维吾尔医院院感办二级民族医医院持续改进自查工作汇报

第一篇：维吾尔医院院感办二级民族医医院持续改进自查工作汇报

维吾尔医医院院感办二级民族医医院持续改进自查工作汇报

我院于2013年经过全院职工共同努力顺利通过民族医二级甲等医院的评审。今年，医院按照地区卫生局转发的《关于做好二级中医民族医医院持续改进自查工作的通知》逐条内容对照整改，并把此项工作纳入到日常工作来抓。院领导班子多次组织召开了《等级医院复审动员大会》，制定了医院等级复审实施方案，院感办结合本院医院感染管理与持续改进执行情况，参照二级民族医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则，对全院院感管理及重点部门、重点科室的组织管理，制度建设，消毒隔离，手卫生、多重耐药监测，医疗废物管理等重点环节进行全面细致地自查自纠，按照《二级民族医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则，》医院感染管理占总分的15分。院感办对院感办资料及全院各科室工作进行自查，现将自查报告如下现将检查结果汇总报告如下：

1.院感染管理组织、制度建立、健全：

我院院医院感染管理施行医院感染管理委员会→医院感染管理小组→医院感染管理办公室三级医院感染管理，医院感染管理委员会由xx担任组长，xx副组长，xx院感办主任，医院感染管理小组由科主任、护士长、监控医师、监控护士组成，小组组长、副组长分别由各临床科室的科主任和护士长担任；根据《医院感染管理办法》及院感相关法律、法规，结合医院实际，制定并落实符合本院实际的相关规章制度，考核标准等。

2.人员培训

（1）每年对新上岗医务人员开展一次院感知识岗前培训及考核。（2）每年至少开展四次全院医务人员的院感知识培训及考核。（3）每年开展四次保洁人员的培训。

3.消毒隔离落实情况：

进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品均达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品均达到消毒水平，使用中的消毒剂定期检测更换保持其有效浓度，各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具均一人一用一毁形，使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具符合国家有关规定，一次性使用的医疗器械、器具均未重复使用，定期或不定期进行医院感染卫生学及消毒灭菌监测，保证消毒灭菌效果达100%。

4.手卫生管理：

医院结合实际，制订了《医务人员手卫生制度》和《手卫生标准操作规程》并开展手卫生全员培训，要求医务人员正确掌握手卫生知识和标准预防原则，各临床科室均安装配置抗菌肥皂（洗手液）、速干手消毒剂及纸巾盒和纸巾，重点科室（如手术室、检验科）还配备烘手机，全院有洗手设施的地方均张贴有“六步洗手流程图”，方便员工随时获取洗手方法及步骤，进一步强化手卫生的依从性和改变不良的手卫生习惯。5.多重耐药监测：

为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，为达到二级甲等医院的评审要求，开展了多重耐药监测，各科室重视和认真学习有关多重耐药菌监测制度，合理使用抗菌药物，避免耐药菌株的产生，做到早发现、早隔离、早治疗、早处理，预防和控制多重耐药菌的传播。

6.医院感染性监测：

根据《消毒技术规范》，《医院感染管理办法要求》，每月对重点部门进行空气培养，每季度对重点部门，临床科室空气物体表面，工作人员手等进行环境卫生学监测。院感办每半年对使用中的紫外线灯管强度监测：各科室每半年对各科室的紫外线灯管进行强度监测及监督。

7.医疗废物管理：

根据《医疗废物处理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物管理行政处罚办法》、《医疗废物分类目录》、《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》、《医院感染管理办法》和《消毒技术规范》等法律、法规和文件精神，制定本院《医疗废物管理制度》，全体医护人员，医院保洁人员和垃圾运送人员等进行相关知识的培训，考核，各科室严格按照《医疗废物分类目录》的要求分类处置产生的医疗废物；医疗废物要与生活垃圾分开收集、暂存、密闭运输，产生医疗废物的科室必须建立医疗废物登记制度，记录医疗废物来源、种类、数量或重量、交接时间、处置办法、最终方向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年； 存在的问题：

一、抽查临床科室医务人员对医院感染防控基础知识为熟练掌握。

二、消毒供应室布局流程不符合院感规范要求，存在逆流。

整改措施：

一、加强院感知识的培训学习，经常组织培训。院感办建立了医院院感知识培训计划（每季度培训一次，每年四次）。按计划进行培训及考核。临床科主任及护士长在医院院感培训计划的基础上制定了科室院感知识培训计划（每月一次），并组织培训学习，每次学习有记录及考核。我科每月进行院感质量检查过程进行医护人员院感知识提问提高医护人员院感知识知晓率。

