医疗优质服务同意书（精选）

第一篇：医疗优质服务同意书（精选）

xxxx医疗优质服务同意书

姓名：性别：年龄：住址：科室：床位：

目前诊断：根据病情需做一下检查：

价格： 价格：

价格： 价格：

价格： 价格：

价格： 价格： 需做手术，手术费元，手术需用材料，价格：元 需用以下药物：

；价格：

4：；价格：

；价格：

；价格：：； 价格： 以上是一部分一部分费用。

患者（家属）签字：时间：

医师签字：时间：

第二篇：医疗知情同意书

郴州第四人民医院

《医疗知情同意书汇编》

各科通用知情同意书:

1、手术知情同意书

2、腰穿同意书

3、有创诊疗、操作知情同意书

4、气管切开同意书

5、气管换管同意书

6、病重/危告知书

7、血液净化知情同意书

8、麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书

9、输血及血液制品治疗同意书

10、麻醉同意书

11、特殊检查特殊治疗同意书

12、使用内置医用耗材知情同意书

13、肿瘤化学药物治疗知情同意书

14、放射治疗知情同意书

15、入住重症监护病房（ICU）知情同意书

16、入院医患谈话记录

第三篇：医疗知情同意书使用说明

医疗知情同意书模板使用说明

根据《侵权责任法》和《病历书写规范》的规定，共制定知情同意书模板。1．关于医疗知情同意书模板的名称

不同专家学者对于知情同意书的名称有以下几种意见：知情同意书、知情决定书、告知书、告知同意书、手术治疗志愿书。倾向于知情同意书的专家学者占了绝大部分，由于目前医疗机构和社会大众已经习惯了知情同意书这个名称，且知情含有告知及同意含有决定的含义，所以经过讨论，听取了多方专家的意见，最终确定仍然沿用“知情同意书”。2．关于知情同意书模板应囊括的告知内容

在设计三个模版的告知内容时，首先包括法律法规所规定必须告知的内容，也即《侵权责任法》及卫生部《病历书写规范》规定需要告知的内容；其次结合了在实践中引发医疗纠纷比较普遍的知情同意的具体问题，在知情同意书模版中予以补充，具体项目包括：

手术知情同意书模版告知内容条款：术前诊断、拟行手术指征及禁忌症、替代医疗方案（不同的治疗方案及手术方式介绍）、建议拟行手术名称、手术目的、手术部位、拟行手术日期、拒绝手术可能发生的后果、患者自身存在高危因素、高值医用耗材、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、术后主要注意事项等。3．具体条款使用说明

(1)【术前诊断】

此条款需医师写明对患者术前诊断，包括两方面内容：一是患者的主要症状及主观表述，也即患者就诊的主诉；二是医师对患者病情的主要诊断印象及疾病特征需向患者告知说明。

(2)【拟行手术指征及禁忌症】

此条款需医师写明患者需要进行该手术的原因、适应症，以及该手术（特殊检查、治疗）的禁忌症。

(3)【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）

此条款包括三部分内容：一是选定手术的方法、效果、预后，医师应当向患者方详细介绍；二是对本疾病还有的其他治疗方案和方式、效果、预后，与医师推荐的治疗方案的比较介绍，特别需要告知患者，本院能够开展的手术和替代手术方案的优缺点、技术水平和效果评价等实际情况。三是各种手术方式的优缺点、难易度、风险度、适合性等，尤其推荐手术方式与其他替代手术方式的比较介绍，例如开腹手术、腹腔镜手术等，因手术方式明显不同，且对患者的预后有明显差别的情况下，医师应向患者详细介绍，甚至画图说明供患者明确选择。

(4)【建议拟行手术名称】

此条款是根据病人的具体病情，经治医师提出的诊治建议，为医师向患者推荐并准备实施的手术方案及名称。

(5)【手术目的】

请医师明确该项诊疗活动的目的，为患者解决什么问题，达到什么治疗目的，让患者明确。如明确诊断、缓解症状、减轻疼痛、消除病因、切除病灶、改善功能、延长生命、不能根治等。

(6)【手术部位】

此条款需由医师写明该手术的具体部位：如切除的器官、肢体左右、上下、前后等，请患者进行确认，并进一步提示强化手术部位，术前严格核对，避免发生手术错位的严重后果。

(7)【拟行手术日期】

此条款需医师写明拟行该手术（特殊检查、治疗）的时间，实际上是告知患者给其较多的考虑和选择的时间和心理准备，同时也是提醒医师做好术前准备。

(8)【拒绝诊疗活动可能发生的后果】

此条款需由医师写明患者不施行该诊疗活动可能发生的不良后果，并向患者反复详尽告知。应将可能发生的严重后果，尽量在此栏中写明。如不能明确诊断、病情恶化、延误治疗、影响后续的诊疗，可能发生死亡后果等。

