第一篇：供应室工作制度——护理工作制度
供应室工作制度——护理工作制度
1、供应室严格区分污染区、清洁区、无菌区、流程线不逆流。
2、及时供应各科室医疗器材、敷料，并保证质控要求及绝对无菌。
3、在供应器材范围以内的用品，由供应室每日定时赴门诊和临床科室下收下送。凡不在供应范围以内的器材及临时或急诊用物，则由科室自借和归还。
4、各科室如需特殊器材，应预先通知，以便准备。
5、科室发现供应物品有错误或损坏，应立即通知供应室，及时了解、纠正和补换。
6、凡沾有浓血的器械，须由科室立即洗涤清洁，以免凝固损坏。传染病人用过的物品，由各科室先行初步消毒后送供应室。
7、供应物品做到五不发（有疑问的不发、标签过期不发、物品潮湿不发、物品不全不发、无消毒日期不发）。
8、所有包布、治疗巾及孔巾须清洁无损，做到每次用后一律换洗。
9、供应物品必须挂牌标明品名、无菌日期、包扎人编号，以便检查。
10、高压蒸气灭菌时，高压锅内必须放化学指示带，消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，保证灭菌效果。
11、无菌间每日用紫外线或电子灭菌灯消毒，每月进行空气消毒器材抽样细菌培养一次。
12、供应器材、物品帐目清楚，各科有固定基数，供应室每月去各科室核实物品数量及了解周转情况。
13、凡无菌日期超过一周或封口已被拆开者，一律不得再用。
第二篇：内镜室护理工作制度
内镜预约室人员职责
一、微笑服务，做到有问必答，耐心解释。
二、负责预约患者检查日期，准确安排好序号。为患者提供检查前后的健康指导。告知患者阅读“知情同意书”并签字。
三、做胃镜检查的患者，预约人员在检查前须询问有无禁食、禁水；做肠镜的患者须询问肠道清洁情况。
四、严格查对制度，禁止出现患者和检查项目张冠李戴现象。
五、预约特殊治疗的患者，须及时写在黑板上，并及时通知检查医生。
六、负责给患者发放鞋套，安排、引导患者进入诊疗区，患者家属除特殊情况外不得进入诊疗区，闲杂人员不得进入，向患者简单介绍环境和注意事项，负责指导胃镜患者口服咽部麻药，指导肠镜患者更换好检查裤。
七、将患者资料准确地输入电脑和记录在登记本。
八、发送门诊患者的检查结果，并做好登记。
九、维持预约和候诊区的秩序，保持地面、物品整洁。
十、负责观察麻醉患者和暂时留观的检查患者，出现异常现象，及时报告医生。
十一、负责门诊、住院病人的收费工作，不得出现漏费、重复收费现象。
十二、工作结束后关好水电、门窗、空调等。
内镜消毒隔离护士职责
一、负责内镜及附件的清洗、消毒工作，并确保无任何差错事故的发生。
二、做好个人的防护，穿戴好防护用品。
三、每天监测消毒液的浓度，并做好登记，出现异常及时向上级报告。协助医生
四、做好所有胃肠镜，每季度的细菌学的监测。
五、负责每天消毒室的紫外线消毒工作并做好登记，每季度监测一次紫外线强度并做好登记。
六、严格按照《消毒规范》清洗、消毒内镜，如有差错，必须及时向上级报告，不得隐瞒。
七、负责每天内镜的消毒登记工作，须逐项填写，不得遗漏。
八、所有用品每日均应消毒，同时需用消毒剂刷洗清洗槽。
九、消毒结束后负责将内镜吹干并送至镜柜，镜柜每日通风40分钟，每周清洁和紫外线消毒一次。
十、负责每天所用活检钳、各种器械的清洗，送去供应室消毒，并记录。
十一、随时保持消毒室地面、桌面的干爽，无污迹，保持盛装内镜的容器干燥，无污迹。
十二、工作结束后，检查消毒室的水、电、气、吸引、门窗、空调等是否关好。
十三、各种登记本需定位放置，及时登记，专人保管。
内窥镜室护士工作制度
一、在科主任领导下进行工作。
二、认真执行岗位责任制，不无故离岗。
三、严格按操作规程进行操作，准确及时的配合医生完成各项工作，及时送检组织标本。
四、与患者沟通，认真做好检查前、中、后的告知工作。检查中随时观察病人生命体征，保证检查顺利进行。
五、认真做好消毒隔离工作。各种检查镜每日使用前后按规范浸泡、清洗；紫外线空气消毒及时；室内物品表面及地面每日两次用消毒液擦拭；水池清洁消毒彻底；医疗垃圾按规范分类；操作后严格终末消毒。
六、各种检查镜分类放置，定期检查。做好器械保养工作。
七、严格执行查对制度，做好各种登记。
八、科内抢救物品及药品定点放置，定期检查，处于备用状态。
九、做好室内清洁卫生工作。
十、参加护理业务学习，工作中不断总结经验，以提高护理水平。
内镜室安全制度
一、内镜室具有仪器多、管道多、线路多等特点，因此必须设立安全制度。
二、巡视水电、仪器、管道、门窗等的安全情况并做好登记。
三、认真执行交接班制度，内容包括仪器、药品及水电安全等情况，并做好登记。
内镜室仪器管理制度
一、所有仪器必须造册登记，使用后认真保养。
二、仪器使用必须按操作规程。
三、各种仪器出入，维修及报废必须做好登记，内容包括日期、型号、维修原因及签名等，以保证检查、治疗顺利进行。
四、所有仪器、物品未经允许，进修医师一律不准动用。
五、仪器损坏后，必须及时向领导汇报，不得隐瞒，否则按相应政策给予严肃处理。
第三篇：导管室护理工作制度
导管室规章制度
介入科护理管理制度
一、言行符合护士礼仪规范。进入介入科必须更换隔离衣裤、帽和鞋，手术完毕后放回指定地点。
二、保持工作间清洁、整齐、肃静，各项操作严格执行无菌技术操作原则，除参加手术及有关人员外，其他人员一律不得进入。
三、按介入手术通知单或急诊电话通知做好术前准备。
四、各种介入手术按预约时间进行，因故变动必须预先与科主任或值班护士联系。
五、值班人员坚守岗位，随时准备配合急诊造影、介入治疗手术等，不得擅离岗位。
六、各种仪器、设备、用品、物品固定放置，专人负责，处于应急备用状态，定期检修和保养。
七、无菌物品与有菌物品分开放置，标记明显，术后有关物品、器械严格执行消毒隔离规定。
八、室内一切物品未经负责人员许可，不得擅自外借。
导管室工作制度
一、导管室严格执行消毒隔离制度，无菌操作规程。
二、凡进入导管室人员必须更换拖鞋、衣裤、口罩、帽子，外出时更换外用鞋，穿好罩衣。
三、导管室保持肃静。检查申请单于前一天上午十点前送到。手术人员于约定时间前半小时进入导管室。
四、值班人员要坚守岗位，不得擅自离岗。
五、导管室人员应熟悉本室内各种物品的固定位置及使用方法。急救物品、器材必须做好准备。一般药品、器材必须及时补充。
六、手术完毕，用过的器材、物品应及时做清洁处理后放回原处。患传染病患者用过的器械物品，应做特殊处理，手术间应重新消毒方可使用。
七、严禁不熟悉设备人员操作机器。注意放射线防护。
消毒隔离制度
1、无菌物品与非无菌物品分开放置，无过期；
2、各种物品消毒、灭菌符合要求；
3、工作人员外出必须换穿白大衣、外出鞋；
4、铺无菌台严格执行无菌操作技术，并指导及监督医生无菌操作技术；
5、每日定时空气消毒三次，必要时应随时消毒，每月空气监测一次；
6、无菌持物钳一用一更换并高压灭菌；
7、传染病患者使用的器材应初步冲洗后，做好标记入供应室统一处理；
8、机房经常通风，保持空气流通。
手术通知规则
1、施行介入检查治疗的病人，先由病人所在科室填写好介入手术通知单，手术前一日10：00点前送导管室。
2、介入手术通知单应认真填写，如病人姓名、床号、性别、年龄、诊断、住院号、手术名称及手术部位，字迹清楚。
3、急症手术由值班医生电话或亲自通知，同时填写急症手术通知单，以免发生错误。
4、特殊用物和器械应在手术通知单上标明。
5、杜绝不送通知单而直接做介入，以免准备不足发生错误。
6、感染病人施行介入时，应在介入手术通知单上注明。
参观、见习制度
1、院外参观者，必须导管室主任、护士长同意；院内参观者，须经导管室护士长同意后方可入内。
2、见习同学参观应由负责老师或医生带领，按所示教手术参观，不得随便走动。
3、见习、参观人员持“进修证”或“学生证”严格控制参观人数，一般
不得超过2——3人。
4、参观人员必须严格遵守导管室制度及无菌原则，参观者距手术人员不得少于30厘米。
急救物品管理制度
1、急救物品应做到五定，即定品种数量、定位放置、定专人管理、定期消毒灭菌、定时检查维修。
2、确保无过期，无失效。
3、各种抢救物品、器械，保证性能良好，以备应急使用。
4、及时检查急救物品使用情况，及时增补。
业务学习制度
1、根据导管室工作性质，加强业务学习，每月进行业务学习二次。
2、学习内容：学习与本专业有关的医学基础理论，专业知识及技术操作。
3、对新开展的手术，术前认真学习手术步骤、术中配合及有关理论。
4、如有特殊情况，学习未能保证，应及时补课。
5、对新引进的医疗仪器应达到熟练掌握使用、保养、保管和清洁消毒方法。
6、科内认真组织业务学习，积极参加完成护理部安排的各种院内的考试考核。
导管室人员的防护
1、防感染：严格执行感染手术的处理原则。对急诊患者，一律按污染手术处理。
2、防锐器伤：传递锐器时要稳、准，最好使用传递盘。如不慎被刺伤，应立即采取相应保护措施。清创，对创面
进行严格消毒处理，并进行血源性传播疾病的检查和随访。
3、防辐射：准备防护用品减少辐射。
4、防噪音：选择噪音小、功能好的仪器设备。
5、防精神过度紧张：做好自我心理调整，保持最佳心理状态，劳逸结合。
导管应用管理、所用导管符合卫生部统一招标范围内并经医院设备部门采购允许应用的；、使用前检查导管的外包装有无破损、有效期及中文标识，外包装破损、过期、无中文标识的导管不得应用；
3、熟悉各种导管性能，及时供应医生所用的导管； 4、一次性导管限于一人使用不可回收，不得重复应用；
5、使用后导管应行焚烧处理并做记录； 6、一次性植入的卫生器材需记录并留有标准；
7、导管放置整齐有序并由专人管理，每月进行清点。
护理安全制度
1、患者检查治疗前进行核对（姓名、性别、年龄、检查项目）并登记；了解患者基本情况：检查项目是否齐全，询问过敏史及传染病史；、各种抢救器材保持清洁，性能良好，定期检查； 3、贵重仪器应用有使用及维修记录； 4、急救药品符合规定，用后及时补充；、检查后的患者由护士负责送回病房并与病房护士交接检查治疗项目、术中的病情用药及检查结果，并在交接单上签字。
病人安全保护制度
1、接手术病人时，应按介入手术通知单核对病房、床号、病员姓名、住院号、手术名称、手术时间，询问是否禁食、是否大小便，术前是否用药、清点手术所带物品，如病历、X线片等，并将病人贵重物品交家属保管。
2、病人接入导管室，给病人戴好帽子，引导病人上手术床，告知其室内危险，防止触电、碰头及摔倒。小儿、精神病患者、神志不清及危重病人应由专人守护，防止坠床。
3、手术结束后，携带病人物品，由护士送回病房，危重病人由主治医师共同陪护送回病房，并亲自向值班护士交清术中情况、输液、术后情况及术后注意事项。
第四篇：护理工作制度范文
护理工作制度
护理部工作制度1、2、负责拟定护理工作计划，并具体组织实施。
监督检查护理工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作
职责的贯彻执行。
3、定期讨论在贯彻医院的质量方针和落实质量目标质量过程中存在的问题，提出改进意见与实施。
4、有计划，季度计划，周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。
5、6、负责病房管理，搞好基础知识。
监督检查各项工作落实，预防护理事故，减少护理差错的发生，分析护理质量，发现问题及时解决，定期向上级汇报工作，提出改进工作措施。
7、建立护理不良事件报告程序，以促进护理质量，安全管理体系的持续改进。
8、定期对护理人员岗位技术能力实施评价工作。
病房管理制度1、2、病房管理制度由护士长负责管理。
保持病房整洁、舒适、安全、避免噪声，工作人员应做到四轻：走路轻，操作轻，关门轻，说话轻。
3、统一病房陈设，室内物品和床位要摆设整齐，固定位置，未经护士长同意不得随意搬动。4、5、6、7、定期征求患者及家属意见，改进病房工作。保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风。医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。
护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因。
分级护理制度
1、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理分级护理分为三个级别：一级护理、二级护理、三级护理。
2、确定患者的护理级别，应当以患者病情身体状况和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。
3、临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。
4、护士实施的护理工作包括：
（1）密切观察患者的生命体征和病情变化。
（2）正确实施治疗，用药和护理措施并观察，了解患者的反应。（3）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助。（4）提供康复和健康指导。
5、分级护理原则
（1）一级护理
具备以下情况的患者，可以确定为一级护理： ① 病情趋向稳定的重症患者
② 手术后或者治疗期间需严格卧床的患者 ③ 生活完全不能自理的患者
④ 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者 护理要点：
① 严密观察病情变化，根据医嘱和病情监测记录生命体征 ② 根据医嘱正确实施治疗、用药
③ 做好与疾病有关的专科护理，防止护理并发症 ④ 做好健康教育，协助或指导功能锻炼（2）二级护理
具备以下情况的患者可以确定为二级护理 ① 病情稳定，仍需卧床的患者 ② 生活部分自理的患者 ③ 行动不便的老年患者 护理要点
① 每2-3小时巡视患者，观察患者病情变化
② 根据患者病情及生理、心理反应，做好身心护理，严格监测生命体征
③ 准确执行医嘱，及时完成治疗
④ 根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施 ⑤ 对患者提供适宜的照顾和康复，健康指导（3）三级护理
