陕西西安供电局“8.16”人身伤亡事故调查报告书(摘要)

第一篇：陕西西安供电局“8.16”人身伤亡事故调查报告书(摘要)

附件：

陕西西安供电局“8·16”人身伤亡

事故调查报告书（摘要）

8月16日，陕西西安供电局电能计量中心一名员工，在灞桥区城镇建设开发公司浐灞新城项目部工地，进行基建增容用电工程现场勘察时，发生触电死亡事故。

一、事故经过

8月16日9时左右，普华（客户在建工程未供电）项目部工作人员刘×到西安供电局计量中心联系当事人张××，前去进行计量前期勘察工作。因当日西安供电局局控生产工作计划上安排计量中心张××与马×去西安市大兴路地区城市综合改造工作协调领导小组办公室新装供电客户处工作，张××与刘×初步约定视当天工作完成情况再行联系。14时30分左右，刘×再次来到计量中心找到张××，15时左右，张××与刘×乘普华项目部车辆前往普华工地现场。在前往普华项目部工地现场途中，15时12分，张××在车上电话告知班长贾×前去普华项目部工地。

15时40分勘察完现场后，张××要求普华项目部刘×开车送其到西安市灞桥区城镇建设开发公司浐灞新城工地。该用户工程属基建增容用电工程，原装容量为800kVA，此次申请容量1000 kVA, 总容量增至1800 kVA。到达现场后，浐灞新城工地电工阎××带领张××来到新增容的1000 kVA高压计量柜前，由阎××打开高压计量柜门，张××站在柜前俯身察看柜内设备过程中，发生高压计量柜最外侧A相母线对其头部放电，致其死亡，时间为15时57分。

事故发生后，陕西省电力公司安全监察部、营销部与西安供电局有关领导立即赶赴事故现场，成立事故调查组、善后组等，在配合当地政府调查处理的同时，进行事故调查。

灞桥区城镇建设开发公司浐灞新城客户设备制造厂家为西安华通电器设备有限公司，产品通过国家3C强制性产品认证。高压计量柜型号为HXGN-12，电压等级为10kV，出厂日期为：2010年5月21日。柜内设备的布置由上到下依次为：10kV母线、10kV电流互感器、隔离开关、熔断器、10kV电压互感器。10kV电气设备相序由外到内依次为A、B、C。10kV母线最低对地距离为1.6米，隔离开关静触头对地距离为0.65米。

二、事故原因

1．工作人员张××在客户电工未交待电气设备接线情况且未采取任何安全技术措施、履行许可手续的情况下到客户处工作，违反《电力安全工作规程》（变电部分）2.1.4、2.4.2、3.2.3、3.2.10.5、13.1.1之规定。未主动了解客户现场设备带电情况，未采取必要的安全防护措施，未能与带电设备保证足够的安全距离，是造成此次事故的直接原因。

2．灞桥区城镇建设开发公司浐灞新城用户在城东分局工程验收后，私自将进线电缆连接至线路开关为原800kVA箱式变供电，导致进线电缆及1000kVA箱式变环网柜母线在新安装设备未完成计量验收前已带电，是本次事故发生的重要原因。

3．生产计划执行不严格，计量中心班组临时动议安排现场作业。在当事人电话临时申请去普华工地工作时，班长未按照规定擅自口头同意，班长在安排现场工作时也未落实保证现场安全的组织措施要求，班长严重失职失查，导致单人作业，是本次事故发生的又一重要原因。

4．营销业扩报装工程管理缺位，工程现场管理不严，对客户用电监察不到位，未能及时发现客户设备施工过程中擅自变更接线方式，致使新增设备在未经验收情况下出现部分设备带电，是本次事故发生的另一原因。

三、预防事故重复发生的措施

1．事故发生后，陕西公司立即要求西安供电局停产整顿三天，开展全员安全学习教育活动，全面梳理排查管理中存在的薄弱环节，切实从领导层、管理层、执行层认真查找管理漏洞，从主观上和管理上查找问题，深刻反思安全管理工作中的薄弱环节，及时采取防范措施，严防同类事故再次发生。

