置

67、手术室护士：知晓手术室规章制度和流程，重点是岗位职责、手术安全核查制度、手术标本管理制度、书中安全用药制度

手术物品清点制度、手术病人交接程序等

68、手术室护士：各项制度的培训和考核是如何进行的

69、手术室护士：手术室质量检查和控制的落实方法，存在问题分析的方法和持续质量改进的项目 70、停水、停电、停氧、防火的应急预案和演练，改进措施的情况 71、供应室护士：特殊感染电脑的规范记录

72、供应室护士：供应室核心制度（消毒隔离制度、消毒灭菌检查制度、设备管理制度、器械管理制度、职业安全防护制度、安全管理制度、一次性无菌物品管理制度、质量管理追溯制度、与相关科室的联系制度等）、流程、操作常规，自己的岗位职责

73、供应室护士：对临床科室满意度资料中的问题进行改进的措施 74、供应室护士：了解台账种各项培训和考核的大致内容

75、供应室护士：供应室质量检查和控制的落实方法，存在问题分析的方法和持续质量改进的项目 76、供应室护士：知晓烫伤、跌倒、针刺伤、设备故障灯的警示标识和位置 77、供应室护士：停水、停电、停气、防火应急预案和演练，改进措施的情况 78、介入护士…………………..97血透室护士

98、急诊室护士：知晓“消毒隔离制度”和“手卫生制度”，培训和检查的情况 99、急诊科护士：知晓“急诊科护理工作制度”、工作流程、岗位职责、护理常规、操作常规、抢救流程图，自己岗位职责

100、急诊科护士：了解公共突发事件应急预案和培训，备班及时到位

101、急诊科护士：知晓“危急值报告制度”和“接受实验室危急值报告制度”程序 102、急诊科护士：知晓“医疗急救和院前急救衔接制度” 103、急诊科护士：知晓“预检分诊制度” 104、急诊科护士：“急诊室仪器设备管理制度”、“急诊室药品管理制度”、“抢救仪器故障应急预案” 105、急诊科护士：了解科室心肺复苏、呼吸皮囊、除颤、洗胃、呼吸机等培训和考核情况

106、急诊科护士：急诊室质量检查和控制的落实方法，存在问题分析的方法和持续质量改进的项目

107、急诊科护士：停水、停电、停氧、防火或设备故障的应急预案和演练，改进措施的情况（至少2次/年）

三、宣教内容

1、腕带，唯一标识：病案号

2、身份确认方法：住院病人：病案号+姓名；让患者参与和知晓核对程序

3、操作前核对病人身份，让病人陈述姓名

4、知晓跌倒/坠床的危险和预防措施

5、知晓医院“患者的权利和义务”的宣传和资料

6、患者知晓并主动提供身份核对

7、患者主动获取安全用药的知识

8、知晓主管护师及医生，护理人员给药的护理措施、自身的病情

9、危重期转运是否有医护人员陪同

10、有创操作的风险告知内容

11、核对时注重病人的参与，让病人知道护士在核对（用药查对、输血查对等）

12、病人知晓护士在观察药物，了解护士对药物反应的处置

13、知晓护士给予健康指导，并知道内容；知晓自己相关的流程，如出院流程、转科流程等

14、如有护理操作并发症，告知病人我们是如何处理的

15、血透……（略）

第五篇：二甲复审责任书

Xxx人民医院

二甲复审目标责任书

根据《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》要求及我院工作安排，医院二甲等级复审（以下简称复审）工作是我院明年的中心工作之一，各科室必须将此项工作列为重点提上工作日程。为确保医院顺利通过复审验收，特制订本目标责任书，具体内容如下：

一、目标任务

2014内完成二甲复审准备工作。

二、工作要求

1、各临床科室成立复审工作小组，科室主任和护士长分别是医疗和护理的第一负责人，尽全力保证本科室顺利通过复审工作。医院其他科室（如职能、医技、门诊等）负责人为本科室复审工作小组组长，保证本科室顺利通过复审工作。

2、各科室要认真组织学习河北省《二级综合医院评审标准实施细则》，逐条对比，凡涉及本科室的条款，应按《评审标准》相应类别要求做好自查整改及资料的收集，做好评审支撑材料准备工作。

3、科室要认真执行、落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度。

4、针对医务管理涉及考核内容比重较大的问题，我们要做到全面梳理完善各项规章制度、应急预案、工作流程。

5、抓好单病种、临床路径、抗菌药物、围手术期、医疗投诉、不良事件、病案质量管理等重点工作。

6、理顺好急诊绿色通道；急危重症患者管理；检验标本的采集以及临床危急值报告登记管理；影像检查中患者安全和隐私的防护管理；患者安全目标的管理；入、出院（转科）管理等重点环节。

7、采取列清单、个案追踪法模拟检查，注重医疗质量持续改进工作。

8、要针对医院管理工作中存在的问题和薄弱环节，对照评审标准，提出具体明确的整改目标，坚持重在整改、重在落实的原则，花大力气、下大决心，坚决整改到位。

9、各职能科室要对自己管理的科室进行检查、督查，提出反馈意见，限期整改，以达到持续改进的目的。

10、全员迎检，全员参与。坚决服从复审办公室工作安排，及时如期、按质按量完成复审办公室布置的各项具体工作任务。

三、问责

1、每次督察出来的问题要限期整改，对多次出现同类问题没有整改到位的要对责任人实施劝离等措施。

2、对查找出来的问题医院已明令整改而科室拒不整改的，对科室负责人诫勉谈话。

3、对查找出来的问题，医院明令个人整改而未在规定期限内整改的，除按相关规定处理外，当年不能提职、调资、评优、评先。

4、对复审工作持相反态度的科室或个人，工作不力，重视不够，时间观念不强造成影响全院此项工作进度及严重后果者，给予全院通报批评，科主任、护士长实行一票否决并追究责任。

5、在评审工作中明显影响了医院评审工作的科室在年终综合目标考核中取消一切评优、评先资格。

四、奖励政策

在此项工作成绩突出的科室和个人，给予一定的物质奖励及政策奖励。

院

长：

目标责任科室科主任：

目标责任人护士：

日期：

日期：