二、医院新区建设要按卫生部发布的消毒供应中心三个标准规范要求，合理布局消毒供应室，规范流程。

通过进行自查医院感染管理得14分。

维吾尔医院院感办

第二篇：2012年维吾尔医医院医院感染监测持续改进措施

2012年维吾尔医医院医院感染监测持续改

进措施

为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力。2012年医院感染质量管理与持续改进工作方案。

一、医院感染管理方针

以病人为中心，以保障医疗安全，以质量为保证，预防及控制院内感染。

二、存在的问题：

（一）手卫生不合格

（二）空气培养不合格

（三）消毒液的灭菌合格率不合格

三、整改措施：

（一）为了提高医务人员预防和控制意识概念，组织全体医务人员医院感染监测知识“医院感染质量管理考核标准” 培训

（二）医院感科指导全体医务人员严格执行“院医院感染监测制度”

（三）医院感染科随时检查全体医务人员严格执行“院医院感染监测制度”情况，考核，提出反馈，持续检查改进后落实情况。

四．效果评价：医院感染科对各科室持续改进落实情况检查，效果评价如以下：

医疗器械消毒灭菌合格率100%；手卫生依从性≤80%；治疗室空气≤500cfu/cm3, 物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2，使用中的消毒剂≤100cfu/ml。

医院感染科

2012年12月10日

第三篇：二级甲等中西医结合医院持续改进工作报告

**** 关于获评二级甲等中西医结合医院持续改进工作的报告

****中西医结合医院自2013年11月进行二级甲等中西医结合医院评审，2014年6月被确定为二级甲等中西医结合医院以来，按照《****省中医药管理局关于做好二级中医医院持续改进检查评估工作的通知》要求，对照《二级中西医结合医院“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》，针对评审专家组提出的持续改进意见建议和医院在自查自纠中发现的问题和不足，进行自查整改，加强了医院内涵和硬件建设，使医院的医疗条件和就医环境得到显著改善，医院科学管理得到进一步加强，中医药、中西医结合特色优势更加凸显，中医药服务功能和综合能力不断提高。现就我院进行持续改进的情况汇报如下：

一、加强领导，全院动员

医院领导高度重视 “二甲”医院持续改进工作，获评二级甲等中西医结合医院后，医院专门召开持续改进工作院长办公会议，成立了由院长任组长、主管副院长任副组长、各相关职能部门负责人为成员的“二甲”医院评审发现问题整改工作领导小组，明确了分工，研究制定了《******中西医结合医院 “二甲”医院整改计划》。按照医院制定的整改计划，职能科室负责督促检查，各科主任对照标准进行了自查，制定具体整改措施，并明确了责任人实施。

二、采取措施，持续整改

1、针对医院评审专家组提出的意见和建议进行持续整改。按照“重在取得成效”的要求和正确处理好解决突出问题与形成长效机制的关系，医院领导小组与各职能科室针对医院评审专家组提出的意见和建议，按照马上能够解决的问题，立即予以解决；一时难以解决的问题，创造条件限期解决；需要多个部门配合解决的问题，由主管院长领导负责统一协调，责任科室具体负责督促实施的原则，从以下四方面进行了整改落实——

第一，按照二级甲等中西医结合医院评审标准，进一步补充加强了中西医结合诊疗方案、危重病人管理制度、中西医结合专家会诊制度等管理制度，并狠抓制度落实，形成了常态化管理。

第二，因受现有客观条件的限制，手术室、检验科、感染疾病科的专科建设只能先以内涵建设为主，待新的医疗医技综合大楼建成投入使用时，将按照科学化、标准化的要求，对科室用房和相应仪器设备进行科学配置和布局，以使工作流程更趋合理；同时扩大中药库房使用面积。