2．认真落实国网公司“8.20”安全生产电视电话会议精神，要求公司系统认真学习国网公司“8.20”安全生产电视电话会议栾总重要讲话，部署公司系统开展“安全周”活动，要求各单位认真组织干部职工学习本次会议有关文件，学习《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》，学习安全生产规程规定，学习事故案例和上级的事故通报，结合实际，深刻分析事故原因，吸取事故教训，举一反三查找安全薄弱环节和安全管理漏洞，制定有效防范及整改措施。

3．从9月16日至12月25日，在陕西公司系统开展营销安全及业扩报装百日整顿活动，按照《陕西省电力公司营销安全及业扩报装百日整顿活动方案》，认真学习国家电网公司营销、业扩报装的制度规

定，学习安全工作规程，组织营销系统全员安全规程考试，不合格者不能上岗。全面排查营销管理和业扩报装过程中在管理制度、生产计划执行、现场安全措施设置、人员不规范行为、试验设备和工具、以及防止“人身触电、高处坠落、机械伤害、交通意外”等危险点预控方面存在的安全漏洞和隐患，明晰业扩报装职责分工、工作界面和工作流程，全面整顿营销安全工作秩序，健全营销安全管理制度体系，夯实营销工作安全基础，杜绝营销安全生产事故。

4．严格生产计划的刚性执行，变更工作计划或安排临时工作必须履行严格的审批程序，批准领导在批准工作的同时必须明确到位干部，落实好现场安全措施。严禁无计划安排生产工作，严禁工区、班组临时动议安排生产现场作业。坚持生产现场领导干部和管理人员到岗到位，切实做到人员到位、思想到位、责任到位、措施到位，重点抓好人身伤害安全风险管控，严反各类违章、违纪行为。严格执行《安规》和人身安全劳动保护措施，严格生产现场“两交底”和现场监护，扎实推行标准化作业，确保作业人员任务清楚、危险点清楚、作业程序方法清楚、安全保障措施清楚，确保职工人身安全。

5．坚持以“三铁”反“三违”、“严抓严管、重奖重罚”的反违章工作标准，明确各级管理人员现场到位主要职责就是查处违章，营造全员反违章工作氛围。同时充分调动和发挥监督作用，强化现场工作票签发人、工作负责人、专责监护人、工作许可人和工作班成员履责监督，督察现场保证人身安全的劳动保护措施和安全措施的执行情况，及时纠正违章行为和不安全现象，最大限度扼制生产现场各类违章行为，严防生产现场人身伤亡事故。同时要加强员工劳动纪律，严格执行请销假制度，严禁擅自离岗、脱岗，严禁私自外出工作。

6．继续深化标准化作业。认真总结分析各单位主要专业实施标准化作业的成效和问题，在所有涉及现场作业的专业全面推行标准化作业，特别是一些“冷门”专业，如：用电监察、计量、后勤物业等，制定标准化作业卡，将标准化作业向工作的前期准备和工作结束延伸，把作业过程中的各个关键环节与危险点分析等结合起来，实现现场作业全过程的安全控制和质量控制，确保工作计划受控、工作准备受控、作业过程受控、工作结束过程受控，达到现场作业安全管理精细化。

7．深化安全事故隐患排查治理，落实公司《安全生产事故隐患排查治理实施细则》要求，在继续做好主设备安全隐患排查治理的同时，组织开展各项生产业务管理隐患排查治理，重点检查安全生产管理制

第二篇：江西赣东北供电公司“8.19”人身伤亡事故调查报告书(摘要)

附件:

江西赣东北供电公司“8.19”人身伤亡

事故调查报告书（摘要）

2010年8月19日8时30分，江西赣东北供电公司所属的集体企业——乐平赣东北新星实业总公司变电工程分公司在赣东北供电公司垱岭220kV变电站改造工程消缺工作中，更换10kVⅠ段母线电压互感器时，发生触电事故，2人当场死亡、1人严重烧伤，伤者经医院抢救无效于8月27日13时死亡，构成较大人身伤亡事故。

