医院感染性疾病科管理与持续改进自查报告

第一篇：医院感染性疾病科管理与持续改进自查报告

xxxx医院感染性疾病管理与持续改进

自查情况报告

医院根据国家有关法律、法规、规范、标准，建立传染病管理组织、传染病管理部门，制定落实医院感染管理各项规章制度、措施，标准工作流程。建立预防保健科并有明确的职责与管理权限，有预防保健实际工作能力的专职人员，建立相关的工作制度，传染病网络上报三级系统。制定全院医务人员传染病相关的教育与培训计划和方案，制定有医务人员职业暴露的防护措施、报告及处理制度和应急预案。设立了发热门诊和腹泻门诊，为病人提供方便，建立了医疗废物处理的管理制度与操作流程，及医疗废物相关人员的培训教育。有医疗废物流失、泄露、扩散的应急处理预案。有医院工作人员的健康体检档案。根据国家传染病防治法规定，在特殊节日期间进行传染病的预防与控制宣传教育。

因为我院地形限制，感染性疾病科未能完全完善，院领导商讨下一步将对感染性疾病科进行更完善的设置。

第二篇：感染性疾病管理与持续改进

十二、感染性疾病管理与持续改进 评审标准

评审要点

4.12.1执行《中华人民共和国传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。承担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。

4.12.1.1 健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。

【C】

1.有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。（1）有传染病防治与医院感染管理职能部门。（2）有感染性疾病科或传染病分诊点。（3）有医院感染管理委员会。（4）有传染病防治工作领导组织。2.依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。3.承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。4.承担本单位医院感染管理工作。5.开展相关制度、规范的培训。

【B】符合“C”，并

传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。

【A】符合“B”，并

有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作。

4.12.2感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。

4.12.2.1 根据相关法规要求设置感染性疾病科或传染病分诊点，其建筑规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定。

【C】

1.根据相关法规要求设置感染性疾病科或传染病分诊点。（1）感染性疾病科或传染病分诊点的设置要相对独立，内部结构做到布局合理，分区清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求。（2）有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。（3）有各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。

（4）承担感染性疾病诊疗的医师具有感染性疾病的诊断能力，具有临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识，接受过内科学训练且具有丰富的临床经验。2.对医护人员进行相关制度、规范的培训。

【B】符合“C”，并

1.感染性疾病科或传染病分诊点的建筑规范、医疗设备和设施符合相关规范，有独立服务区域。

2.人员配置、梯队结构合理，满足工作需要。

【A】符合“B”，并

1.负责人具备副主任医师及以上任职资格。2.护士长具备主管护师及以上任职资格。

4.12.2.2 对工作人员进行岗前培训。

【C】

1.有工作人员岗前培训计划，培训内容至少包括：

（1）有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。

（2）感染性疾病流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内容。2.落实培训计划，经考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。

【B】符合“C”，并

工作人员严格按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者。

【A】符合“B”，并

根据新颁布或修订的规章规范定期对工作人员进行再培训。

4.12.2.3 落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。

【C】

1.落实预检分诊制度。2.执行“首诊负责制”，按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者。

3.有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。

【B】符合“C”，并

1.协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程。2.协助疾病预防控制中心及有关部门落实控制传染病传播措施。3.职能部门履行监管职责。

【A】符合“B”，并

1.传染病报告及时，感染性疾病管理规范，无因管理问题导致传染病播散。2.感染性疾病救治人员参与区域突发性公共卫生事件的救援，协助指导各类感染性疾病的救治。

4.12.3根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。

4.12.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。

【C】

1.有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。

2.医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准，配置完整、充足，便于医务人员获取和使用。

3.接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套。

【B】符合“C”，并

1.有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。

2.有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。3.有职能部门履行监管职责，定期对落实情况监督检查。

【A】符合“B”，并

1.相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。2.对制度落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。

4.12.3.2按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。

【C】 1.按照《医疗废物管理条例》要求制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范。2.各类医疗废物、污水处理符合相关规范。

3.对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。

【B】符合“C”，并

职能部门履行监管，对落实情况进行监督检查。

【A】符合“B”，并

医疗废物、污水处理符合规范，监测合格，资料完整，通过环保部门评估。

4.12.4开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

4.12.4.1 有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。

【C】

1.根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。2.按照国家相关规定，实行传染病网络直报。

3.有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与管理工作。4.有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。5.传染病报告责任落实到每位医务人员。

6.专职管理人员负责传染病报告卡的收集、汇总登记、核对以及监管等工作。

【B】符合“C”，并

1.落实传染病报告责任奖惩制度。

2.传染病网络信息管理符合相关规定，明确疫情查询、使用权限，未经授权不得发布传染病信息。

3.职能部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管，对存在问题与缺陷及时整改。

【A】符合“B”，并

传染病报告登记项目完整，传染病报告率100%，传染病报告及时率100%。

4.12.5定期对工作人员进行传染病防治知识、技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。

4.12.5.1 定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。

【C】

1.有全员传染病防治知识和技能培训的计划。

2.定期开展传染病防治知识和技能培训，内容包括：（1）传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范。（2）传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。（3）传染病的处置规范与处置流程。（4）职业暴露的预防和处理等。

