管理评审自查报告

第一篇：管理评审自查报告

管理评审自查报告

汇报部门：XXXXXX 通过几年来的质量体系运行，XXX始终贯彻执行质量方针。确保在体系方针的规范指引下，高质量高效率的完成部门内的相关工作内容、流程的制作，以满足顾客需求。现对部门内体系的执行运作情况汇报如下：

一、部门质量目标达成情况

XXX在人才、资金、信息等方面积极配合公司各项实际工作运作，以确保各部门得到相应的资源保证。同时根据企业的发展方向，加强相关人员培训工作。

二、部门体系运行情况

1、工作环境管理的加强

（1）认真学习公司的相关安全保障制度，加强了安全、消防检查管理工作；

（2）积极配合并参加公司开展的相关企业文化活动；

2、工作制度的完善

（1）严格按照岗位说明书开展工作。

（2）严格按照部门文件或制度进行项目开发、组织和实施。（3）按期总结工作，并制定工作计划

通过这些工作，本部门确保了公司的质量目标和方针在部门内的贯彻和实施。在以后的工作中，将进一步加强对标准以及程序文件、管理制度的学习和理解，保证部门质量体系更为有效的运行。

第二篇：妇幼保健机构管理评审自查报告

妇幼保健机构管理评审(二级)自查报告

**省妇幼保健机构管理评审委员会：

根据《**省医院管理评审实施细则》要求，我院领导积极部署管理评审工作，召开“创建二级优秀妇幼保健院动员大会”提高认识，统一思想，成立了以院长牵头的管理评审工作领导小组及办公室，针对评审标准逐条自查整改，督导落实，使医院的管理工作上了一个新的台阶。医院无《**省医院管理评审否决标准》任意一项情况，基本达到**省二级妇幼保健机构评审要求，下面就我院开展的各项工作，针对管理评审标准及医院管理评审否决标准逐条落实情况向**省妇幼保健机构管理评审委员会报告如下：

一、否决标准执行情况

1、依法执业：我院无违反相关法律、法规及超范围执业、外包、租赁科室情况，无非执业医、护、技人员从事诊疗护理工作，无非法采、供血。

2、医疗安全：我院未发生一、二级医疗事故。

3、重大事故：无违纪事件发生；财务工作无违法事件；无因管理原因直接造成重大事件；无被卫生行政部门或其他政府职能部门通报批评以及受到行政处罚情况。

4、有关控制指标：完成了卫生行政部门规定的宏观指标；本地区2008年无孕产妇死亡瞒报现象；本地区2008年活产或婴儿死亡漏报低于20%。

二、自查情况

1、机构管理

1.1、依法执业：我院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。《医疗机构执业许可证》合法有效，按时校验。法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化及时变更。无擅自改变或加挂机构名称及诊疗中心名称。医院人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规及规章，定期组织学习《母婴保健法》、《母婴保健实施办法》、《职业医师法》、《传染病防治法》、《献血法》、《医疗机构管理条理》、《医疗事故处理条理》等法律、法规，每年大于两次。严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，无非卫生技术人员从事诊疗活动。建立健全各项规章制度和岗位责任制。

1.2、组织机构和管理：我院管理组织机构设置合理，能够满足医院各项管理工作需要。行政人员占职工人数的比例小于20%。我院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作，积极推进医院管理执业化进程。院级领导接受社区的市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。制定工作计划和中、长期发展规划并组织实施。1.3、人力资源管理：

1.3.1保健专业卫生技术人员配备不符合评审要求，专业技术人员均具备相应岗位任职资格。各管理部门负责人参加相应管理和法律、法规、规章等管理知识培训。建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继2 续教育制度并组织实施。

1.3.6聘用的三级医师结构合理：临床保健科室聘任医师结构,达不到评审要求。

1.3.7护理人员的数量与梯队结构合理，满足保证护理质量的需要： 其中护理人员占卫生技术人员比例小50%。

医技人员大专以上学历占40%以上, 1.3.8医技人员专业职称不合理,无副主任技师。严格实行岗位职务聘用制，对各类人员实行岗位职务聘任制，对技术人员实行职称评聘分离制。制定了卫技人员配置标准、聘用办法与程序、实际服务能力评价办法与程序，并建立个人技术档案，每两年评价1次。

