第一篇：医院管理和持续改进实施办法
额尔古纳市人民医院医院管理和持续
改进实施办法
为加强医院管理，提高医疗质量，规范医疗行为，改善服务态度，确保医疗安全，将我院建设成为集医疗、康复、教学和科研为一体的现代化综合性医陂，特制定本管理办法。
本办法的主题是：质量、安全、服务、绩效。本办法的核心是：科学管理、持续发展。
本办法由医院管理、质量控制、教学科研、运行安全、服务规范、绩效评价六部分组成。
一、医院管理
（一）依法执业（主要职能部门：院长办公室、院办公室、医务科、护理部、人事科）
1、严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规和部门规章，完成医疗、康复、教学、科研工作和各级卫生行政部门指令的相关任务。
2、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、各种制度、诊疗护理规范和常规。
3、根据法律法规要求进行医院执业登记、注册、变更、校验，医院运行的诊疗项目与执业许可认定的诊疗项目相符，开展新科目及时申报，4、各类专业技术人员具备国家规定的相应岗位任职资格和执业资格，依法执业，禁止非卫生技术人员从事诊疗活动。
（二）组织管理（主要职能部门：院长办公室、院办公室）
1、医院组织管理机构设置合理、高效，架构清晰，满足管理工作需要。
2、医院院长、副院长职责明确、分工合作，主要精力用于管理工作。
3、医院制定中、长期发展规划并经广泛征求意见和院办公会议研究讨论通过后向全院公布，根据中长期规划制定年度工作计划并组织实施。
4、实行院、科两级管理责任制，医院根据卫生局下达的管理目标与科室签订目标管理责任书，定期组织考核。
5、建立健全各项规章制度和岗位职责，严格执行医院奖惩办法。
6、充分发挥职工代表大会参与管理、监督职能。
7、院级领导任期内原则上每2年至少参加1次省级或省级以上相关卫生管理培训，中层以上干部实行上岗前管理知识培训，各级干部实施管理学科继续教育工程，逐步推行医院管理职业化进程。
（三）人力资源管理（主要职能部门：人事科、医务科、护理部）
1、根据医院的发展规划制定全院的人力资源规划和年度计划。
2、根据床位设置和医疗需求，核定各科室各级各类人员编制，按实际开放床位动态配备医护人员。
3、根据国家指导原则和临床需要，制定全院各专业学科建设，重视培养学科带头人和学科带头人的梯队建设，建立学科带头人的竞争机制和后备人才库，尤其加大重点学科建设和人才培养、实行动态管理，给以专项资金支持。
4、实行技术人员准入机制，专业技术人员必须具备相应的任职资格和执业资格。
5、严格实行专业技术职务评聘分开，实行全员竞争聘用制。全院各级各类岗位设置合理，岗位职责明确，建立考核机制，各科室根据岗位职称聘用各级人员，定期进行岗位考核，根据考核结果实行竞聘上岗，形成人才竞争环境。
6、公开、公平、公正的执行人才招聘、培养、晋升计划，严格执行用人公示制度。
7、执行毕业后继续教育制度。建立健全岗前培训制度，严格实行住院医师规范化培训制度，逐步实施专科医师准入制度。执行高级技术职务医师晋升下乡和医院规定的科间轮转制度。
8、开展管理人员管理知识培训，并将科学管理水平作为管理人员考核重要内容。
9、落实考勤制度，每月至少进行1次劳动纪律的检查或抽查，并将查处情况报质控科备案。
10、深化人事制度和分配制度改革，制定和完善医院人事制度和分配制度改革方案和实施细则。建立和完善科室全成本核算办法和员工岗位薪酬分配综合目标考核制度。
（四）应急管理（主要职能部门：院长办公室、各相关职能部门）
1、建立医院应急管理体系，院长为应急管理总指挥，各分管副院长为分管职责范围内的应急管理副总指挥，相应的职能部门和科室负责人为应急管理指挥部成员。
2、医院制定突发性事件应急预案，包括突发性公共卫生事件、突发性灾害性事故、院内紧急意外事件、重大医院感染事件、后勤保障及安全保卫突发事件以及其他重大突发事件的应急预案。
3、开展全员应急管理培训和演练，全体员工应熟知医院各种应急预案的处理程序和岗位职责，进行各种类型的应急能力培训和考核，定期检查应急状态，更新应急物资、设备和药品，确保安全有效。
（五）医疗管理（主要职能部门：医务科）
1、严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规，加强对临床科室、医技科室、药学部门的质量管理、评价和监督。
2、各科室不得超诊疗科目执业，专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业，不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动，无执业医师资格人员不得独立从事诊疗活动。
3、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、麻醉前后访视、死亡病例讨论制度、医嘱制度、查对制度、交接班制度、病历书写与管理制度、临床安全用血管理制度等，定期检查，持续改进，有效控制和防范医疗风险。
4、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
5、加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作。
6、树立全员质量意识和安全意识，严格执行医疗技术操作规范和常规，定期检查。医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须全员达标。
7、逐步建立单病种管理制度，定期通报各科单病种管理落实情况。各临床科室应制定3～5种常见病的单病种管理规范。
8、医疗技术管理符合国家有关规定。开展新技术、新项目应符合国家法律、法规和卫生行政部门的有关规定。建立新技术、新项目准入和全程管理制度，开展新技术、新项目必须经过伦理委员会或质量管理委员会的论证，并有保证医疗质量和医疗安全的有效措施，具备与开展新技术、新项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案，建立医疗技术损害处置预案和医疗技术风险预警机制，对医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。不得开展未经批准或安全性和有效性未经实验证明的技术。
9、尊重和维护患者的知情权、同意权、隐私权、选择权等权利。按照法律、法规、规章等有关规定，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、有创操作、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意。进行医疗临床科研不得向患者收取相关费用。进行医患沟通时，应使用当事人及其家属或代理人易于接受的方式和理解的语言。在医疗服务过程中，应当注意保护患者的隐私。
10、充分发挥病案管理委员会职能，定期召开会议，贯彻落实《病历书写基本规范》、《中医、中西医结合病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等有关规定，并有会议记录和签到记录。
11、医疗文书书写规范、及时、准确，建立病历环节质量控制、病历质量监管、评价、反馈制度，每月组织1次病历抽查，每季组织1次病历全面检查，重视病历的实时质量检查，病历甲级率达90％以上，杜绝丙级病历。查处情况应及时报质量管理办公室备案。
12、加强病案管理制度并组织落实，严格履行病历的借阅、复印、核对、登记等相关手续。
13、充分发挥输血管理委员会职能，定期召开会议，贯彻落实输血的各项相关规定，认真履行相应职责，定期检查监督，确保输血质量，全院成份输血达到80%以上，并有记录。每月定期检查输血制度执行情况和成分输血情况，并及时将查处情况报质量管理办公室备案。
14、制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案并组织实施，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故；妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。定期向全院进行反馈。
15、制定突发公共卫生事件和灾害事故应急预案并组织演练，承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急救援任务。
16、完成上级卫生部门指派的医疗保健、卫生下乡、支农、援贫、组派救灾医疗队等任务，并进行登记建档。
17、制定医务人员的继续医学教育、住院医师规范化培训的计划并组织实施，定期检查、监督、总结，逐步实施专科医师准入制度，完善医务人员的专业技术档案。
（六）护理管理（主要职能部门：护理部）
1、严格遵守医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规，加强对全院护理工作的管理、评价和监督。
2、专业技术人员应具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业，无护理执业资格人员不得独立从事护理工作。
3、认真执行护理质量和护理安全的核心制度，如分级护理制度、疑难病例讨论制度、危重病人抢救、护理会诊、护理病例讨论、病历书写基本规范与管理、医嘱执行制度、查对制度、交接班制度等。
4、加强手术室、供应室、监护室、抢救室、急诊科等重点部门的护理质量控制和安全管理，消除安全隐患，有效控制和防范护理风险。
5、树立全员质量意识和安全意识，制定并完善护理质量管理方案，严格执行基础护理常规、专科护理常规和各种护理技术操作规范和常规，护理人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须全员达标。对关键的护理过程实行流程管理，加强病情观察和评估，护理措施落实。
6、建立加强护理服务安全质量管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展护理服务安全质量监督、评价、改进工作。至少每月1次质量安全抽查，每季进行1次全面护理质量检查，并将查处情况及时报质量管理办公室备案。
7、开展新技术、新项目应符合国家法律、法规和卫生行政部门的有关规定。
8、尊重和维护患者的知情权、同意权、隐私权、选择权等权利，加强护患之间的沟通。
9、贯彻执行《病历书写基本规范》、《中医、中西医结合病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等有关规定。护理文书书写规范、及时、准确，符合逻辑性。做好病区病历的保管和出院病历的归档工作。
10、制定护理专业技术人员的梯队建设计划和科室护理资源配置计划，落实护理人员的继续教育和人才培养，提高护理队伍的整体专业素质。
11、定期进行护理质量和护理岗位考核，建立和完善护理人员技术档案。
12、建立护理专业培训机制，培养护理教学队伍，健全护理教学制度，提高护理教学质量。
13、加强护理科研工作，提高护理科研水平。
（七）医院感染和预防保健管理（主要职能部门：院感防保科）
1、根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，落实《医院感染管理规范》、《医疗废物管理条例》、《消毒管理办法》、《消毒技术规范》等相关法规和规章，制定《巴中市巴州康达医院医院感染管理与预防控制指南》《巴中市巴州康达医院医院感染管理规范实施细则》和《巴中市巴州康达医院医院感染诊断标准》，建立院、科两级医院感染管理组织，建立和健全医院感染管理规章制度、监管程序、报告制度和应急处理方案。
2、医疗服务设施符合医院感染控制要求，手术室、供应室无菌区、监护室、影像诊疗室、换药室和治疗室等科室为重点监控部门。
3、协助设备科制定消毒灭菌设备以及一次性医疗耗材的采购标准，加强对一次性医疗耗材和器械的管理，严格消毒监测制度，严禁重复使用。
4、定期（每月）检查和发布各科室医院感染管理工作情况，提出整改意见并实施全程监控，医院感染率控制在规定指标以下。查处情况应及时报质量管理办公室备案。
5、定期（每月）检查和发布各科室医疗废弃物的处理情况，防范违规现象，消除安全隐患及非医疗因素引起的安全事故。查处情况应及时报质量管理办公室备案。
6、根据《抗菌药物临床应用指导原则》要求，结合本院感染性疾病的规律与耐药菌株的监测情况，配合药学部共同指导和监督各科室合理使用抗菌药物，并将检查情况报质量管理办公室备案。
7、加强医务人员职业安全教育，建立职业安全管理制度，制定职业安全应急预案，并组织实施。
8、根据《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律、法规，加强传染病及特殊病种的规范管理，加强传染病诊疗知识和相关法律知识的培训，建立健全传染病报告制度，根据国家卫生行政部门规定，实施传染病等疾病网络直报，责任到人。每月应及时将各科室执行传染病管理和报告情况报质量管理办公室备案。