一、事故经过

（一）工程概况

江西赣东北供电公司220kV垱岭变电站技术改造是2009年江西省电力公司大型技改项目，工程主要内容为全站综合自动化改造，其中包含更换10kV高压柜及其它部分一次设备（均为2009年省公司第三批集中招标采购产品）。

赣东北供电公司为建设单位；施工单位为赣东北供电公司所属的集体所有制企业乐平赣东北新星实业总公司；设计单位为赣东北电力设计有限责任公司；监理单位为江西科能工程建设咨询监理有限公司。其中10kVⅠ段母线设备是铠装移开式金属封闭开关设备，型号：KYN28A-12；制造厂家：泰豪科技股份有限公司；生产日期：2010年5月；投运日期：

母线运行；10kV金龙二线934开关、#2站用变914开关在Ⅱ母运行，#2主变10kV侧902开关备用。

（三）事故经过

8月18日20时，垱岭220kV变电站收到乐平赣东北新星实业总公司变电工程分公司检修班的一份变电第一种电子工作票，工作内容为“10kVⅠ段电压互感器更换”，工作票编号为“垱岭变201008015”，工作负责人为徐××，工作票签发人为彭××。

8月19日7时10分，变电站值班员汪××接到地调洪××关于10kVⅠ段母线电压互感器由运行转检修的指令，操作人徐×，监护人何××，填写并执行“垱岭变201008015号”操作票，于7时23分完成操作，将10kVⅠ段母线电压互感器由运行转检修。

变电站运行人员未认真审核工作票上所列安全措施内容，只按照工作票所填要求，拉出10kVⅠ段母线设备间隔9511小车至检修位置，断开电压互感器二次空开，在Ⅰ段母线电压互感器柜悬挂“在此工作”标示牌，在左右相邻柜门前后各挂红布幔和“止步，高压危险”警示牌，现场没有实施接地措施。由于电压互感器位置在9511柜后，必须由检修人员卸下柜后档板才能进行验电（见附图1），变电站运行人员（工作许可人）何××与工作负责人徐××等人一同到现场只对10kVⅠ段电压互感器进行了验电，验明电压互感器确无电压之后，7时50分，工作许可人何××许可了工作。工作负责人徐××带领工作班成员何××、袁××、汪××、石××四人，进入10kV高压

（一）设备生产厂家未与需方沟通擅自更改设计，提供的设备实际一次接线与技术协议和设计图纸不一致，是导致事故的直接原因和主要原因。

根据设计要求，10kV母线电压互感器和避雷器均装设在10kV母线设备间隔中，上述设备的一次接线应接在母线设备间隔小车之后（见附图2）。而厂家泰豪科技股份有限公司在实际接线中，仅将10kV母线电压互感器接在母线设备间隔小车之后，将10kV避雷器直接连接在10kV母线上。在实际接线变更后，厂家未将变更情况告之设计、施工、运行单位，导致拉开10kV母线电压互感器9511小车后，10kV避雷器仍然带电（见附图3）。由于电压互感器与避雷器共同安装在10kVⅠ段母线设备柜内（见附图

4、附图5），检修人员在工作过程中，触碰到带电的避雷器上部接线桩头，造成人员触电伤亡。是造成本次事故的直接原因和主要原因。

（二）赣东北供电公司安全责任制落实不到位，技术管理不到位，技改工程组织管理不细、管理流程走过场，设计单位工作不实，运行管理不严格，新设备交接验收不规范等问题是造成本次事故的重要原因。

1．生产技术管理粗放、责任制不落实，对技改项目管理不严，对设计、施工、监理单位存在的问题未及时发现和提出整改要求。运行管理不严格，验收把关不严，在组织对10kVⅠ段母线设备的竣工验收过程中，未能及时发现10kV母线电压互感器柜内一次接线与设计不符的错误。