第三，针对“二甲”医院评审时专家组对我院护理工作所提出的护理记录中中医护理辨证施护特色欠缺问题，护理部组织各科护士长进行了认真分析，认为导致此问题的主要原因是护理人员对中医知识缺乏，对中医护理操作技术不熟练。就此，医院有针对性地采取了以下措施：一是护理部制订了中医知识培训计划，要求全体护理人员积极参加医院于每周五举办的“西学中”培训班；同时通过网络平台学习有关中医护理的相关知识，并且做好笔记。护理部定期进行督导检查，提升了科室护士学习落实中医护理的自觉性。二是严格执行中医护理技术操作程序，使操作流程更加合理。要求每个科室开展中医护理操作项目不少于4项。护士长对护士实施中医护理操作要进行监督考核，护理部对各科开展护理操过情况要进行不定时抽查考核，以促进护理人员中医护理操作水平的提高。三是由护理部组织护士长对国家中医药管理局下发的中医护理方案逐条进行学习、解读，然后对全体护士进行系统培训。四是建立奖励激励机制，举行了护理技术操作大赛。通过采取这些措施，使我院中医护理方案的实施及中医护理操作水平有了新的提高。目前我院的护理文件书写已体现出辨证施护，较以前大有提高。

第四，自“二甲”评审后，医院领导非常重视，立即着手整改，并采取了以下措施：一是医院感染控制科设立专职的管理主任，对专职人员多次送出去参加相关培训班，并专程到省级医院感染控制科学习、取经，完善了管理制度。二是制定和实施了《***医院感染管理与感染性疾病监控方案》和登记报告制度，由护士长夜总值班查房时，作为专项检查内容并记录。三是医院规范了消毒、灭菌、隔离与医疗废物处理管理，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作。对口腔科、手术室、内窥镜室、临床检验等部门及医务人员的消毒等，加强了感染控制管理，定期进行监测。四是将医务人员的消毒、隔离技术操作及院内感染管理指标的完成情况纳入医疗质量与考核范围，每月在院周会上进行情况通报。

第五，投资完善信息系统建设，满足医院发展需求。自2013年医院评审后，我院领导非常重视这项工作，加强了信息化领导小组力量，完善了信息化管理制度。根据“二甲”医院评审细则和评审小组提出的“加快完善信息化建设步伐”的意见，结合我院整体发展规划，对我院信息化建设持续改进工作进行了充分论证和总体布置，对信息系统、网络安全等进行了持续完善和改进。

一是规范完善并落实了信息化建设的管理制度。提高工作人员素质，将信息科员工送出去培训，参加国内信息化建设培训班，借鉴兄弟单位信息管理经验，大大提高了信息科管理和技术人员业务水平。二是自2014年初开始，按照医院规划，陆续建立开通了门诊、住院医生、护士工作站、住院电子病历系统、手术麻醉管理系统、药房药库管理系统、PACS临床影像系统、财务管理系统。为了保证信息系统设备的正常运行，我们持续完善信息系统建设，使信息的存储扩容升级，使整个信息系统的运行更加稳定，数据的统计、备份及安全管理等都上升到一个新的台阶。但是由于受环境限制，目前机房环境的改善及设备的科学摆放仍存在一定困难，系统数据尚没有实时备份机制。对于这些问题和不足，我们将尽最大努力克服，待迁入新大楼后将按科学要求改善环境，整合资源，做到网络互通，信息共享，实现高效的数字化管理。

2、针对自查中发现的问题进行持续改进。

针对自查中发现的尚需改进的问题，我院有针对性地采取了如下整改措施——

第一，加强重点专科管理，抓好诊疗方案和临床路径落实。医院就此专门召开会议，重新强调了实施中医诊疗方案和临床路径的目的和意义，对下一步工作进行了部署，提出了具体要求。医务处多次组织各临床科室尤其是重点中医专科重新学习了《二级中西医结合医院评审细则》。要求各临床科室对照标准，结合科室实际进一步完善优势病种诊疗方案，并组织全科医师对重点病种中的中医治疗难点进行深入分析，认真总结经验，做好诊疗方案的总结、评价和优化工作；对于中医临床路径的管理，要求每个科室的病种数不少于1个，符合进入临床路径的病历，必须执行临床路径，病历中要有表单、有记录、有医嘱、有执行。各科室成立了临床路径实施小组，明确了科主任是第一责任人，具体负责临床路径的落实。医务处利用早交班、业务院长查房等形式深入到各临床科室对优势病种诊疗方案、临床路径的落实进行督导。目前我院临床科室制定并实施优势病种诊疗方案26种、中医临床路径6种。临床科室每月向医务处上报执行进入中医临床路径病历的相关信息，并将该项工作纳入医院绩效考核，由医务处、人事科、财务科共同落实奖惩措施。