9、建立健全职工健康档案，定期进行职工健康体检。
10、根据国家有关规定，做好本院计划生育管理工作。
11、充分发挥爱国卫生运动委员会职能，开展健康教育和爱国卫生工作，确保医疗环境优美、舒适、安全。
（八）医疗保险管理（主要职能部门：医保科）
1、根据各级政府关于医疗保险制度的有关规定，制定本院的管理制度和规范。
2、制定各科室的医疗保险费用控制标准和药品收入占医疗收入比例，逐步完善单病种的费用管理，促进临床合理检查、合理治疗、合理用药。
3、根据规定负责对相关特殊医疗保险项目、药品、转外就医等相关申请的审批。
4、负责医疗保险费用的审核和结算以及医疗保险的相关事务。
5、定期或不定期对全院各科室执行医疗保险制度情况进行检查、监督和反馈，并及时将查处情况报质量管理办公室备案。
6、严格执行保险定点医疗机构建设与管理规定，维护保险机构和被保险人利益。
（九）信息管理（主要职能部门：医教信息科）
1、医院信息系统必须反映医疗统计、医疗质量、医疗安全的各种因素，满足临床和管理工作的需要，推动医疗质量的持续改进与提高，规范工作流程，保障病人的医疗安全，维护病人的各种权利，尤其应注意保护病人的隐私。
2、根据卫生部的有关规定和医院的实际情况，制定本院信息管理系统的中长期规划和年度实施计划。
3、医院信息系统符合卫生部《医院信息系统基本功能规范》的要求。
4、遵循卫生部《互联网医疗卫生信息服务管理办法》的规定，加强互联网管理，规范医疗卫生信息服务，至少每半年进行一次全面的安全检查，对存在问题及时整改，并形成书面报告报质量管理办公室备案。
5、制定医院信息系统管理的规章制度、操作规程和应急预案，包括系统参数修订、数据字典维护、用户权限控制、系统和数据安全、数据备份和灾难恢复、故障排除等，运行记录、维护记录和故障排除记录完整可查，责任明确，确保运行安全。
6、形成信息管理和技术支持的人才梯队，并有人才培养规划和具体措施。
7、统计及时、真实、准确，每月公布各科室和全院医疗统计信息，为临床和管理提供服务，根据卫生行政部门要求，向社会如实公开相关卫生信息。
8、图书资料（包括电子图书资料等系统）、文献检索系统基本满足临床、教学和科研需要。
9、贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《中医、中西医结合病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》等法规和规章，为医疗、教学、科研和管理提供相关服务，建立严格的入库和借阅、复印制度，按规定为患者或代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私。
（十）财务管理（主要职能部门：财务科）
1、严格执行《会计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》等相关法律、法规和规章，设置会计科目，建立帐簿，进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算。
2、科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，并严格执行预算。
3、全院各部门的财务收支、核算工作全部纳入财务科统一管理。
4、建立医院财务管理制度，明确财务开支审批流程，严格规范重点项目和大额资金的使用，建立决策与审批程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。
5、建立财务预算、决算和财务分析报告制度，实行内部审计制度。
6、加强医院成本核算，降低运行成本。监督并及时通报全院及各科室各部门的经济运行情况，为科学经济管理提供决策依据。
7、财务计算机网络管理，做到安全、准确、有效并有应急预案。
8、按规定建立财务档案，妥善保存。
9、严格执行国家价格政策，严格管理医疗服务收费和药品价格，及时处理医疗保险部门和物价管理部门对服务价格检查中提出的问题并及时进行整改。按规定及时向患者提供收费清单，接受患者有关收费咨询，主动与相关部门和患者进行沟通，及时解决患者的投诉。
10、配合有关职能部门开展单病种费用控制工作，并将有关指标列入科室考核内容。
11、根据医院规模合理配置财务人员，满足医院管理需求，财务专业技术人员必须具备相应的任职资格。建立财务人员的岗前培训、继续教育和法律知识培训制度。
12、加强对财务人员的法律、法规、法纪教育和服务质量教育，定期进行财务制度检查，并根据规定将检查情况报有关部门查处。对质量检查情况报质量管理办公室备案。
（十一）设备和后勤管理（主要职能部门：后勤科）
1、建立大型设备、设施申请、论证制度，遵守国家大型设备配置许可制度以及招标采购相关规定。
2、建立技术准入管理和培训管理制度，定期对员工执行岗位责任情况进行考核并与分配挂钩。
3、开展设备、设施跟踪、成本分析制度，建立设备、设施维护、维修、报废制度，设备、设施档案完整。建立设备、设施应急处理预案，确保设备、设施完好、安全运行，满足医疗需要。
4、大型医疗设备、一次性医疗用品管理，后勤设施管理（消防、污水处理、危险物品、压力容器、供氧、供气、供电、供水、空调、电梯、医用废弃物、放射性物品等）符合法规规定，通过相关部门检测验收。
5、实行三下（下修、下送、下收），保证三通（水通、电通、气通），及时处理三漏（漏水、漏气、漏电），做到两满意（职工、病人满意），不断提高后勤保障服务质量。
6、建立安全保卫制度，保障医院人身安全和财产安全。加强防火、防盗的宣传、培训和演习，加强重点部门（财务、毒麻药品、危险品仓库、大型设备设施、信息中心、食堂等）的安全保卫工作。各种设施、场所必须适应病人特点、符合安全原则，防止意外伤害。
7、医院规划建设和改造布局应广泛征求医疗管理、医院感染管理等部门的意见和建议，体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要和医疗管理、医院感染管理要求，符合国家有关标准和规范。
8、加强膳食管理，保障食品卫生安全，满足职工和患者的饮食供应。
9、深化后勤服务改革，加强后勤服务管理。进行监管和考核，建立后勤服务与各科室和患者的沟通渠道，定期征求各科室和患者对后勤服务的建议和意见，及时反馈，认真整改。
10、开展便民服务，为患者提供各种便捷、舒适的服务设施，建立无障碍通道和助患、助残服务。
11、美化环境、保持清洁，定期开展爱国卫生运动，医疗服务区实施禁止吸烟制度，根据需要定期或不定期开展灭鼠、灭蝇、灭蚊、灭蟑螂等工作，为临床提供优美、卫生的工作环境。
二、质量控制
（一）质量控制体系（主要职能部门：医务科、护理部）
1、院长为医院质量管理第一责任人，对全院质量工作负全责。副院长、职能部门主任、科室主任和护士长对本职责范围的质量工作负全责。
2、建立健全院、科两级质量管理体系（五层质量控制网络），加强职能协调和科间协作，充分发挥医院质量管理委员会和相关的管理委员会以及科室质量管理小组的职能，定期或不定期召开会议，开展质量控制，进行质量论证，实施科学管理。
3、医院质量管理控制由医务科为执行机构，根据质量管理委员会和院长的决策与决定，组织实施质量管理方案，制定、监控质量管理计划、考核办法与改进过程，督促和协调各质量管理组织定期开展活动，协调各职能管理部门和各科室的质量管理工作，汇总全院质量管理信息，根据质量管理办法处理日常质量管理事务，完成医院质量管理委员会交办的其他质量管理事务，定期向质量管理委员会报告全院质量管理工作情况。
4、发布并贯彻执行《临床诊疗常规》、《护理常规》、《技术操作规范》及各级卫生主管部门发布的相关技术规范和常规。
5、实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。落实“三基”（基础理论、基本技能、基本知识）训练，将“三严”（严格要求、严密组织、严谨作风）作风贯彻到质量管理全过程。
6、建立健全质量管理相关制度，重点监控核心制度：首诊负责、三级查房、疑难病例讨论与会诊、危重抢救、术前讨论、手术分级管理、死亡讨论、查对制度、交接班、病历书写等制度。
7、切实加强医疗关键流程和重点部门的质量管理。关键流程包括危重病人管理、围手术期管理、孕产妇管理、医院感染管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等；重点部门包括急诊部、抢救室、监护室、重病室、手术室、导管室、透析室、感染科、产房、儿科、药学部及医学检验检查等。
8、建立健全全面质量考核制度，汇总全院的质量考核情况，定期或不定期进行全院性的质量检查或抽查，进行质量分析评价，采用多种形式向员工反馈质量监控情况，至少每月发布1次质量管理报告，提出质量改进方案，督促责任部门和科室整改，不断提高医疗质量。
9、开展全员的质量教育和安全教育，提高质量和安全意识，促进质量管理工作的深入开展。
10、编制《质控简报》，定期或不定期宣传质量管理知识、提供质量管理信息，提高质量管理意识。
（二）门诊质量管理（主要责任科室：门诊部）
1、根据接诊病人多、就诊时间短、就诊环节多，医生变换频繁，就诊病人中常伴有危重病人和传染病人的特点加强质量管理，建立相应的质量管理体系和质量管理制度。
2、环境布局符合门诊和医院感染管理要求，服务设施和服务质量符合服务规范要求。
3、建立各种医疗服务技术规范与准入管理制度。
4、定期开展质量检查与评价活动，发现问题及时处理并有记录。
5、建立门诊医师运行机制，门诊医师、护士与门诊就诊人次相适宜，门诊医师梯队与门诊需求相适宜，增加高中级医师比重，普通门诊具有副主任医师以上资格的本院医师比例占60%以上，毕业三年以下住院医师和未经授权进修医师不独立出门诊。
6、加强专家门诊、专科门诊管理，建立专家、专科门诊申请、审批制度和质量管理规范。每月向质量管理委员会提供专家、专科门诊工作情况，包括准时开诊情况、停诊情况及违规记录，并将情况报质量管理办公室备案。
7、建立门诊科间会诊制度与运行机制，并保持良好连贯性，健全疑难病例多科会诊与讨论机制，建立门诊突发事件的应急机制。
8、根据《临床诊疗常规》和《技术操作规范》指导门诊医师诊疗活动。
9、门诊预检分诊室建设符合规范，医院感染管理措施落实，严格执行一次性医疗物品管理制度和医疗废物管理制度。
10、建立门诊医疗文书书写规范与质量检查制度：包括门诊病历、抢救记录、门诊处方、检查申请单、检查报告单、护理文书等，至少每月进行1次质量抽查，每季进行1次全面检查，向质量管理办公室报告并及时通报检查情况。
11、切实执行传染病报告制度，漏报率在规定标准以下。
12、建立各种意见、建议征求渠道和来访接待制度，定期或不定期征集临床、医技科室对门诊工作的建议和意见，及时处理患者的投诉并有反馈记录，持续改进质量管理。
（三）急诊质量管理（主要责任科室：急诊科）
1、根据卫生部《医院急诊科（室）建设的通知》精神，完善急诊医疗服务体系，提供每周七天每天24小时连贯的整体服务。
2、环境布局符合急诊和医院感染管理要求，服务设施和服务规范突出急诊特点，符合医院服务规范要求。
3、急诊科室设置、抢救设备满足急救医疗需求，人员梯队合理，经过急诊专业培训的医护人员。
4、建立急诊工作制度和抢救常规，认真执行各种医疗制度，尤其是关键性核心制度，强化各种急救专业培训，医护人员熟悉各种常见急救常规和抢救流程，熟练操作急诊抢救设备，心肺复苏技能达到高级水平，急诊抢救成功率≥85%。
5、建立首诊负责制和抢救会诊制度，急诊病人院内急会诊，应邀医师应在10分钟内到达。具体执行情况纳入各科质量考核，由急诊部负责登记上报质量管理办公室汇总。
6、急诊医疗文书书写符合规范，各种抢救登记和记录完整，病历甲级率≥90%。
7、医院感染管理符合要求并定期进行督导，完善传染病报告制度，传染病漏报率和医院感染漏报率低于规定标准。
8、建立质量考核制度，定期进行质量检查并有质量反馈和持续改进措施，不断提高急诊医疗质量。至少每月进行1次质量抽查（首诊负责制和会诊制度执行情况必查），每季进行1次全面质量检查，并及时将检查情况向质量管理办公室报告。
9、制定各种应急预案，并进行培训和演练，不断提高应急处理能力。
10、建立各种意见、建议征求渠道和来访制度，定期或不定期征集其他临床、医技科室对急诊工作的建议和意见，及时处理患者的投诉并有反馈记录，持续改进质量管理。
（四）临床科室质量管理（主要责任科室：临床各科室）
1、科室建立质量管理小组，定期或不定期开展全程医疗质量管理活动并有记录。每月向医务科提供质量管理报告。
2、贯彻执行医院关于技术人员准入和竞争聘用制度。专业技术人员必须具备住院医师及以上任职资格、执业医师资格并符合注册规定。岗位设置合理、岗位职责明确，聘用结构适宜，定期进行岗位考核，形成人才竞争环境。
3、严格执行各项规章制度，尤其是关键性核心制度。根据《临床诊疗常规》、《护理常规》和《技术操作规范》指导临床工作。逐步推行临床路径管理。诊疗计划（方案）制定流程规范，严格执行三级医师负责制；诊疗计划（方案）适宜，合理检查、合理用药、合理治疗，并根据病情及时讨论调整；诊疗计划（方案）应履行知情同意程序。