2．电气一次主接线图编制、审核把关不严，工作流程

点分析和控制弱化；现场勘查不仔细，未发现同处一室的避雷器带电，对现场未采取明显的接地措施视而不见，违反了《安规（变电部分）》第3.2.10.2条；作为现场工作的组织和监护者，其直接参与工作班工作，冒险组织作业，工作失职，违反了《安规（变电部分）》第3.4.3条。工作班成员石××、何××，作为直接作业人，未发现同处一室的避雷器带电，相互关心和自我保护意识不强，监督《安规》和现场安全措施的实施不到位，违反了《安规（变电部分）》第3.2.10.5条。

2．现场施工方案简单，标准化作业指导书针对性不强；设备安装工作人员在开关柜安装过程中未能及时发现设备外壳上标示的接线图与施工设计图不一致，在现场到货验收及三级自检过程中，也未能发现10kV母线电压互感器柜内一次接线的错误。此次工作的工作票签发人彭××安全责任心差，工作履责不到位，对现场勘查不够仔细，未发现主接线图与现场实际不相符，导致所签发的工作票中，对同处一室的避雷器未停电，接地措施不到位，违反了《安规（变电部分）》第3.2.10.1条;执行《江西省电力公司电气两票管理规定》缺位，规定中明确指出“在35kV及以下高压开关柜内工作，必须详细检查柜内有无带电部位，必要时工作票签发人应会同运行人员进行现场查勘，如无可靠隔离措施，应扩大停电范围”，是造成本次事故的直接原因。

赣东北新星实业总公司对事故负有直接责任。

（四）赣东北供电公司垱岭220kV变电站运行维护工

（一）领导层安全责任制不落实，安全管理深度不够，抓安全工作不实，对安全生产调查分析研究不够，存在高高在上，工作浮躁现象。

（二）管理层管理粗放，安全管理广度和力度不够，安全管理要求和标准层层折扣，安全管理与生产实际脱节，管理违章时有发生。

（三）作业层方面，部分员工安全意识淡薄，《安规》、“两票三制”等安全生产刚性规章制度执行不力，作业人员行为不规范，现场作业中松散随意、冒险蛮干、习惯性违章等顽疾依然存在。

（四）现场“三措一案”编制粗糙，针对性不强，联合会审把关不严，项目部履责缺位，现场标准化作业工作未得到认真执行。

（五）现场技术管理不到位，到岗到位履责走过场，交接验收环节把关不严，图纸编制、审核流程管控缺失，生产技术部门履责不到位。

（六）现场安全防护措施不完善，安全技术措施落实不到位，现场危险点分析和预控工作开展不实，致使现场作业人员对危险源造成的后果估计不足，缺乏应对措施。

（七）安全隐患排查治理工作开展不深入、不扎实、不全面，职能部门职责不清，履责缺位，治理整改工作不闭环，走过场。

（八）部分作业人员、管理人员素质不高，安全意识不强，技术水平低下，缺乏起码的危险辨识能力和自我保护能

会议，认真梳理安全生产存在的薄弱环节和管理漏洞，举一反三，确保安全生产稳定。

（五）针对封闭式高压开关柜工作，要进一步提升现场到岗到位管理等级，到岗到位的领导和管理人员要加强对现场作业过程中危险点分析和控制，检查督促落实现场各项安全措施，江西省电力公司要制定现场安全监督标准，制定管理办法，各级领导干部到岗到位要做到沉到一线，与一线工人同吃、同住、同劳动，及时发现和解决工作现场存在的问题。

（六）江西省电力公司组织设计、运维、检试等技术人员进行讨论，确定避雷器直接连接于母线结构形式PT柜的整改方案，反馈给有关制造厂家，并组织制造厂家召开专题会议，要求制造厂尽快提出改造方案和做好备料准备，年底前，江西省电力公司各单位（含县公司）要完成避雷器直接连接于母线结构形式PT柜的整改工作。

（七）严格设备验收和工程竣工验收把关程序。设备验收严格按照签订的技术协议和招标文件要求进行；加强施工单位的全过程管控，落实工程施工过程中监督与验收，规范技术标准，将“严禁采用避雷器直接连接于母线结构形式”写入10-35kV交流PT柜的招标采购标书和技术协议中；将10-35kV高压母线设备柜的一次接线列为工程验收的重点内容，做好试验报告内容核查工作。尽快讨论下发工程竣工验收工作标准，推行工程验收标准化作业。