1.4科研管理：医院制定了科研管理制度，每年投入科研经费超过业务收入的1%，有科研计划，并组织实施。近两来有二项获“国家科研成果奖”。1.5、医疗、医技、药事、输血管理：建立健全医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理组织及其工作制度，明确职能，履行职责。定期召开会议研究和部署质量安全改进工作，建立医疗风险预警机制，增强反映和处理能力。各相关职能部门能及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。

1.6、应急管理：有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案。各职能部门能及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。制定突发事件应急预案并组织演练。能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。能及时、妥善处理医院内部3

发生的突发事件。

1.7、信息系统：能够系统、及时、准确的收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。信息系统满足妇幼保健机构管理和医疗保健工作需要，统计符合《**省医疗机构统计规范》。医院信息系统（HIS）符合《医院信息系统基本功能规范》的规定，与其他医疗机构、卫生行政部门能够实现信息共享。信息管理部门有保障信息真实性、准确性、安全性、保密性的检查记录，对存在问题有分析和整改措施。1.8、财务管理：只设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。医院的一切财务收支、核算工作均纳入财务部门统一管理。按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定，设置会计科目，建立帐簿，进行会计核算、编制会计报表。按照《预算法》和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，并严格执行预算。建立医院内部财务管理和内部稽核、控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本。建立规范的经济活动决策机制和程序。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任落实到人。建立医院奖金分配综合目标考核制度。严格执行国家价格政策，严格管理医疗服务收费和药品价格。

1.9、建设、设备和后勤保障管理：医院的发展建设符合区域卫生规划和医疗保健机构设置规划。医院的建筑布局体现了“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服保健务流程需要。按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目，万元以上旧房维修应有维修计划及预算资4

料，无危房。对设备实行科学管理，购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度，设备均处于完好状态。后勤工作保障 基本满足了临床工作需要。但1.9.7不能为病人提供膳食服务 2.保健质量管理与持改续进2.1保健质量管理：

2.1.1保健综合业务：制定的妇幼卫生规划。制定保健工作计划，并组织实施。每年向同级卫生行政部门和上级指导单位提供当地妇幼保健工作情况分析报告（包括各项指标完成情况、存在的问题及干预措施)。每年开展妇幼卫生流行病学调查≥1项，为制定妇幼群体防治规划和干预措施提供依据；有针对性地开展群体性防治工作≥1项。我院已成为本市妇幼卫生业务与技术培训中心，每年定期对基层开展适宜专业技术培训≥2次，实施妇幼保健项目，解决疑难问题。接收基层妇幼保健人员进修培训。在同级卫生行政部门的领导下，加强母婴保健技术服务及《母婴保健法》法律证件的管理，督导基层贯彻实施《母婴保健法》。每年至少组织一次综合性的规范性孕产妇死亡评审和围产儿死亡评审活动，对疑难典型病例进行讨论。围产保健、孕产妇系统保健和儿童系统保健管理网络健全，有专人负责，任务明确；使用统一的孕产妇保健手册，回收率在80%以上，手册填写完整、规范；孕产妇系统管理率90%以上。儿童保健系统管理率在80%以上。2.1.2基层指导：有计划、有重点地开展基层指导，基层指导覆盖辖5 区所有乡镇及1/10以上的村，被指导单位的满意率≥80%。指导基层单位开展孕产妇系统管理、儿童保健系统管理、儿童疾病综合管理，2008指导单位占应指导单位的比例≥80%。