4、加强围手术期质量管理，严格执行术前讨论制度、知情同意制度、手术分级管理制度、输血制度、查对制度、等关键制度；认真落实术前（手术适应症、术式选择、病人准备、手术麻醉同意书等），术中（手术查对及意外处理、术中改变术式的告知、麻醉安全性管理等），术后（并发症预防、早期发现及时处理等）关键环节质量管理。
5、执行医院感染管理相关制度，执行传染病和医院感染病例报告和管理制度，努力预防与降低各种医院感染，医院感染率、医院感染漏报率、传染病漏报率控制在规定标准以下。
6、执行药学管理制度，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，开展临床合理用药和药物不良反应监测。
7、医疗文书规范，符合卫生行政部门相关规定，加强住院病历实时质量管理，出院病历甲级率达到80%以上，杜绝丙级病历。
8、医疗技术水平达二级医院要求，为本区域提供优质医疗技术服务，接受下级医院或同级专科医院的转诊和会诊请求，指导下级医院并为下级医院培养人才
9、科室服务规范，病区管理有序，环境整洁优美。
10、定期或不定期征求患者及家属、医院各科室的意见，加强科间协作，持续改进管理质量，并向有关科室和病人反馈。
（五）手术麻醉质量管理（主要责任科室：手术室、麻醉科）
1、科室建立质量管理小组，定期或不定期开展全程医疗质量管理活动并有记录。每月向医务科提供质量管理报告。
2、手术麻醉科及复苏室设计流程合理、规范、温馨，符合医疗管理和医院感染管理要求。
3、配备合理的医护人员，建立医护人员准入制度。麻醉医师和护理人员必须经过专业培训，麻醉师应熟练掌握高级心肺复苏技术和抢救设备的操作。护理人员应熟练掌握心肺复苏技术、监护技术等各种抢救护理常规。
4、严格执行各种医疗常规，建立手术麻醉安全管理制度。手术病人的接送程序、查对、手术前麻醉会诊、术前准备、术中监护、手术和麻醉意外处理、麻醉复苏、术后随访以及知情同意制度等。手术麻醉记录及时、准确、完整、清晰，符合医疗文书规范。实施全程质量控制。
5、严格麻醉药品管理制度，专人管理、专柜保管、专项监督、定期检查。
6、手术麻醉设备满足医疗要求，建立设备操作规范和设备保养、维护、检修、应急保障、定期检测制度。配备应急供气、供电、供氧、供水等装置，医护人员能够熟悉应急处理程序。
7、提高工作效率，满足临床需要，提供每周七天每天24小时服务，及时响应各科紧急会诊，为临床抢救工作提供支持。
8、定期或不定期征求患者及家属、医院各科室的意见，加强科间协作，持续改进管理质量，并向有关科室和病人反馈。
（六）输血质量管理（主要责任科室：检验科）
1、在输血管理委员会指导下，检验科履行输血科职能，具体负责对输血质量的全面监控工作。
2、全面落实《输血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等相关法律、法规。
3、输血科基本标准达标并符合医院感染管理等有关规定，通过有关部门验收。
4、为临床提供每周七天每天24小时服务。其服务项目满足临床成分输血、血浆置换、器官移植等需要，并为临床提供输血咨询和相关信息。
5、建立健全并严格执行输血管理工作制度、技术操作规程和知情同意制度以及输血感染、输血反应处理方案。落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度，完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。
6、开展临床用血管理制度和用血规范的教育培训工作，掌握输血适应症，科学、合理用血。每月向医院质量管理办公室提供临床各科成分输血和用血制度执行情况以及输血安全等质量控制报告。
7、定期或不定期向临床科室和病人征询输血管理建议和意见，持续改进输血管理质量，并向有关科室和病人反馈。
（七）临床检验质量管理（主要责任科室：检验科）
1、科室建立质量管理小组，开展全程质量管理活动并有记录。开展室内质控和室间质控，质控达标。每月向医务科提供质量管理报告。
2、执行医院关于技术人员准入和竞争聘用制度。专业技术人员必须具备任职资格和执业资格。岗位设置合理、岗位职责明确，聘用结构适宜，定期进行考核，形成人才竞争环境。
3、不断提高工作效率，改善服务质量，缩短预约、等候和报告时限，提供24小时急诊服务，满足临床需要。
4、制定和执行设备操作规程和设备管理、维护登记制度，定期校准、及时淘汰经检定不合格的设备和试剂。
5、检验报告实行归口管理和报告签发制度，报告文书符合规定，加强特殊检验项目（如性别鉴定、艾滋病监测等）专项规范管理。
6、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定，建立安全管理制度，科室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。
7、定期或不定期向临床科室和病人征询临床检验工作建议和意见，持续改进临床检验质量，并向有关科室和病人反馈。
（八）医学影像和功能检查质量管理（主要责任科室：放射科、功能科）
1、科室建立质量管理小组，开展全程医疗质量管理活动并有记录，每月向医院质量管理办公室提供质量管理报告。
2、执行医院关于技术人员准入和竞争聘用制度。专业技术人员必须具备任职资格和执业资格。岗位设置合理、岗位职责明确，聘用结构适宜，定期进行考核，形成人才竞争环境。
3、不断提高工作效率，改善服务质量，缩短预约、等候和报告时限，提供24小时急诊服务，满足临床需要。
4、定和执行设备操作规程，提高影像和功能检查质量，诊断报告规范，报告签发制度落实。建立各种申请书、报告书的质量监测和随访跟踪制度，定期公布监测情况和总结随访结果。
5、科室环境和防护达标，安全措施到位，设备保养、维护、检修和应急保障、定期检测制度落实。
6、定期或不定期向临床科室和病人征询本科工作建议和意见，持续改进检查质量，并向有关科室和病人反馈。
(九)药学质量管理（主要责任部门：药剂科）
1、贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规和规章，加强临床药学管理，促进临床合理用药，保障病人用药安全。
2、充分发挥药事管理委员会职能，定期召开工作会议，制定药事管理的各种工作制度和技术操作规范，制定本院《基本用药目录》并监督执行，药学部主任应定期或不定期向药事管理委员会报告药事管理工作情况，并有记录。
3、严格执行国家关于药品统一招标有关规定，制定和执行本院药品确标、药品准入和药品采购管理规定，确保药品质量和药品供应。
4、健全药品质量监控体系，完善药学质量管理组织，建立药品信息管理系统，开展临床药学工作和药品不良反应监测，组织专家评价本院使用药物的临床疗效与安全性，提供药品信息，举办药学讲座，开展临床药学咨询，指导和监督临床合理用药，尤其是抗菌药物的合理应用，进行耐药菌株的监控。定期开展处方质量检查和合理用药检查。每月将药学质量监控情况报质量管理办公室备案。
5、药学人力资源配备合理，建立执业药师管理制度，非专业技术人员不得从事药学专业技术工作。建立人才培养和继续教育制度并组织实施。
6、药房、药库、制剂室布局合理、采光、通风、防潮、防盗、防火等设施符合规范。人力资源配置符合规范。
7、服务规范化，应用礼貌用语。门诊药房实行开放式窗口服务，急诊药房提供24小时服务，病房药房支持全天候服务。设立特殊病人（如残疾人、保健对象、优抚对象等）窗口。咨询台有资深药师为病人提供咨询服务。
8、建立药品采购、保管、供给、调配全程质量监控体系，严格执行国家关于麻醉、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品管理的有关规定，严格执行处方管理制度，严格执行处方（医嘱）审查、核对、调剂、发药的程序与管理制度，严格执行失效期、淘汰、变质药品的管理制度和程序，并有药品质量应急、召回制度。建立差错登记、报告、处理程序，不断改进药学管理，对质控情况实时记录。
9、建立和完善药学管理信息系统，实行实物实时管理和资金管理相衔接，实时为临床提供安全用药和合理用药咨询，定期进行药学管理动态分析、需求分析和质量分析。
10、定期或不定期向临床科室和病人征询药学管理建议和意见，持续改进药学管理质量，并向有关科室和病人反馈。
四、运行安全（主要职能部门：医务科、护理部、后勤科）
1、根据有关法律、法规、部门规章、诊疗规范和常规要求，建立医疗事故和其他意外事故的防范和处理预案，有效防止和及时处理医疗事故和其他意外事故。
2、加强全员安全教育，提高全员安全意识，实施全员培训制度，制定各种安全事故应急预案，定期开展安全工作检查和演练，开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患。
3、医院建筑符合规范和医院感染控制要求。
4、各种设备、设施安装符合安全规范，有安全管理制度，有双路供电系统和自备发电配送能力，保证临床需要，有建立防止漏电、漏气、漏水和放射泄漏等安全防范措施，保证全天候安全运行。对医用放射源仓库、危险品仓库、高压氧舱、氧气供应站、细菌室、电梯、锅炉房、压力容器、配电室等要害部门实施重点监控。
5、消防通道畅通无障碍，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设立消防预警系统。
6、建立紧急状态时与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通、标识清楚的疏散路线。
7、建立安全保卫管理制度，落实安全保卫人员的岗位职责，定期进行考核。
8、医院食堂工作人员应符合食品卫生要求，供应餐饮和营养饮食应符合食品卫生规范，严防食物中毒事件。
9、医院污水排放和污物处理符合环保部门和有关部门规定。
五、服务规范
(一)组织体系与制度建设（主要职能部门及责任科室：院办公室、工会及各科室）
1、建立医德医风管理的组织体系，有专人管理，定期召开会议研究相关问题。
2、建立医德医风管理制度和规范，有具体措施表彰先进，评估缺陷，定期进行检查落实，督导整改，并有记录。每月向医院质量管理办公室提供检查督导报告。
3、加强医德医风教育，明确岗位服务职责，尤其是窗口服务人员的岗位职责，并定期进行考核。
4、建立各种形式的服务意见征询渠道和方法，收集院内、外对医院的服务意见和建议，定期或不定期进行整理、分析、评价、反馈、整改，落实奖惩制度。
5、加强民主监督管理，完善院务公开与科务公开制度。
6、定期或不定期进行各项满意度调查：医院职工对院领导、职能部门的满意度以及院内科间评价。门诊、急诊、住院、出院病人对医院临床、医技、护理、服务窗口及管理部门的满意度，相关单位（卫生行政部门、下级医院或社区医院、合同单位等）对医院的评价和满意度。
(二)维护病人合法权益（主要职能部门及责任科室：院办公室、医务科、护理部及各科室）
1、建立维护与尊重病人合法权益（重点是人格尊重权、隐私权、知情同意权、选择权、表彰与投诉权等）的服务规范明示和告知制度，同时履行病人应尽义务（责任）的明示和告知制度。住院病人应获取书面告知。
2、培养医务人员尊重和维护病人的合法权益，在实践中切实得到执行并进行督查，对于患者及家属的申诉应得到及时、妥善处理和反馈。
3、列情况必须实施书面知情同意书制度：手术或创伤性操作（诊断、治疗）、麻醉、输血和使用血制品、肿瘤化疗和放疗、高额医疗费用、高值耗材、医疗保险中的自负费用、病人或家属自主选择中止治疗方案或自动出院、病人参与的临床研究、调查和试验、尸体解剖、卫生行政部门或相关部门规定的其他项目以及特殊情况医务人员认为必要实施书面同意的项目。
4、对危及病人生命安全的紧急情况医务人员根据现行法律法规的要求，有义务进行紧急处置同时将具体情况记录于病历中，并得到紧急救治主持人的确认。
5、因病情需要对患者实施行动限制时，必须向家属说明，取得理解和同意并在病历中记载，必要时应签署家属知情同意书。护理人员要根据医嘱对患者采取最适宜体位，尽可能降低其限制程度，认真观察，注意其安全性，防止意外。
6、医务人员在向病人或家属履行告知义务时，应使用患者及家属易于接受的方式和语言
(三)规范医务人员执业行为（主要职能部门及责任科室：院办公室、各科室）
1、加强医务人员职业道德教育，贯彻落实《中华人民共和国卫生部医务人员医德规范及实施办法》。
2、执行卫生部及相关部门制定的廉洁行医的各项规定，对员工进行经常性的教育，并有切实可行的督导措施。对索要、收受患者红包、物品、有价证卷和谋取其他不正当利益以及索要、收受回扣、处方费、开单提成等违规行为及时查处、整改。
3、建立医德规范考核、评价、反馈、奖惩制度，建立医务人员的医德档案。
(四)建立合理服务流程（主要职能部门及相关责任科室：各相关职能部门及各科室）
1、提供连贯的医疗服务，建立合理的服务流程。门急诊—住院处—病房、临床—医技、病房—手术室、科室—科室、医院—医院、急诊—急救中心等部门之间应建立无缝衔接通道，做到告知明了、标识清楚、便捷舒适、服务温馨。
