玉溪市人民医院健康教育工作自查评估报告

第一篇：玉溪市人民医院健康教育工作自查评估报告

玉溪市人民医院健康教育工作自查评估报告 根据玉溪市卫生局卫发【2005】197号文件通知精神，玉溪市人民医院健康教育工作自查评估领导小组于2005年9月15日~9月16日，按照按照云卫发【2004】130号文件要求及对照《云南省卫生系统健康教育工作考核评估标准》，对玉溪市人民医院的健康教育开展情况进行了自查。现将自查情况报告如下。

一、组织领导

建立了医院健康教育领导小组及健康教育责任网，分管医疗护理的副院长亲自担当组长，制定了健康教育小组工作计划，有医院护理部兼职负责健康教育工作管理工作，每月进行检查，督促落实并做好健康教育记录。

二、制度保证

我院早在1997年，配合医院整理护理的开展，就将医院健康教育工作纳入各临床科室的考评内容，开展医院健康教育也是医护工作的常规，每月有考核，与科室创收分配挂钩。

三、经费保障

我院有专项健康教育由经费，其中2004年一次投资4万元，以后每年投入1.5万元，用于健康教育设备购置、资料制作、培训支出等。

四、门诊健康教育开展情况

1、健康教育责任网中各科均有1名负责健康教育总做的开展，门诊部主任负责督查.各科室均有1~3快健康教育宣传栏，根据各科

特点进行健康知识图文宣传，具有科学性、实用性、通俗性和艺术性。医院健康知识宣传与每季度换1次，以上内容均用数码照相机取原样备查。

2、门诊大厅设有彩电、滚动显示屏播放卫生科普知识录像、由门诊部负责定期播放。

3、免费发放健康教育处方90余种。

4、设立门诊咨询服务台，免费为病人进行健康咨询及测量血压。

五、病区健康教育开展情况

1、健康教育开展形式：一对一讲解、健康教育小课堂、工作座谈会、播放录像、发放健康教育阅读材料、设置健康教育宣传栏、住院健康教育覆盖率100%

2、每个病区均有1块以上的健康教育宣传栏，每间病房设置健康教育盒存放健康教育读物。宣传栏定期更新内容，底样通过数码照相存档。

3、每个病人建立健康教育实施单，对护士为病人开展健康教育的情况进行简要记录并有病人及家属签字。

4、每月通过发放住院病人问卷调查表、询问病人相关疾病知识掌握程度了解各科室开展住院健康教育的情况，结果与科室社会效益奖金分配挂钩。

六、社区健康教育开展情况

教育形式以定期或不定期讲座为主，以义诊和健康教育咨询服务为辅。主要由玉溪市直各主要单位职工及离退休干部职工、葫芦社区、红塔集团职工为教育对象。同时建立了部分市直单位职工及全体红塔集团职工的健康档案，神队体检中存在问题进行有针对性的指导和教育。

七、健康教育专业培训

每年对医护人员进行2~3次健康教育培训。内容包括健康教育技巧、注意事项、疾病预防知识、医护人员自我防护知识等等。医院职工培训覆盖率100%

八、健康教育成果

1999年医院护理部主持完成的科研项目《住院健康教育的临床应用级效果评价》获玉溪市卫生局科技进步一等奖，玉溪市政府科技进步三等奖及云南省卫生厅医学成果三等奖。全院功法表健康教育相关论文10余篇，其中《医院健康教育中潜在的法律主责任问题》在《中花护理杂志》发表。

第二篇：健康教育工作评估报告

张家界市武陵源区健康教育工作评估报告 健康教育工作自1989年建区以来，一直由区爱卫办与区卫生防疫站（现疾病预防控制中心）共同开展。特别是2005年以来，区委、区政府和各部门对健康教育工作日趋重视，现在，我区城镇已经形成了一个由政府、部门、学校和各居委会组成的健教工作网络体系，为创建国家卫生城镇奠定了好的基础。

一、区委、区政府高度重视，健康教育工作有位置

自建区以来，区委、区政府十分重视健康教育工作，认识到“要想奔小康，先要讲健康”！把健教工作与创建卫生城镇和发展旅游经济有效地结合起来。1993年，我区启动结核病控制项目以来，区政府就成立了以分管卫生的副区长任组长，宣传、教育、财政、卫生、文化、广电、工商等部门主要负责人为成员的重大传染病防治及健康教育工作领导小组。由区爱卫办与区疾病预防控制中心负责具体工作的指导与协调，各部门与相关单位也成立了相应的工作组织，确定有专（兼）职人员具体负责本行业的健康教育工作。