具备以下情况的患者可以确定为三级护理 ① 生活完全自理，病情稳定的患者 ② 生活完全自理，处于康复期的患者 护理要点
① 每3-4小时巡视患者，观察患者病情变化
② 根据患者病情，测量生命体征 ③ 根据医嘱，正确实施治疗和用药 ④ 了解病情，做好健康教育
病房药品管理制度
1、病房内所有的基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。
2、根据药品种类与性质，如：针剂，内服，外用，剧毒药等，分别定位存放，做到标记明确，每日检查，保证随时应用。
3、定期清点，检查药品，防止积压、变质，发现有沉淀、污染、变色、过期、瓶签与瓶内药品不符，标签模糊或有涂改，不得使用。
4、凡抢救药品必须存放在抢救车上，每日检查，编号排列，定位存放，保证随时应用。
治疗室工作制度
1、治疗护士必须穿工作服，戴工作帽及口罩，操作前应洗手，严格执行无菌操作规程，做到一人一针一管。
2、3、器械、药品应分类定位放置，标签明显，字迹清楚。保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理，放在指定位置。
4、定期检查各种治疗包及无菌物品的失效期，超过失效期应从新消毒、灭菌，碘酒与酒精瓶等每周高压消毒或更换1-2次。
5、已用过的一次性注射器、输液器等放入黄色医疗废物专用包装袋内，不得返回治疗室。
6、注意药物的配伍禁忌，严格执行查对制度。
患者入院、出院
护理工作制度
入院
1、病人住院持门诊医师签署的住院病历及住院医疗费到住院登记处办理住院手续。2、3、4、出院
1、接到患者出院医嘱后，核对所有录入医嘱记账明细无误后，通热情接待入院患者并安排患者至指定床位并确保其舒适。完成护理评估。
对急症手术或危重患者入院须立即做好抢救准备。
知患者住院处结账办理出院。
2、3、准确告知患者和家属办理出院手续的方法。出院后，床单位进行消毒，更换床上用品。
岗 位 职 责
护士长职责
1、负责本病室行政管理和护理工作，是本部门护理质量与安全管理和持续改进第一责任人。
2、根据科内工作计划，制定病房护理工作计划，并组织实施，认真做好护理质量检查，记录和统计工作，并定期总结。
3、负责本病房护理人员的素质培养工作，教育护理人员加强责任
心，改善服务态度，遵守劳动纪律，密切医护配合。
4、合理安排和检查本病房的护理工作，落实质量控制方案，参加并指导危重、大手术患者的护理及抢救工作。
5、督促护理人员严格执行各项规章制度和操作规程，严防差错、事故的发生，对本病区发生的护理差错、事故及时查明原因报告上级领导，并组织整改。
6、7、制定本科室护理科研计划，督促检查计划的执行情况。负责管理好病房，包括护理人员的合理分工，病房环境的整洁、安静、安全及消毒等工作。
8、定期检查表格用品，护理用具，仪器设备，被服，药品的请领及保管工作。
9、协调好与各科室及科内医护人员的关系，构建和谐科室。
主管护师职责
1、对护理工作质量负有责任，发现问题及时解决，把好护理质量关。
2、负责本科室质量督查工作，对病房发生的护理差错事故进行分析鉴定，并提出防范措施。
护师职责
1、参加病房的护理临床实践，指导护士正确执行医嘱及各项护理操作规程，发现问题及时处理。
2、3、协助护士长拟定病房护理工作计划，参与病房管理总做。对病房出现的护理差错、事故惊醒分析，提出防范措施。
护士职责1、2、在护士长的领导下进行工作。
认真执行各项规章制度，岗位职责和护理技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，严格执行查对及交接班制度，消毒隔离制度，防止差错事故的发生。
3、4、做好基础护理和患者的心理护理工作。
认真做好危重患者的抢救工作及各种抢救物品、药品的准备与保管工作。
5、6、协助医师进行各种治疗工作。
经常巡视病人，密切观察记录危重患者的病情变化，如发现异常情况及时处理并报告。
7、负责做好患者的入院介绍，在院健康教育，出院指导。做好说
服解释工作，并采取改进措施，在出院前做好卫生宣教工作。
8、9、手术室护士职责 办理出院、入院手续，做好有关文件的登记工作。
认真做好病室物资、器材的使用及保管工作，注意勤俭节约。1、2、3、4、5、6、负责手术前准备，手术中配合和手术后整理工作。
严格执行无菌操作及其他技术操作规程，严防差错事故发生。负责手术后病人包扎、保暖、护送等工作。
负责器械、敷料的打包消毒及药品、仪器设备的保管工作。做好手术期间患者的心理护理。
严格执行对患者的识别制度，做到正确的患者、正确的部位与体征，施行正确的术中配合，正确的核对手术器材敷料，正确的交接手术患者。
供应室护士职责
1、遵守院内、室内各项规章制度及技术操作规程。
2、负责院内无菌医疗器械、敷料及被服用品的高压消毒工作，保证消毒物品的无菌及安全使用。
助产士职责1、2、在护士长的领导和医师的指导下进行工作。
负责正常产妇接产工作，协助医师进行接产工作，做好接产
准备，注意产程进展和变化，遇产妇发生并发症或婴儿窒息时，应当立即采取紧急措施，并报告医师。
3、经常了解分娩前后的情况，严格执行技术操作常规，注意保护会阴及妇婴安全，严防差错事故。
4、5、经常保持产房的整洁，定期进行消毒。
为产妇做好计划生育围产期保健和妇婴卫生的宣传教育工作，并进行技术指导。
6、7、负责管理产房和婴儿室的药品器械。可根据需要负责孕期检查和产后随访工作。
护理常规
1、患者入病室后，根据病情由值班护士安排床位，并及时通知医生。
2、病室应保持整洁，整齐，安静，舒适，室内空气应保持新鲜，光线要充足。
3、新入院患者应即测血压、心率、脉搏、体温、呼吸、体重。病情稳定患者每日下午测体温、脉搏、呼吸各一次，体温38.5℃以上或危重患者每4-6小时测1次，体温较高或波动较大者随时
测量。
4、严密观察患者的生命体征及其他临床表现，治疗过程中严密观察药物的不良反应，如发现异常，应当立即通知医生。
5、6、及时准确地执行医嘱。
认真执行交接班制度，做到书面交接和口头相结合，交班内容简明扼要，语句通顺并应用医学术语，字迹端正。
7、8、按病情要求做好基础护理及各类专科护理。
根据专科特点备好抢救物品，如：张口器、心电监护、氧气、呼吸兴奋药、抗心率失常药、强心药、升压药等抢救药品。
9、了解患者心理需求，给予心理支持，做好耐心细致的解释工作，严格执行保护性医疗制度。
基础护理操作技术规程：是对各种通用基本技术制定的统一规范，如：体温、呼吸、血压的测定，无菌技术，各种注射技术，导尿、给氧等。
专科护理技术操作规程：是根据各不同专科的特点，制定的各专科护理操作技术的规范，如外科手术护理，糖尿病及并发症护理等。
第五篇：护理工作制度
请排成小册子，目录页码可能要重新编下。印100本。
美姑县人民医院
护理工作制度（内部资料）
二○一二年六月
目录
第一章
护理核心制度
一、护士注册、职业管理制度········································1
二、护理质量管理制度··············································1
三、查对制度······················································2
四、分级护理制度··················································5
五、抢救工作制度··················································7
六、护士安全管理制度··············································7
七、值班、交接班制度··············································8
八、护理文件书写与医疗文件管理制度································11
九、医嘱执行制度··················································15
十、护理查房制度···················································16
十一、护理会诊制度················································16
十二、护理病例讨论制度············································17
十三、消毒灭菌隔离制度············································18
十四、护理缺陷管理制度············································19
十五、护理不良事件报告和管理制度··································20
十六、护理新业务、新技术准入制度··································21 第二章 护理管理工作制度
一、病人入院接待制度···············································22
二、病人出院制度··················································23
三、病人转院转科制度···············································23
四、病人饮食制度··················································23
五、病人健康教育制度···············································24
六、探视和陪伴管理制度············································25
七、护士长值班制度················································25
八、护理人员培训制度··············································26
九、临床教学管理制度···············································28
十、护理科研或学术交流管理制度····································29
十一、护理质量管理委员会工作制度··································30
十二、物品、药品管理制度··········································30
十三、实习护生、进修生管理制度····································31
十四、病房安全制度················································33
十五、手卫生规范与质量监管制度····································33 第三章 临床护理工作制度
一、急诊护理工作制度··············································34
二、门诊护理工作制度··············································35
三、病人外出检查制度··············································38
四、病房护理管理工作制度··········································38
五、重症监护室护理工作制度········································41
六、手术室护理工作制度············································42
七、供应室工作制度················································43
八、产房工作制度··················································44
九、母婴同室护理工作制度··········································45
十、新生儿重症监护室工作制度······································45
十一、层流室工作制度·············································46
十二、感染科护理工作制度·········································47
十三、CCU、ICU护理工作制度·····································49 第一章、护理核心制度
一、护士注册、执业管理制度
（一）严格按照《护士条例》执业护士注册执业管理。
（二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。
（三）严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。
（四）未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。
（五）护士注册管理：
1、首次注册每年一次：
（1）护理专业中专及以上学历，完成临床实习八个月，符合《护士条例》相关规定的人员；
（2）参加全国护士执业考试成绩合格并取得执业资格者。
2、护士再次注册每五年一次：（1）从事护理工作的注册护理人员。（2）自觉遵守《护士条例》有关规定。（3）考核及继续教育学分合格者
（六）护理部或科护士长要定期检查各科室排班，有无非注册护士独立执业和书写护理记录。
二、护理质量管理制度
（一）有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。
（二）制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。