（八）江西省电力公司各单位近期就如何做好封闭式高压开关柜现场安全措施开展一次有针对性的培训，特别要加

1和《江西省电力公司安全生产工作奖惩实施细则》、《江西省电力公司企业负责人绩效考核管理办法》，经省公司研究决定，作出如下处理：

（一）对事故责任单位及领导班子成员处理意见 1．根据《江西省电力公司安全生产工作奖惩实施细则》第十五条第四款要求，对赣东北供电公司总经理廖×、党委书记陈××给予行政记过处分，并各扣罚5000元；对赣东北供电公司分管生产的副总经理左×、分管基建的副总经理陈××给予行政记大过处分，并各扣罚7000元；对赣东北供电公司其他班子成员石××、彭××、陈××、胡××、盛××通报批评，并各扣罚3000元。

2．根据《江西省电力公司企业负责人绩效考核管理办法》，对赣东北供电公司当年领导班子业绩考核，安全扣15分。

3．根据《江西省电力公司安全生产工作奖惩实施细则》第十三条第二款第1点要求规定，扣减赣东北供电公司当年工资总额60万元。

（二）对省公司本部有关职能部门及责任人员处理意见 本次事故暴露出技术管理不到位，技术改造项目管控不力，现场安全监督不力等问题。省公司生产技术部、安全监察质量部负有一定的管理责任。

1．对省公司生产技术部主任孙××给予行政警告处分，并扣罚3000元；对省公司生产技术部分管副主任翁××给予行政警告处分，并扣罚5000元；对省公司生产技术部变电

3施工图纸和设备出厂资料，对10kV母线设备柜接线与设计不符未能及时发现，作为本次电压互感器更换工作票签发人，对现场勘查不仔细，未发现主接线图与现场实际不相符，导致所签发的工作票中，对同处一室的避雷器未停电，接地措施不到位，违反了《安规（变电部分）》第3.2.10.1条，负直接责任，给予留用察看两年的处分。

4．江西赣东北供电公司220kV垱岭变电站副站长（主持工作）祝×，运行维护工作不到位，未能及时发现厂家高压开关柜上接线图与变电站电气一次主接线图不符的问题，现场运行规程修订不及时，10kV高压开关柜投运后，未编制临时运行维护补充规定，负管理责任，撤消副站长职务，罚款2000元。

5．乐平赣东北新星实业总公司变电工程分公司工作班成员石××、何××，作为电压互感器更换工作的直接作业人，未发现同处一室的避雷器带电，相互关心和自我保护意识不强，监督《安规（变电部分）》的执行和现场安全措施的实施不到位，违反了《安规（变电部分）》第3.2.10.5条，负一定责任，鉴于本人在事故中死亡，免于处罚。

6．乐平赣东北新星实业总公司变电工程分公司工作班成员袁××、汪××，作为电压互感器更换工作的配合作业人员，监督《安规（变电部分）》和现场安全措施的实施不到位，违反了《安规（变电部分）》第3.2.10.5条，负一定责任，给予行政警告处分，罚款2000元。

7．操作人徐×，对安全规程和设备不熟悉，违反了《安

5未严格履行安全生产管理职责，对员工安全教育不力，严抓严管不力，对本次事故负管理责任，给予行政记大过处分，罚款4000元。

16．江西赣东北供电公司变电运行分公司党支部书记王××，未严格履行安全生产管理职责，对员工安全教育不力，严抓严管不力，对本次事故负管理责任，给予行政记大过处分，罚款4000元。

17．赣东北电力调度中心主接线编制人陈×，在变电站电气一次主接线图编制时，仅凭施工设计图为依据，且过程中对施工设计图存有疑义后未能引起高度重视，未进一步到现场核实开关柜内部接线，负次要责任，给予行政记大过处分，罚款4000元。

18．赣东北电力调度中心主任叶××，对员工责任教育不够，严抓严管不够，审核把关不严，未发现变电站电气一次主接线图与电压互感器实际接线不一致，对本次事故负管理责任，给予行政记过处分，罚款4000元。

