第一篇：三甲中心学校小学生文明礼仪调查问卷
三甲中心学校学生文明礼仪调查问卷
年级班学生姓名
要求：请你根据实际情况如实进行选择，不与其他学生讨论
1．无论在校内还是在校外见到老师，你是否会主动问好？（）
A、经常都有，尊敬师长是美德B、很少，只有在碰到自己老师的情况下C、基本没有，比较难为情
2．如果有人不小心打了你一下，你会：（）
A、也打他一下。B、非要对方说对不起。C、向对方微笑一下，表示不会介意。
3．观看演出时，表演结束后，你会：（）
Ａ、热烈地鼓掌Ｂ、无所谓，无论精彩与否，都不鼓掌Ｃ、不好就喝倒彩。
4．在公共场所或校园，你手上有垃圾时会怎么处理（）
Ａ、乱扔Ｂ、找个没有人的地方扔了Ｃ、找垃圾筒放到垃圾筒里
5．如果在校园中看到不文明的行为时，你会阻止吗？（）
A、会B、偶尔会C、不会
6．上下楼时，你经常会怎么做（）
A、大声说笑或者唱歌。B、靠右走，慢上慢下。C、有时靠右走，有时随便走。
7．离家或到家时主动给父母打招呼（）
A、向父母再见或问好B、从来不打招呼C、偶尔
8．你有在墙壁、课桌等学校公共场所留下过涂鸦之作吗（）
A、没有B、偶尔有过C、经常有
9．学校开会集合时（）
A、慢一点，早到了就得多站会B、动作要快、静、齐 C、吃点小东西，要不然会饿的10．升旗时，全体学生应（）
A、自由活动B、面向国旗，肃立致敬C、嘻嘻哈哈或东张西望
11．使用“你好，谢谢，对不起，请问，打扰你一下”等文明语言（）
A、经常使用B、从来不使用C、偶尔用一些
第二篇：小学生文明礼仪调查问卷
黄河分校小学生文明礼仪知识技能大赛
学生姓名：班级：亲爱的同学，欢迎你参加小学生文明礼仪知识技能大赛，请仔细阅读下列问题，并根据你的实际情况做出你的答案
1、每天早晨，你知道（）点到校。
2、每天上学，学校要求佩戴：（）和（）
3、如果你的座位在里面时，你要出来，你会对同桌说什么？（）
4、如果有人不小心打了你一下，你会：（）
5、上下楼时，你靠（）行走
6、看到地面上或花园里有纸或杂物，你会（）
7、平常在楼道内，你会（）
8、每天写完家庭作业，你会怎样做（）
9、您知道“雷锋纪念日”是（）
10、自习课的时候老师不在，你会（）
11、上课铃响了，你会（）
12、遇到来学校检查的领导或来听课的外校老师，应该（）
13、小学生要做到“三勤”即（）“四带”（）
14、痰、口香糖残渣、废弃物怎么处理（）
15、吃完零食的垃圾袋，你会怎么做？（）
16、在校外见到老师你会怎么做（）
17、过马路时，你会怎么做？（）
18、捡到别人的东西你是怎么做的。（）
19、受人帮助或关心，要说（）
20、一不小心把菜汁弄到同学身上，你要说声（），如果同学把菜汁弄到你身上，你会（）说（）
21、放学路队送到指定地点后，你会跟护队老师说（）
22、你知道妈妈的生日是几号吗？（）
23、放学后，你是怎样进餐厅的（），打饭时，你是（）排队？就餐时怎样做到文明就就餐（）
24、当你做错事受到老师教育时，你会怎么表现？（）
25、午休的时候老师不在你会怎么做？（）
26、升国旗时应肃立站好，如旁边人与你交谈，你应该（）。
27、当同学作业遇到困难时，你会怎样帮助他？（）
28、班级轮到你值周，你会怎么做？（）
29、你知道早操或放学路队，集队时要做到（）、（）、（）
30、晨读课，若老师不在，你会（）。
31、你知道我们学校全体少先队员的呼号是（）。
32、我们学校的校训是（）