（三）制定护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈、整改措施和效果评价。护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。
（四）每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。
（五）检查护理质量标准落实情况，并有记录：
（1）实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。
（2）实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难 病人作为重点管理，专科护理到位。
（3）危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率≥90%。
（4）护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备完好率100%。（5）按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《四川省护理文件书写规范（试行）》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率≥90%。
（6）坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。
（7）有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。
（8）完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌倒、摔伤、烫伤、压疮等。
（六）关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、重症监护病房、血液净化室、手术室、供应室等。
（七）建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故管理与报告制度、投诉管理制度等。
（八）建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。
（九）建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价。每年定期或不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。
三、查 对 制 度
（一）医嘱查对制度
（1）转抄和处理医嘱后要做到每班查对，并在医嘱查对本上注明查对结果，查对者须签全名。
（2）对有疑问的医嘱必须问清楚后方可执行。
（3）抢救病人时医生下达的口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后执行，并暂时保留用过的空安瓿，经二人核对后再弃去。
（4）整理转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其他治疗）后须经二人查对。（5）医嘱必须每班查对，办公室护士每日与当班护士查对并签名，护士长每周大查对医嘱1～2次，护士长不在时须指定护士进行查对并签名。
（二）服药、注射、处置查对制度
（1）服药、注射、处置时必须严格执行“三查七对一注意”制度。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后检查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。一注意：用药过程中应严密观察药效及副作用，做好记录。
（2）备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。
（3）摆药后必须经第二人核对方可发药。
（4）对易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，用药须反复核对，用后保留空安瓿；用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。
（5）发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。
（三）输血查对制度
（1）医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查八对”。“三查”：查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损渗漏；查血液颜色、质量是否正常。
“八对”： 对姓名、床号、住院号、血袋（瓶）号（储血号）、血型、交叉配血试验的结果、血液的型号种类、血量。
（2）输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁，仔细进行“三查八对”，确定无误后进行输血，并两人签名。
（3）输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回血库（输血科）至少保存1天以备检验。
（四）手术病人查对制度
（1）核对病人：应根据手术通知单和病历核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告。把好“四关”：
①接病人之前，与病房护士查对。②进入手术间之前，与巡回护士查对。③进入手术间之后，与麻醉医生查对。④麻醉之前，与手术医生查对。
（2）查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。
（3）手术物品查对：
①体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、敷料等认真清点数目。②把好“四关”：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。
③清点责任人：器械护士、巡回护士、主刀医生。四清点时，洗手巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。
（4）手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，由巡回护士用标本固定液固定并登记，随同病理检验单送检。
（五）婴儿查对制度
（1）新生儿入室时，必须认真查对性别、母亲姓名、床号及各种标记和新生儿体检是否相符。如有误差应立即改正。
（2）沐浴时应检查手腕标记和包被牌是否相符，如有脱落者应立即补上。（3）出院时须严格查对出院卡片、医嘱和婴儿的各种标记及婴儿性别、母亲姓名，同姓名者要核对出生日期、体重和性别等，无误时，方可更衣出院。
（六）供应室查对制度
（1）包装器械包时，查对物品是否齐全、配套，性能是否良好，清洁是否符合要求。
（2）器械敷料消毒完毕，查对是否注明失效期，并固定位置放置。（3）发放器械及各类无菌包时，查对名称、数量及失效期。
（4）收器械及各类无菌包时，查对名称与物品是否相符，以及器械的质量及清洁处理情况。
（七）饮食查对制度
（1）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡，查对床号、姓名及饮食的种类。
（2）发饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。（3）治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。（4）就餐前在病人床前再查对一次。
四、分级护理制度
分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。病人入院后，应根据病情、医嘱执行护理级别，并在病人一览表上作相应标记（特级以红三角、一级蓝三角标记、二、三级不作标记）。护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。
（一）特级护理
（1）适用对象：
①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
②重症监护患者；
③各种复杂或者大手术后的患者；
④严重创伤或大面积烧伤的患者；
⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；
⑦其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
（2）护理要求：
①严密观察患者病情变化，监测生命体征；
②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
③根据医嘱，准确测量出入量；
④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
⑤保持患者的舒适和功能体位；
⑥实施床旁交接班。
（二）、一级护理（1）适用对象：
①病情趋向稳定的重症患者；
②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； ③生活完全不能自理且病情不稳定的患者； ④生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（2）护理要求：
①每小时巡视患者，观察患者病情变化；
②根据患者病情，测量生命体征；
③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
⑤提供护理相关的健康指导。
（三）二级护理
（1）适用对象：
①病情稳定，仍需卧床的患者； ②生活部分自理的患者。
（二）护理要求：
①每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
②根据患者病情，测量生命体征；
③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
⑤提供护理相关的健康指导。
（四）三级护理
（1）适用对象：
①生活完全自理且病情稳定的患者；
②生活完全自理且处于康复期的患者。
（2）护理要求：
①每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
②根据患者病情，测量生命体征；
③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
④提供护理相关的健康指导。
五、抢救工作制度
（一）各科室的抢救工作由有临床工作经验和技术水平的医师和护士承担，各科室的抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥，遇重大抢救应立即报医务科、护理部，并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷报告有关部门。
（二）急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。
（三）各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法。
（四）参加抢救人员应全力以赴、分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误。
（五）若遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等措施。
（六）对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观察病情变化，根据病情变化实施特别护理，及时评价护理计划的完成情况。
（七）对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接。执行口头医嘱时必须复述核对无误后方可执行，抢救结束后医生应及时据实补写医嘱。药品空安瓿须经二人核对后方可弃去。
（八）对病情变化、抢救经过、各种用药等记录应准确、及时、完整，因抢救病人未能及时书写记录的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补写，并加以注明。
（九）抢救工作进行同时，要通知病人家属并做好安抚工作。如家属不在，应及时与病人家属联系或通知有关部门。
（十）抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理等。
六、护理安全管理制度
（一）建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案和病人的告知制度，实施监督、检查、评价和整改。
（二）将安全管理纳入三级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保病人安全。
（三）严格执行各项规章制度和操作规范，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝差错事故。
（四）对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，预防坠床、跌伤发生。
（五）制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设备，督促落实，定期总结。
（六）组织对护理人员进行安全知识和技能的培训。
（七）严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染的发生。
（八）严格执行药品管理规定，剧毒、麻醉药品加锁专人保管，每班交接，做好登记。
（九）急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。