2.2妇女保健质量管理与持续改进：按比例设置妇女保健专业人员，从事妇女保健的专业人员占保健专业人员数的30%以上。中级以上技术职称占30％以上。业务用房符合标准，面积≥60㎡。开展婚姻保健、围产期保健、高危妊娠管理、妇女病查治(宫颈病变防治)、青春期保健、更年期保健、妇女营养、乳腺保健、产前筛查、新生儿疾病筛查、产后康复、计划生育咨询指导，并有工作制度和工作常规，有专(兼)职人员，年终有总结。开展婚前保健技术服务，婚检专业人员符合要求，婚检医生经过培训，持证上岗。围产期保健，开展孕前咨询与健康指导，开展孕产期保健，建册率达90%以上，对每位孕妇进行HIV抗体检测，开展孕期营养咨询、指导。建立高危孕妇门诊，有专人负责，对每位孕产妇进行高危筛查，并作好记录，对高危孕妇进行管理，定期进行预约及追踪随访。妇女疾病普查普治率逐年上升。开展更年期保健及疾病防治技术，建立更年期保健档案（个案病历），定期随访，每年对资料进行统计分析。对高龄孕妇、不良孕产史者开展产前筛查与咨询指导，对筛查阳性孕妇应及时转诊，并随访。有乳腺普查登记记录，对可疑患者进行定期随访，每年对资料进行流行病学统计分析。新生儿疾病筛查率高于全省平均水平。宣传橱柜、妇科检查床、吸引器或中心吸引、红外乳腺透照仪、便携式B超、阴道镜、妇科治疗仪，计算机等设施设备齐全。2.3儿童保健质量管理与持续改进：儿保专业人员占保健专业人员的35%以上，中级以上技术职称占30％以上。有独立的业务用房，业务用房总面积≥60㎡。设有儿童保健系统管理（含健康检查及生长发育评价）、托幼机构卫生保健管理、高危儿管理（其中新生儿神经检查未开展）、营养监测及指导（含微量元素测定）、智力测验、儿童早期综合发展、预防接种、青春期保健、眼保健、口腔保健、听力保健。儿童保健手册建册率城区达80%以上，农村达60%以上，有儿童保健管理资料，儿童4、2、1体检率≥90%，有儿童生长发育评价软件。按照《**省托幼机构卫生保健管理办法》对幼儿园进行卫生保健管理。开展高危儿的筛查管理，定期进行预约及追踪随访。营养缺乏病的诊断及防治，开展微量元素测定。开展0～7岁儿童智力筛查。开展眼保健、口腔保健、听力保健，并对资料进行统计分析。儿童系列保健各项设备齐全。

2.4妇幼卫生信息管理：妇幼卫生信息专职人员≥1名，有相对独立的业务用房，业务用房面积≥15㎡。信息管理网络健全，信息资料档案规范，并实行计算机化。能及时收集、整理和分析妇幼卫生信息资料,并做好信息的上报和反馈工作。按照《**省孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡和出生缺陷报告制度》，开展妇幼卫生“三网监测”工作。对基层妇幼保健机构的信息工作进行指导，每年进行1次质量控制，抽查25%乡(镇)中10%以上的村。有开展信息管理的计算机，并联网。2.5、健康教育：有满足实际需要的健康教育人员，有专职或兼职健7

康教育人员。有相对独立的业务用房，业务用房面积≥15㎡。2008年印制各种宣传手册、纸杯等21种10万余份，并放置在院内群众方便可随时取阅处。每月24日定期开设孕妇学校，对每位产妇宣传母乳喂养知识，“三八”“六一”“艾滋病日”等重要节假日上街义诊、宣传医疗卫生知识。电视机、影碟机、照相机、摄像机、投影仪等开展健康教育设备较为齐全。3.医疗质量管理与持续改进

3.1、建立健全院、科二级质量管理组织：医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。各科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。医疗质量管理实行责任追究制。3.2、实施全程医疗质量管理与持续改进：制定全面、系统的医疗质量管理和持续改进计划。认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，能有效的防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。医务人员经考核“三基三严”人人达标。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。

3.3、医疗技术管理:医疗技术管理符合国家有关规定。具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。但医疗技术力量还不足，需要加强建设。对新开展的医疗技术的8 安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。无未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。3.4、主要专业部门质量管理与持续改进：

3.4.1非手术科室住院患者均有适宜的诊疗计划。诊断及时、准确，检查合理、适宜，治疗规范、恰当。手术科室住院患者均有适宜的诊疗计划。诊断及时、准确，检查合理、适宜，治疗规范、恰当。实行手术分级管理制度，围手术期管理措施到位，麻醉工作程序规范。无合并症的择期手术患者术前住院日不大于3天。根据诊疗常规，合理评价住院患者的诊断、治疗质量和医疗安全相关内容。3.4.2门诊根据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。3.4.3急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务能及时、安全、有效，但因医院业务用房布局门前急诊通道建设不太完善，有待改进。急危重患者抢救成功率较高。急救设备齐全、完好，较好的满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。3.4.4新生儿重症监护病房设置符合效益原则，人力资源配置专业化，严格执行患者入、出标准。设备、设施以及相关医技科室的服务都能较好的保证临床工作的需要。3.4.5感染病科建设符合规定，有专门部门和人员负责感染病疫情报告工作，并按规定报告。9