【B】符合“C”，并

根据传染病疫情，适时开展传染病处置演练，根据演练总结改进传染病管理，提高应急处置能力。

【A】符合“B”，并

1.传染病防治知识与技能考核合格率达到100%。2.传染病处置流程知晓率达到100%。

4.12.5.2 开展常见传染病预防知识的教育、咨询。

【C】

1.采用多种形式向公众开展常见传染病预防知识的教育和咨询。

2.针对艾滋病等重大传染病开展预防教育咨询、患者教育和随访。提高患者治疗依从性和随访率。

【B】符合“C”，并

1.有完整的教育、咨询资料。

2.有传染病预防知识教育、咨询效果评价。

【A】符合“B”，并

有根据教育效果评价持续改进健康宣传和健康促进。

第三篇：医院感染管理持续改进方案

医院感染控制质量管理持续改进方案

在2008年的医院感染控制质量管理工作中，我院将认真执行国家相关法律、法规、部门规章，不断完善预防与控制医院感染管理三级网络建设，狠抓制度落实与措施执行，有效预防及时控制医院感染的发生，达到提高医疗质量，保障患者和医务人员安全的目的。

一、健全制度完善三级网络管理

实行医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床医院感染管理小组三级网络管理，明确职责，签署各级责任状。

医院感染管理委员会将结合我院工作实际及管理薄弱环节重新修订《医院感染管理工作规范》，完善《医院感染质量管理考核方案》，交由医院感染管理委员会专题会会议通过。

成立医院感染质量管理考核小组，并按《医院感染质量管理考核方案》的相关要求，对全院各科的医院感染控制管理进行监督、检查和指导，实

·1· 行月科室自查与医院考核反馈制度。

各临床科室医院感染质控小组则应充分发挥管理职责，发现问题及时报告，把我院医院感染的发生控制在最低水平。

二、大力开展医院感染相关知识的宣传、教育与培训

院感办制定出全年院感培训的书面计划，针对性地对全院医务人员开展医院感染管理知识教育与培训，与科教科协同组织安排并及时对培训内容给予考核和评价。

在局域网上建立院感控制宣传园地，上传医院感染管理规章制度、管理方案、工作要求、质量检查结果及反馈意见、学习培训材料、院感控制新进展新信息等等。

三、有效开展医院感染监测（1）院感染病例监测：

院感办将对住院病人中的高危易感人群进行前瞻性调查，做好院内感染预防与控制工作，有效控制医院感染病例的发生、流行或暴发，减少感染病例的漏报，每月汇总相关数据通报全院。各科室应根据本科院感病例发生情况，进行原因分析，并有持续质量改进措施及记录。

（2）围术期用药的目标性监测：

院感办对手术病人开展“围术期用药及相关情况的调查”，每月形成手术病人《围术期用药执行情况调查与分析》通报全院，并按要求向省监控中心汇报。

（3）医院环境卫生学及消毒灭菌效果的监测：

加强重点科室的医院感染管理，每月对全院各重点科室的空气、物表、手指进行监测；使用中的灭菌剂、无菌物品每月抽样监测，每季对使用中消毒剂、消毒物品抽样监测。监测结果与当月的医院感染管理质量考核结果汇同反馈。

四、加强重点科室、特殊部门NI的控制与预防

进一步规范供应室、手术室、内镜室、血透室、口腔科、检验科、产房等重点科室、重点部门的医院感染管理。

·2·

1、严格执行清洁、消毒灭菌制度落实各项措施（1）反复使用的医疗器具，执行洗——消的原则；（2）合理保存灭菌及消毒物品；

·3·

1、对传染病人、耐药菌株和特殊感染病人应采取适宜的隔离措施，预防疾病的传播等。

2、严格执行标准预防做好职业防护

按隔离要求配备必备的防护用品，包括手套、外科口罩（或N95口罩）、帽子、隔离衣、防水围裙，必要时配备眼罩、防护面罩等；操作人员能正确使用各种防护用品，使用后按要求丢弃和处理。

3、健全锐器刺伤处理及报告程序：

（1）锐器刺伤后立即挤出伤口部位的血，用流动水冲洗后，再用碘伏、酒精或碘酒消毒伤口。

（2）报告院感办：填写《职业暴露个案登记表》（3）院感办： 给予指导意见 进行防刺伤教育

按诊疗鉴定小组给予的意见给予检测及预防性治疗

五、监督抗生素的合理使用，积极开展病原学监测

认真执行2004年卫生部颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》，推动抗菌药物的合理使用、规范用药行为，保障患者用药安全，减缓细菌耐药性的发展，降低医药费用。