（十）落实“四防”措施，定期检查非医疗护理的不安全因素，采取防范措施。
（十一）采用多种形式对病人和家属实施安全知识宣教。
七、护士值班、交接班制度
（一）护士实行24小时轮班制，工作时间必须坚守岗位，认真履行职责，保证各项治疗、护理措施准确、及时地完成。并认真填写交班记录。值班护士确需离开岗位时，必须向护士长报告，并由护士长指定人员代班。
（二）值班护士要掌握病人的病情变化，按时完成各项治疗、护理工作；要严密观察危重病人；负责接收新入院病人。
（三）交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病人记录，重点巡视危重病人、手术病人和新病人。交班护士应检查病人的治疗计划、护理措施、健康教育、护理记录等完成情况，做到心中有数。
（四）接班人至少提前十五分钟到病房，阅读交班报告，与交班者进行书面 交接、口头交接和床旁交接，做到交班本上要写清、口头交待要讲清、病人床旁要看清。在接班人未接清之前，交班者不得离开岗位。
（五）当班护士必须完成本岗位的工作、处理好用过的物品方可下班，如需下一班护士做的工作，必须详细交接。
（六）每天早晨集体站立交接班，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病人动态，口头交班后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病人作床旁交班。交班者应给下一班作好必须用品的准备，以减少接班人的忙乱。
（七）交接班中发现病情、治疗、器械物品、护理措施落实等不清楚时，应立即查问。接班时发现的问题，应由交班人负责，接班后发现的问题则由接班者负责。
附：早 会 制 度
早会是科室、病区在每日清晨上班开始时间进行的会议。开好早会，对维持正常的运行秩序、保证良好的医疗工作质量和环节质量有特殊重要的意义。
（一）早会由科主任或护士长主持，凡科室成员或在病区上班者均应准时到会，不迟到，不缺席，仪表整洁。
（二）每日早会由夜班护士交待前一日病室内患者情况，并重点交待夜间危重患者情况。
（三）主管医生重点介绍新患者及危重患者的情况以及诊疗注意事项。
（四）护士长布置当日护理及其它工作重点，定期总结工作。
（五）传达各项会议主要内容。
（六）早会时间应于 15 至30 分钟内结束，小讲课日时间可适当延长，但不应影响正常护理工作。
附：病房早交班时间要求
（一）早交班中时间分配：总体以不超过30分钟为宜，对病情交班15 分钟左右、传达会议及小讲课15分钟左右。
（二）早交班要求：早交班应保证质量，简明扼要，不拖拉，在不影响患者治疗护理的前提下进行。
1、夜班护士交班前15分钟再次进入病房，了解重危患者病情，然后在交班时重点掌握重危患者病情的最新变化。
2、按规定时间准时开始交接班，无会议传达或小讲课时，交班时间原则上不超过20分钟；有会议传达或小讲课时，不得超过30 分钟。
3、交班内容：夜班护士在交班前应准备充分，交待病情重点突出、准确清楚，并正确运用医学术语，体现患者的动态变化。
4、护士长不定期就交班内容进行提问。
附：病室交班报告书写要求
（一）楣栏填写：
楣栏填写清楚，详细填写病室名称，日期（年、月、日），总数、入院、转入、出院、转出、手术、生产、病重、病危、死亡等人数。
（二）病室交班报告书写顺序及写法：
1、出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出的时间。
2、死亡患者的姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止时间。
3、出院、转出及死亡书写只占一行表格，如内容在日间病情栏内容纳不下，可直接延续书写到夜间病情栏内。
4、空二行，新入院、转入患者姓名、床号，患者性别、年龄、入院原因（诊断）及时间。
5、空二行，病危或病重患者姓名、床号、诊断，病重注明“重”；病危注明“危”，病危患者均需要书写
6、空二行，当日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。
7、空二行，明日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。
（三）危重患者主要书写内容:
1、书写患者的体温、脉搏、呼吸及血压，并注明时间。
2、患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、患者特殊主诉，异常检验、治疗及给药、护理措施、伤口情况、引流情况、睡眠、病情变化等。
（四）病室报告书写注意点:
1、报告应按照书写顺序及要求书写。
2、报告内容要前后衔接，如白班交班时渗血较多，夜间应注明是否终止或仍渗血，是新鲜还是陈旧性血液等。
3、当内容需转第二页时，楣栏处应填写病室名称，日期（年、月、日）及页数，其他项目不必再填写；患者病情如在第一页未写完，第二页只写患者姓名及床号。
4、日间交班报告由主管（或主班）护士填写，晚间由后夜班护士填写，签全名。
5、书写危重患者报告内容时，第一行前面空两格。
6、报告中注意措词恰当，无错别字，使用医学术语。报告不允许涂改或伪造，字迹清晰、整洁。
八、护理文件书写与医疗文件管理制度
（一）护理文件书写严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《四川省护理文件书写规范（试行）》等规定执行。
（二）护理文件书写必须有具备独立执业资格的护理人员完成。
（三）护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。
（四）体温单、医嘱单、护理记录单、手术清点记录单归入病历保存。
（五）病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理。各班人员均须按照管理要求严格执行。
（六）住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。白天有办公室护士管理，中班、夜班有当班护士加锁保管，防止丢失。
（七）病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造，保持完整、真实。
（八）病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。外出会诊或转 院时，由工作人员携带病历。
（九）病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统一交病案科保管，办公室护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名。
（十）病人及家属要求复印病历资料，按规定程序办理。
（十一）病人及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予病人或家属。
附：病房医嘱计算机录入管理
由于各医院的计算机管理应用软件系统存在着较大差距，内涵也不同，病房医嘱计算机录入管理制度应结合医院实际情况，但应保障医嘱执行系统准确、可靠、实时，要确保各项医疗护理活动的安全性。
（一）系统支持：
（1）信息中心负责医嘱系统的全面技术支持。
（2）要补充新的医嘱、给药频率、给药方式、成组医嘱时，可向医嘱系统管理员提出申请，临床操作人员无权补充及变更。
（二）用户管理：
（1）医嘱处理系统是医院信息系统的一个子系统，用于处理医嘱。（2）操作人员经过培训方可上机操作,有自己的用户名和密 码，不得提供他人使用。
（3）对医嘱系统的使用范围，有严格的授权限定，（三）医嘱处理
（1）录入医嘱要准确、完整，必须经第二人核对、确认后方 可执行，确保医嘱录入时间是自动生成，不得人工填写。
（2）撤销医嘱慎重，要有相应的规范与程序，撤销权限通常 为护士长或护士长授权委托的护士，其它人员无权修改与变更医嘱。（3）停止长期医嘱（除由计算机自动停止的医嘱――排斥型
医嘱外）必须既在机上操作，又在医嘱单上标明日期，两项手续缺一不可。（4）领药/退药 ①凡病房用于抢救患者的临时医嘱，护士不得以任何理由延误其执行。用计算机处理领药来不及时，可先与药房联系借取，24 小时内要将遗漏医嘱输入计算机。借取办法遵遁医院及药房规定。
②主班护士每日下班前要核查有无退药，当天退药当天完成。③患者转科之前要完成领药和退药，不能将已领药品带入新科室。④毒麻药医生开专用处方后，将专用处方与毒麻药单一同交药房领药。⑤贵重药按照医院规定的程序审批后，药房确认发药。⑥出院后仍需带输液药物者，按临时领药处理。
（四）患者信息处理与查询：
1、及时处理患者动态数据：核对患者病历号与姓名的一致
性，患者床位的调整和转科处理，对出院患者，见出院医嘱后应及时为患者办理出院，让出床位。当日出院患者必须当日完成出院处理。
2、医嘱处理系统的查询功能仅供本科医护人员查看患者基本 信息、医疗信息和费用信息等。
（五）各医院的医嘱处理系统均符合卫生部《医院信息系统
基本标准》的规定要求，应有医嘱系统的操作手册及信息安全管理的制度。
附：体 温 单
（一）记录用蓝黑墨水书写。
（二）楣栏及各项填写正确。
（三）42°C～40°C 之间写患者转归（入院、出院、转出、手术等）时请用红签字笔书写。
（四）请假前后体温不相连。
附：护理记录单
（一）适用范围（1）病重、病危患者。
（2）病情发生变化、需要监护的患者。（3）手术病人。
（二）记录用蓝黑墨水书写。
（三）楣栏及各项填写正确。
（四）病情变化及时客观记录，体现专科特点。
（五）病危、危重医嘱有病情变化相关记录。
（六）当班护士填写，并签全名。
附：医 嘱 单
（一）记录用蓝黑墨水书写。
（二）楣栏及各项填写正确。
（三）长期医嘱单和临时医嘱单应保持楣栏及项目填写齐全，有执行时间及执行护士签名，尤其是临时医嘱应有实际执行时间。
（四）长期医嘱执行单转抄后记录时间并签全名，保存备查（电子病历;护士使用计算机录入医嘱时，应准确及时录入下达医嘱的医师姓名）。
附：手术清点记录
（一）记录用蓝黑墨水书写。
（二）楣栏填写正确。
（三）表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。
（四）空格处可以填写其他手术物品。
（五）表格内的清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。
（六）手术清点记录应当在手术结束后及时完成，由手术器 械护士和巡回护士签名。
九、医嘱执行制度
（一）基本要求
（1）医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。
（2）医嘱必须经过执业医师签名后才有效。一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救危急病人需要下达口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留安瓿以便再次确认。抢救结束后，医师应在6小时内据实补记医嘱。
（3）对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行。（4）凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交班，交接清楚。
（二）长期医嘱
（1）长期医嘱由执行护士在长期医嘱执行单上填写执行时间 并签名。
（2）长期备用医嘱（Prn）：每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名。
（三）临时医嘱
（1）有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内执行。对限定执行时间的临时医嘱，应在限定的时间内执行。即刻医嘱（St）应在医嘱开出后立即执行。护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明准确的时间并签全名。
（2）临时备用医嘱（sos）：12小时内有效，护士执行后，必须填写执行时间并签全名，若未执行则由当班护士，用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”，并签名。
（3）药物过敏试验结果记录：阳性以红笔作“+”标记；阴性以蓝笔作“—”标记，并签名。
十、护理查房制度
（一）护理查房种类：管理查房、业务查房、教学查房。
（1）管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实等。
（2）业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新 技术等。
（3）教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价。
（二）护理查房的时间：护理部组织全院每季度一次、科护士长组织每两月一次，病区护士长每月组织一次，节假日查房每日一次，夜班查房每周抽查二次。
（三）护理查房的要求
（1）查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性。
（2）查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房质量。
（3）业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提高本科护理业务为主。
（四）管理查房的资料归护理部，业务查房资料归业务管理档案中，教学查房的资料归教学管理档案中。
十一、护理会诊制度
（一）护理会诊范围：凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可请求他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究，提出解决措施。