33、你知道我们学校开展的习惯之星评比，是（）种行为习惯之星，分别是（）
34、小学生正确的书写姿势是（）、（）、（）.35、学校开展古诗文诵读，你知道一学期你们班要读（）首古诗文。
36、你知道我们学校开展的校园文化是（）教育。
37、你知道你们班队日课是星期（）。
38、人无礼则不立，事无礼则不成，国无礼则不宁。可见，文明礼仪小事不小。这个道理虽然浅显，但要真正做好，持之以恒，却不容易。反思我们同学们的所作所为，离文明还有一段距离。在我们身边，在一小部分同学身上，还存在着一些不文明的行为。例如，在我们的校园内、楼梯上总能见到与我们美丽的校园极不和谐的纸屑，教室里、操场上、树丛中食品袋、餐巾纸隐约可见，洁白的墙壁上留下串串不和谐的脚印。甚至有的同学认为：反正有值日的同学和清洁工打扫，扔了又何妨。你认为这种做法正确吗？针对以上现象，你会怎么做？
39、再例如：课间，有的同学在教学楼走廊上追逐打闹，走路推推搡搡习以为常；就餐时大声讲话；还有部分同学相互之间讲脏话、粗话，甚至故意损坏学校的公共财物，有的同学用小刀在课桌上刻画、在墙壁上乱画。最近还发现楼上的同学往楼下扔杂物、倒水等现象。这些做法对吗？有什么好的建议？
40、你知道放学路队要做到哪些行为规范？
41、在校就餐要遵守哪些行为规范？
42、学校环境是学生在校活动的外部条件，维护公共场所的卫生已成为社会公德的一个重要方面，学生要自觉保持校园整洁，你会怎么做？
第三篇：禾青中心学校文明礼仪调查问卷
附件1：
禾青中心学校文明礼仪调查问卷
年级
班
亲爱的同学，感谢你参加中小学生文明礼仪调查问卷，请仔细阅读下列问题，并根据你的实际情况做出选择，每个问题只选择一个答案填在括号内。答案的选择对你无任何影响，调查结果仅供研究之用，请同学们一定如实填写。
1、每天，你看到老师会经常主动问好吗？（）
A、经常会
B、有时会
C、从来没有
2、与同学相处时，你会经常用到：“你好”、“谢谢”、“对不起”这类词吗？（）
A、经常会
B、有时会
C、从来没有
3、如果你的座位在里面时，你要出来，你会对同桌说什么？
（）
A、对不起，请让一下。
B、一句话不说，硬挤出去
C、走开，让我走！4、如果4、有同学不小心打了你一下，你会
（）。
A、表示不会介意。
B、非要对方说对不起
C、也打他一下
5、如果在校园中看到垃圾，你会主动去捡吗？
（）
A、经常会
B、有时会
C、从来没有
6、在路上，你手中有垃圾时，你会怎么处理（）。
Ａ、随手乱扔 B、找个没有人的地方扔了 C、找垃圾筒放到垃圾筒里
7、平常在学校楼道内，你会
（）。
A、从左边上、下
B：从右边上、下
C、没有想过，想怎么走就怎么走
8、同学之间打架，你会（）。
A、劝解或告诉老师
B、帮好朋友打同学
C、与我无关，不管不问
9、在课堂上你有积极主动参加讨论，回答老师问题吗？（）
A、经常会
B、有时会
C、从来没有
10、升国旗的时候，你听到国歌响起，可你还没有进入班级队伍，你会怎么做？（）
A、站在原地行队礼
B、急忙跑进队伍里去
C、回教室，不参加了
11、上学时，你会主动和父母告别吗？（）
A、经常会
B、有时会
C、从来没有
12、过马路时，你会怎么做？（）
A、前后左右看清楚才走 B、乱窜马路 C、没有车就快速地冲过去
13、与朋友、同学、家长等在一起时，你突然要打喷嚏，会怎么做?（）
Ａ、用手捂住鼻子
B、想朝哪儿就朝哪儿
C、有意地朝人打喷嚏
14、学习任务完成后，你是否主动帮助父母做一点家务？（）