19．赣东北电力设计有限责任公司副经理丁××，作为本项目分管领导，对本项目设计工作把关不严，管理不细，主动与供货方沟通不够，现场服务不到位，对本次事故负一定责任，给予行政记过处分，罚款4000元。

20．赣东北电力设计有限责任公司经理李××，对本项目设计工作把关不严，主动与供货方沟通不够，现场服务不到位，负管理责任，给予行政警告处分，罚款2000元。

21.赣东北电力设计有限责任公司主设周×，主动与供

7理责任，给予行政记过处分，罚款2000元。

29．乐平赣东北新星实业总公司变电工程分公司安全员张×，安全监督管理不到位，安全培训不力，对本次事故负安全监督管理责任，给予通报批评，罚款2000元。

（四）对科能监理公司相关事故责任人员的处理意见 1．对江西科能工程建设咨询监理有限公司总经理、安全生产领导小组组长陈××，给予行政警告处分，并扣罚3000元。

2．对江西科能工程建设咨询监理有限公司副总经理、安全生产领导小组副组长何××，给予行政警告处分，并扣罚2000元。

3．经商科能监理公司，对该项目现场监理人员杨××，给予通报批评，并扣罚3000元；对项目总监黄××，给予辞退，并扣罚1000元。

4．经商科能监理公司，对公司工程技术部主任邓××、总经理工作部主任陈××，给予通报批评，并各扣罚1000元；对工程技术部副主任邓××、简×，给予通报批评，并各扣罚600元。

附图1：

附图4：

附图5：

第三篇：企业职工伤亡事故调查报告书

1、企业详细名称：地址：电话：

2、经济类型：国民经济行业：隶属关系：直接主管部门：

3、事故发生时间：年月日班时分

4、事故地点：

5、事故类别：

6、事故原因：其中直接原因：

7、事故严重级别：

8、伤亡人员情况：

姓名

性别

年龄

用工

形式

工种

级别

本工

种工龄

安全教

育情况

伤害

部位

伤害

程度

损失

工作日

伤亡者

死亡原因

9、本次事故损失工作日总数：

10、本次事故经济损失（元）；其中直接经济损失（元）；

11、事故详细经过；

12、事故原因分析；

13、预防事故重复发生的措施；

14、事故责任分析和责任者处理意见；

15、附件（事故现场照片、伤亡者照片、技术鉴定等资料）负责人：

16、参加调查人员；制表人：

填表日期：年月日

第四篇：企业职工伤亡事故调查报告书（模版）

1、企业详细名称： 地址： 电话：

2、经济类型： 国民经济行业： 隶属关系： 直接主管部门：

3、事故发生时间： 年 月 日 班 时 分

4、事故地点：

5、事故类别：

6、事故原因： 其中直接原因：

7、事故严重级别：

8、伤亡人员情况：姓名性别年龄用工形式工种级别本工种工龄安全教育情况伤害部位伤害程度损失工作日伤亡者死亡原因

9、本次事故损失工作日总数：

10、本次事故经济损失（元）； 其中直接经济损失（元）；

11、事故详细经过；

12、事故原因分析；

13、预防事故重复发生的措施；

14、事故责任分析和责任者处理意见；

15、附件（事故现场照片、伤亡者照片、技术鉴定等资料）负责人：

16、参加调查人员； 制表人：填表日期： 年 月 日

[1]

第五篇：企业职工伤亡事故调查报告书

1、企业详细名称：

地址：

电话：

2、经济类型：

国民经济行业：

隶属关系：

直接主管部门：

3、事故发生时间：

****年**月**日

班

时

分

4、事故地点：

5、事故类别：

6、事故原因：

其中直接原因：

7、事故严重级别：

8、伤亡人员情况：

姓名

性别

年龄

用工

形式

工种

级别

本工

种工龄

安全教

育情况

伤害

部位

伤害

程度

损失

工作日

伤亡者

死亡原因

9、本次事故损失工作日总数：

10、本次事故经济损失（元）；

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填表日期：

****年**月**日