（二）护理会诊要求：申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。
（三）护理会诊种类：
（1）科室之间会诊：由本专业主管护师以上（含主管护师）人员书写会诊单，注明病人一般资料、护理会诊理由等，经护士长签字后送邀请科室。应邀护士应为主管护师以上（含主管护师）人员，一般于24小时内完成，急会诊时应在会诊单上注明“急会诊”字样，被邀请人员随请随到。
（2）疑难病例会诊：经过科内、科室之间仍不能解决，需进行院内大会诊时，由申请科室护士长上报护理部，由护理部组织进行会诊。
（3）院外会诊：由申请科室护士长填写会诊单，送交护理部，护理部负责与有关医院联系安排会诊。必要时可携带病历或陪同病人到院外会诊。
十二、护理病例讨论制度
（一）护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。
（二）护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采取科内 或多个科室联合举行。
（三）护理病例讨论要求
（1）讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病 人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。
（2）讨论会由护理部或护士长主持，分管床位护士汇报病
人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。
（四）护理病例讨论重点
（1）讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特
殊问题及时分析、讨论，提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。（2）讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的 成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。
（3）病例讨论应做好记录，并保存记录资料。
附：死亡病员料理事项
（一）经医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理，护士对其家属应予心理的安慰。
（二）医师填写死亡通知单，即送住院处，由住院处通知死者家属或单位。
（三）需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位。如家属和单位不在，应交由护士长保存。
（四）当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合。穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片，通知殡仪馆接尸体。
（五）整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病员，即按传染病消毒制度处理。
（六）整理病案，完成护理记录。
十三、消毒灭菌隔离制度
（一）严格执行《医院感染管理办法》、《医院消毒技术规范》及《传染病管理办法》等法规，并达到以下要求：
（1）凡进入人体组织、无菌器官的器具和物品必须达到灭菌水平。
（2）凡接触皮肤、黏膜的医疗器械的器具和物品必须达到消毒水平。
（3）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须“一人一用一灭菌”。
（4）一次性使用的医疗器械和器具应符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械和器具不得重复使用，用后的一次性物品按《医疗废物管理条例》处理。
（二）加强医院感染重点部门的管理，包括感染疾病科、口腔科、手术室、供应室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、层流室、肠道门诊、发热门诊等，并达到以下要求：
（1）按照《医院感染管理办法》要求，对重点部门的医院感染管理有相应的措施。
（2）各部门对消毒灭菌效果检测有原始记录。
（3）护理人员能正确掌握控制医院感染的基本措施、标准预防、消毒隔离方法。
（三）护理人员严格执行无菌操作、消毒隔离制度、手卫生规范，并达到以下要求：
（1）制定有无菌技术操作规程，护理人员严格按照规程进行。
（2）消毒隔离制度与相关措施到位，人流、物流有明确的流程标识。
（3）有手卫生规范并对护理人员进行培训。凡接触病人及操作前后均要进行卫生学洗手，接触传染病人按传染病房刷手法。
（四）按照规定可重复使用的医疗器材消毒或灭菌，达到以下要求：
（1）建立有可重复使用的医疗器材消毒或灭菌制度、操作常规与合格的标识目录和可使用范围（器械、穿刺包、换药碗、碘酒、酒精瓶、氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等），由供应室统一处理。
（2）有医院感染管理部门对可重复使用的医疗器材消毒或灭菌效果的定期与不定期监测的原始资料与记录。（3）医疗器械的消毒灭菌合格率达100%。包内有化学指示卡，包外贴3M指示带。无菌物品专室、专柜存放，每日检查品名、有效期。无菌包一经打开不超过24小时；铺无菌盘不超过4小时；无菌干罐持物钳不超过4小时。
（4）对监测不合格的医疗器械有处理程序和记录。
（五）协助医院感染管理科进行各项监测，对监测中发现的问题及时分析、整改，并有记录。
（六）护理人员要加强自身防护，在班时必须穿工作衣、裤，着装整齐；无菌操作时戴口罩、帽子；遵循“标准防护”原则，当接触血液、体液或损伤之皮肤、黏膜或组织时，均应戴手套。
（七）病人安置原则：感染与非感染病人应分室安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。传染病和可疑传染病要按传染病常规隔离，传染病人的各类污染物品和排泄物，严格按先消毒后排放的原则进行处理。
（八）病人床单位、布类、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒”，病人出院、转科或死亡后进行终末处理。
（九）治疗室、配餐室、病室、厕所等区域每日湿式清扫，拖布专用，标识明确，分类清洗，悬挂晾干，定期消毒。
（十）医疗废物分类收集处理，感染性医疗废物置黄色医疗塑料袋内，损伤性废物置硬性容器内，标识清楚、交接登记，密闭运送、无害化处理。特殊感染性废物放入指定容器中密闭，焚烧处理。生活垃圾置黑色塑料袋内。
十四、护理缺陷管理制度
（一）护理差错事故及不良事件管理和报告制度
（1）建立预防护理差错、事故的防范措施，完善专项护理质量管理制度，如防各种导管脱落，跌伤、压疮等。
（2）各科建立差错事故及不良事件登记本，对差错事故发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需详细登记。定期组织讨论和总结。
（3）严格执行护理差错事故及不良事件报告制度。事件发生后，责任人应立刻报告护士长，由护士长填写“差错报告表”，1月内上报护理部；严重差错应立刻报告护理部及院级，24小时内上报书面材料。将差错事故发生的原因、整改措施、处理意见上交护理部，不得隐匿或不按时上报。如有隐匿，一经查实，追究科领导及当事人的责任。
（4）对已发生的差错、事故，当事人应认真分析原因，必要时写出事情经过，接受教训。科室应及时组织科内人员，对发生差错的原因及性质进行认真分析、讨论，提出处理意见，制定防范及改进措施。
（5）对发生的严重差错、事故，应立即组织抢救或采取补救措施，尽量减轻或消除由于差错事故造成的不良后果。
（6）对性质未定的事故，由护理部组织进行讨论、提出处理意见，上报医院事故鉴定委员会裁定。
（7）对于护理不良事件的发生（包括输液、输血反应、液体渗漏、导管脱落等），发生科室应24小时内以书面形式报告护理部；病人院外带入或发生压疮应48小时内以书面形式上报护理部。
（二）护理投诉管理制度
（1）护理投诉：凡医疗护理工作中，因服务态度、服务质量等引起病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其他部门转回护理部的意见。
（2）护理部设专人接待护理投诉，建立投诉记录本，认真记录投诉事件的发生原因、分析、整改及效果。
（3）接待投诉人员要认真倾听投诉者意见，耐心解释，避免激化和引发新的冲突。
（4）护理部接到投诉后，及时调查、核实，并反馈有关部门的护士长，所在科室应认真分析发生的原因，及时总结经验、接受教训、及时整改。
（5）投诉一经核实后，护理部应根据事件情节严重程度，予以相应的处理。（6）护理部每月在全院护士长会议上总结、分析并制定相应的措施，对全院无护理投诉的科室给予表扬及奖励。
十五、护理不良事件报告和管理制度
（一）建立预防护理差错、事故的防范措施，完善专项护理质量管理制度，如防止各种导管异常脱落、跌倒/坠床、自杀、高危患者压疮等。
（二）各科建立差错事故及不良事件登记本，对差错事故发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需详细登记。定期组织讨论和总结。
（三）严格执行护理差错事故及不良事件报告制度。事故发生后，责任人应 立即报告护士长，由护士长填写“差错报告表”，1月内上报护理部；严重差错应立即报告护理部及院级，24小时内上报书面材料。将差错事故发生的原因、整改措施、处理意见上交护理部，不得隐匿或不按时上报。如有隐匿，一经查实，追究科领导及当事人的责任。
（四）对已发生的差错、事故，当事人应认真分析原因，必要时写出事情经过，接受教训。科室应及时组织科内人员，对发生差错的原因及性质进行认真分析、讨论，提出处理意见，制定防范及改进措施。
（五）对发生的严重差错、事故，应立即组织抢救或采取补救措施，尽量减轻或消除由于差错事故造成的不良后后果。
（六）对性质未定的事故，由护理部组织进行讨论，提出处理意见，上报医院事故鉴定委员会裁定。
（七）对于护理不良事件的发生（包括输液、输血反应、用药错误、药物不良反应等），发生科室应24小时内以书面形式报告护理部；病人院外带入或发生压疮应48小时内以书面形式上报护理部。
十六、护理新业务 新技术准入制度
（一）护理新业务新技术：凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势。在医院内尚未开展和使用的临床护理新手段。
（二）护理新业务新技术分级：按该项目的科学性、先进性、实用性、安全性将项目分为：国家、省市、县、院等级。
（三）建立护理新业务新技术准入小组，根据国家法律法规和各项规章制度，制定管理制度。
（四）申报流程：由护理人员填写申报表，科护士长及科主任签意见后报护理部，护士部组织护理新业务新技术准入小组成员对该项目的先进性、可行性、科学性以及实施的安全性、有效性、效益性进行科学论证，对项目作出评估及准入决定，再报院领导小组批准。
（五）批准后的新业务新技术必须按计划实施；实施前后要遵守操作规程，告知病人取得同意，保证病人安全，并有记录。
（六）护理新业务、新技术准入小组定期检查、考核计划的落实，项目负责人阶段性总结；验收后的项目总结和论文交护理部存档，建立新的护理常规和操 作规程。
（七）新业务新技术推广应用后不断完善，积累资料，申 报成果奖。
第二章护理管理制度
一、病人入院接待制度
（一）急诊病人
1、急诊病人由入院处或急诊科通知收治病人，病房接到电话后，应询问病人年龄、性别、诊断、简要病情，以便根据病情轻重安排床位及准备用物。
2、病人由急诊科医护人员直接送到病房或手术室。护送中应保证安全，抢救措施不得中断，与接收科室做好交接并双签字。
3、尽快通知值班医生到场，及时执行医嘱，全面评估病人，严密观察病情变化，做好护理记录。
4、遇抢救病人时，护士立即实施护理抢救措施，冷静沉着，配合抢救，准备记录。
5、急诊病人最好留一名陪伴，以便询问病史，填写联系电话、地址等。病人的贵重物品交家属保管，做好有关安全和护理措施的告知事宜。
6、遇突发性公共卫生事件，或有法律纠纷的事件时应及时通知相关部门。
（二）平诊病人
1、病人住院须持本院门诊医生签发的住院证，办理入院手续，由入院处通知相关科室。
2、病房办公室护士负责安排床位，通知医生及分管床位护士，准备床单元。
3、病人进入病房，医护人员主动、热情接待病人，做好与入院处工作人员的交接。
4、办公室护士填写入院病历及各种卡片，做好入院登记。
5、分管床位护士协助病人进行卫生处置，更换病员服。主动向病人介绍住院规则和有关事项，协助病人熟悉住院环境，及时与营养科联系膳食事宜。
6、通知医生并协助完成体格检查。了解诊疗计划，及时执行医嘱。
7、评估病人情况，完成常规项目监测，制定护理计划。入 院后2小时内应完成病人入院评估、首次护理记录和入院介绍。
二、病人出院制度
（一）根据医嘱通知病人及家属出院日期，并协助办理出院手续。
（二）分管病人护士做好出院前健康指导（药物、饮食、休息、康复、复诊等），主动征求病人及家属对医疗、护理等方面的意见及建议。
（三）取得出院结账清单后，协助病人整理用物，清点医院物品，签发出院证。
（四）整理出院病人病历，注销各种卡片，停止一切医疗活动。
（五）清理床单元用物，进行终末消毒处理。
三、病人转院转科制度
1、接到患者转院、转科医嘱后，及时与相关单位沟通。
2、患者转院转科前，由责任护士及主管医师向患者或亲属告知相关注意事项，如目前的病情，途中可能遇到情况等。
3、转科时病历应随同转科交接；转院时应将医师的病历摘要及其它必要资料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。
6、转院、转科途中可能遇到情况的处理有预案和具体准备措施。
7、转科时填写好交接清单，交接时经现场核对后签字确认。
四、病人饮食制度
（一）医生根据病情决定病人的饮食种类，开医嘱或更改医嘱后，护士应及时通知病人及营养室。
（二）将饮食标志标于床头卡上，并告知病人特殊饮食或禁食的原因、时限和注意事项等。