卫生部门有健教工作人员9名，兼职卫生宣教人员13名，全区5名卫生防疫专干均被指定为兼职健教工作人员。区疾控中心确定2名工作人员负责指导全区健康教育工作，区人民医院、区妇幼保健站、区计生指导协会等区直医疗卫生单位均指定有1名兼职工作人员负责对医务工作者和病人的健康医疗知识宣传指导；教育部门领导小组下设办公室，城区各学校明确有专（兼）职教师4名，负责学校健教工作；各班级确定宣传委员为健教宣传干事；索溪峪镇的11个村（居）委会主任为健教工作的第一责任人，各社区指定有专门的健康教育义务宣传员，配备有健康教育秧歌宣传队；区直机关各单位与有关企事业单位指派由办公室或工会专门负责健康教育工作。各单位领导班子成员中有分管健康教育工作的，保证了健康教育工作在各项工作发展中有位置，有安排，有人员，有责任，有落实。

二、部门齐抓共管，工作计划有落实

各部门坚持把健康教育工作纳入到了本部门的工作议事日程。遵循部门行业的特点，各单位均制定有健教工作计划，重点部门还将这一工作纳入到了工作管理目标对相关科室进行考核，保证工作计划得到落实。区教育局在这方面做到了“五个落实”：一是规划落实，局党组把健教工作纳入到“十一?五”教育发展规划和工作计划之中，所有学校已将健康教育工作提到了学校的重要工作议事日程；二是课程落实，区教育局统一规定每学期安排10个课时开设健康教育课；在学校，健教课程有课表，有教案，有专职老师授课，中小学健康教育开课率为100%；三是教材落实，由区卫生局、区爱卫办、区疾控中心、区教育局统一印制的《健康教育读本》发给中小学生人手一册；四是经费落实，区教育局每年安排健教工作经费2万元，城区各学校每年用于购置健教设置与卫生宣传专项经费达7万元之多；五是督查落实，对城区学校健教工作，教育局每月实行“月查”，采取奖优罚劣；对于初

一、初二年级学生，在生物质量检测题中安排15分，健康教育考试试题，初三毕业会考的《体育与健康》知识测试题中也容入了大量的公共卫生测试内容。区疾控中心设立健康教育科，除致力于自身行业调整对象的健教工作外，还重点对城区各部门健教工作开展情况进行督促指导；近年来，每年预算1-2万元经费用于健康教育，订购和印发大量的卫生防病宣传画和宣传单，今年配置了一部数码相机，做到年初有计划，月有工作安排。其他各相关单位也都相应制定了健康教育工作计划，设立黑板报、墙报等固定宣传阵地。仅吴家峪居委会就在街道醒目处，设置了狂犬病、结核病等防治专栏4处。各医疗卫生单位每月出一期内容不同的卫生知识专栏，针对不同情况在各村开展“送医、送药”的送健康活动，结合“3.24、4.25、5.30、12.1”等宣传日活动，开展义务宣传活动。近两年区爱卫办、区疾控中心先后编印《健康教育读本》、《健康教育处方手册》3万余份，系统的向广大人民群众和学生开展卫生科普知识宣传。

三、媒体宣传做后盾，健教工作有声色

我区在开展健康教育工作过程中，充分发挥了媒体的重要作用。一是区委宣传部很重视对卫生与健康知识的传播，凡涉及到卫生部门在电视台播放有关卫生防病知识宣传内容的，一律免费并给予优先播放，十多年来，区电视台先后免费播报相关卫生与健康宣传内容的稿件1200余件次，主动上门采访收集卫生防病知识宣传材料的达300多次。二是积极开辟卫生与健康宣传阵地，区爱国卫生运动委员会、区卫生局、区疾控中心等单位在区电视台于2005年以来共同创办了《卫生与健康》栏目，每周播放一期，深受广大人民群众的喜爱。三是职能部门组织开展了形式多样的卫生科技知识讲课，近年来，区委组织部、宣传部组织卫生、农业、畜牧、科技等部门专业技术人员多次到各社区与城乡开展卫生科技知识扶贫讲座，向农民和市民书面传授科学防病知识，并深入田间农舍进行实地操作演练，让群众懂得更多的科学预防疾病的知识和方法。四是利用纪念活动及演出等多种形式宣传卫生与健康知识，在《食品卫生法》颁布实施10周年之际，区委宣传部与卫生部门共同举办了大型演出纪念活动，并组织了各相关单位从业人员卫生知识抢答赛。五是定期开展卫生法规义务宣传咨询活动，在每年的“3?24”、“4?25”、“5?5”、“12?1”等有关卫生法规纪念日，区卫生局、区疾控中心、区妇幼保健站和区直医疗等单位都会组织人员走上街头，向广大市民宣传计划免疫、结核病防治、碘缺乏病和艾滋病预防知识，区疾控中心还在预防门诊大厅购置了音像播放器材，向接种儿童家长们循环播放计划免疫常识和动物咬伤的预防措施等。六是加强卫生与健康知识辅导和检测，区疾控中心在开展亿万农民健康促进行动中，编撰印发出了《武陵源区市民健康教育知识讲课材料》、《学校健康教育知识测试题》和《居民健康教育知识测试题》，对城区学生和居民进行不定期的问卷测试。七是学校健教活动丰富多彩，城区所有中小学校全面治理校园卫生环境，开展定期卫生大清扫，定期出办健康教育宣传栏，校园广播站有卫生与健康专题广播，共青团、学生会不定期对教室、寝室和学生个人卫生进行检查。为增强市民卫生创建意识，区教育局先后组织学校开展了“千名师生上街上门大宣传活动”、“爱我城市，万人大清扫活动”、“爱我校园，千名师生签名活动”和“人人动手，清除城市牛皮癣活动”。全区开展健康教育工作的形式是丰富多彩、有声有色的。