3.4.6临床检验实验室设置集中，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一制控，保证质量。贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条理》等有关规定。临床检验项目满足临床需要，能提供24小时急诊检验服务。检验报告及时、准确、规范，有严格的审核制度。3.4.7病理质量管理与持续改进：病理工作能满足临床工作需要，建立并执行标本核对制度。病理报告及时、准确、规范，有严格的审核制度。3.4.8医学影象专业设置及设备是、设施满足临床需要，能24小时提供急诊检查服务。医学影象资料质量符合临床工作要求，报告及时、准确、规范，有严格的审核制度。环境保护与个人防护达到标准。3.4.9药学科贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》和《处方管理办法（试行）》等有关规定。药品供应满足临床需要，部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时人性化的服务。按国家有关规定对特殊管理药品进行管理、储存与使用，有严格的使用规范于程序，有安全保证措施。3.4.10有独立的输血科，落实《输血法》和《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。无非法擅自采血事件发生。满足临床24小时用血需要。制定并实施了控制输血感染的方案。能很好的掌握输血适应症，科学、合理用血。3.4.11医院感染科布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求，落实院感染的检测、报告制度。认真落实《医院感染管理规10

范》、《消毒技术规范》，加强对医院感染控制重点部门的管理。全院医务人员均严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。医院有医疗废物管理的规章制度，医疗废物按国家规定分类收集，密闭运送。有污水管理制度、处理设施及专人负责，污水排放符合国家标准。按规定可重复使用的医疗器械严格的消毒或灭菌。一次性使用无菌医疗用品使用、存放符合国家标准。合理使用抗菌药物，未开展耐药菌株检测。医院有职业暴露感染后的紧急预案、措施及登记制度。有职业暴露防护的专项经费。

3.4.12病案管理贯彻落实《医疗事故处理条理》、《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关规定。医疗文书书写及时、准确、完整、规范。建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度。建立病案管理制度。为医疗、教学、科研提供相关服务。按规定为患者或其他代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私。3.5、护理质量管理与持续改进：根据我院功能任务，有健全的护理管理组织体系，责任明确。护理管理部门结合医院实际情况制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。设有以护理副院长领导下的护理部主任为组长的护理质量管理委员会，科室有以科护士长为组长的一级护理质量控制小组, 并有计划、有目标的实施护理质量管理及质量控制工作，有明确的工作任务，并按职责要求完成质量控制。对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确的要求。对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质11 量与患者安全的需要。制定了紧急情况下的护理人员资源调配预案，但由于条件床位与护士之比还达不到评审要求。有“三基三严”培训计划，院内年培训率达100%，院外培训率≥15%。护理部具备护理科研能力。有健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件。护士按照《病历书写基本规范（试行）》进行护理文书书写，每月有一次质量评审。制定落实了基础护理质量评审标准，基础护理合格率达≥90%。临床护理工作体现了人性化服务，体现患者知情同意权与隐私权。基础护理与等级护理的措施到位。有护理安全管理制度及措施，制定并实施护理缺陷报告和管理制度，完善专项护理质量管理制度，能够应对护理差错评审的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。护理部对急诊科、重症监护病房、手术室等部门重点管理，定期检查、改进。保证了对危重患者实施安全的护理操作。能为患者提供适宜的康复和健康指导。保证各种医技检查的护理措施到位。能按常规落实危重患者护理，措施具体，记录规范完整。产房、供应室、手术室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求，根据医院需要制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规；制定应急预案，科室每年组织1次演练；每月征求临床手术科室的意见，并有相应的记录。但由于条件有限3.5.7.1手术室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求：其中手术间、器械间、药品间，由于业务用房有限，没有严格区分。

3.5.8产房管理：手术间、器械间、药品间，由于业务用房有限，没有严格区分。

4、医疗安全 4.1、医疗服务安全：医院开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。针对所发生的医疗事故、医疗事故争议进行分析，发现存在的医疗安全隐患，提出相应的整改措施。制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。有防范非医疗事故因素引起的意外伤害事件的措施。有保护医务人员职业安全的措施。

4.2、建筑、设备、设施安全。设备、设施安全运转，无漏电、漏气、漏水等。消防设备齐全，通道通畅，标志醒目，专人管理，并设有消防预警系统。有自备发电配送电能力，保证重点部门的用电需要。医院绿化总体布局合理，维护良好，绿化面积占总用地面积的小于10%。4.3、危险物品及要害部门安全。建立了医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度。有处理放射事故等意外事件的预案。加强重要部门的安全管理。