2、医技检查应尽可能取消预约，缩短候诊时间，及时提供服务，满足临床需要，应明确告知各种检查操作前的准备、注意事项，根据需要履行知情同意手续，必要时履行书面告知。
3、不断改善医院的环境、设施，使之符合医疗建筑要求和医院感染管理要求。
4、树立“以病人为中心”的服务理念，提供各种非医疗技术服务：专人服务的咨询台、就诊指南、残疾人无障碍设施、老年人和有困难患者的各种帮助、引导、警示等各种服务标识、各种防止病人意外伤害的措施、饮水设施、电话服务、各种健康教育材料和服务指南等。
5、合理规范医院的交通路线，确保急救车道、消防通道畅通无阻，设立专用停车场。
(五)合理收费（主要职能部门及责任科室：各职能部门及各业务科室）
1、根据《临床诊疗常规》做到合理检查、合理治疗、合理用药。定期抽查高额费用出院病历质量情况，住院处和病案室提供高额费用病历清单，纪检监察室随机抽取，医务科负责检查诊疗规范及合理检查执行情况，护理部负责检查护理规范及医嘱执行情况，药学部检查合理用药情况，财务部负责检查收费价格执行情况，质量管理办公室负责汇总、处理与通报反馈以及督导整改。
2、根据物价及相关部门制定的医疗服务价格合理收费，对新开展的项目按规定的程序报批后实施。
3、建立服务价格公示、医药费用查询和医疗费用清单制度，增加收费透明度。
4、及时处理患者对违规收费问题的投诉。
六、绩效评价
1、在医疗服务过程中，始终把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。
2、完成政府指令性任务，参加政府组织的社会公益性活动。
3、承担突发性公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。
4、完成卫生下乡、支农、对口支援贫困地区、组派救灾医疗队等任务。
5、开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，提高公民健康意识。
额尔古纳市人民医院
2015年5月15日
第二篇：医院感染管理持续改进方案
医院感染控制质量管理持续改进方案
在2008年的医院感染控制质量管理工作中，我院将认真执行国家相关法律、法规、部门规章，不断完善预防与控制医院感染管理三级网络建设，狠抓制度落实与措施执行，有效预防及时控制医院感染的发生，达到提高医疗质量，保障患者和医务人员安全的目的。
一、健全制度完善三级网络管理
实行医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床医院感染管理小组三级网络管理，明确职责，签署各级责任状。
医院感染管理委员会将结合我院工作实际及管理薄弱环节重新修订《医院感染管理工作规范》，完善《医院感染质量管理考核方案》，交由医院感染管理委员会专题会会议通过。
成立医院感染质量管理考核小组，并按《医院感染质量管理考核方案》的相关要求，对全院各科的医院感染控制管理进行监督、检查和指导，实
·1· 行月科室自查与医院考核反馈制度。
各临床科室医院感染质控小组则应充分发挥管理职责，发现问题及时报告，把我院医院感染的发生控制在最低水平。
二、大力开展医院感染相关知识的宣传、教育与培训
院感办制定出全年院感培训的书面计划，针对性地对全院医务人员开展医院感染管理知识教育与培训，与科教科协同组织安排并及时对培训内容给予考核和评价。
在局域网上建立院感控制宣传园地，上传医院感染管理规章制度、管理方案、工作要求、质量检查结果及反馈意见、学习培训材料、院感控制新进展新信息等等。
三、有效开展医院感染监测（1）院感染病例监测：
院感办将对住院病人中的高危易感人群进行前瞻性调查，做好院内感染预防与控制工作，有效控制医院感染病例的发生、流行或暴发，减少感染病例的漏报，每月汇总相关数据通报全院。各科室应根据本科院感病例发生情况，进行原因分析，并有持续质量改进措施及记录。
（2）围术期用药的目标性监测：
院感办对手术病人开展“围术期用药及相关情况的调查”，每月形成手术病人《围术期用药执行情况调查与分析》通报全院，并按要求向省监控中心汇报。
（3）医院环境卫生学及消毒灭菌效果的监测：
加强重点科室的医院感染管理，每月对全院各重点科室的空气、物表、手指进行监测；使用中的灭菌剂、无菌物品每月抽样监测，每季对使用中消毒剂、消毒物品抽样监测。监测结果与当月的医院感染管理质量考核结果汇同反馈。
四、加强重点科室、特殊部门NI的控制与预防
进一步规范供应室、手术室、内镜室、血透室、口腔科、检验科、产房等重点科室、重点部门的医院感染管理。
·2·
1、严格执行清洁、消毒灭菌制度落实各项措施（1）反复使用的医疗器具，执行洗——消的原则；（2）合理保存灭菌及消毒物品；
·3·
1、对传染病人、耐药菌株和特殊感染病人应采取适宜的隔离措施，预防疾病的传播等。
2、严格执行标准预防做好职业防护
按隔离要求配备必备的防护用品，包括手套、外科口罩（或N95口罩）、帽子、隔离衣、防水围裙，必要时配备眼罩、防护面罩等；操作人员能正确使用各种防护用品，使用后按要求丢弃和处理。
3、健全锐器刺伤处理及报告程序：
（1）锐器刺伤后立即挤出伤口部位的血，用流动水冲洗后，再用碘伏、酒精或碘酒消毒伤口。
（2）报告院感办：填写《职业暴露个案登记表》（3）院感办： 给予指导意见 进行防刺伤教育
按诊疗鉴定小组给予的意见给予检测及预防性治疗
五、监督抗生素的合理使用，积极开展病原学监测
认真执行2004年卫生部颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》，推动抗菌药物的合理使用、规范用药行为，保障患者用药安全，减缓细菌耐药性的发展，降低医药费用。
1、药剂科应向临床提供本院抗菌药物供货品种信息，定期对医院抗菌药物应用情况进行调查、分析，并定期向医院管理部门和临床医师公布数据。
2、药剂科、院感办、医务科，要定期抽查、分析抗菌药物围术期预防性应用和临床各科治疗性应用，了解相关制度的执行情况，对存在问题要及时反馈给临床医师，并提出整改意见。
3、积极开展感染性疾病的病原学检测，治疗性应用“限制使用”与“特殊使用”类抗菌药物前，应先采集微生物标本进行细菌或真菌培养和药敏试验，待检验结果再调整抗菌治疗方案。
·4·
4、检验科细菌培养室对常见感染部位病原谱与耐药性监测资料，定期总结、分析，及时与院感办沟通，每季向医护人员公布数据。
5、以药事管理委员会为主体，根据本院的用药和细菌耐药情况，定期调整抗菌药物用药目录。
六、切实做好手卫生
（1）尽量为临床提供方便的手卫生设施，包括流动水，配备液体皂和/或速干手消毒剂。新建或重建医疗服务场所必须使用非手触式水龙头。
（2）手卫生执行情况纳入每月医院感染管理质量考核。
七、加强对一次性使用医疗用品购入的管理
1、完善一次性使用无菌医疗用品的管理制度及审核程序。
2、对—次性使用无菌医疗用品的存放与用后处置进行不定期检查。
八、进一步规范医疗废物的管理
1、聘用医疗废物管理员，医疗废物暂存管理符合要求。
2、统一我院医疗废物登记及相关管理。
3、与翔进回收公司续订合同。附：医疗废物处理流程示意图
·5·
·6·
第三篇：医院特殊药品管理持续改进措施
特殊药品管理持续改进措施
为加强全院树立牢固的特殊药品质量和安全意识，提高全院质量管理与改进的意识和参与能力，我院药事管理与药物治疗学委员会对特殊药品的使用进行监督、检查工作，为严格执行特殊药品管理操作规范和常规，提出以下五点改进措施。
一、定期进行特殊药品管理相关法律法规的学习，加强业务培
训，提高对医院特殊药品管理的理解和认识。
二、对特殊药品实施交接班制，做到双人核对。交接班时有详细具体的交接记录。
三、对特殊药品的存放区域有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。
四、建立特殊药品管理持续改进记录表，该表由科主任负责，专门负责管理人员填写。
五、特殊药品管理持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
第四篇：医院管理护理质量持续改进方案
医院管理护理质量持续改进方案
一、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制工作计划、月 工作计划及周工作计划。
二、根据工作计划制定具体考核办法。
三、按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。
四、由护理部及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。
五、将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。
六、针对检查发现的问题及时制定整改措施，并将此措施告之全体护理人员。
七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管 理考核重点。
八、护士长对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记 录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。
护理风险防范措施
一、对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神，对工作具有强烈的事业心和责任感。
二、树立“以人为本，满意服务”的服务理念，用真心、真情为患者服务。
三、认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握高新仪 器的使用，努力提高专业技术水平。
四、进行各项护理操作均需履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创 伤性操作等需履行签字手续。
五、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。六、六、维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。
七、按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理 记录及一般患者护理记录。抢救病人结束后6小时内据实补记。
八、进行各项技术操作时，要严格按操作规程，必须严格执行“三查七对”制度。
九、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。
十、注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应。
十一、病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。
十二、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐 瞒，并保存好病历。
十三、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉 放置位置，熟练掌握各种仪器的使用方法。
十四、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及 突然发生病情变化等患者要床头交接班。
十五、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。
十六、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。
十七、住院期间要保证患者安全，防止各种意外发生。
十八、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够 遵照执行。
各项护理操作前告知制度
1、遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的、必要性。
2、操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得患者配合。
3、严格遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。
4、将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会。
5、操作中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者，护士应 熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。
6、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。
重要护理操作告知制度
一、对高难度、风险性有创操作，实施前必须提前告知。
二、操作前向患者告知该项操作的目的、必要性和操作方法以及由此带来的不 适或意外，取得患者配合。
三、必要时由患者家属签字。