（三）开饭前，做好饮食查对，协助病人洗手。
（四）冬季饮食应注意保温，配餐员将饭菜送到病人床旁，必要时护理人员应协助病人进餐。
（五）病人家属自备的饮食，须经护士检查后方可食用。家属不可自行准备治疗饮食、特殊饮食等。
（六）注意观察病人的进食情况，随时征求病人意见，及时与营养科取得联 系。
五、病人健康教育制度
（一）按照护理程序的方法，评估病人健康状况，系统地收集资料，了解病人健康教育需求。
（二）针对病人及家属的健康教育需求实施评估。选择教材、制定计划、落实和评估效果。采用多层次、多渠道、多形式实行健康教育，具体方法有以下几种：
1.对住院患者重点是，但不限于： 1）入院须知宣教 2）传授相关疾病知识 3）手术前及手术后护理知识 4）出院时康复知识
2.对门诊患者重点是，但不限于： 1）门诊诊疗环境 2）传授相关疾病知识 3）合理用药知识
3.个别指导：内容包括一般卫生知识如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，及简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等。可在入院介绍和护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件作具体针对性指导。
4.集体讲解：门诊利用患者候诊时间，病房则按工作情况与患者作息制度选定时间进行集体讲解，还可结合示范，配合幻灯、模型等，以加深印象。
5.文字宣传：利用宣传栏编写短文、专科性宣传图示或诗词等，标题要醒目，内容要通俗，要体现大多数病人的保健需求。
6.卫生展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。
7.卫生影视：利用门诊候诊及住院患者活动时间、出院后的宣教会进行宣教。
（三）在健康教育过程中，护士应根据病人入院、住院、出院的不同阶段进行健康宣教。
（四）健康教育要坚持因人施教、病人参与、符合理论与实践相结合的原则。
（五）将健康教育纳入质量控制，定期进行考评，健康教育覆盖率达100%。
六、探视、陪伴管理制度
（一）为促进患者早日康复，使医疗护理工作有秩序的进行，要尽可能减少陪伴。
（二）陪伴适用原则：
1、各种疾病导致多脏器损害、病情严重，且不在专科监护室监护者。
2、病情有可能突然发生严重并发症者。
3、疾病诊断不清或病情反复等情况而致生活不能自理者。
4、各种原因造成的精神异常、意识障碍者。
5、各种介入治疗、手术后者。
6、语言沟通障碍、失明及失聪者。
7、有自杀倾向者。
8、年龄过大（超过70 岁以上），年龄过小（14岁以下）者。
9、医师认为诊疗需要陪伴的其它患者。
（三）凡患者病情需陪伴者，需经主管医生及护士长同意，方可陪伴。
（四）陪伴者须遵守下列规定：
1、与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。
2、自觉遵守医院各项规章制度，不随地吐痰，不在院内吸烟，不串病房，不在病房里洗澡、洗头、洗衣服和蒸煮自带的食物，不得自带陪伴床、躺椅等。不吃患者饮食，保持病房的安静和清洁卫生。
3、节约水电，爱护国家财产，损坏公物须照价赔偿。4、有事离开患者，必须通知医护人员。
5、不得私自将患者带离至院外。
（五）陪伴人员如违犯院规或影响医院治安，经说服教育无效者，可停止其陪伴，并与有关部门联系处理。
七、护士长值班制度
（一）护士长值班加强节假日和夜班护理工作的督促监测和指导，以保证护理工作质量。
（二）参加值班人员须具备中级以上职称或护士长职务，具有较强的应急能 力和解决问题能力。
（三）值班人员应严格遵守劳动纪律，认真履行职责，不得随意换班和无故脱岗，夜班一律在护理部值班室听班。
（四）根据护理部要求随机抽查科室，巡查时间不少于2小时，对督查中发现的问题应及时责令改正，并认真填写查房日志。
（五）督查值班护士仪表、履行岗位职责、执行劳动纪律及各项规则制度情况。
（六）抽查夜间病房、急诊室、危重及大手术后病人的护理情况，协助、指导护士进行抢救工作。
（七）负责接待、协调和解决护理投诉，并详细记录。
（八）解决护理工作中出现的问题和突发应急事件，负责紧急情况下全院护理人员的调配，保证护理工作的正常运行和病人安全。
（九）严格执行请示报告制度，对重大事件和不能解决的特殊问题应及时向院总值班、护理部主任请示、汇报，以协同妥善解决。
八、护理人员培训制度
（一）业务学习制度
1、每季举行1～2次全院性护理学术活动，由护理部统一安排。
2、各片区每季度组织一次业务学习，由科护士长组织安排。
3、各科室根据本部门具体情况每月组织1～2次业务学习，制定切实可行的学习计划，及时介绍国内外先进护理技术、交流科技成果，开展专科护理讲座，组织“三基”、“三严”培训等。
（二）护理人员培训制度
1、制定护理人员培训计划，针对护士不同阶段、层次和护士职业生涯发展制定培训计划和实施措施，有考核记录。
2、对护理人员培养应分阶段、多层次进行。分为学历教育、毕业后规范化培训（1～5年）和继续教育。
3、培训检测普遍与重点相结合的原则，选拔重点培养对象，坚持德、才、能全面择优的原则。对院、县、市、省级先进工作者要优先选用，对工作表现不好、不能称职者，不予选送。
4、当学习与工作需要出现矛盾时，应坚持工作第一的原则进行安排。
5、经批准参加业余学习人员的时间安排，原则上要坚持八小时工作制。
（三）护理人员继续教育
1、护理部成立护理继续教育小组，制定继续教育的计划和管理办法，并组织实施、考核。
2、科室根据护理部的有关继续教育的要求，落实具体措施，对本科室护理人员进行分级培训和管理。
3、每年对本科室所有护理人员进行继续学分审核，对未能完成继续教育学分规定的护士应分析原因，尽可能为其创造条件解决实际问题。
4、加强督促监测继续教育工作，对继续教育工作成绩突出的科室及个人，护理部将予以适当奖励。对未完成的科室和个人给予批评教育。
（四）护理人员岗前培训制度
一、培训目的：熟悉工作环境，明确职责义务，掌握制度标准，讲究医德素质，提高效率能力。
二、培训对象：新任护士长及护理骨干、新毕业护士、聘用护士、实习进修护士。
三、培训内容
1、护士长及护理骨干：包括管理基础知识、护理领导艺术及护理单元各内涵管理。
2、新毕业护士
（1）医院简介：组织机构、规模层次、功能服务、办院目标及管理模式。（2）职业道德：医德规范、医护工作准则、有关规定、制度及要求。（3）工作环境：医院组织体系；医院环境。（4）专业技术操作的标准。（5）护理文书书写标准及要求。（6）护士礼仪及护患沟通。
（7）护士工作服务理念、逻辑思维、应急抢救技巧、科学慎独、协作配合、查对制度及安全意识、法律意识等培训。
（五）护士轮转管理制度
1、护理部根据护理人员培训层次及医院护理工作情况，制定出不同学历毕业生轮转计划，并督促科室实施。轮转时间至少3年，每个科室轮转时间一般为半年至一年。
2、科室应严格按护理部制定的计划，订出具体落实措施，安排中职或高年资护师担任带教教员。
3、轮转科室应严格要求、严格训练，搞好基础护理、专科理论、专科护理技术的培训，注意培养良好的工作作风，提高护士分析、解决问题的能力。
4、科室护士长和带教人员要认真抓好培训工作，各阶段目标明确，有时间要求，有检查考核，使计划按时保质完成。
5、培养护士热爱护理专业，树立一切为病人服务思想和无私奉献的高尚品德。
6、轮转结束时本人进行总结，带教老师写出鉴定意见，护士长进行审查。
九、临床教学管理制度
（一）为保证护理专业学生的专业能力培养，完成实习目标，达到实习要求，承担实习医院具有足够的空间、床位、教学仪器设备等物质资源满足护理专业学术的实习需要。
（二）护理部有一名专职或兼职人员负责临床护理教学。
（三）具有完善的护理部部主任—科护士长—护士长护理教学组织管理体系，保证护理教学任务的组织实施及各层次临床教学任务顺利完成。
（四）承担护理教学的护理单元应有专人负责教学。
（五）根据护理教学层次要求认真选择临床护理教学老师。临床护理专业实习指导教师资评选的基本条件：
1、拥护党的基本路线，热爱护理教育事业，学风正派，治学严谨，能为人师表，认真履行临床护理教师职责。
2、学历及职称要求：承担本科临床护理教学原则上应具备本科以上学历或其他各项条件优秀者；承担专科层次的实习指导教师应具有大专及以上学历或中级职称。
3、专业经历和实践经验：临床护理专业实习指导教师必须具有至少3年以上临床专科护理经历。
4、教师专业技术能力：实习指导教师需熟悉掌握基础护理理论和操作技术；掌握本专业专科护理理论及操作常规；良好的教学指导和组织能力；良好的口头和书面表达能力；良好的生理和心理素质。
① 定期组织护理教学查房，及时解决临床护理教学工作中存 在的问题。
② 营造良好的护理教学氛围，利于护理专业学术专业素质培 养。
③ 按照实习大纲要求及标准对学生实习能力进行评估和考 核。
④ 定期与教学单位沟通，交换教学计划落实和管理情况，做好教学协调工作。
⑤ 定期进行教学工作小结和评估，及时征求实习同学对科室护理教学工作的意见和建议，保证教学效果，不断提高教学质量。
⑥ 做好相关护理教学记录。
十、护理科研或学术交流管理制度
（一）聘任的中级职称（主管护师）以上人员每年必须发表一篇与职称水平相当的论文。
（二）凡应用本院资料撰写的学术文章，向院外投稿者，须由科室护士长批准签字，经护理部审查后交科研处备案后投稿。
（三）凡用医院资料获得的科研成果、论文，作者调离医院后再发表时必须注明资料来源。
（四）发表论文须具备ISSN/CN两种刊号，作者应将已发表论文（封面、目录、内容）复印一式两份，交护理部和科研处备案。
（五）出版的专著、译著等均交护理部和科研处备案。
（六）积极组织护理人员撰写学术论文参加国际、国内、省内学术交流，每年召开院内护理学术年会，并给予奖励。
（七）护理部应建立科研管理组织体系，负责全员护理科研的计划、组织、指导、考核等，并做好资料归档工作，对取得额成果给予奖励。
十一、护理质量管理委员会工作制度
（一）护理质量管理委员会在院长或业务副院长领导下开展工作，以提高护理质量，改善护理服务为主要任务。
（二）制订、完善医院护理质量管理规章制度，并监督其实施。
（三）定期组织护理质量工作会议，及时分析、总结，提出改进措施。
（四）每季度至少召开一次委员会会议，讨论和审议以下内容：全院性护理工作决策；各阶段护理总体工作计划；全院统一的护理工作制度和各科护理常规和技术操作规程的增补和修订；各种护理差错事故的处理决议等。
（五）在紧急情况下，委员会应根据需要召开临时会议商讨应对措施。
（六）定期向医院领导汇报护理质量管理情况及护理质量委员会工作情况。
十二、物品、药品管理制度
（一）一般物品管理制度
1、护士长全面负责物资领取、保管和报损，应建立账目、分类保管、定期监测、账务相符。
2、按规定定期预算领取病房所需物资，原则上不应造成积压、丢失、损坏、变质和浪费。
3、凡因不负责任或违反操作规程而损坏物品者，应根据医院制度赔偿。
4、掌握各类物品的性能，及时消毒、定期维护保养。
5、外借须有登记、签名记录，重要物品须经护士长同意方可借出。
6、护士长调动时必须做好移交工作，交接双方共同清点并签名。
（二）药品管理制度
1、病房应根据病种特点保存一定数量的基数药品，便于临床应急使用。
2、根据药品种类、性质及储存要求分类放置，专人负责领取及管理，防止药品积压、定期清查、及时补充，工作人员不得擅自取用。
3、定期检查药品质量，做到“三无”（无过期、无变质、无失效），药品标签清晰可辨，药品相符。严禁使用标签模糊或涂改的药品。
4、病人的贵重药品应注明床号、姓名，单独妥善保存不用者及时退回药房。
5、毒、麻、剧、限药应设专用柜加锁存放，专人保管，保持一定基数，严格交接班，用后由医生开专用处方领取并登记。
6、抢救药品应固定存放于抢救车内，做到“四定、三无、二及时、一专”，每日检查，并严格交接班。
7、氯化钾、高浓度氯化钠、肌肉松弛剂等高危药品应单独存放，有醒目标识，并有使用剂量限制。
（三）仪器、器材管理制度
1、医疗仪器、器械制定专人负责保管，定期检查和维护，保持性能良好。
2、熟悉仪器性能及保养方法，制定标准操作程序，严格按操作规程使用，用毕及时清洁、消毒处理。
3、新仪器使用前应由专业人员讲解仪器的使用、保管、注意事项，并示范操作。
4、精密设备要定人管理、定点存放、定期检查、定期维护，若有损坏，及时送修。
5、各类仪器设备应建立账目，帐物相符，做到无责任性损坏和遗失。
6、设备的清领、维修、借出、报废等要详细记录。
7、负责人更换时，须清点所用医疗仪器及设备，办理移交手续，移交人和接收人应签名。
（四）被服管理制度
1、各病房应根据床位、病人需要确定被服基数与机动数，做好交接。
2、病人入院时，护士应介绍被服管理制度，并取得病人的合作。
3、病人出院、转院时，护士应将被服当面清点、回收。
4、脏被服应放于指定地点，由洗浆房回收统一清洗处理。
十三、实习护生、进修生管理制度(一)组织领导
1）由护理部负责组织领导护生的临床实习工作。根据护校实习大纲及教学计划，综合本院情况，制定具体实施方案。
2）各科室设教学组长。教学组长与护士长共同负责督促检查护生在本科室实习计划的落实情况。
3）进修生、实习生由所在科室管理。
4）护理部定期召开实习生、进修生会议，了解情况，帮助解决问题。
（二）对带教老师的要求
1）带教老师必须由2年以上工作经验的执业护士担任。
2）各科室带教老师按教学计划要求安排好护生的实习.在带教中做到教书育人，既教技术，有带作风，工作中放手不放眼，使护生能运用所学知识指导实践，尽快掌握基本技术操作。
3）组织护生参加科室业务查房、业务学习、操作培训等。
4）各科室实习结束前，对护生基础护理技术操作、基础理论进行考核。将考核结果填入实习手册中，最后由护士长签名。
（三）对护生的要求
（1）实习护生严格遵守学校和实习单位各项有关规章制度。
（2）实习护生应爱护医院的医疗器械及一切国家财产，如有损坏，应按实习单位工作人员损坏赔偿制度处理。重要仪器和医药用具，未经上级护士同意，不得擅自动用。