5、医疗保健服务

5.1、维护患者的合法权益。能提供多层次的医疗保健护理服务，满足患者不同层次的需要。尊重患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利，按照法律、法规、规章等有关规定进行手术、检查、特殊治疗等。均获得患者的书面知情同意书，很好的保护了患者的隐私。按照《**省医疗服务信息公示制度（试行）》、《省卫生厅关于做好医疗服13 务信息公示工作的通知》要求，及时上报医疗服务信息。定期召开座谈会及落实患者反馈意见。及时、妥善处理和反馈患者的投诉。定期收集病人对医院服务中的意见，并能及时得以改进。

5.2、规范服务行为和医德医风。能做到尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明服务。有医德医风建设的制度、奖惩措施。无使用无批号、过期、变质、失效药品，无未经批准擅自生产、销售、使用未经批准的制剂。医院制定廉洁行医的规定和制度，有督察措施。无各种名义、形式给予的回扣、统方费、开单提成等。无通过各种渠道收取回扣或提成。落实首诊负责制。患者和社会对医疗保健服务满意度 ≥90%。

5.3、服务环境和服务流程。门诊设有就诊咨询、导医台以及其他便民措施。服务环境和设施清洁、舒适，医院标识清楚、醒目。医院布局合理，缩短患者等候时间。采取措施提高医技科室工作效率，大大缩短了出具检验、检查报告时间。会诊医师按规定及时到位。5.4、严格价格管理，杜绝了不合理收费：无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等现象。无帐外帐和“小金库”等现象。严格执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材按照合同采购，合理使用。建立了价格公示制、查询制、费用清单制。患者费用结算便捷。

6、工作绩效 6.1社会效益：在服务过程中，始终把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。认真完成卫生下乡、支农、对口支援贫困山区、组派救灾医疗队等政府指令性任务，并积极参加政府组织的社会公益性活动。承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民的健康意识。孕产妇死亡率、新生儿破伤风发生率逐年降低，并控制在规定范围以内;孕产妇保健覆盖率、孕产妇系统管理率、住院分娩率、高危孕产妇住院分娩率、新法接生率逐年提高。乡镇卫生院产科建设全部合格，剖宫产率高于40％以内。婴儿及5岁以下儿童死亡率、低出生体重发生率、5岁以下儿童中重度营养不良患病率、出生缺陷发生率逐年降低，并控制在规范要求以内;儿童系统管理率、7岁以下儿童保健覆盖率、托幼机构卫生保健管理率、母乳喂养率逐年提高。

6.2工作效率：2008年门诊人次同比增加4.5%；出院人次同比增加15.2%；妇女保健、儿童保健年门诊人次分别比上一增加。平均住院日≤8天，病床使用率104.9%。药品收入占总收入比例≤35%；医疗服务收入占业务收入百分比上升；保健服务收入上升；百元业务收入的业务支出同比下降，每职工平均业务收入较上增长；资产负债率≤35 %，固定资产增长率不超过业务收入增长率，百元固定资产业务收入≥1；有专职核算员，进行医院科室成本、项目成本核算，对医院各项成本支出有预算；严格执行《卫生部印发〈关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定〉的通知》，医务人员的收入未与科室经济效益挂钩。

第三篇：行政人力资源部管理评审自查报告

行政人力资源部管理评审自查报告

2007年，行政人力资源部严格按照《质量手册》和《程序文件》的要求，规范本部门的管理工作。结合2007公司质量目标和部门质量目标，在本主要完成了以下工作：

一、部门受控文件及文件的发放、回收：

按照文件控制程序要求，对文件的受控、发放、借阅、回收、销毁等等进行 了有效的控制，同时完善发放登记及签收。截止目前共发放行政、人力资源文件（司发）28个，回收文件0个，销毁文件0个，记录部门受控文件28个。

二、公司组织架构、岗位工作人员职责及任职要求：

结合公司07目标计划及人力资源配备需要，确定了公司组织架构。同 时在原有基础上，对各岗位进行了分析，修订了岗位工作人员职责及任职要求，细化各岗位职责分工，明确了岗位人员包括学历、专业能力、工作经验、接受培训经历等方面的要求，为公司招募、引进、考核各岗位员工提供了依据。

并于07年年底，对公司各部门负责人和关键岗位的员工进行了评估，以确保公司良性经营运转及符合质量管理体系的要求。

三、行政、人事制度的修订和增补：

（一）行政制度：

结合公司实际需要，增补了《财产物资管理办法》、《印章管理规定》、《公文 处理办法》、《会议管理制度》及《通讯费用报销规定》等等，将财产物资的管理进行了梳理和权属划分。凡属办公类设施、设备的物资由行政人力资源部负责管理，属生产类设施、设备的物资由生产部负责管理，由此以利于公司财产物资的对口管理和有效利用、维护。另外通过对公司印章、公司公文、会议及通讯费用（手机费）等方面实施规定，理顺了行政办公程序和流程，为行政办公的有序开展提供了保障。