1、药剂科应向临床提供本院抗菌药物供货品种信息，定期对医院抗菌药物应用情况进行调查、分析，并定期向医院管理部门和临床医师公布数据。

2、药剂科、院感办、医务科，要定期抽查、分析抗菌药物围术期预防性应用和临床各科治疗性应用，了解相关制度的执行情况，对存在问题要及时反馈给临床医师，并提出整改意见。

3、积极开展感染性疾病的病原学检测，治疗性应用“限制使用”与“特殊使用”类抗菌药物前，应先采集微生物标本进行细菌或真菌培养和药敏试验，待检验结果再调整抗菌治疗方案。

·4·

4、检验科细菌培养室对常见感染部位病原谱与耐药性监测资料，定期总结、分析，及时与院感办沟通，每季向医护人员公布数据。

5、以药事管理委员会为主体，根据本院的用药和细菌耐药情况，定期调整抗菌药物用药目录。

六、切实做好手卫生

（1）尽量为临床提供方便的手卫生设施，包括流动水，配备液体皂和/或速干手消毒剂。新建或重建医疗服务场所必须使用非手触式水龙头。

（2）手卫生执行情况纳入每月医院感染管理质量考核。

七、加强对一次性使用医疗用品购入的管理

1、完善一次性使用无菌医疗用品的管理制度及审核程序。

2、对—次性使用无菌医疗用品的存放与用后处置进行不定期检查。

八、进一步规范医疗废物的管理

1、聘用医疗废物管理员，医疗废物暂存管理符合要求。

2、统一我院医疗废物登记及相关管理。

3、与翔进回收公司续订合同。附：医疗废物处理流程示意图

·5·

·6·

第四篇：感染性疾病科医院感染管理制度

感染性疾病科医院感染管理制度

1、布局流程合理，做到有效分区（三区、两道），三区为：污染区、潜在污染区、清洁区；两道为：医务人员通道、病人通道。

2、门诊接诊病人预防控制措施

（1）按标准预防措施执行；

（2）接诊呼吸道疾病病人时应戴防护口罩；

（3）疑似传染病，按下列途径管理：①发现甲类传染病患者，在第一时间内通知上级领导及有关部门（医务处、医院感染管理科等）；②根据传染源的性质，立即采取相应的隔离措施；③收住感染性疾病科，按传染病要求住院或转院治疗。

3、留观病人预防控制

（1）普通病人按标准预防措施执行；

（2）病人诊断不明确或怀疑有传染性疾病但需要抢救或病情危重，暂无法转传染病院的： 1）病人安置单人房间，就地隔离一一除特护、医生必要检查、处置外，其他人包括医务人员不得进入。

2）避免转科，并且尽可能减少不必要的外出检查，以防在转送过程中造成感染的播散。3）病房尽量配备一次性物品，重复使用的医疗器械及其它用品相对固定，各种器械、抢救监护设备、隔离衣等，不得与他人共用。

4）医疗器械消毒处理：严格按《消毒技术规范》进行操作。

5）病房每日一次紫外线消毒，房间内设施用1000-2000mg/L的含氯消毒剂消毒液每日擦拭一次。

6）病人出院、转院、死亡后，病人用过的被单、床单、枕套等必须全部更换，经消毒后再清洗；病人污染的环境必须作终末消毒处理。

4、医务人员的防护

（1）医务人员应穿戴相应的个人防护用品（手套、口罩等），每诊治一位病人均应洗手、手消毒或更换手套。个人防护用品应定期更换消毒，严重污染时随时更换消毒。必要时穿隔离衣、戴鞋套。

（2）医生检查、换药时必须戴手套，离开病房后，严格洗手，并使用手消毒剂。

（3）严格探视制度。探视者应做好防护措施，有条件者根据病种隔离的需要提供隔离服。

（4）非该病区工作人员需进入时，应经该病区医务人员许可，并接受消毒隔离要求的指导，严格遵守消毒隔离制度。

5、医疗废物处理：

（1）病人产生的生活垃圾（如瓜壳、纸张、一次性饭盒等）应作为感染性废物管理；所有感染性废物和病理性废物应当使用双层包装物包装。

（2）病人房间的台面、门把手、地面、诊疗用品、废弃物、便器等必须由专人负责严格消毒。（3）排泄物、呕吐物及分泌物的处理：用1000-2000mg/L的有效氯消毒液静置30分钟后，倒入病房卫生间便池冲水。