(9)【患者自身存在高危因素】

此条款强调的是由于患者自身特殊体质、条件或者其他疾病对手术的预后有可能造成不利影响，增加手术或治疗过程中的风险，或影响检查结果的准确度，应由医师注明。如：高龄、肥胖、糖尿病、高血压、心脏病、肝病、肝功能异常、肾病、血液病、胶原病、过敏体质等等，既达到提醒医师注意，又告知患者认识和理解治疗中自身的高危因素。

(10)【高值医用耗材】

随着新技术的发展，现代诊疗中，越来越多的使用一次性的高值耗材，价格昂贵，社会医疗保障只是部分报销或不予报销。在实践中，患者常常因为术中使用高值耗材或仪器，医师未事先告知而引发纠纷，卫生部也提出使用超出千元以上的医用耗材必须签字。故特设该条款提请医师注意，向患者说明需要使用的高值耗材，其功能、优缺点、效果、风险以及费用。如术中可能使用的高额药物、支架、导管、钢板、起搏器等。既是部分自费也是超出千元项目。此条款主要目的是提示医师将术中可能使用的高值医用耗材列明在知情同意书中。如该医用耗材超过千元，应同时勾选自费或部分自费及超过千元选项，如该医用耗材不超过千元，只需勾选自费或部分自费选项。另注意：此条款只是起到一个提示作用，如果患者使用医用高值耗材，需另填写使用自费药品和高值医用耗材告知同意书。

(11)【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】

按相关法律规定，应由经治医师和麻醉医师将手术、麻醉，术中、术后可能发生的主要并发症、重大风险、近期和远期效果、旧病复发或加重等严重后果尽量逐条写清，可能无法穷尽，重在信任理解，善用智慧沟通。可参考临床医疗知情同意书样本的内容。

关于术中术后的预防和抢救措施，基于每一个手术均需要有常规的预防和抢救准备，存在医疗风险、难以避免、难以预见的并发症以及医生不能给予成功和满意的承诺，故以格式化的形式将这些内容予以表达，减轻每位医生都必须书写的工作量。

(12)【术后主要注意事项】

此条款主要指对手术后可能发生并发症的应对措施和有利恢复的保护性重要事项需向患者告知，提醒注意。如特殊体位、禁食、维护各种管道、压迫大血管穿刺部位的时间和方法、何时下地活动、何时开始康复训练、进食时间、肠道准备、防止虚脱发生的措施等，有利于医师注意和患者的知情配合。

(13)【关于医师签字部分说明】

此条款是在医师告知后，医师确认自己已履行了告知义务，由与患者告知沟通的具有医师资质的医师签字。

(14)【关于患者签字部分说明】

此条款是在医师向患者告知说明后，请患者作出选择，并表明自己态度，故要求患者或家属或代理人亲笔书写：“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”，建议医师也可以加上“医师已将可能出现的并发症和风险的第（）项到（）项告知我”同意授权医师手术。要求患者手写部分，主要针对一旦发生诉讼，患者对签字和内容不认可，保证签字的效力。

患者通常会有两种意见，同意或者不同意，此处应由患者自行选择，并按模版格式要求签字确认。不同意时应请患者注明原因医师告知后做出的选择，说明患者理解告知内容。

患者代签字部分：此类情况有两类，一是患者本人具有行为能力，但其希望家属代替其签字，这类情况需在患者入院时签订授权委托书，授权委托一名具有完全民事行为能力人代理自己在诊疗期间，对需要作出与诊疗相关知情选择决定的问题签字。此时医师可以向患者授权委托书所授权人进行告知并请其签字。二是在患者意识不清楚的情况下，医师按照法律规定应向该患者的近亲属告知说明，并请其签字。

签字时间地点：为规范医师的告知行为，保证医师尽可能充分履行告知义务，避免纠纷，也作为凭证。在此模板上，我们突出设计需要医患双方均填写告知的地点，时间需精确到时分。如医师办公室、患者病房。2010年9月13日15点15分。

(15)【关于备注部分说明】

当患者或其委托人拒绝在医疗知情同意书上签字时，医师应详细描述当时情况，如有见证人在场可请其一并签字备案为凭。

(16)【注：术前未能预料、未告知的情况，如手术方案更改、切除器官、腔镜手术改开刀手术等，应重新履行告知并签署知情同意书。】

此条款是指若术中出现术前未考虑到、未告知的情况，必须重新告知，并签署知情同意书。术前已经考虑需依据术中情况进行手术，或行检查后立即手术，在术前已经详细告知，患者已经表示清楚同意，可不必再行签字。如腹腔镜手术切除胆囊，术前告知腹腔镜手术不成功须转开腹手术，并已告知开腹手术的相关并发症及风险，患者同意签字。术中发生需要转开腹情况，可不必再签字。（17）【注：以治疗为目的，需先履行检查的，可在此告知书中一并填写】 如，经皮冠脉介入治疗的同时应先进行冠脉造影，确定病变部位后，植入支架，在此治疗中的冠脉造影所发生的并发症、检查风险等告知内容应和支架植入术一并告知患者。