（二）人事制度：

结合组织架构的调整，结合国家规定和公司实际，增补了《考勤与休假制度》、《人事管理规定》、《薪酬福利体系》、《员工行为规范》、《培训管理办法》及《各部门职能及岗位说明书》等，对公司各部门职能、员工岗位及任职要求说明、人

事劳资、薪酬及培训体系、行为规范、职业发展等提供了较为规范的人力资源运作体系和基础，确保了所有在岗人员对自身职责及任职要求的认知，明确了员工发展的平台，对实施人员考核和评估提供了依据，实现人力资源管理的公开、公平、公正原则。

四、实施培训计划：

结合公司人力资源配置要求，行政人力资源部在征求各部门的意见后，编制 了“07员工培训计划”。在培训实施前制订了较为完善的培训方案，在保证全员培训的受培率达100%的基础上，针对关键岗位员工进行了有针对性的岗位技能培训（包括外训和内训），培训合格后持证上岗，并定期考核。同时对培训进行了课程授课质量调查和培训评估，为08年培训工作提供参考及调整依据。

本全员培训受培率实现了100%的部门质量目标。

五、办公环境的维护及办公设施的配备：

（一）办公环境的维护：

为了营造整洁、整齐、舒适的办公环境，07对办公区域进行了分区整 改，目前公司下设的三大中心，分区明晰，最大限度的促进了部门沟通，实现了办公场所的合理化利用。

在办公清洁、绿化绿植方面，安排行政文员定期巡查，对不规范现象进行及时整改，对未达到清洁卫生标准的予以定期通报（每月一次）和处罚。同时对公司原来张贴的部分标语进行了清理，有效保证了办公环境的良性维护。

针对劳动保护的要求，对质检室、测试和验证室实施了通风改造工程，加装大功率排风扇和通风管道，并对通风玻璃窗进行了改装的方案已确定，将于12月30日进行施工，以确保室内空气流通。针对生产部机加车间和装配车间进行了墙面的重新粉刷和处理，对生产通道进行了清理，对室内破裂玻璃进行了及时更换，为办公环境及劳动者健康提供了有效保护。

在企业文化的宣导上，与办公区域的装饰相结合，用亚克力材质对产品图片进行了包装，作为宣传图挂在营销中心和技术中心公共办公区域。同时将“争创手术动力装置第一品牌”的企业目标张贴于技术中心公共办公区域，由此以这种特殊的组合方式，在宣导企业文化的同时对办公环境进行了美化和装饰。

（二）办公设施、设备的配置：

为了满足各部门工作需要，公司现有电脑50台，打印机8台、传真机6台、复印机1台，重要部门及岗位实现了人均一台电脑。为保证管理有序，行政人力资源部指派专人负责管理和维护，建立了台帐和标帖，实施有效监控，在公司07固定资产盘存中，差异率为零。确保办公设施设备在正常损耗的基础上，完好率达100%。

六、沟通和协作：

为了让员工参与企业民主管理，建立公司领导与员工的有效沟通渠道，及时听取员工意见，07重点做了几方面的工作：

（一）公司扩大会议：

分别于8月－12月，配合总经理针对技术中心、营销中心和技术中心组织了研讨会、宣贯会，对公司发展现状、急需改进的问题及人员调整等进行研讨或宣贯，取得一定成效。

（二）利用培训与制度学习的平台：

组织了“办公设施设备操作培训”、“办公用品管理培训”和“档案管理培训”，实现全员培训的同时，与基层员工进行交流，就操作执行层面的岗位要求进行重申，并听取各方面意见，实现有效管理。

（三）员工活动：

“十一”国庆节，在海兰云天温泉度假村组织了公司全体员工活动，在活动 中安排了各部门的研讨会，对各部门的工作现状和急需解决的问题，听取了员工意见和建议。通过员工活动，为员工彼此的交流和协作提供了平台，从另一方面增进了了解，增加了公司凝聚力。