A、经常会
B、有时会
C、从来没有
15、捡到东西，你会怎么做？（）
A、主动交给老师
B、交给父母
C、自己留着
16、做错事后，你会是什么表现？（）
A、主动承认
B、经老师、父母教育才肯承认
C、不承认
17、遇到他人有困难，你会怎么做？（）
A、主动帮助
B、有时帮助
C、从来不帮助
18、关于刷牙，你是怎么做的？（）
A、每天都自觉地刷
B、要父母提醒才刷
C、经常没有刷
19、吃饭前，你会洗手吗？（）
A、一定洗手才吃饭
B、经常忘记洗手
C、从来不洗
20、尊敬长辈、听从教育，你的表现怎样？（）
A、从来不顶嘴
B、有的时候顶嘴
C、经常顶嘴，觉得他们很啰嗦
21、上课预备铃声响起，你会（）。
A继续玩
B走出教室看老师来了没有
C做好课前准备、安静等待
23、老师宣布下课后，你会（）
A马上跑出教室
B等老师走后再走
C准备好下节课学习用具后再离开教室
24、过马路时，我是（）
A、怎么方便怎么走
B、一定要走人行横道
C、先左右看看，没有危险再过
25、外出乘车时，我是（）
A、排队上车，不拥挤不抢座
B、外出多辛苦，一定要抢座
C、看情况
26、父母的朋友来家做客，我会（）
A、做自己的事
B、先热情接待，然后做自己的事
C、和父母一块陪客人聊天
27、当你要外出时，你会向父母说明去哪里和回家时间吗？（）
A、一定会
B、有时会
C、从来没有
28、接电话时，你第一句话会说（）。
A、喂，你找谁？
B、谁呀？
C、您好！请问您找哪一位？
29、你觉得自己有失礼行为吗（）
A比较注意，很少失礼 B偶尔会失礼，拿不准正确的礼仪是什么
C经常失礼，不太懂得礼仪 D不知道
30、看见不文明的行为，你会上前制止吗（）
A会
B犹豫，在后面指指点点
C不关我的事，不知什么是失礼
第四篇：小学生托管中心调查问卷（模版）
小学生托管中心调查问卷
1.您早晚接送孩子的方式大多是什么?（）A.父母接送 B.祖父母接送 C.孩子自己上学 D.其他（请列出）_______________
2.您中午接送孩子的方式大多是什么?（）
A.父母接送 B.祖父母接送 C.托管 D.其他（请列出）_______________
3.您接送孩子的交通工具？（）A.汽车 B.电动车或自行车 C.公交车 D.步行
4.您孩子中午放学后的去处？（）A.留在学校 B.托管中心 C.家里 D.父母工作单位
5.您是否想过或送过孩子去托管中心?（）
A.已经托管 B.没有托管，也不需要托管 C.目前没有托管但有托管的想法
6.您对托管中心到学校距离的接受范围？（）
A.不出校门 B步行5分钟内 C.步行5~10分钟 D.步行10分钟以上
7.您送孩子去托管中心最先考虑的是哪方面?(可多选）（）A.安全保障 B.费用 C.卫生情况 D.食品质量 E.午睡条件 F.距校距离 G.师资 H.硬件设施 I.其他（请列出）_______________
8.您希望托管中心提供以下哪些服务？（可多选）（）A.孩子午餐 B.家长午餐 C.孩子晚餐 D.午睡床位 E.作业辅导 F.外语辅导 G.语数一对一补习
H.美术培训或自由绘画场所 I.书法培训或自由书写场所 J.乐器培训与陪练（请列出具体乐器名称）_______________ K.乐高机器人搭建指导 L小主持人培训 M.课外阅读图书室 N.室内外游戏场地 O.其他（请列出）__________________
9.您关于托管中心的建议：