院感科

2018年1月5日

第五篇：感染性疾病科医院感染管理制度

感染性疾病科医院感染管理制度

一、发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊整合为感染性疾病科。

二、布局与流程

（一）感染性疾病科和传染病分诊点应当标识明确、相对独立、通风良好、流程合理。

（二）功能区域划分：清洁区包括医务人员专用通道、值班室、更衣间、休息室与库房等；半污染区为治疗室、药房（或药柜）、医务人员穿脱个人防护装备区等；污染区为挂号收费室、候诊区、诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、患者专用卫生间等。

（三）严格区分人流、物流的清洁与污染路线流程，采取安全隔离措施，严防交叉污染和感染。患者通道和医务人员通道分开；发热门诊患者通道应与其他门诊患者通道分开。

（四）设置独立挂号、诊疗、收费、配药、化验、隔离观察室、处置室、抢救室等，受场地限制，可配备专人为患者送样、配药、交费等提供服务。

（五）发热门诊、肠道门诊均应设立临床疑似病例的专用单人隔离观察室发热患者隔离观察室外应设立缓冲间，肠道门诊隔离室外设立缓冲间，为进出人员提供穿脱个人防护装备的场地与手卫生设施，同时阻隔与其他区域的空气直接对流。

（六）发热门诊内成人患者与儿童患者，应分诊疗室。

（七）各门诊应独立设立患者专用卫生间，污水纳入医院污水处理系统。

三、物资与设施配备

（一）配备足够的手卫生设施，并符合以下要求：流动水、非手触式水龙头开关，洗手液、干手设施、每诊室均配备快速手消毒剂。

（二）感染性疾病科内必需配备足够的个人防护装备，如外科口罩、N95口罩、防护服、隔离服、手套等。

（三）各门诊人员出入口、窗户等处应设立防蝇等设施。

（四）感染性疾病科内必须配备消毒药品和器械，如含氯消毒剂、漂白粉、喷雾器等。

四、医务人员管理

（一）成立医院感染监控小组，成员由科主任、护士长、感染监控医师、感染监控护士组成。医护人员每年接受医院感染继续教育培训，主要培训内容为传染病防治相关法律、法规、部门规章、工作制度及感染性疾病流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露防护和处理以及消毒隔离等。

（二）认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》，首诊医生负责传染病报告、登记工作，及时、准确报告传染病。对排除传染病的，要及时修正报告。与疾病预防控制机构密切配合，开展有关传染病的宣传教育工作。

（三）严格执行手卫生制度。

（四）合理应用抗菌药物

（五）医务人员必要时接种相关的有效疫苗。

（六）职业暴露防护：严格遵守各项规章制度，防止发生职业暴露。意外发生职业暴露后，严格按《韶关市第一人民医院职业暴露防护制度》进行暴露后的相关处置工作。

五、消毒隔离管理

（一）严格执行消毒隔离制度。

（二）严格按照《医院感染管理规范》和《消毒技术规范》对感染性疾病科的设施、设备、医用物品等进行消毒。室内保持自然通风，保持室内清洁卫生，用紫外线进行空气消毒每天2次，室内桌、椅、门把手等物品每日用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭消毒2次。每日诊疗工作结束后地面用500mg/L有效氯的含氯消毒液拖擦。污染时随时用1000—2000gm/L有效氯的含氯消毒液擦拭。拖把、抹布须专用。用过的可复用医疗器具等及时送供应室清洗消毒灭菌。

（三）病人呕吐物及排泄物：稀薄的呕吐物及排泄物，用20000 mg/L有效氯含氯消毒剂溶液2000ml，搅均放置2h。无粪的尿液用10000 mg/L有效氯含氯消毒剂溶液100ml混匀放置2h。成形粪便可用50000 mg/L有效氯含氯消毒剂溶液2份加于1份粪便中，混匀后作用2h，后倒入厕所。盛呕吐物或排泄物的容器：用5000mg/L有效氯含氯消毒剂溶液浸泡30分钟。浸泡时消毒液要漫过容器。

（四）工作人员在感染性疾病科工作区采取标准预防措施，并根据感染性疾病的传播途径采取飞沫隔离、接触隔离和空气隔离。医务人员根据工作时的危险性程度采取分级防护，防护措施应当适宜；感染性疾病科工作人员应为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。

（五）感染性疾病科内的化验室应严格按照实验室生物安全进行管理。

（六）清洁用具标识清楚，按不同用途分开放置与使用，不得混用。每天使用前后用1000mg／L 有效氯浸泡消毒，清洗后悬挂晾干。

（七）被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服、隔离衣等放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”及数量。

（八）医疗垃圾按本院《医疗废物处理制度》进行分类收集，由专职人员存放到医疗垃圾暂存点集中处理。

六、环境卫生学、消毒效果监测

（一）感染监控护士每月对空气、物表、医务人员手、使用中消毒液进行细菌学监测。

（二）监测超标项目及时查找原因，并落实整改措施，重新监测至合格。

（三）各项监测结果认真记录、存档，定期进行分析。