（四）员工面谈：

行政人力资源部以定期及不定期的方式，与员工进行面谈，就目前的工作状 况、心理状态、疑难疑惑及对公司的建议等听取员工的想法，并给员工提供好的建议。通过员工面谈，增进对公司员工结构及情况的了解，为人力资源规划提供真实信息。

（五）总经理信箱：

对总经理信箱放置位置进行了调整，从公司会议室调整到前台公共通道处，以便员工、特别是新入职员工了解及知晓。

（六）“公司满意度调查”和“培训满意度调查”：

针对07的整体工作，在全公司范围内组织了“公司满意度调查”及“培训满意度调查”，对具体工作状况及员工需求进行了解，为员工表达意见和建议提供了一个平台，并为08工作的有效开展提供参考依据。

七、08展望：

（一）通过7月－12月半年的努力，0711月、12月人员流失率从之前的高达7%－46%，分别控制在了2.5%、1.3%，力争08人员流失率控制在5%以内。

（二）07公司内训师已初具基础，08力争使公司内训师队伍更为稳定及成熟。

（三）强化与生产类员工的交流和沟通。

（四）对涉及质量管理体系的各项工作进行重点推进和强化。

八、对改版后的《质量手册》和《程序文件》的评价：

改版后的《质量手册》和《程序文件》更加全面及系统化，并通过与质量管理人员的交流，对涉足到行政人力资源方面的质量管理工作有了更清晰的认识，更具指导意义。

不足之处，敬请指正。

行政人力资源部：

二零零七年十二月二十六日

第四篇：综合办管理评审自查报告

综合办管理评审自查报告

综合办严格按照GJB9001B-2009质量管理体系。本公司的《质量手册》和《程序文件》的要求规范本部门的管理工作。结合公司质量目标和部门质量目标，在本主要完成了以下工作：

一、部门受控文件及文件的发放、回收

按照文件控制程序要求，对文件的受控、发放、回收、借阅、销毁等进行了有效的控制。截止目前共发放文件X份，回收文件X份，销毁文件X份，受控文件X类（质量手册、程序文件、法律法规、作业指导书、外来文件等），受控率达100%，完成了本部门的质量目标。

二、公司岗位工作人员职责及任职要求

本部门对各岗位进行了分析，修订了截纫工岗位职责和任职要求，明确该岗位人员包括学历、工作经验等方面的要求，为公司引进考核各岗位员工提供了依据。

三、完善并制订相关制度及表单

结合公司实际需要，增补了《文件归档管理制度》，《公司用车制度》，另外对公司的合同评审，特殊工序实施过程记录表等相关表格进行了完善与修改，这些制度与表单的完善与修订为本部门在开展质量体系活动中提供了必要的保障。

四、实施培训计划

结合公司人力资源配置要求，本部门征求各部门的意见并经总经理批准，编制了“员工培训计划”，在原有的培训计划基础上，新编制了“培训审批表”，“培训有效性评价表”为培训工作制度定了一套完整性的流程。今年共实施10次培训，培训内容为质量方面，安全、公司规章等方面。本全员培训受培率未实现100%的部门质量目标，因本部门人员外出学习与公司制定的计划日期相冲突，故未按时进行，虽然今年的培训次数相应增加，但是还是不够系统，涉及到一线操作人员的培训太少，所以明年要将培训的重点放在一线员工位上。

本部门人员的流动率面临相对高的困境，为此首先保证本部门核心员工的稳定性，第二通过加强对员工的培训及生活上的关照，减少流动率。

五、纠正和预防措施

为了贯彻好质量方针和目标，本部门针对以上出现的问题进行了相应的处理：

1．加大对一线员工的培训，给员工不断贯穿产品质量意识，使员工明确产品质量的重要性。

2．做好外出学习与培训工作的计划，使员工之间的工作有条不序地进行，防止工作安排发生冲突事件再次发生。

3．加大人员招聘的力度，通过多种渠道进行招聘人员，满足本部门工作的需求，并为企业储备人才作出准备，并对招聘人员进行考核，进行筛选，合理选人，用人用得其所。

4．企业文化打造，多举行公司相关活动，丰富员工业余生活，让员工有归属感。

本部门将努力通过认真实施质量管理体系文件来实现质量方针和目标。

报告人：

日期：

第五篇：案件评审自查报告

关于全区司法行政系统

案件评查活动的自查报告

兰州市城关区司法局

（2012年6月18日）

第一复查案件工作组：

根据司法部《关于深入开展司法行政机关评查案件工作的意见》和省司法厅有关指示精神，按照《全市司法行政系统评查案件活动实施方案》的部署。我局对2011年1月至今办结的人民调解、法律援助、司法鉴定、律师、公证、社区矫正工作和基层法律服务工作展开了评查工作。通过对案件指导思想、事实认定、证据收集、程序应用、法律适用、处理结果、文书格式、社会效果等方面进行评查，力争通过此次评查，提高我区司法行政的执法水平、办案质量。现将我局开展“案件评查”情况汇报如下：