四、操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。
手术部位确认标识制度与规范
一、术前1日，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对（内容包括：床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位）。
二、经查对确认无误后，对手术区域进行皮肤准备，并以无菌巾包裹，绷带固 定。
三、在患者手腕上戴上腕带，标明床号、姓名、手术名称、双侧手术部位注明 左、右。
四、夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医 嘱相符。
五、患者到手术室前，值班护士再次核对手术患者的床号、姓名、手术名称及 部位，再次检查皮肤准备情况。
六、手术病人确认程序：
1、接病人时，当班护士和手术室人员共同核对床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称，确认无误后双方签字，将患者送到手术室。
2、由手术室巡回护士核对签字。
3、麻醉师与病人沟通确认后并签字。
4、手术医生术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位（尤其是左右侧），确认 无误后签字。
使用监护仪管理办法
一、所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能。
二、报警系统供应商每年检修校正一次，每3个月设备科工程师进行检修一次。
三、监护仪报警音量根据科室的具体情况设置，使护理人员能够听到警声，但 又不影响其他病人。
四、报警音出现5秒内护理人员必须进行处理，先按“静音/消音”键，使其静音，通知医师进行处理。如果病情需要重新调整报警界限，根据情况做相应处理。
五、交接班时，要查看上一班的主要报警信息，并注意观察该项体征变化情况。
六、检查指端挤压情况，每4小时将指端SaQ2传感器更换到对侧。
使用输液泵、注射泵的管理办法
一、使用前认真阅读使用说明书，熟练掌握其使用方法。
二、输液泵没有外渗报警，使用期间注意观察注射部位有无隆起、外渗及红肿。标本采集核对制度
一、护士应掌握各种标本的正确留取方法。
二、采集标本严格遵医嘱执行。
三、标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。
四、标本采集时要携带检验单再次核对确认病人（必要时病人参与确认）。
五、输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取并签名。
皮肤压伤登记报告制度
一、发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时登记 上报。
二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告要有记 录。
三、填写皮肤压伤观察表
1、在“压伤来源”栏中，注明发生科室。
2、在“转归”栏中，填写出院、转科、或死亡情况，如果转科要填写科室名称； 在“预后”栏中，认真填写皮肤状况。
3、根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求填写。
四、积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。
五、患者转科时，将观察表随病历一同交至所转科室继续填写。
六、患者出院或死亡后，将此表及时上交护理部。
皮肤压伤评估标准
一、褥疮分期
Ⅰ期：受压处皮肤发红。
Ⅱ期：受压的皮肤变成紫红色，并有水泡形成，发红范围扩大。Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮层外露。Ⅳ期：伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及其他组织，坏死组织成 黑色。
二、院外皮肤压伤
病人入院或转科时发现皮肤有问题，经护士及护士长确认上报填写申请表，并 将治疗护理结果通知质控组确认后给予加分，具体如下：
Ⅰ期：褥疮痊愈 月质量总分加1分 Ⅱ期：褥疮痊愈 月质量总分加2分 Ⅲ期：褥疮痊愈 月质量总分加3分 Ⅳ期：褥疮痊愈 月质量总分加4分 未愈或治疗护理1周内出院或死亡不加分。
三、院内不可避免皮肤压伤
严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶液质等患者，入院时未发生褥疮，但有发生褥疮的危险，护士长要及时上报护理部及质控组确认。通过采取有效预防措施未发生皮肤压力伤，根据护理时间长短给予加分：月质量总分加1分。
四、院内皮肤压伤
入院后病人出现皮肤问题未及时报告质控组确认，未采取积极有效的护理措施，被质控组检查发现，视情节轻重给予减分及处理：
Ⅰ期：褥疮 月质量总分减1分 Ⅱ期：褥疮 月质量总分减2分 Ⅲ期：褥疮 月质量总分减3分 Ⅳ期：褥疮 月质量总分减4分
护理投诉管理制度
一、凡在护理工作中因服务态度、服务质量及自身原因或技术因素而发生的护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其他部门的意 见，均为护理投诉。
二、护理部认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作并做好记录。
三、护理部设有《护理投诉登记本》，记录投诉事件的原因分析和处理经过、整改措施等。
四、护理部接到投诉后，及时反馈给护士长，督促有关科室认真核对事情经过，分析事发原因，总结经验，接受教训，并提出整改措施。
五、根据事件情节严重程序，给予当事人相应的处理。
1、给予当事人批评教育。
2、当事人认真做书面检查，在科内备案。
3、向患者及家属赔礼道歉，取得谅解。
4、根据情节严重程度给予相应的经济处罚。
六、因护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦，按《医疗事故处理条例》规 定处理。
七、护理部定期总结分析护理投诉并在护士长例会上公布，将有无投诉作为评 选优秀科室的重要依据。
护理病例讨论制度
一、凡病情危重，危急生命或难度较大及大手术和新开展的手术以及死亡病例，均应进行护理病例讨论。
二、讨论由护士长和主管护师主持，病区护士均应参加。
三、讨论时由责任护士汇报病史，介绍病人病情，目前采取的护理措施，效果，并提出问题。
四、主管护师及与会的其它护理人员，根据病人的病情，并结合病人的护理情 况，提出个人对护理病人的意见和建议。
五、外科大手术病例，要讨论病人的术前、术后护理，预防术后病人可能出现 的护理并发症。
六、对死亡病例的护理讨论，参加抢救的护士，要汇报抢救的经过，护士长或主管护师就抢救配合，病情观察，基础护理，护理记录等方面进行综合分析，找出 护理上存在的不足，并提出改进措施。
七、讨论情况分别记录在护理病例讨论记录中。
危重病人报告制度
一、各科室对危重病人进行抢救治疗，护士长应及时向护理部报告，以便护理 部掌握情况并协调协助各方面的工作，使病人得到最佳的护理。
二、需要报告的危重病人包括：
1、需要特殊护理的病人。
2、住院期间病情突然发生变化需抢救的病人。
3、病人因病情危重急诊入院需进行抢救的病人。
三、报告程序及时间：
1、病房有危重病人时，当日由责任护士或主班护士报告护士长。
2、护士长接到报告后，当日查看病人并填写“危重病人上报登记表”，然后立即 报告护理部。
3、护理部接到报告当日由专职人员到病房查看病人，检查记录指导协调护理 工作。
危重病人护理质量管理制度
一、对于特殊护理或一级护理的病人，护理工作要责任到人。
二、及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录并有责任护士签名。
三、随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化应及时通知医生并给予相应 处理。
四、危重、躁动患者的病床应有床档防护。
五、严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错 事故的发生。
六、保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。
七、保证患者床单位整洁，及时为患者更换被服。
八、掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时 间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。
九、保证各种管道畅通并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格 执行病人意外登记、上报、记录制度。
十、采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，避免坠床、外伤、烫伤等情 况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。
十一、熟悉掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时 能及时判断处理。
十二、患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练地应用紧急状况下的应急预案。
十三、做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取 有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。
纠纷病历管理制度
一、当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。
二、完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时；护理记录内容全面与 医疗记录一致，如患者死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等。
三、检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括医生的口头医嘱是否及时记录。
四、可复印病历资料：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。
五、备齐所有有关患者的病历资料。
六、迅速与科领导、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系。
七、病历封存后，由医务科指定专人保管。
输血查对制度
一、检查采血日期，血液有无凝血块或溶血及血袋有无破裂。
二、查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血 报告, , 有, 无凝血。
三、输血前需两人核对患者床号、姓, , , 名、住院号、血袋号、血型及交叉试验结果、血制品种类和剂量，无误后方可输入。输血时需注意观察，保证安全。
四、输血后再次查对以上内容。
五、血袋保留24小时，以备必要时送检。
难免褥疮登记汇报制度
难免褥疮定义：以强迫体位，如：重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件，并存高龄（≥70岁）、白蛋白小于30g/L、极度消瘦、高度水肿、大 小便失禁等5项中的一项或几项可申报难免褥疮。
一、凡发生阶难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均要登记并上报护理部。
二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。
三、填写难免褥疮观察表，在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，如 果转科要填写科名。在“预后栏”中，要填写清楚皮肤状况。
四、积极采取措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。
五、当患者转科时，请将观察表转交所转科室继续填写。
六、当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部备案。
七、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。
八、护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任护士褥疮监控措施是否落 实。护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。