（3）实习护生不得向外泄露实习单位科研成就、有关医疗统计数字、病人资料。在对病人和家属解释病情时，需先征得上级护士同意。
（4）实习护生应参加晨间护理，提早10-15分钟进入实习单元，熟悉病人。（5）实习护生无权单独从事一切护理操作，如果其基础操作能力得到带教者认可，方可在注册护士督导下执行。
（6）实习期间，科室按照实习计划，对实习护生逐月重点考核，考核记录在案，并及时反馈护理部。
（7）实习护生的休息时间和假日规定：一般采取轮休方法进行。（8）实习护生请假除按学校规定外，还应遵守实习单位的请假制度。实习生在实习期间不得擅自离院，一般不请假，特殊情况需请假者，严格请假流程，病假（需有医生证明）、事假三天以内由实习科室护士长批准；三天以上，7天内需经护理部批准；7天以上需医院和学校批准。特殊情况请假者，所请假时间在实习结束后到请假科室补齐，实习期间累计病、事假超过30天者，实习鉴定为不合格；不假不到超过3天者，终止实习，退回学校。实习护生暂时离开病房应向带教老师或护士长请假。
（9）护理部定期与实习护生和带教老师座谈，及时解决临床护理教学工作
中存在的问题，征求实习护生对科室护理教学工作的意见和建议，进行教学工作小结和评估，保证教学效果，不断提高教学质量。
十四、病房安全制度
（一）物品固定放置，便于清点，保证患者行动安全。
（二）病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。
（三）加强对陪住和探视人员的管理。
（四）贵重物品不要放在病房内。
（五）病房晚九点应及时清理病房内探视人员离开病区，并督促病人休息。
（六）加强巡视，如发现可疑人员，及时通知保卫处。
（七）空病房要及时上锁。
（八）按要求畅通防火通道，不堆、堵杂物。
（九）消防设施完好、齐全、无杂物。
十五、手卫生规范与质量监管制度
在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对病人和医务人员双向保护的有效手段。
（一）洗手的指征
1、进入或离开病房前必须洗手。
2、在病房中由污染区进入清洁区之前。
3、处理清洁或无菌物品前。
4、无菌技术操作前后。
5、手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后。
6、接触病人伤口前后。
7、手与任何病人接触（诊察、护理病人之间）前后。
8、在同一病人身上，从污染部位操作转为清洁部位操作之间。
9、戴手套之前，脱手套之后。
10、戴脱口罩前后、穿脱隔离衣前后。
11、使用厕所前后。
（二）手消毒指征
1、为患者实施侵入性操作之前。
2、诊察、护理、治疗免疫性功能低下的病人之前。
3、接触每一例传染病人和多重耐药菌株感染者之后。
4、接触感染伤口和血液、体液之后。
5、接触致病微生物所污染的物品之后。
6、接触每一例传染性病人后应进行手消毒；微生物检疫人员 接触污物前应戴一次性手套或乳胶手套，脱手套后应进行手消毒。
（三）手卫生的监督管理
1、严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。
2、使用正确的洗手（七步洗手法）和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。
3、确保消毒剂的有效使用浓度。
4、定期进行手的监细菌学检测。
5、定期与不定期控各护理单元护理人员手卫生的依从性，对存在的问题提出改进意见。
第三章临床护理工作制度
一、急诊护理工作制度
（一）贯彻“急救绿色生命通道”服务宗旨，急诊服务做到及时、安全、便捷、有效。
（二）急诊要有独立的区域，分：诊断治疗区、抢救区、辅助区、观察区，各区有管理制度和流程。
（三）严格按照急诊工作流程，做好院前急救、接诊、预诊、分诊、抢救、处理、观察等工作，做好各项记录。
（四）急诊护理人员相对固定，具有三年以上临床护理工作经验，有高度责任心、同情心，有应急处理的技能。
（五）急诊值班人员必须坚守工作岗位，严格执行首诊负责制和各项规章制度、技术操作规程，熟练掌握危重、急救技术，抢救程序和急救器材使用。
（六）急救药品、物资齐备，管理规范，做到“四定、三无、二及时、一专”，每班交接，认真记录。
（七）抢救室急救设施，如心电监护仪、除颤仪、呼吸机、洗胃机、负压吸引器等齐备完好，处于功能位。
（八）救护车内急救器材完备，如通讯设备、除颤仪、简易呼吸器、心电监护仪、氧气瓶、气管插管、创伤固定夹板、颈托、输液物品、铲式搬运架等，定期检查，做好记录。
（九）建立健全疫情登记报告制度，并按照相关传染疾病诊治处理和隔离保护。
（十）观察室达到“四化八字”，并做好安全工作。
（十一）落实消毒隔离措施，做好空气、物品表面、地面及医疗废弃物的消毒处理，防止和控制医院感染。
（十二）凡遇重大抢救及突发公共卫生时间要立即报告科主任和护士长及相关院领导，并积极组织抢救，凡涉及法律纠纷的病人要积极救治的同事及时报告相关部门。
二、门诊护理工作制度
（一）护理人员有良好的仪表、仪容，着装符合职业要求，佩戴胸牌。
（二）严格执行医院及门诊各项规章制度，认真履行岗位职责。
（三）门诊工作人员应关心、体贴病人，态度和蔼，礼貌待人，耐心解释。
（四）加强门诊环境管理和秩序管理，门诊服务要做到“五优先”：危重、老年、孕妇、残疾人、军人优先。预检、分诊、挂号、候诊和就诊有序，诊断室保持“一医一患”。
（五）门诊病人在诊疗过程中应严密观察病情变化，出现异常情况时，及时处理，主动配合医生进行诊查及治疗。
（六）门诊各科室应相互协作，在坚持首诊负责制的前提下，认真履行必要的会诊制度，避免工作扯皮、推诿病人事件发生。
（七）门诊各医技科室的检查、报告工作必须做到准确、及时。
（八）门诊各科与住院部及病房应加强联系，以便根据病床使用及病人情况，有计划的收纳入院病人住院治疗。
（九）严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，换药室、治疗室等应严格遵守操作规程，定期对候诊室、诊断室、治疗室等进行消毒处理。
（十）做好传染病或疑似传染病人预检分诊，加强发热、肠道、传染病的管理及疫情登记报告。
（十一）开展多种形式的健康教育，宣传防病治病，卫生科普知识。
（十二）加强医德医风建设，做好病人满意度调查。
附1：注射室工作制度
（一）凡各种注射应按处方和医嘱执行，对易致过敏的药物，必须按药品说明书规定做好注射前的药物过敏试验。
（二）严格执行查对制度，对待患者热情、体贴。
（三）密切观察注射后的情况，若发生注射反应或意外，应及时进行处置，并通知医生。
（四）严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射时，使用一次性注射器。
（五）备齐抢救药品及器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。
（六）每天要做好室内清洁卫生和消毒，定期采样培养。
（七）严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。附2：门诊治疗室工作制度
（一）保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理，每天消毒两次。每周彻底扫除一次。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。
（二）器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。
（三）各种内、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。
（四）毒、麻、限剧及贵重药应加锁保管，严格交接班。
（五）高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放，超正常剂量使用有严格的流程规范管理。
（六）严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。
（七）已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，不得返回治疗室。
（八）无菌物品应注明灭菌日期、须在有效期内使用。
（九）定期进行空气和无菌物品采样培养，每日使用紫外线消毒，并有登记
签名。
（十）开启后的无菌液体，需继续使用者，需注明打开日期与时分，有效期不超过24小时。
附3：门诊换药室工作制度
（一）严格执行无菌操作原则，非换药人员不得入内。
（二）除固定敷料外(绷带等)，一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌有效日期，无菌溶液(生理盐水、呋喃西林等)定期检查，无过期物品。
（三）换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。
（四）特殊感染用物不得在换药室处理。
（五）污染敷料放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理。
（六）换药室每日紫外线照射消毒一次，记录消毒时间及签名，每周彻底扫除一次。
（七）换药时，根据伤口情况，换药物品依先后秩序一次备齐，保持台面整洁。
（八）做到操作轻柔，程序规范，处置准确，包扎符合要求。附4：门诊口腔科护理工作制度
（一）工作人员着装符合职业要求，服务热情，文明用语。
（二）诊疗室采光、通风良好、布局合理、分区明确，符合医院感染管理规范要求。
（三）各诊疗室无菌物品与非无菌物品分别放置，诊疗室台面整洁、用物放置有序、使用方便，并随时保持整洁。
（四）口腔专科所用药物，材料等保证质量，存放规范，标识清楚。
（五）牙科综合治疗台及诊疗台每日用含氯制剂擦拭，各诊疗室应有消毒登记本并做好记录。
（六）各类牙科器械（车针、根管治疗器械拔牙器械、牙周治疗手术器械等）须达到灭菌标准。
（七）遵守技术操作常规和无菌操作规程，医护人员在进行口腔诊疗操作时应戴口罩、帽子、面罩（或护目镜），各项检查和手术所需用物和器械均要严格消毒。
（八）凡是进入组织、血液的牙科器械（手机、牙钻、车针、根管治疗器械、拔牙器械、牙周治疗手术器械等）必要达到灭菌标准，并做到“一人一盘一灭菌”。
（九）做好空气、物体表面、地面及医疗废弃物等消毒与处理，防止和控制医院交叉感染，发现传染病人，立即采取隔离等相关措施。
（十）做好器械账册、设备档案、专人管理，定期检查、维护和保养，保证 安全使用，延长设备寿命。
三、病人外出检查制度
（一）遵照医嘱确认患者的身份，核对拟施项目的准备事宜完成情况，对重症患者要请主管医师实行可行评估后，方可离开病区外出检查。
（二）送病人外出检查时，耐心向病人讲解相关检查注意事项。
（三）对待病人及其家属，特别是动作缓慢及年老体弱的病人，要礼貌、热情，有爱心。
（四）准确、及时地将病人护送到检查科室，检查完毕后及时将病人送回病房。
（五）运送病人过程中，应随时观察病人的反应，保证病人检查途中的安全。
（六）送病人检查途中，负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给病人或其家属，确保病历等文件资料的保密性。
（七）离院外出检查应遵循医院相关制度。
四、病房护理管理工作制度
（一）病房由护士长负责管理，病房管理做到“四化”（管理目标化、工作制度化、操作规程化、设施规范化）、“八字”（整洁、舒适、安全、安静）要求。
（二）护士长工作实行目标管理，有年计划、月重点、周安排，目标管理达标。
（三）各级护理人员科学分工，各班工作岗位职责、标准、要求，保质保量完好护理工作，无非注册护士独立从事护理工作。
（四）严格执行各项操作规章制度、操作规程和护理常规。主动、及时巡视病房，严密观察病情变化，落实专科护理和基础护理措施，满足病人身心需要。
（五）临床护理工作体现人性化服务，注意保护病人知情权和隐私权。分
管病人的护士要掌握病人的“八知道”（床号、姓名、诊断、病情、治疗、饮食及检查阳性结果），落实分级护理，加强与病人的沟通，保持良好的护患关系。
（六）建立健全病房安全措施及应急方案，护理人员应具备处理护理意外事故和非护理因素不良事件的能力。
（七）定期召开公休座谈会进行安全教育、健康教育指导，征求病人及家属意见，不断改进护理工作。
（八）加强病人及探视者、陪伴者管理，住院病人应统一穿着病员服，手术病人术前须更换病员服。不得在病房吸烟、喝酒、赌博、闹事，维持正常医疗秩序。
（九）合理安排工作时间，保证病人休息。晚9时至早6时及午睡时间一般不安排检查和治疗，谢绝探视，以保持病房安静。
（十）做好病房内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染，一旦发现传染病人，立即采取隔离措施等相关规定。
附1：病房护理人员守则
（一）护理人员具有良好的仪表、仪容、着装符合职业要求，言行符合职业规范，严格遵守有关规章制度。
（二）主动向病人介绍医院有关规章制度和病房环境。经常征求病人意见，不断改进工作质量，提高病人满意度。
（三）工作认真负责、语言文明、态度诚恳、避免恶性刺激。对个别病人提出的不合理要求应耐心解释，既要体贴又要掌握原则。
（四）遵守保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况，由负责医师或上级医师向病人进行解释工作。
（五）尊重病人知情权，保护病人隐私，特殊治疗和检查应告知病人。
（六）严格遵守操作规程、查对制度及消毒隔离制度等，耐心解释。选用合适的器械减轻病人痛苦。
（七）条件允许时，对危重和痛苦呻吟病人应分别安置。病人死亡和病情恶化时应保持镇静，尽量避免影响其他病人。
（八）合理安排工作时间，保障病人治疗和作息。
（九）保持病房安静，空气流通，做好卫生宣教工作。
（十）重视病人心理护理，了解病人需求，积极协助解决。附2：病人入院须知 XX同志：您好：
我叫XX，是您的主管护士。欢迎您到我科进行检查治疗。在您住院期间，若您有什么要求和困难请您告诉我，我会尽量提供帮助。现给您介绍住院的有关事项，请您遵守医院有关规章制度，希望得到您的配合。