第二，针对医护人员中医基本知识缺乏、不能满足临床需要的情况，我院于从2014年3月至2014年12月举办了西学中班，邀请***中医学院***教授，为医院全体医护人员系统讲授了《中医基础理论》；还邀请****老师对医院临床科室开展的中医药适宜技术进行了具体的指导并整理成文稿供学习使用；请***主任来院向骨科、推拿科传授指导开展小针刀、手法整骨、推拿按摩、针灸等传统中医治疗技术。

第三，医院建立奖励激励机制，将中医药适宜技术的开展纳入科室考核指标，推动了中医适宜技术在临床上的应用。目前全院开展中医适宜技术34项。

第四，我院不断优化和引进中医、中西医结合专业技术骨干人员，将中医的整体观念和辨证论治思想贯穿于临床诊疗全过程，与非中医专业人员优势互补，推动中医临床路径和中西医结合诊疗方案的实施。以我院周围血管科、脾胃病科、心血管科为试点科室，推广中医临床路径和诊疗方案，加大中医药适宜技术的应用力度，成熟后以点带面，在全院形成了良好的中医诊疗氛围。

三、初见成效，再上台阶

通过多年建设，特别是通过获评“二甲”医院后的自查和改进，提高了我院医护人员的中医药专业素质，培养锻炼了一批中西医结合人才，在临床上更多地应用了简、便、验、廉、安的中医药适宜技术，进一步发挥了中医药特色优势，提高了中医临床疗效，打造了更多中医、中西医结合医疗精品，特别是中西医结合治疗扩张型心肌病、心衰，中西医结合治疗大动脉炎、下肢深静脉血栓，中医治疗难治性脾胃病，中西医结合特色疗法治疗子宫腺肌症等均取得重大突破，经专家鉴定居国内领先水平，吸引了更多全国患者前来就医，有效推动了医院制度化、规范化建设，促进了医院又好又快发展。

*****中西医结合医院 2014年12月20日

第四篇：XXX医院2015年二级中医医院持续改进自查整改报告

富源县中医医院2015年

二级中医医院持续改进整改计划及措施

根据国家中医药管理局《中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案》的要求，xxxx 年为二级中医医院检查评估阶段。为迎接检查评估，进一步提高医院依法执业、医疗质量、人才队伍、技术水平、文化建设、医院服务、中医药文化建设活动水平，突出医疗质量与医疗安全的管理和持续改进，医院严格按照《二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》的要求，结合医院实际，开展了自查整改，现将整改计划及措施制定如下：

一、指导思想。

以国家中管局XXXX年《持续改进活动方案实施细则》为标准，以提高医疗质量、保证医疗安全、提升服务水平为核心，以等级医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院中医水平，促进医院管理、医疗质量、中医护理、中医医疗服务、医疗安全、中医诊疗效果、重点专科建设、中医适宜技术和中医药文化建设有明显提升；不断完善医院科学管理长效机制，提高医院中医特色优势和提高临床疗效、整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、目标任务。

全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的人才队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术

加大管理考核力度。按照科室职能职责，抓好、落实好以下工作：

（1）加强中医药文化建设，构建和谐医院。医院每位职工立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，为民健康，从我做起，构建和谐医患关系。

（2）严格执行中医诊疗、中医护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院-职能部门-科室三级考评，实现制度管理、规范管理。

（3）认真落实院科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开和科务公开，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。

（4）发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、院感、输血等管理委员会的职能和作用；医院及科室的质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动。各科室、各部门认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度、操作规程、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量管理、医院感染控制、输血管理、医疗安全管理等。为病人提供优质安全的服务。

（5）加强细节管理，全面提高工作质量。加强基础医疗护理质量和安全管理，强化零缺陷意识，全面提高医院各项工作质量。

（6）加强重点专科建设，围绕人才、学科、团队，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院可持续发展。

（7）加强财务管理，改善基础保障设施。进一步加强新医院基建工

关键，以重点专科、特色专科建设为重点，坚持走中医药特色的发展之路。

2、以制度化建设为基础，全面构建医院管理体系。医院根据新的形势，重新调整完善药事委员会、院感委员会、医疗质量管理委员会等质量安全管理组织。围绕医疗核心制度，补充制订XXX项管理制度和员工手册，细化工作程序、工作流程、工作标准。各管理组织制订了严格的检查评比标准，注重中医特色优势的发挥，注重中医适宜技术推广，注重科室内部管理，完善奖罚办法，直接与季度绩效考核挂钩。