保护性医疗制度和保护患者隐私制度
患者具有隐私权，隐私权必须得到保护。保护患者隐私是临床伦理学尊重原则、有利原则和不伤害原则的体现和要求。由于，医护人员在疾病诊疗活动中所处的地位特殊，会主动或被动地了解患者的病史、症状、体征以及个人的习惯、嗜好等隐私秘密。因此，医护人员在执业活动中，有关心、爱护、尊重患者的义务和保护患 者隐私的义务。
一、医护人员在实施诊疗过程中凡是涉及到患者的言语，可能对患者造成伤害，必须要执行保护性医疗，以免在患者面前谈论，以及在无关人员面前提及，造成不 必要的伤害。
二、医护人员在查房时，可能对患者造成伤害的病情分析必须在病室外进行。
三、患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，是不愿让他人知道的个人私有领域，医护人员有义务为其保守秘密，维护患者的各种利益，严格执行保护性医 疗制度，不得以任何方式泄露患者隐私。
四、医护人员在为异性患者进行诊疗、护理过程中，必须有二人以上人员在场，并注意加强对患者的保护。
五、对于可造成患者精神伤害的疾病、生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病等，要履行告知义务。在不违背保护性医疗制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧视患者，在向患者和家属告知病情时，使用规范语言，特别要讲究语言艺术和效果医 学教,育网搜集整理。
行政部工作职责
一、在院长的领导下开展工作。
二、负责库房、食堂、保洁及后勤采购部门的管理工作。
三、建立下辖新部门的岗位职责及工作目标的拟订、执行及控制。
四、认真落实医院各项规章制度，及时上传下达，与其他部门紧密协作。
五、生产器具、办公用品的登记、整理、维修、发放及保管。
六、保证医疗用品、办公用品的供应，制定完整的采购计划，报财务部批准。
七、对物品的进、出库进行登记备查，做到周统计、月清查。
八、负责食堂餐票的上收及全院卫生工作的检查、监督。
九、对办公环境与设施的改善、整理、维护、安全等事项的处理。
十、各项用品的采购及备用金的支用与保管。
十一、表格、书刊、制度的印制、登记及处理。
十二、通讯设备及电话、宽带网络的管理。
十三、上级交代的其他事项的办理
院感管理制度
一、环境管理
1、设单独出入口和隔离室，并建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到所指定的隔离室诊治，并及时消毒，同时在规定的时间内送疫情报告。
2、门诊室保持整洁，坚持湿式清扫，定期通风通风换气；每日用500mg/L的含氯制剂或二澳海因擦桌椅、诊察床，地面每日湿拖2次，如有病人血液，体液，排泄物等污染时随时消毒。每周至少彻底打扫卫生一次；床套，枕套每周更换2次，遇污染时随时更换。
3、门诊大厅、候诊室每日用消毒液拖地1-2次。
4、各诊室有流动水设施或消毒设备。
二、人员管理
1、工作人员上班应衣、帽整洁，不留长指甲，不戴首饰，不得穿工作服进食堂、会议或离院外出。
2、医护人员接触病人前后要肥皂流动水洗手，进行无菌操作前，接触病人的分泌物、排泄物，血液及污染器械后和接触可疑传染病后应消毒液泡手，做诊断性治疗或处理病人的分泌物、排泄物以及其它物品时应戴手套。
3、医护人员在做侵袭性操作时，均应戴无菌手套，严格执行消毒，铺无菌巾。
三、消毒隔离制度
1、体温表用0.5%过氧乙酸二道法浸泡消毒，每日更换消毒液，使用前用冷水开水冲净。
2、血压计、听诊器、手电筒等每天用消毒液擦拭消毒一次，每周彻底清洁消毒一次。
3、静脉注射、肌肉注射做到一人一针一筒一巾一消毒。
4、穿刺、换药的器械、弯盘要先浸泡消毒后送供应室处理。
5、眼科门诊一律按门诊医院感染管理制度执行，遮眼板一人一板，用后消毒。
6、五官科门诊一律按门诊医院感染管理制度执行，检查器一人一消毒。雾化吸入器、螺纹器、咬嘴及雾化罐每人每次用后用含氯制剂或2%过氧乙酸浸泡消毒，雾化器内的药物配置按无菌操作原则，所用药液开启后24小早内可用，并注明开瓶时间。
7、门诊手术室按照有关手术室医院感染管理制度执行。
8、各科用过的棉签、棉球、敷料等医疗用品，应放入污物袋封口焚烧。
手卫生与监管制度
在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对患者和医务人员实行双向保护的有效手段。
一、洗手的指征
1、进入或离开病房前。
2、在病房中由污染区进入清洁区之前。
3、处理清洁或无菌物品前。
4、无菌技术操作前后。
5、手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后。
6、接触患者伤口前后。
7、手与任何患者接触(诊察、护理患者之间)前后。
8、在同—患者身上，从污染部位操作转为清洁部位操作之间。
9、戴手套之前，脱手套之后。
10、戴脱口罩前后，穿脱隔离衣前后。
11、使用厕所前后。
二、手消毒指征
1、为患者实施侵入性操作之前。
2、诊察、护理、治疗免疫性功能低下的患者之前。
3、接触每一例传染患者或多重耐药株定植或感染者之后。
4、接触感染伤口或血液、体液之后。
5、接触致病微生物所污染的物品之后。
6、双手需保持较长时间的抗菌活性，如需戴手套时。
7、接触每一例传染性患者后应当进行手消毒；微生物检疫人员接触污物前应当戴一次性手套或乳胶手套，脱手套后应当进行手消毒。
三、手卫生的监督管理
1、严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。
2、使用规范的洗手和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。
3、确保消毒剂的有效使用浓度。
4、定期进行手的细菌学检测。
5、定期与不定期监控各护理单元护理人员手卫生的依从性，对存在的问题提出改进意见。
查 对 制 度
三查：备药时与备药后查，发药、注射、处置前查，发药、注射、处置后查
八对：姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期
一注意：用药后的反应
患者参与医疗安全管理制度
医疗安全是医患双方共同的责任，鼓励患者参与医疗安全管理不仅充分体现了患者的权利，也诠释了医院以患者为中心的服务理念。诊疗过程中患者参与医疗安全有助于及时发现不良因素、可有效的避免医疗缺陷、保证医疗安全，增加医疗透明度，对构建和谐医患关系将起到积极促进作用。为此，我院制定以下制度：
一、各临床医疗，医技科室医务人员应针对患者的疾病诊疗信息利用入院宣教，病情告知，工休座谈会等多种方式和机会等向患者（近亲属）提供相关健康知识的宣教，协助患方对诊疗方案的理解与选择。
二、实施任何诊疗活动前，医务人员应亲自与患者或家属沟通，取得患者或家属的确认；其中特殊检查(治疗)、创伤性诊治活动前需知情同意签字确认，作为最后确认的手段，以确保实施操作等医疗行为的顺利进行。
三、引导患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并向患者宣传提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。
四、针对患者的疾病和诊疗信息，为患者和家属提供相关的疾病和健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。
五、主动邀请和鼓励患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的、操作方式和风险，并请患者参与手术部位的确认。主动邀请患者及其家属参与治疗计划的制 定、实施和医疗决策过程。最大限度地促进医患沟通，有利于医务人员根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者的详细、科学的治疗（手术）方案．当患者病情变化的时候能够及时调整修改治疗（手术）方案。以提高患者/家属的知情权和自我护理能力，利于改善患者的健康状况。
六、严格落实查对制度及身份识别制度。患者接受手术，有创诊疗操作前医务人员应主动邀请患方说出身份，并参与疾病诊断和部位、手术方式，操作项目的核对。标本采集、输血、药物使用等各类诊疗活动时，请患方自报姓名，诊断和相关药物过敏或严重不良反应信息，医患双方主动查对。
七、需要使用设备或耗材的，为患者提供设备和材料的相关信息。让患者对操作有所了解，以确认设备及耗材和患者身份具有惟一对应性，以及和相应费用的对应性。
八、药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，鼓励患者主动获取安全用药知识，充分体现患者的知情权，并邀请患者参与用药时的查对。
九、护士在进行护理和心理服务时，应告知患者护理操作的目的、操作的步骤、以及如何配合及配合治疗的重要性。
十、对儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助和警示标识等办法邀请患方主动参与防止患者跌倒事件的发生。
十一、定期向患者举行医疗健康教育讲座，宣传参与医疗安全活动。
十二、医院建立投诉机制，向患方公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。
十三、落实出院患者回访制度。医院职能科室及病区进行进行出院患者回访工作，并进行记录小结分析。对患者治疗效果，满意度情况，改进意见等调查，同时对患者的健康促进进行指导，促进医疗持续改进。
流程：
第五篇：医院感染质量管理和持续改进总体方案
辛集市第二医院
医院感染质量管理与持续改进工作方案
为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为手段、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，提高医务人员的自觉性，提升执行力，特制订医院感染质量管理与持续改进工作方案。
一、医院感染管理方针
以病人为中心，以质量为保证。
二、医院感染管理目标
保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康。医院感染质量管理支持改进考核各项评分大于90分。
三、医院感染质量管理标准
1、医院感染质量管理考核标准
医院感染漏报率≤15%；医院感染现患率≤8%；医院感染现患调查率≥96%；清洁切口感染率≤1.5%；清洁切口甲级愈合率≥97%；医疗器械消毒灭菌合格率100%；治疗使用抗菌药物病原菌送检率≥30%；抗菌药物使用率≤60%；传染病报告率100%；医护人员参加院感知识培训率≥95%；手卫生依从性≥80%；治疗室空气≤500cfu/cm3, 物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2，使用中的消毒剂≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。灭菌剂必须无菌。
2、医院感染管理各科室质量考核评分表(见附件)
四、医院感染管理与持续改进考核内容
（1）根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。
（2）医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。
（3）落实医院感染的诊断、监测和报告制度。
（4）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、胃镜室、临床检验部门、血透室、ICU、产房和消毒供应中心等。
（5）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。
（6）加强手卫生规范的落实，科室要加强对手卫生依从性监管，将科室与院感科对手卫生的督查纳入绩效考核。
（7）按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌，加强消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的管理，严格外来器械管理。
（8）合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测等。
（9）落实院感知识、法律、法规和规范的培训。
（10）加强医疗废物的监管工作。
（11）做好职业防护工作，减少职业暴露。
五、医院感染预防与控制质量管理组织 院长为医院感染质量管理第一责任人，科主任负责科室医院感染管理；院感科负责全面实施医院感染质量管理、指导、监督、检查、考核和评价医院感染质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改；与多部门质量管理协调配合；完善医院感染管理组织，落实医院感染管理委员会、医疗废物管理委员会工作制度，定期研究、解决医院感染管理相关问题。