4.五个医疗知情同意书参考样本

为帮助医院医务人员更好使用和书写医疗知情同意书，特选择内科、外科部分医疗知情告知书，按照课题组设计的模板具体病例套用，各医院可根据医院自己情况在此模板基础上参考使用，从医、患、法三方的角度，从规范医疗行为，完善告知义务，加强医患沟通，减少医疗纠纷，和谐医患关系大局出发，不断改进，尽量完善。

第四篇：医疗类同意书

常 规 医 疗 同 意 书

1.本人自愿在某某医院寻求保健和医疗，同意接受该医疗机构为我实施的各种诊断、检查、治疗操作、保健、常规口腔保健及治疗等医疗服务。本人理解这些医疗服务将由医师、护士以及其他医务人员提供。本人没有得到任何关于这些医疗服务效果的保证。

2.本人明白，除非本人声明不再接受这些医疗服务，或者医疗机构对本人的治疗已经完成，上述服务的同意书将一直有效。

3.本人同意接受全部诊治过程中的所有常规诊疗措施，包括体格检查、各种化验检查、影像学检查、药物治疗、以及其他日常诊疗行为。

4.本人保证如实向医师陈述病情和既往诊疗经过，保证配合医务人员完成各项检查与治疗和遵守医疗机构的相关规章制度。

5.本人知道就诊时应当使用真实姓名，如果不使用真实姓名，就是放弃真实姓名的权益，应自行承担由此引发的不良后果。

6.本人明白，本人签字接收这些医疗服务的同意意见称为常规医疗同意书。

患者/法定监护人/委托代理人签字：

日期：

****年**月**日

时

分

获得授权的医务人员签字：

日期：

****年**月**日

时

分

拒 绝 医 学 治 疗 同 意 书

兹证明本人已经年满18周岁或委托代理人经授权，拒绝接受某某医院

_________科的________________（指明操作/治疗名称）。本人理解此拒绝与医务人员的意见相悖。本人已经被告知拒绝操作/治疗的危险、后果，以及对本人健康甚至生命的危害，包括但不限于：

□ 1.对本人的生命构成严重威胁，有可能迅速导致本人的死亡；

□ 2.将使本人的原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难甚至无法治愈；

□ 3.有可能会导致本人出现各种感染、伤口延迟愈合、疼痛加重；

□ 4.有可能会导致本人某个或多个器官功能下降、部分或全部丧失（如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能等；）

□ 5.可能会导致本人外貌的变化，且这种变化是无法预料的；

□ 6.将会使原来的各项治疗花费变成浪费；

□ 7.本人已经获得充足时间就自己的状况以及拒绝此操作治疗的决定提出问题，医务人员已经向本人解释了此操作治疗在医学上的依据和必要性。

本人自愿承担拒绝此操作/治疗的风险和后果。在此，免除此医疗机构及其医务人员因本人拒绝此操作/治疗而产生不良后果的一切责任。

患者/法定监护人/委托代理人签名：

日期：

****年**月**日

时

分

主治医生或获得授权的医务人员签名：

日期：

****年**月**日

时

分

尊敬的患者（家属）：

您好！我院已经全面开展优质护理服务，“以病人为中心”是我们一贯的服务宗旨，现将住院患者须知通知您，希望得到您的理解和配合，让我们共同创造一个温馨的环境，使您早日康复。

一、病室及人员告知

病人姓名________，入住_______科________床，主管医生_________，责任护士_________。

二、规章制度告知

1.您必须提供真实的个人信息，凡冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果自负。

2.您必须向医务人员详尽如实地提供与您健康有关的一切情况，凡因隐瞒病情而发生的延误诊治、费用等后果自负。

3.请您和家属遵守医院的规定和制度，听从医护人员的指导和安排，不要擅自翻阅病历和其他医疗记录，如欲了解病情可向主管医师垂询。

4.为了不影响治疗和护理，请按时缴纳医疗费用。如果由于医药费用不到位延误诊疗从而导致不良后果，我院不承担责任。

5.医院将为您提供一般生活用品（包括被服、热水瓶、一次性盆具等），请保持环境整洁。

6.用餐时间：7:00—18：00；地点：宣城市社会福利院食堂一楼。

7.病房作息时间：睡觉请熄灯，请保持室内外环境整洁与安静，营造良好的休息环境。我院规定，工作人员不得收受“红包”或吃请，请您监督，有违反者，请举报至办公室，电话2021111。9我院在每个病区都设立了意见簿，欢迎您及家属对医院工作提出宝贵意见，以及时改进我们的工作和服务。