3、注重行风建设、廉政建设。院党支部能够针对行业特点，通过行风教育、制度化建设，强化医务人员转变行业作风、廉洁从医，自觉与各种不良现象作斗争。通过党政联席会、班子成员会、院务会、中层干部会，及时研究解决管理中存在的问题。“三重一大”专项集体决策，公开透明，注重发挥工会组织的作用。管理、决策的科学化水平有了一定提高。

（二）采取切实有效的措施，充分发挥中医特色优势。

制订发挥中医药特色的鼓励措施和考核制度，加大宣传力度、加快人才培养，将中医特色优势指标纳入目标考核、绩效考核分配向中医特色优势科室倾斜等方面，促进医院特色优势的发挥。

1、在已建成的市级中医特色专科：骨伤科、针灸理疗科、肛肠科、心脑血管科的基础上，XXXX年新创建XX个省级暨市级重点中医专科建设单位-针灸科，扩大了中医服务内容，提升了专科中医服务内涵。

2、每个住院科室设立XX个非药物中医适宜技术治疗区，每个科室推广使用XXX项特色服务项目，全院共开展XXX项非药物中医疗法。同时，对于每个科室新增设的中医服务项目，半年内全部收入留科室作为奖励基

识培训，要求过关。

6、积极开展学术研究。医院采取资助科研费用、论文发表全额报销的鼓励办法，支持医务人员开展医学科研。近几年发表论文XXX篇，完成科研3次。其中，XXX同志主持研究的《XXXXXXXX》在治疗中得到广泛应用。

7、与XXX市中医院建立帮扶协议，在技术支持与指导、人员进修培训等方面得到了上级业务单位的指导和帮助。

（四）规范科室设置，优化就医流程。

全院共设门诊科室XX个，住院科室XX个，医技科室XX个，职能科室XX个。按照《关于中医院与临床科室名称的通知》要求，规范名称和诊疗范围。设置专职导诊人员，方便群众诊疗。

（五）加强科室建设，提高医疗质量，保障医疗安全。

1、确定中医优势病种XXX个，分别制定中医诊疗方案，护理常规和工作流程，同时确定XX个临床路径病种组织实施。

2、高度重视医疗质量和医疗安全。建立健全院科二级质控体系，修订完善科室绩效考核方案，突出基础质量、环节质量、终末质量、中医特色发挥的督查。

3、严格执行单病种费用控制措施，缩短住院天数、降低门诊、住院费用，切实保障患者利益。

4、落实质控措施，定期召开院感、质控、药学、护理各委员会会议，解决存在的问题和不足。

5、所有医师参加甘肃省医疗责任保险。畅通投诉渠道，化解医疗风

围，完善了各类突发事件预警机制，并成立单双月卫生应急领导小组，及时处置本院职能范围内预防和医疗卫生突发事件。医院定期组织学习相关法律法规及应急程序，提高职工日常卫生应急意识，加强卫生应急处理工作。

（九）加强财务管理，强化后勤体现，营造良好的医疗环境。

1、严格采购审批程序，药品、设备、后勤物资在各委员的集体决策下，严格按照法规、规章、程序办事，及时公开“三重一大”决策事项，规范运作。

2、积极倡导人性化后勤服务，公布服务电话，优化服务流程，提供轮椅担架、微波炉等便民措施，优化绿色通道，方便患者就医。各种办事程序，办公场所明确标识。

（十）加大硬件投入，提升服务能力。

在上级的大力支持下，XXXX年总计投入XXXXX元，用于改善诊疗设施。先后购置DR摄像系统、全自动生化仪、彩色超声、中医理疗、康复、药蒸药浴等设施，投资近XXX元改造医院信息管理系统，医院的硬件条件有了一定改善。

（十一）认真整改落实二甲评审中存在的不足。临床组：

1、针对病历中医特色不明显（住院证缺少中医诊断、首程中医诊断不明确、饮片使用少、三级查房和病例讨论缺少中医内容）。医务科、护理部、药械科利用运行病历、归档病历督查，强化督导检查，切实完善病历中医书写内容。目前所有归档病历中医内容能达到无缺项。