六、医院感染管理与持续改进考核方法
1、科室自查，科室感控小组不定期自查，每月按院感质量持续改进考核表进行考核评分，将评价与整改记录于科室院感手册上。
2、院感科不定期督查与指导，对存在的问题及时反馈，督促整改。每月进行院感质量管理通报。
3、院感科每月按质量考核表进行考核评分，考核结果与科室和个人绩效相结合。90分合格，低于90分，每降低1分扣科室绩效系数1%。对存在的问题未整改，科主任、护士长负连带责任。个人按医疗质量规范化管理单项奖惩制度执行。
4、医院感染委员会定期对医院感染管理科的工作进行客观评估；医院感染管理部门定期对履职情况进行自我评估(对照医院感染管理评价标准进行评估)；针对存在的问题进行持续质量改进。
医院感染管理委员会
院感管理委员会工作计划
为提高我院院感管理工作、促进医疗安全，加强医院感染管理工作的目标化、制度化、操作规程化、设施规范化，在医院整体工作的统一部署下，为加强医院感染有效预防和控制医院感染管理，并结合我院医院感染管理工作实际情况，特制订以下工作计划：
一、医院感染管理目标
1、医院感染现患率≤8%；医院感染现患调查实查率≥96%；
2、医院感染漏报率≤15%；
3、清洁手术切口感染率≤1.5%；
4、清洁手术切开甲级愈合率≥97%。
5、抗生素应用率<60%；
6、治疗性抗菌药物使用的病原菌送检率＞30%；药敏试验率>30%；
7、医疗器械消毒灭菌合格率100%；
8、医院感染散发病例报告时间≤24h；
9、医院感染聚集或暴发（一周内同种同源3例）病例报告时间≤12h；
10、围手术期预防性抗菌药物的使用原则时限≤72h；
11、一人一针一管一用一消毒一灭菌率100%；
12、医疗废物处置率100%；
13、传染病报告率100%；
14、治疗室空气≤500cfu/cm3 物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2；，15、手术室空气≤200cfu/cm2, 物表≤10cfu/cm2医务人员手≤5cfu/cm2；
16、使用中的消毒剂≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。灭菌剂必须无菌。
二、具体措施
（一）加强领导，进一步健全各项院感各项规章制度。
1、进一步完善院感管理各项规章制度、操作规范，并督促贯彻执行。
2、进一步完善医院感染相关职责，并对其履行情况进行监督。
3、发挥各科室医院感染质量控制小组的作用，配合院感质量委员会做好各科医院感染管理工作。
4、完善院感管理各科室的考核标准，加强院感工作的监管力度。
5、制定医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考评。
6、加大考核力度，将院感管理的各项考核纳入科室、科室负责人的绩效考核中。
7、每年召开院感委员会会议二次，感控小组会议四次，研究、协调和解决医院感染管理方面的问题。
（二）加大医院感染管理知识、法律法规的培训，提高职工对院感工作的重视程度。
1、加强对各类、各级人员医院感染管理知识的继续教育，全年院感科、科室继续举办院感管理知识、法规培训，并进行知识、技能考试考核,培训率>80%,合格率>95%，一般科室人员接受院感知识培训大于5学时，临床科室、重点科室人员接受院感知识培训大于10学时。
2、做好新进人员上岗前院感管理知识培训。重点加强对新上岗医生的院感科轮岗培训。
3、准备与医务科、护理部、团支部一起开展院感控制宣传周活动，在专业感控人员的带动下，改变感控理念和工作模式，实现医院全员参与，将感控落到实处。
（三）加强对重点部门的医院感染管理。按照国家相关法律、法规制订重点科室的预防、控制医院感染制度，并认真落实、督导
1、重视重点部门的院感质量检查，发现问题及时提出整改措施及复查。
2、加强供应中心、手术部、口腔科、检验科、胃镜室等科室的消毒灭菌监测。
3、所有一次性医疗用品做到一人一用一更换一消毒或灭菌，防止交叉感染。
4、进行一次医院感染暴发的应急演练。
5、继续开展一次医院感染现患率调查。
（四）进一步加强消毒药械、一次性医疗用品及其使用后的管理
1、严格把好购进一次性医疗器械、器具，消毒药械的审核及督查工作。
2、做好各科对一次性医疗用品的领用和使用、回收的登记工作。
3、加强医疗废物的管理工作。严格实行双签字，防止流失，作好专职回收人员的职业防护工作和培训工作。完成医疗废物处置率100%。
（五）参与抗菌药物使用管理工作。
1、继续做好对住院病人的抗菌药物使用抽查，对存在的问题，及时反馈。
2、继续做好手术部位感染的目标监测工作，对围手术期抗菌药物使用进行监测与统计，及时反馈。
3、抗菌药物使用率≤60%，降低“预防使用抗菌药物”及“联用”比例。治疗用药病原菌送检率>30%。
院感科工作计划
在医院感染管理委员会领导下，加强与护理部、医务科、总务后勤科、设备科及临床医技科室的协作，将医院感染管理完全融入医院质量管理之中。签订医院感染管理责任书，建立循责制度。与各职能科室积极协作，各科院感监控人员积极配合，全院人员参与，共同开展与完成我院医院感染的预防与控制工作。认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《抗菌药物临床应用指导原则》，有效控制医院内感染的流行与暴发。
一、组织每年召开4次医院感染委员会例会，明确责任分工，协调解决感控措施执行中存在的问——特殊情况临时召开会员。
二、完善医院感染管理的各项流程，在制订的医院感染预防与控制标准操作规程(SOP)的基础上进一步总结与完善。完善《科室医院感染管理手册》，提高医院感染诊断水平和监测的准确性，提高规范化管理程度。继续开展多重耐药菌的监管。
三、充分发挥临床院感管理小组作用，及时发现医院感染病例，落实24小时报告制度；尽早送标本，进行病原学检查，根据药敏结果进行有效治疗，分析并调查传染源，采取有效措施控制传播途径，保护易感人群。避免流行与暴发。及时上报院感异常信息。医院感染病例标本力争送检率达到50％。
四、实施制度化、规范化管理，医院感染率控制在8%以下；Ⅰ类切口手术部位感染率＜1.5%；院感病例漏报率＜15%；一次性使用医疗用品、消毒药械坚持索证及准入制度，抽检合格率达100%；抗菌药物使用率力争在60％以下；治疗性抗菌药物使用的病原菌送检率＞30%。
五、加强消毒隔离制度，每月开展消毒灭菌效果监测与评价，重点科室、特殊情况加强监测。各项监测项目达标。空气、医务人员手、物体表面合格率≥98%，使用中消毒液合格率100%；无菌器械保存液合格率100％；灭菌物品合格率达100%。今年落实开展一个项目目标监测，如一类手术切口感染、导尿相关尿路感染等。每月及时上报各种信息。
六、参与抗菌药物合理应用的管理。重点对围手术期预防用药进行时限管理。
七、在开展医院感染全面监测的基础上，继续开展全院手术部位感染的目标监测。继续开展一次现患率调查。每季度对监测资料进行统计、分析与反馈。
八、门诊严格实行预检分诊制度，病区严格落实消毒隔离制度，加强对清洁工的指导与督查，做好病员及家属的院感知识宣教。
八、严格医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件。污水排放必须符合国家标准。做好医疗废物的监管，及时向市环保局报送资料。
九、临床出现医院感染聚集性病例（同类病例3-4例），实行医院感染暴发预警报告。积极预防医院感染暴发性流行，杜绝恶性院感事件的发生。落实医院感染会诊小组职能，加强医院感染病例的及时报告。对发生医院内感染的流行、暴发进行调查与分析，提出控制措施。24小时内完成逐级上报。拟进行一次医院感染暴发的应急演练。
十、医院感染知识、法规培训纳入本工作重点。加强对全院医务人员的培训，逐步营造医院感染“零宽容”的理念，全方位、大幅度控制医院感染的危险因素。采取多种形式进行全员培训，试卷考试、技能考核，进行一次感控宣传周活动，提高医务人员医院感染防范意识，落实岗前培训。转变医院感染预防与控制的意识不强，执行力不够，从而真正达到“院感控制，你我同行”。
十一、继续加强医务人员手卫生管理，大力推广手卫生在感染控制中重要地位的宣教与考核，提高手卫生依存性，科室要加大对手卫生督查。将科室与院感科对手卫生的督查纳入绩效考核。
十二、加强重点科室、重点环节管理，落实各项管理要求及措施，落实卫生部6项标准及三个技术规范要求以及技术指南内容。做好多重耐药菌及非结核分支杆菌的医院感染防控工作。加强对多重耐药菌的监测，预防与控制措施的落实。每季度对微生物监测资料进行统计、分析与反馈。
十三、继续加强职业暴露防护的培训，落实防护用具的使用，减少职业暴露的发生。
十四、继续做好对消毒药械、一次性医疗用品的审核工作，加强一次性医疗用品管理，正规渠道进货，证件齐全，保证质量。严格外来器械管理。
院感科
医疗废物管理工作总结
我院的医疗废物管理工作紧紧围绕《医疗废物管理条例》，河北省及石家庄市医疗废物管理等有关规定，制度了相应的各种规章制度和操作流程，以规范化、流程化管理为目标，强化环节质量管理和全员医疗废物管理知识培训，严格质量监测及考核，医疗废物处置率100%，确保了医疗安全。
一、健全织织 完善管理
为进一步加强医院医疗废物管理工作，明确职责，落实任务，今年重新完善了管理制度与流程，医疗废物事故报告及突发事故应急预案、建立了以后勤主管，院感科指导，院感管理委员会、临床科室感染监控小组参与管理，完善了三级网络管理体系。将任务细化，落实到人，设专人收集转送管理。每半年召开医疗废物管理委员会人员会议，研究解决医院医疗废物管理工作中出现的问题，使医疗废物工作得到持续改进。按时与成都市医疗废物处置中心签订处置协议，按时交纳处置费用。在我院每月监测和市疾控、市环保部门监测中全面达标。
二、加强质量管理，确保医疗安全
(一)质量控制：每月根据量化指标进行一次大检查、每周随机检查，对存在问题及时反馈、整改，每月进行质量考评，质量通报，并绩效挂钩，向全院科室负责人、医务人员及时通报医疗废物管理动态。
(二)环节质量控制：
1、加强对各部门的医疗废物管理，各临床科室、手术室、供应室、口腔科、检验科、胃镜室等均是医疗废物管理的重点科室，在工作中，要求专职人员下各科室时必带医疗废物交接登记表，各科室按医疗废物的种类不同分别登记废物产生点、重量、种类、产生时间、交接人签名，回收人员核实医疗废物的包装及标识无误后签名。做到每日按规定的时间，指定路线到科室收取医疗废物，计量准确，交接清除，登记完整。每月不定期进行检查，每月对各科室、医疗废物暂存点的医疗废物登记、计量、交接进行检查与核对。使各部门的医疗废物管理制度落到实处。按要求每天对暂存点进行清洁与消毒处理。完善与更新了管专用包装容器，标识清楚。
2、强化职业防护，按要求医院配备了人员防护用品（工作服、口罩帽子、手套、鞋套、皮围裙等），按规定规范使用，每年进行健康普查一次，必要时对有关人员进行免疫接种，防止其健康受到危害。
(三)加强对各类人员的培训
1、对专职人员进行了手卫生、消毒、个人防护、职业暴露处理的培训，医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的处理措施的培训等。
2、今年分别对医护人员、清洁工、实习、进修人员进行了医疗废物管理方面的培训。
3、加强医疗废物暂存点的管理。我院有专职人员收集与管理医疗废物。按规定使用外包装，我院医疗废物管理工作已经走上了规范化管理的轨道。不断完善各项规章制度，加强监督管理，明确各类人员职责，落实各类人员责任，进行各类人员培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理。增加了临床科室医疗废物上门收取次数，更好地解决了临床科室的医疗废物及时清运问题。医疗废物处置率100%。
三、监督管理与反馈
1、医院感染管理科负责对全院的医疗废物处置工作进行日常监督检查，领导小组定期抽查医疗废物的处置情况。抽查的内容有：医疗废物的各项管理制度落实情况、分类包装及回收流程规范操作等。通过监督检查将我院各科室存在的问题及时归纳总结，提出解决办法。
2、反馈：医疗废物管理人员每月初在医院质量通报上将上月存在的问题及时反馈，要求各科室对存在的问题限期整改。
3、整改：根据管理人员提出的问题，科主任、护士长亲自落实解决，待抽查合格后方可通过.通过采取这些综合的管理措施,我院医疗废物的管理已初步步入法制化、规范化、制度化。
实践证明，加强医疗废物规范化管理，是降低甚至消除环境污染的有效措施，是预防交叉感染、提高医疗质量的重要保障。
医疗废物管理委员会
医院医院感染管理工作总结
在医院领导的重视、关心、支持下，我院医院感染管理工作坚持“以病人为中心”，围绕“医疗质量万里行”、“医院等级评审”的目标任务，开展了大量工作，从组织落实、细化措施、到严格管理，努力促进我院的医院感染管理逐步达到规范化、制度化、科学化。现将近一年医院感染管理工作总结如下：
一、加强组织机构建设、规范规章制度的完善