10.为使患者避免烟草危害，请患者和家属在病房内不要吸烟。

11.请妥善保管好自己的现金及手机等，贵重物品请勿带入病区，如有遗失，后果自负。

三、安全知识告知

1.住院期间请勿擅自离开病区、医院及外宿，否则后果自负，我院不承担任何责任。

2.您身体出现不适或需要帮助时，请使用床头呼叫器呼叫医务人员。

3.患者佩戴识别身份的腕带，请患者和家属切勿擅自摘除。

4.静脉输液期间，患者和家属切勿随意调节，如出现异常，请及时呼叫护士。

5.患者住院期间，各类仪器、设备的使用有助于医务人员对病情的观察，请勿擅自调节。

6.为防止患者跌倒，请患者和家属，勿穿拖鞋行走。发现地面潮湿或有水迹及时告知护工或护士。拖地后地面潮湿时请勿行走。老年体弱、行动不便、有头晕、服用特殊药物后（特拉唑嗪、安眠药、降压药、降糖药等）的患者，下床活动需家属陪伴，有事情按铃呼叫护士。

7.为防止患者烫伤，请患者和家属辨清冷热水开关，热水袋需在护士指导下使用。

8.为防止患者坠床，医务人员会使用床护栏或约束带等安全保护措施，请家属谅解、配合。

谢谢您的信任、理解、支持和配合。如您已知晓以上内容，请在告知书上签字，祝您早日康复！

患者签名_____________

亲属或法定监护人、授权委托人签名_______________

告知人_______________

****年**月**日

第五篇：常规医疗同意书（最终版）

****医院常规医疗同意书

患者姓名：性别：年龄：初步诊断：

为了使患者得到安全、优质的医疗服务，医患双方以相互尊重为前提，各自承担一定的责任和义务，以便双方遵守执行。

一、患者（或亲属）的权利和义务：

1、接受****人民医院实施的各种诊断、检查、治疗及保健等医疗服务。除非患者本人或受委托人要求不再接受这些医疗服务，或者医院对患者治疗已经完成，上述服务的同意意见将一直有效。

2、就诊时应当使用真实姓名和地址，向医务人员陈述的病情和既往诊疗经过真实可靠，配合医务人员完成各项检查与治疗，遵守医疗机构的相关规章制度；如果不使用真实姓名和地址，隐瞒病史、不配合诊治引发的一切后果自负。

3、患者和亲属有要求医护人员保守个人隐私的权利；当病情不宜告知患者本人时，亲属应当提前告知医护人员。

4、患者享有医务人员按照诊疗护理常规进行医疗、护理的权利；有终止治疗、转院治疗的权利，需终止治疗和转院治疗时，应当提前告知医护人员并签字确认。

5、协助医务人员维护医院正常医疗秩序；不得要求医师开具假病历、假证明和加开与患者的病情无关的药物，不接收非本院医务人员实施的一切治疗，否则不良后果自负。

6、理解和支持医院预付费制度，及时交纳医药费用，按期结账出院。当患者的医疗费用不足时，医院信息系统无法记账取药，医务人员不能开展相应诊疗工作（抢救患者除外）。为避免耽误治疗，请注意查询患者的住院押金余额，如因欠费未能得到及时治疗产生的不良后果，患者和亲属自己承担相应责任。

7、不得进入诊治场所（护士站、治疗室等）；不得翻阅、涂改、损坏、藏匿病历。

二、医务人员的权利与义务：

1、医务人员在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯。

2、医务人员在执业活动中，必须遵守法律、法规，遵守技术操作规范；树立敬业精神，遵守职业道德，履行职责，尽职尽责为患者服务；关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。

三、医患双方应严格行使各自的权利与义务，如有分歧，可按以下原则解决：

1、患者对本院医疗服务中有不满意之处，应当及时与所在科室主管领导沟通，科室主管领导有义务对反映的问题做出答复；如果患者或亲属对答复不满意，可以到医院职能部门如医务科、护理部、行风办公室等反映，有关人员将尽早予以回复。

2、根据国家法律规定，如发生医患纠纷，您可以采取与医院协商、医疗事故鉴定或者司法诉讼等途径解决。任何伤害医务人员人身安全以及影响医院正常医疗秩序的违法行为，医院都将通过法律手段予以解决。

谢谢您的合作，祝您早日康复！

咨询电话：院办公室****096医务科*****29护理部*****22社会服务部*****88 患者签字：委托人（或亲属）签字：主管医师签字：

月日