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
第五篇：文明礼仪调查问卷
第二十二中中学生文明礼仪调查问卷
班级：性别：男女年龄：岁
亲爱的同学，欢迎你参加中学生文明行为的问卷调查，请仔细阅读下列问题，并根据你的实际情况做出选择，每个问题一般只选择一个答案（特别要求除外）在选项上打“√”。答案的选择对你无任何影响，调查结果仅供研究之用，请不要有任何顾虑。对于你的支持，我们表示衷心的感谢。
以下问卷题目，请同学们独立完成1、你对于男女生染头发、蓄长发、戴首饰、穿奇装异服等行为有何看法？
A学生不应该像社会上的人，应保持学生本色
B女生尚可，男生那样则实在难以承受
C无所谓，穿着打扮是个人自由
2、与长辈或同学交谈时，能否自始至终聚精会神地倾听对方的谈话，并做出必要的表情或语言呼应？
A能B偶尔可以C基本不能
3、你在家经常与父母沟通交流吗？
A 是的，经常交流
B 一般，有时候觉得父母很难沟通
C 很少与父母交流
4、你正在上网，网页上弹出不健康的网页窗口时，你怎么办呢？
A打开网页浏览B曾经因为好奇打开过几次C关闭
5、身边很多同学穿名牌衣鞋，一双鞋动不动就好几百，甚至上千。你怎么看？
A 学生最重要的是学习，穿的舒服，搭配好就行
B 名牌就是好，家里条件允许一定要买
C 同学都买，我也要买，不能让同学笑我太落伍
6、如果在校园中看到垃圾，在没有其他人在场的时候，你会主动去捡吗？
A会B偶尔会C不会
7、假如你去现场观看喜欢的比赛，场面热闹时，你会起哄吗？
A 我从来没有起哄习惯B 难说，其他人起哄，我也会跟着
C 应该会，看比赛当然要尽兴
8、对同学之间的打架、斗殴等暴力行为，你的看法是：
A是违纪行为，不可为
B同学之间的打架经常有，没什么大不了的C被别人欺负了，我肯定会还手
9、你进过营业性网吧、游戏厅、舞厅、酒吧、音乐茶座吗？
A没有B偶尔有过C经常有
10、历次考试，有没有在考前，就做好了作弊的打算？
A没有B偶尔有过C经常有
11、在课堂上你有积极主动参加讨论，回答老师问题吗？
A非常积极B喜欢的科目或老师就会积极一点C都不积极
12、对个别早恋的中学生在大庭广众之下的亲密行为（如拥抱甚至亲吻等），你的感受如何？
A反感，认为不符合他们的身份
B无特别感觉，但认为他们这样做是不对的C认可他们的行为
13、如果有同学碰上困难，你会怎么做？
A不管什么困难，主动帮忙，做力所能及的事
B先看是什么困难，如果是吃亏的就不帮
C不关自己的事情，不去理
14、你是否有过闯红灯，骑车带人跨越隔离栏等违反交通法规的行为？
A 没有B偶尔有过C 经常有
15、无论在校内还是在校外见到老师，你是否会主动问好？
A经常都有，尊敬师长是美德
B很少，只有在碰到自己老师的情况下
C基本没有，比较难为情
16、乘坐公共汽车时，如果看到老人，抱小孩的妇女或者伤残人士，你会让座吗？
A经常会B偶尔会C 从来没有
17、学习任务完成后，你是否主动帮助父母做家务？
A经常B偶尔C没时间做
18、旅游景点经常能看到“某某到此一游”，你看法是
A这种做法不文明，我从来不做
B无所谓，人各有所好
C为留纪念，我偶尔会也留下笔记
19、你觉得当前我校中学生整体文明礼仪状况如何？你认为哪些地方应该进一步改进？
再次感谢同学们的配合，祝同学们身体健康，学习进步！
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