根据《医院感染管理办法》的相关要求，在医院感染管理委员会的指导下，完善了科室感控小组，充分发挥医院感染管理三级网络的作用。按照医院感染管理法律、法规、规范、标准要求，制定并完善医院的各项规章制度、职责、措施、操作规程。与各科室签订了针对性的目标责任书。在去年的科室医院感染管理手册的基础上进行了完善。科室的各种数据、资料、质量持续改进、培训、考核、职业暴露、计划总结等更加详细与完善。制定了医院感染预防与控制标准操作规程。根据不同科室医院感染管理的不同要求，制定了每一个科室的质量考核持续改进表，每年进行一次修订。进一步加强了组织培训、指导实施、督促落实及持续改进。制定有医院院感染异常信息管理、监测、报告制度，医院感染会诊制度。
二、细化医院感染质量管理措施、保障医疗安全
根据法律法规规范的要求，按照医疗安全的要求，按照医院规章制度的要求，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患。
（一）切实抓好重点部门、重点部位、重点环节的医院感染管理。在对医院各科室医院感染预防与控制工作进行常规督查的基础上，加强对重点科室如手术室、消毒供应中心、口腔科、胃镜室、检验科等的医院感染管理工作；制定了重点部位、重点环节的医院感染预防与控制措施，院感科每周对各科室进行指导与督查，每月按照质量考核持续改进表进行评分，科室进行自评分，对存在问题现场沟通交流、书面整改通知，提出整改要求，对整改情况进行跟踪、验证，防止了医院感染暴发的发生。
（二）认真执行卫生部新规范要求
卫生部在医院感染管理方面相继出台了一系列规范、标准、技术指南，医院感染管理委员会及时组织学习新规范、新标准、技术指南，制定医院管理制度、措施、标准操作规程，指导临床科室认真执行，落实新规范要求，以持续改进医院感染管理工作。
（三）开展有效的医院感染监测，实施目标性监测。
1、手术部位感染目标性监测：
进行了手术部位感染目标监测，严格执行卫生部《外科手术部位感染预防与控制技术指南》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》。根据标准进行了医院感染管理自查自纠，整改与完善工作。
2、医院感染现患率调查：按照卫生部《医院感染监测规范》要求，我院继续进行医院感染现患率调查，并进行了医院感染病例的调查、分析、反馈。
3、耐药菌监测：每月对耐药菌监测情况进行汇总分析，并将分析结果向领导汇报，向医院感染管理委员会、药事管理委员会、临床科室反馈。
（四）有针对性地开展环境卫生学监测
制定环境卫生学监测计划，按计划定期对医院各科室，特别是重点科室如手术室、供应室、胃镜室、检验科等进行空气细菌学、物体表面及医务人员手的监测，对监测资料每季度进行分析、评估，对发现的问题及时反馈，协助科室积极查找原因，制定控制措施，并促进科室持续改进。
（五）加强灭菌效果监测
1、加强使用中消毒剂、灭菌剂监测：全院科室进行了环境卫生学、消毒灭菌效果监测，对监测不合格部位及时反馈科室负责人，并接受了市疾控的卫生学监测。进行了紫外线灯的强度监测，不合格及时更换。
2、按照卫生部消毒供应中心监测标准的要求，加强了对灭菌器的监测，生物监测每周一次，确保消毒灭菌质量，保障了医疗安全。
（六）加强手卫生制度的落实
进行了手卫生宣传活动。进行了全院人人参与的手卫生知识培训，考试。
三、将应急工作纳入常态化管理
（一）应对新突发传染病的日常准备工作
1、与相关职能科室一起制定、修订了各种传染病应急预案，细化了院感控制工作流程、个人防护流程、消毒隔离措施，为医院应急工作做好了充分准备。
2、针对传染病的不同传播途径，制定了预防与控制标准操作规程。包括消毒隔离规程、个人防护规程、标本转运、终末处置、医疗废物处置等。
（二）开展培训演练，做好应急人员储备。
1、参与对医务人员开展各种传染病的防治知识培训，开展个人防护培训考核，在医院组织下，举行2号病应急演练，医院感染暴发报告与处置的培训，对发现的问题进行整改与培训，培养了一支技术过硬的应急队伍，提高了医院的应急反应能力。
四、参与抗菌药物合理使用的管理
（一）手术部位感染目标性监测
对手术部位感染目标性监测中抗菌药物使用情况进行分析，对合理使用抗菌药物存在的问题及时反馈与职能科室与临床。并督促整改。
（二）参与医院抗菌药物使用合理性的评价
（三）做好微生物监测与分析
每周不定期到细菌室，掌握我院病原微生物送检及耐药情况，每季度对多重耐药菌监测情况进行汇总分析，药事管理委员会、临床科室反馈。
五、医疗废物处置管理工作
加强医疗废物管理并常规督查，发现问题及时反馈并督促整改，多次对医务人员、工勤人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范有序，对医疗废物暂存点进行规范化管理，所有的医疗废物均交石家庄市医疗废物处置中心集中处置。做到了医疗废物日产日清,集中处置率100%，完整保存登记资料。制定了医疗废物流失、泄漏、扩散意外事故处置的应急预案。提高了意外事故的应急处置能力。
六、医院感染培训工作
制定医院感染培训计划，按计划分层次进行医院感染培训，每年对医院感染培训工作进行总结分析。
（一）全院培训
开展了医院感染管理办法、医院感染诊断标准、医院感染暴发报告与处置、手卫生、标准预防、多重耐药菌管理、清洁与消毒新进展、职业暴露与防护等内容的全院培训。进行了手卫生宣传月活动。各科室根据其自身特点进行针对性的院感相关知识培训。
（二）岗前培训
对新聘职工、实习生、见习生进行职业防护与职业暴露应急处置、手卫生规范、医院感染相关知识、消毒隔离、医疗废物处置、传染病报告、常见传染病的预防与控制等相关知识培训考核，合格后上岗。
（三）工勤人员培训
重视工勤人员的医院感染培训工作，对工勤人员重点加强消毒隔离、职业防护、职业暴露、医疗废物知识培训，并在日常工作中对工勤人员知识掌握情况、执行情况进行检查与指导，对掌握不到位的进一步加强培训。
（四）重视职业暴露的培训与管理
进行了职业暴露的预防与处置的培训，各科室添置了防护用品，完善了职业暴露追踪管理。
七、落实对消毒药械、一次性医疗用品的审核与监管 为加强消毒药械及一次性无菌医疗用品的管理，对消毒药械、消毒剂及一次性使用的无菌医疗用品的购进进行审核。院感科对设备科及科室使用进行常规督查及定期抽查。
八、存在不足及改进措施
1、医院感染目标监测工作已具规模，但通过目标性监测以发现医院感染危险因素、指导医院感染预防控制工作方面还需进一步加强。在下一步工作中，继续加强医院感染监测，充分发挥目标性监测的作用，发现医院感染的危险因素，将医院感染监测结果用于感染预防与控制措施的制定，做到医院感染预防控制工作持续改进，确保医疗安全。
2、现使用的部分科室建筑布局，使用面积、设施等方面均不能满足临床的需要。
3、未充分发挥医院感染管理科室感控小组的作用，尤其在医院感染管理方面的作用。在今后工作中，应充分利用医院感染管理委员会、科室感控小组的作用，加强医院感染管理工作的沟通协调，促进我院医院感染管理从经验管理向科学管理迈进，提升管理水平。
4、培训形式以讲课、多媒体课件为主，形式相对单一。今后工作中应组织开展形式多样、针对性强的医院感染培训，如讲课、主题活动、技能比赛等，充分调动职工积极性，提高整体医院感染水平，提升全院职工医院感染意识。
5、部分医务人员对医院感染预防与控制的意识不强，在医院感染防控工作中还处于“你要我做”的被动地位，医院感染预防与控制工作执行力不够。在今后工作中，要以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，以改变医务人员观念，力争达到“我要做！”让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力。从而真正达到“院感控制，你我同行”。
医院感染管理科
医院感管理染委员会工作总结
在院领导的高度重视和关心下，在业务院长的领导和指导下，我院院感管理委员会认真履行业务指导及管理职能，加强医院感染管理工作的目标化、制度化、操作规程化、设施规范化的管理要求。在医院整体工作的统一部署下，从组织落实、到严格管理制度、开展必要的临床监测等，采取多种措施，使我院的医院感染管理逐步规范化、制度化、科学化，将医院内感染率控制在较低水平。现将我院一年医院感染预防与控制工作总结如下：
一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展 我院的感染管理组织由三级体系构成：医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室感染管理监控小组。感染管理委员会负责全院的医院感染控制工作，并对科室进行督查与指导。院感科在院感管理委员会的领导下，认真抓好日常工作，定期、不定期对各科的医院感染预防与控制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，并每月向医院感染管理委员会汇报。各临床科室监控小组负责本科室的监控工作，及时时向院感科汇报有关情况。院感管理委员会对存在的问题，进行质量检查通报。每季度进行细菌监测分析报告，抗菌药物使用分析通报，手术部位感染监测、留置尿管所致泌尿系感染通报，医院感染监测通报。由于工作层层落实，保证了我院感染管理工作的顺利开展。
二、学习法律法规、规范，降低医院感染风险
认真组织学习医院感染管理条例，消毒技术规范，输血管理，手卫生规范，医院隔离技术规范，医院感染监测规范，手术部管理规范等有关法规。建立了规范的医院感染监测。每月对重点科室、一般科室的物体表面、空气、工作人员手、使用中的消毒液、胃镜、灭菌剂进行菌落数检测。高压消毒灭菌生物监测等。加强落实，降低了医院感染风险。
三、进一步完善管理制度并贯彻落实
医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。按照卫生部的相关要求，医院感染管理委员会和院感科制定和完善一整套科学实用的管理制度及质量控制标准，医院感染预防与控制标准操作规程，每年进行更新，规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，提高防范意识、降低医院感染的发生，使我院的医院感染率一直处于低水平。
四、提高医院感染控制知识的在职教育 对全院员工进行分批、分层次的相关知识培训，对工勤人员进行了消毒、个人防护、消毒液的配置等知识的培训。对护士进行了手卫生、消毒隔离技术，职业暴露防护等知识的培训。对医生进行了职业暴露防护、合理用血、抗菌药物合理运用等知识的培训。并分别对新进人员、实习生、进修生的培训。对工勤人员进行了手卫生、清洁与消毒等知识的培训，提高了全院职工的医院感染防控意识。
五、医院感染控制质量纳入医院总体质量考核
制定了科室医院感染管理工作手册，细化了医院感染控制措施，每个科室针对性的质量考核标准。院感质量控制纳入医院医疗质量总体考核，直接与绩效挂钩，使整个医院感染控制管理工作进入了规范化轨道。
六、存在不足及改进措施
我院的院感管理工作虽然取得了一些成绩，但我们也清醒地认识到，由于我们医院发展很快，基础设施与快速的业务发展不相适应，职工对院感的预防与控制意识还需进一步提高，医院感染的隐患还很多。随着国家把科学发展观作为基本国策，有关医院感染的法律、法规、规范、规章及相关的准入标准不断出台，医院感染预防控制己经进入法制化管理轨道。医院感染事件，特别群发感染事件，频繁被社会暴光，有的酿成恶性医疗事故。因此，进一步加强医院感染管理，确保医疗安全，杜绝医疗纠纷，己经是势在必行。就我们医院的实际情况看来，目前医院感染管理方面应着重抓好以下工作：
1、医院感染目标性监测工作已具规模，但通过目标性监测以发现医院感染危险因素、指导医院感染预防控制工作方面还需进一步加强。在下一步工作中，继续加强医院感染监测，充分发挥目标性监测的作用，发现医院感染的危险因素，将医院感染监测结果用于感染预防与控制措施的制定，做到医院感染预防控制工作持续改进，确保医疗安全。
2、部分科室建筑布局不合理，使用面积、设施等方面均不能满足临床的需要。
3、未充分发挥医院感染管理科室感控小组的作用，尤其在医院感染管理方面的作用。在今后工作中，应充分利用医院感染管理委员会、科室感控小组的作用，加强医院感染管理工作的沟通协调，促进我院医院感染管理从经验管理向科学管理迈进，提升管理水平。
4、培训形式以讲课、多媒体课件为主，形式相对单一。今后工作中应组织开展形式多样、针对性强的医院感染培训，如讲课、主题活动、技能比赛等，充分调动职工积极性，提高整体医院感染水平，提升全院职工医院感染意识。
5、部分医务人员对医院感染预防与控制的意识不强，在医院感染防控工作中还处于“你要我做”的被动地位，医院感染预防与控制工作执行力不够。在今后工作中，要以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，以改变医务人员观念，力争达到“我要做！”让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力。从而真正达到“院感控制，你我同行”。
医院感染管理委员会
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