一、建立案件评查机构，明确评查人员的责任

为将此项工作抓好、抓实、抓出成效，我局专门成立了案件评查工作领导小组，由党组书记杨伟国同志任组长，副局长魏旭峰、李明、闫改莲任副组长，各科室负责人为领导小组成员的案件评查工作领导小组。要求各业务科室指导辖 1 区内的法律援助中心、公证处、各司法所、律师事务所、人民调解委员会、法律服务所对2011年1月至今办结的人民调解、法律援助、律师、公证、社区矫正和基层法律服务的案件装订归档。

二、组织召开工作会议，及时对案件抽查评查工作进行安排部署

我局领导高度重视，把案件评查工作作为全面推进依法行政工作的“突破口”狠抓落实。局机关召开了工作会议，对评查工作进行了专题研究，对评查工作进行具体的安排和部署，并把案件评查工作列为今年绩效考核的重要内容，要求各业务科室根据案件归档结果写出案卷目录，对案件来源、案情介绍、编号等做详细注明，为抽查评查工作打下了坚实的基础。

三、研究制定案件抽查评查方案，明确具体评查标准

明确案件评查的指导思想、目标任务、工作内容和工作要求，对强调了评查案件的范围、评查案件的内容和重点、评查方法等内容作了明确规定，将案件质量的评定标准分为合格、基本合格、不合格三个等次，并对不同类型案件的评查严格按各行业的标准执行，评查工作根据以下六个方面标准进行：

（一）执法思想是否端正。是否以社会主义法治理念为指导，做到以人为本、公平正义、文明执法、服务大局；是 2 否做到法律效果和社会效果的有机统一。

（二）事实认定是否清楚。办理的案件事实是否清楚，认定事实的证据是否充分，有无遗漏等。

（三）法律适用是否准确。办理的案件适用的法律、法规、司法解释或规章等是否合法有效，适用法律有无冲突，引用法律条文是否适当、准确、完整，法律文书中的说理论述是否正确充分等。

（四）法律程序是否规范。案件的办理过程是否严格按照有关法律、法规规定的程序进行。

（五）实体处理是否公正。实体处理是否合法合理，对当事人是否平等对待。

（六）法律文书是否齐全。法律文书有无遗漏、缺失，载明的内容是否齐全，文字有无差错等。

该标准易于理解，便于操作执行，确保了案件质量评查工作得以顺利开展。

四、从五个方面先进行自我评查

一是看办案程序是否合法，立案、调查取证、案件办理、法律文书等手续是否齐全，是否按规定程序执行，是否超时限办理；二是看认定事实是否清楚，证据是否确实、充分；三是看适用法律是否正确，执行是否公平、公正；四是看法律文书是否规范、齐全，用语是否规范、准确、精炼；五是看当事人的反映，社会效果是否良好。由局案件评查组对案 3 件质量进行客观公正的分析，形成案件自查。

五、认真开展案件评查工作

我局从2011年至今的各项工作案件中抽取了57份案件，案件涉及各个类别，且不重复，具有一定的代表性。案件评查严格参照各行业的案件评查标准进行评查，分列出优秀案卷、合格案卷、不合格案卷，对优秀案卷进行表彰，对不合格案卷限期整改。认真剖析存在问题的原因，全面提高办案质量。并从初评案件中挑选出人民调解、社区矫正、基层法律服务案件各两件；法律援助、律师、公正案件各一件，列明编号、单位、名称上报市司法局。

第一阶段复查案件工作，我们发现通过对各项案件的评查做到了摸清基本情况、总结工作经验、查出了待整改的问题，也及时予以了纠正，更明确了今后工作的重点。评查结果显示案件质量明显提高，绝大多数案卷事实认定清楚、适用法律准确、证据确凿充分、执法程序合法。无论是办案程序、证据调查、办案技术、文书制作、案卷归档、制度建设以及案卷质量等综合评比有所提高。在下步工作中，我们将从建立长效机制入手，确保我区司法行政机关公正廉洁的执法水平。