（一）请按病房规定时间作息，室内请勿吸烟。听收音机和录放机请用耳机。请勿使用外接电源和电器。
（二）住院期间的饮食由医师根据您的病情决定，请勿擅自更改。院外送进的食品须经医师同意后方可食用。
（三）住院期间请遵守医嘱用药，原则上不能自行用药和不外购药品，如有例外，请事先与主管医生商量。
（四）未经许可请勿进入诊疗场所，请勿自行翻阅病案及其他医疗资料，若有疑问，请向病房医护人员咨询。
（五）住院期间若有事外出请向医生请假，不假外出一切后果自负。
（六）住院期间除必要的生活卫生用品外，请勿将其他物品带入病房，严禁将危险物品、重要文件带入病房。现金、手机、摄像机等贵重物品请自行妥善保管，遗失概不负责。
（七）请按医院规定时间和要求探视。是否需要留陪伴须经主管医师、护士长视病情而定，陪伴人员需开具“陪伴证”，持证出入医院。
（八）请保持病房整洁、安静和安全，爱护公共财物，请勿将病房用物移出病房或其他使用，损坏公物按价赔偿。
（九）住院期间如因治疗、手术用血，按规定需出示单位、个人完成公民义务无偿“献血书”，不能提供者，需提前办理用血的审批手续。
（十）病人有义务协助保持正常医疗秩序，若不遵守医院规定或违反医疗秩序的管理条例，我们可以给予劝阻和教育，必要时请有关部门协助处理。欢迎您为我们提供改进工作的宝贵意见，谢谢合作。
以上各项，患者及家属已阅知，并愿执行。患者本人签字： 家属代表签字：
年 月 日(此线下由工作人员填写)──────────────────────────── 患者姓名： 拟住病房：
附3：病房管理要求
（一）病房保持空气新鲜，安静整洁。
（二）病室内床单位无杂乱物品，无悬挂衣物；桌面、窗帘保持清洁、无破损、无污迹；床号、门号按规定位置粘贴。
（三）仪器存放整齐、清洁、有专人保管，设有使用说明、使用及维修记录本，定期检查保持完好。
（四）各室内家具摆放整齐、固定、整洁无灰尘。
（五）护士站台面、水池及周围环境干净、整齐，无食物及私人用品。
（六）各抽屉、柜内物品按要求放置，干净、整齐。
（七）配膳室水池中不要随意堆放饭盒、碗筷。
（八）病房走廊清洁，无多余物品。
（九）禁止随便粘贴宣传画、广告画、告示、通知及便条等。
（十）紧急通道及公共阳台不堆放杂物，保证通道畅通。
（十一）护士休息室整洁美观，床褥叠放整齐，个人用物放在柜内。
（十二）垃圾筒及时清理，无溢出。
五、重症监护室护理工作制度
（一）监护室在护理部、科主任领导下，由护士长负责管理。
（二）监护室人员着装符合职业要求，遵守职业规范，具有高度责任心，严格遵守有关规章制度。
（三）监护室的护士应具备两年以上的临床护理工作经验，并经ICU专科培训，掌握必备的监护知识技能后方可上岗。
（四）严格执行监护室病人出入管理制度、查对制度、交接班制度，并作好记录，严防差错事故。
（五）按特级护理要求对病人实施护理，护理计划健全、措施落实，记录规范完整，重视病人心理护理，满足病人合理需求。危重病人护理合格率≥90%。感染性病人和非感染性病人要分区安置，有血液传播疾病病人安置单间。
（六）保证监护仪器使用的有效性和安全性，保证危重病人实施护理措施的安全性，保证各种管路消毒灭菌的可靠性。
（七）急救器材、设备、物品管理做到“四定、三无、二及时、一专”。
（八）严格执行医院感染管理制度各项要求，定期监测微生物指标，预防和控制医院内感染的发生。
（九）保持病房整洁、舒适、安全、安静。病房布局合理，陈设规范，通风良好、保持基础设施完好。
（十）限制与医疗护理无关人员出入，限制探视，探视人员应穿隔离衣及换鞋。
六、手术室护理工作制度
（一）手术室布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，各区域划分明确（限制区、半限制区、非限制区），标识醒目。
（二）凡进入手术室必须按要求更衣，贴身衣领及衣袖不得外露，戴口罩遮住鼻孔，头发不得露出帽子。有事外出应更换外出衣及外出鞋，非手术室工作人员未经许可不得擅自进入手术室，严格限制手术间参观人员。
（三）患呼吸道感染及面部、颈部、手部皮肤感染者原则上不可进入手术室，若必要进入时应戴双层口罩，感染处严密封闭。
（四）凡进入手术室人员，应严格遵守手术室规章制度，严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程，防止交叉感染。
（五）严格按一类、二类、三类手术顺利实施手术，每一手术间限设一张手术台。血源性感染手术应安排在专用手术间或安排在最后一台。特殊感染手术间应靠近手术室入口，特殊感染及传染病手术按特殊感染手术处理。
（六）严格执行查对制度，认真落实“十防”措施，严防差错事故，确保病人安全。
（七）严格执行《医院感染管理办法》规定，手术器械及物品一用一灭菌。定期做环境卫生学监测及手术器械、敷料包的消毒灭菌效果监测。加强一次性物
品的管理。严防切口感染和医院感染，做好资料统计工作。
（八）加强手术室急救器材、药品管理。做到“四定、三无、二及时、一专”，严格交接班。贵重仪器专人保管。器械、物品原则上不外借，需外借时应由有关负责人批准。
（九）护理人员主动配合医师完成手术和抢救工作，与临床科室和麻醉科保持良好的沟通，密切配合。
（十）按《四川省护理文件书写规范（试行）》书写手术护理记录单和危重病人护理记录单；置入器材合格证及器械敷料的监测合格标准粘贴于手术记录单背面。
（十一）坚持手术病人的术前访视、术后随访，满足病人需要。
（十二）手术室保持安静，术中严禁谈论与手术无关的话题。
（十三）坚持手术室清洁消毒制度，每周大清洁消毒，每日、每台手术后清洁消毒。手术的废弃物按《医疗废物管理条例》处理。
七、供应室工作制度
（一）布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求。
（二）工作区分去污区、检查包装区和灭菌物品存放区，各区域有实际屏障，标识明确，去污区和监测包装区设立人员出入缓冲间（带）和物品通道；人流、物流分开，由污到洁，不得逆行；污物车和无菌物品车要严格区分，分区停放，定期消毒。
（三）供应室人员必要经专门的岗位培训，掌握各类医疗器械的清洗、消毒、灭菌的知识；遵循“标准预防”的原则，注意个人防护，穿穿戴符合要求，出入个工作间更衣更鞋。
（四）负责全院无菌器械、物品、敷料的准备、消毒、灭菌、供应工作，满足临床需要，定期征求意见，改进工作，与临床科室保持良好的沟通。
（五）供应室应有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、包装、灭菌、储存、发送全过程所需要的设备和条件。
（六）严格执行卫生部颁布的医院消毒供应室管理有关规定、各项规章制度、操作规程和质量标准，确保医疗安全。
（七）严格执行《医院感染管理办法》要求，保证各类器械、物品清洗、46 消毒、灭菌的可靠性，定期做好高压蒸汽、环氧乙烷等灭菌效果监测和环境卫生学的监测，并有记录可查。
（八）一次性医疗用品验收、贮存、发放及回收按有关规定进行管理，并有登记。
（九）坚持下收下送，根据各科工作需要提供消毒灭菌物品，回收污染物品按要求处理。
（十）认真落实安全管理防范措施，防止意外及差错事故发生。消毒员必须持证上岗。
八、产房工作制度
（一）护理人员须具有产科专业知识和操作技能，严格执行待产、分娩常规及各项操作规程，能配合医生抢救危重病人。
（二）工作人员通道与病人通道应分开，每一分娩室设置一张产床。
（三）人员必须在指定地点更换好衣服、鞋、帽、口罩方可进入产房，工作外出必须更换外出衣、外出鞋；非工作人员一律不得随意进入产房。
（四）产妇进入产房需更换病人衣裤、换拖鞋，个人物品尽量不要带人产房内。
（五）产房工作人员实行24小时值班制，值班人员不得擅自离岗。
（六）抢救器材、药品齐备、适用、定量、定位放置、专人管理、定期检查、补充和更换。
（七）积极开展“康乐”待产和分娩。
（八）热情接待产妇，严密观察产程，并作好产程记录。孕妇在待产和分娩过程中，如有异常情况不能处理，应立即报告医生。
（九）分娩后，助产人员应及时、准确填写分娩及婴儿记录等。
（十）新生儿出生后，应抱给产妇辨认性别，进行全身检查及脚印、标识带等相应处理，与母亲进行皮肤接触至少30分钟，并进行早吸吮。
（十一）产妇在产房观察两小时后，如无特殊情况，应送入母婴同室休息。
（十二）严格执行《医院感染管理办法》对产房的要求。
九、母婴同室护理工作制度
（一）同一般病室工作制度。
（二）实行母婴同室（即：母亲与新生儿24h在一起，每天分离不超过1h）。
（三）产妇进入母婴同室后，除一般产后护理常规外应发放书面材料，并进行口头重点宣教和指导，定期对产妇及家属进行母乳喂养宣教、健康教育和卫生指导。及时进行母乳喂养评估，并作好针对性的指导。
（四）定期对医护人员的手、物体表面作细菌监测；每年对医护人员进行传染病原携带检查，阳性带菌者应调离母婴同室，转阴后才能回母婴同室工作。
（五）自然分娩的新生儿应在脐带接扎后30分钟内、剖宫产应在母亲有应答反应后30分钟与母亲进行皮肤接触30分钟以上，并行早吸吮。
（六）实行母乳喂养，认真执行促进母乳喂养成功的十条措施及国际母乳代用品销售法则。
（七）教会母亲正确的母乳喂养体位和含接姿势，以及正确的挤奶方法。帮助母亲建立母乳喂养信心，提高4—6个月婴儿的纯母乳喂养率。
（八）设立母乳喂养咨询电话，解决出院产妇母乳喂养和产褥期母婴知识的咨询。
（九）产妇出院前进行母乳喂养技能和知识评估，了解住院期间对母乳喂养和产褥期母婴保健知识的掌握程度，不合格者重点宣教。
（十）指导家属积极支持母乳喂养，遵守病区各项规章制度。
（十一）新生儿入室后，应与助产人员或医生以及新生儿的家属全面核对母亲及新生儿相关信息，并向家属交代安全事项。
（十二）严密观察母亲及新生儿的生命体征，并作好护理观察记录，如有异常及时通知医生。
（十三）每天进行新生儿沐浴，并进行脐部护理。
（十四）新生儿出院的当天，应在新生儿沐浴后与其家属核对新生儿标识带、胸牌、做好出院指导，并请家属签字后方能出院。
十、新生儿重症监护室工作制度
（一）室温应保持在24—26℃，相对湿度为55—65%；保持空气清新，每日上、下午应各通风一次，每次30分钟以上；每日对空气消毒2次；每月作空气培养监测，作好记录。
（二）新生儿一人一床、被单、床单、枕套，并按规定进行换洗，发现污
渍及时更换。新生儿出院后必须进行终末消毒处理后才能使用。
（三）婴儿奶瓶“一人一用一消毒”，配奶间用具专用，应用煮沸或高压蒸汽消毒。
（四）新生儿所用衣物、面巾等必须经消毒后方能使用，用后的物品应放入专用容器，防止交叉污染，使用的一次性尿布应放入双层塑料袋内集中处理。
（五）应每日对新生儿沐浴室的沐浴用品、沐浴池及地面消毒。
（六）定期对新生儿室医护人员的手、物体表面作细菌监测；每年对医护人员进行传染病原携带检查，阳性带菌者应调离新生儿室，转阴后才能回新生儿室工作。
（七）工作人员应按要求洗手，保持手的清洁；接触新生儿前应洗手，接触下一个新生儿前应用消毒液擦手或肥皂流水洗手，避免交叉感染。
（八）医护人员进入新生儿室前更换好衣服、鞋、帽、口罩方可进入，外出必须更换外出衣、外出鞋；非工作人员一律不得随意入内，家属应在规定的时间进行探视。
（九）新生儿的腕带、床、包被外面均需标明姓名（或母亲姓名）、床号、住院号、性别以便识别。
（十）严密观察新生儿的病情变化，并准确、及时、全面书写护理观察记录，如有异常及时通知医生。
（十一）每次交接班除书面报告外，需作口头和床旁交接班。
（十二）新生儿室的重要仪器、器械、药品、抢救设施应专人负责，定期检查，及时补充。
（十三）新生儿出院时应仔细做好核对工作，进行沐浴、更衣，并请家属签字后方可离开医院。
十一、血液净化室工作制度
（一）布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分区明确、标识醒目，须设隔离血液净化室，传染性病人与普通病人严格分开。
（二）工作人员进入血液净化室前必须更衣、换鞋、戴口罩。对病人态度和蔼、耐心细致、一视同仁。
（三）护理人员要具备相应理论知识和技能，经过专业培训，考试合格者方
可上岗。
（四）严格执行各项规章制度和操作常规。普通病人按透析计划实施，特殊病人严格按医嘱执行，有疑问及时与医生联系。
（五）严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作，穿刺、接管和回血时戴无菌手套，经管路抽血，给药连接动、静脉压力传感器时认真消毒。
（六）严格执行《医院感染管理办法》要求，定期进行透析用水、置换液、透析液的监测。治疗室、水处理室每月做空气监测。
（七）透析过程中经常巡视病人，密切观察病情变化，及时发现异常情况采取相应措施。护理记录及时、准确、完整。
（八）爱护仪器设备，熟练掌握功能，特别注意勿将电介质的液体及血液喷溅到仪器上，一旦发生立即用布擦净，以保护仪器，延长使用寿命。
（九）抢救器材、药品做到“四定、三无、二及时、一专”，严格交接班。
（十）用后物品按《医疗废物管理条例》处理，特别对乙肝表面抗原阳性的病人透析后，器械用物严格消毒，消耗品焚烧处理。
十二、内窥镜室工作制度
（一）布局合理，诊断室、检测室、洗浆消毒室标识明确。
（二）做好病人的预约登记和检查前的准备工作。
（三）工作人员必须遵守国家相关规定，熟悉内窥镜相关理论知识和技能，经过专业培训，考试合格者方可上岗。
（四）严格遵守各项规章制度和内窥镜室操作规程。积极配合检查，术中留取的组织标本查对后贴上标签送检。
（五）严格执行《内窥镜感染管理规范》，凡是进入体内组织、器官的活检钳必须灭菌，内窥镜必须“一人一用一消毒”，严防交叉感染。
（六）严格执行卫生部《内窥镜清洗消毒技术规范》，认真做好内窥镜及其附件的清洗，消毒及保养工作，并做好记录。特殊感染和乙肝表面抗原阳性病人用后的内窥镜严格按要求处置。
（七）医护人员操作、清洁内镜时，应按规定佩戴口罩、帽子、面罩或护目镜等，每次操作前后严格洗手并戴手套。
（八）抢救器材、药品做到“四定、三无、二及时、一专”严格交接班。
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