危急值管理制度

危急值管理制度

1.定义

指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。

2.基本要求

2.1医疗机构应当分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节无缝衔接且可追溯。

2.2医疗机构应当制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。

2.3出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目，应当及时复检并核对。

2.4外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医院应当和相关机构协商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够及时接收危急值。

2.5临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果，并立即通知相关医师。

2.6医疗机构应当统一制定临床危急值信息登记本和模板，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。

3.具体内容

为加强对临床“危急值”的管理，确保将“危急值”及时报告临床医师，以便临床医师采取及时、有效的治疗措施，确保病人的医疗安全，杜绝病人意外发生，特制定本制度。

3.1“危急值”是指检验、检查结果与正常预期偏离较大，当出现这种检验、检查结果时，表明患者可能正处于危险边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，这种可能危及患者安全或生命的检查数值称为危急值，危急值也称为紧急值或警告值。

3.2各医技科室全体工作人员应熟练掌握各种危急值项目的“危急值”范围及其临床意义，检查出的结果为“危急值”，在确认仪器设备正常，经上级医师或科主任复核后，立即电话报告临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并在《危急值结果登记本》中详细做好相关记录。

3.3临床科室接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，抢救病人生命，确保医疗安全。

3.4具体操作程序：

3.4.1当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室或门急诊值班医护人员，并在《检查危急值结果登记本》上详细记录，记录检查日期、患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、备注等项目，并将检查结果发出。检验科对原标本妥善处理后冷藏保存一天以上，以便复查。

3.4.2临床科室接到“危急值”报告后，须紧急通知主管医师、值班医师或科主任，临床医师需立即对患者采取相应诊治措施，并于6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。

3.4.3临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”。报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。

3.4.5“危急值”报告涉及所有门、急诊及病区病人，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。

3.4.6“危急值”报告科室包括：检验科、医学影像科、功能检查科等医技科室。

3.4.7为了确保该制度能够得到严格执行，相关职能部门定期对所有与危急值报告有关的科室工作人员，包括临床医护人员进行培训，内容包括危急值数值及报告、处理流程。

3.4.8“危急值”报告作为科室管理评价的一项重要考核内容。医务科对科室的危急值报告工作定期检查并总结。重点追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值”报告的持续改进措施。

临床危急值报告管理制度及流程

为加强对临床辅助检查“危急值”的管理，保证将“危急值”及时报告临床医师，以便临床医师采取及时、有效的治疗措施，确保医疗质量和安全，杜绝医疗隐患和纠纷的发生，特制定本制度。

一、“危急值”是指辅助检查结果与正常值偏离较大，当这种检查结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检查结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。

二、各医技科室在发现“危急值”情况时，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并详细做好相关记录。

三、临床科室接到“危急值”报告后，做好记录的同时，应立即采取相应措施，抢救病人生命，保障医疗安全。

四、操作流程

（一）医技部门确认危急值结果

医技科室检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器设备和检查过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，必要时应立即复查标本，在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，方可审核发出检查结果，并立即（10分钟内）电话通知患者所在临床科室，在《危急值结果登记本》上详细记录。（已审核发出的检查（验）报告，可在信息系统中的医生工作站自助打印。）

（二）门、急诊病人“危急值”报告程序

医技科室工作人员发现门、急诊患者出现“危急值”情况时，应立即直接通知开单医生，由接诊医生结合临床情况采取相应的处理措施，并做好记录。医技科室医生应同时告诉病人或家属去找相应医生进行处置.如联系不了开单医生，则须嘱病人到急诊科进行处治。

（三）住院病人“危急值”报告程序

医技科室工作人员发现住院病人出现“危急值”情况时，应立即通知开单医生进行处置，医生作好记录在登记本中，如医师正在手术等联系不上，则应通知所在病区护士站，记录护士(或医师)需复述病人姓名、病人床位、检验值和对方工号并请对方核对，确认无误后做好《危急值登记》并立即报告主管医师或值班医师,必要时报病区负责人。

（四）登记程序

“危急值”报告与接收均遵照“谁报告（接收）、谁记录”的原则。医技科室与门急诊、病区均建立《危急值结果登记本》，对“危急值”的相关信息做详细登记。医技科室记录内容包括且不限于检查日期、患者姓名、病案号、科室、床号、检查项目、检查结果、复查结果、联系人、联系时间（min）、报告人、备注等项目；门急诊或病区记录的内容包括且不限于检查日期、患者姓名、病案号、科室、床号、检查项目、检查结果、报告人、报告时间（min）、接电话人、处理医师、备注等项目。

（五）处理程序

1、临床科室在接到“危急值”报告后，医师首先判断该危急值结果是否与临床相符。如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“复查”字样。

2、临床医师在确认危急值后，需立即（30分钟内）对患者采取相应诊治措施，必要时报告上级医师或科主任甚至医务科，并于6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。

3、患者经处理后，必要时复核检验结果，了解处理效果。

（六）“危急值”的信息系统自动提示

医院信息系统提供两种自动提示功能，一是短信提示，二是检验项目报警系统提示，两种提示功能同时运作。

1、短信提示：检验科室在审核发布报告时，信息系统根据事先在系统中设置好的检验危急值参数，自动判断该报告内容是否含有危急值；检查科室的报告医师在审核发布报告时，如果认为该患者检查结果危急，则对报告结果进行危急值标示。当患者的检验、检查有危急值结果并被审核发布后，系统自动向该检验、检查申请的开单医生手机发送一条包含患者信息、危急值项目与结果的短信，提醒医生及时处理。

2、检验项目报警系统。医生登录信息系统的医生工作站时，会同时启动检验项目报警系统，在电脑桌面的右下角显示绿色图标如图。检验科室在审核发布报告时，信息系统根据事先在系统中设置好的检验危急值参数，自动判断该报告内容是否含有危急值，当含有危急值结果时，相应科室的检验项目报警系统将启动报警，此绿色图标变红色、不断闪烁、并弹出有危急值报警的对话框，需医生点击查看危急值并确认后才可取消报警。若有报警而长时间无人点开查看确认，超过3小时，系统自动向医务部部长发送短信提醒某病区某病人有危急值未及时处理，提醒医务部及时督促处理。

五、临床、医技科室要认真组织学习临床“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度培训及实施情况的督察，确保制度落实到位。

六、“危急值”报告制度的落实执行情况列入每月质控重点考核内容，对违反制度未及时报告或未采取治疗措施的，经查属实，即扣100元/例，并责令整改，下月对改进效果跟进监督跟进；对发生医疗事故的，对相关责任人按医疗质量责任追究处理。

七、为保证危急值报告制度的有效性，医务部每年年初召开一次总结评价会，召集临床科室医生、护士、医技科室等所有相关人员参与座谈。了解临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程、危急值项目及范围设置，持续改进。

八、本制度自公布之日起实施。