员整体素质。

3、针对中医特色不明显，中医护理常规落实不够到位。临床科室加强了学习特色病种中医护理常规，并切实落实护理常规和分级护理，加强了医护配合，能根据病情给每位患者进行辩证施护和中医护理项目，体现中医护理特色。

药事组：

1、针对处方未按《处方管理办法》要求分色。医院已购置相应的处方纸：麻醉、精一药品处方为淡红色、急诊处方为淡黄色、儿科处方为淡绿色、普通处方为白色。并在处方右上角以文字注明。

2、针对加强中药饮片调剂分剂量准确度。药械科院定期抽查，对未达到控制要求的进行责任人处罚。

3、针对在库药品定期养护工作不到位。药库人员每月养护在库药品并做好记录。

4、针对在库药品分类摆放混乱。药库人员按功效分类摆放在库药品，每月查对效期。

5、针对滞销药品（有效期六个月）未及时退回库房做退药处理。每月清查滞销药品，及时退回库房做退药处理。

6、针对病区、门诊退药记录不完整，未专区放置。药房加强了病区、门诊退药登记，并专区放置。

7、针对处方每日未分类装订，相关数据上报不及时。要求药房处方每日分类装订，相关数据及时上报。

8、针对临床药学工作薄弱。临床药学工作人员增加XX人，完成了处

1科、检验科、住院部）手卫生观念淡薄，手卫生工作欠缺。加强培训学习，提高医护人员院感防控意识，促进手卫生制度的实施，同时加强对医护人员手卫生的督导，养成良好的工作习惯。

医技组：

1、针对人员配备不合理。引进医技人员，由高年资医技人员带教，强化医技队伍。

2、针对质控项目部分参加室间质评。现全部质控项目已100%参加省内室间质评。

XXXX年以来，通过等级医院创建工作，强化和规范了医院管理，持续改进和提高了医疗质量，中医特色优势更加明显，服务能力、服务水平有了大幅度提高。虽然我们做了艰苦的努力，但与标准要求相比，我们清醒的认识到仍然存在一些问题和不足。我们有决心、有信心，在区委区政府的领导下，在上级业务部门的指导下，伴随新院建设同步加强软件建设，力争尽早建成综合服务能力强，中医特色明显的二级甲等中医医院。

XXXXXX医院 XXXX年XX月XX日

第五篇：十九自查医院感染与持续改进

十九、医院感染管理与持续改进

（分值18，自评合格17。其中核心条款1，自评合格1。不合格1。）医院根据国家有关法律、法规、规范、标准，建立感染管理组织、感染管理部门，制定落实医院感染管理各项规章制度、措施，标准工作流程。建立、健全二级医院感染管理组织，有明确的职责与管理权限，有感染管理实际工作能力的专职人员，建立相关的工作制度及记录文件。制定全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案，2014年开展一次医院感染现患率调查，现患率调查率〉96%，现患率≦10%。开展综合性监测和目标性监测（主要有手术切口目标性监测、导尿管相关尿路感染目标性监测以及住院病历抗生素使用监测），医院的新建改建与扩建方案，认真履行审核、审查职能。医院建筑布局、人流、物流基本符合感染控制原则。建立健全了隔离和标准预防制度，有隔离各类感染性疾病、耐药菌的相关制度与措施。隔离标识清楚，隔离的防护用品配备齐全。有合适的空气净化措施。建立有手卫生制度和合格的手卫生设施（流动水、重点部门水龙头为非手触式开关、干手装置、速干手消毒剂），有手卫生监测检查及医务人员手卫生执行情况记录。制定有医务人员职业暴露的防护措施、报告及处理制度和应急预案。医院感染重点部门包括手术室、产房等临床基础科室的管理得到强化，制度及措施建全，符合《医院感染管理办法》及相关规范、标准要求。有消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制度与措施，存放及用后处理符合相关法律法规要求。建立了医疗废物、污水处理的管理制度与操作流程。有医疗废物流失、泄露、扩散的应急处理预案。按卫生部医疗质量管理与控制指标管理的有关规定，医院每年对医院感染指标进行分析统计。

不足：但我院部分设施还未完善，消毒供应室暂时未能建立、但我院与威远县人民医院签定了无菌包消毒灭菌协议，污水处理监测记录还不完善，限于医院无新生儿病房，重症监护室还未正式开科。