四、措施落实得力，各项工作有成效

通过多年的共同努力，我区开展全民健康教育工作得到了很大程度普及，取得了可喜的成绩，主要体现在以下几个方面：

（一）各级领导层对健康教育的认识理念与工作意义有了更准确的定位。通过近年来的宣传与实践，使我们逐步认识到了健教工作与建设小康的关系十分密切，通过开展健康教育，使市民特别是广大农村居民在思想认识上逐渐的建立了卫生与科学的健康知识，养成良好的卫生行为和生活方式，帮助他们破除迷信，消除愚昧，遵循科学规律地工作、劳动和生活，增强身体素质，提高健康水平，科学地预防疾病，使人们逐步享受到更加幸福和更加美满的生活。使各级领导认识到，小康大业，健康为先，要想奔小康，身体要健康，没有人民的健康就不可能有真正意义上的小康，从而明确了实现人民身体的健康是实现小康的必要条件，也是实现小康的重要内容。因此，在理念上更进一步加深了对健康教育工作必要性的认识，这也是开展好健教工作的重要保证。

（二）市民们对传播健康教育和普及卫生与健康知识的行为日渐报以青睐。八十年代末，我区是由桑植县、慈利县、永定区最偏僻的三县（区）交界处划分而合并组成的旅游风景区，以前这里交通闭塞，文化落后（特别是农村）的健康教育工作还得不到一定程度的普及，人民群众有的根本不能理解更无法接受预防接种，卫生意识还十分落后，乱扔、乱吐、乱丢弃的不卫生行为还极其突出。因此，全区法定传染病的年发病率是比较高的，特别是疟疾的发病率居全省前列。对此，我们一方面加大了卫生与健康的科普知识宣传，一方面加强防疫基础设施建设，通过政府行为，狠抓《大众卫生报》、《健康报》征订工作，加大卫生科普宣传力度，1995年，全区《大众卫生报》订阅发行量突破1000份，被评为全省发行先进区，1999年，儿童“四苗”接种率实现了以区为单位85%的管理目标。人们逐渐的由被动接受预防接种转为主动到疾控中心来上门接受预防注射，每逢在街头举办的卫生健康咨询点上，能够时常看到比往日更加人头攒动的群众，他们主动索取防病宣传资料，不时问这问那，乱扔乱吐的现象也得到了自觉的控制。

（三）相关人群卫生知识知晓程度和卫生行为形成程度有了较大提高。2004年来，我们先后对部分社区居民和城区中小学生进行了几次问卷测试，其中问卷调查居民40人，学生200人，居民卫生知识知晓率达88%以上，卫生行为形成率为83%。学生卫生知识知晓率为94%以上，卫生行为形成率92%以上，中学生略高于小学生。

（四）行业卫生行为进一步规范，卫生守法意识不断增强。通过加强对卫生法律法规的宣传，加大卫生行政执法力度，食品和公共场所等经营行业中的卫生守法意识有了明显增强，从业人员的卫生经营行为得到了进一步规范。以餐饮具及食品用具的消毒为例，1998-2001年抽查饮食店餐具消毒合格率为77.85%-78.64%，2003-2005年已达到89.52%-92.51%，在机关企事业单位、学校、宾馆等集体餐厅食堂，能够坚持做到对餐饮具进行一冲二洗三消毒和四保洁。从业人员健康检查更加得以规范，“五病”调离率达到了100%。对于申请食品、公共场所经营的单位与个体户，工商行政部门在坚持先办理《卫生许可证》后再办理《工商营业执照》的把关上做得比较到位，从而有效的制止了上述单位个人先经营后办证的违法开业行为。

（五）相关传染病发病率得到有效控制，疟疾病已消灭。由于开展全民健康教育工作手段得力，基础防病措施得到落实，全区“五苗”接种率达到95%以上，新生婴儿乙肝首针疫苗接种率已达97.5%，法定传染病年发病率全部控制在国家规定的指标以内。结核病控制项目工作取得了重要进展。自1998年以来，经省卫生厅考核验收，我区获得消灭疟疾合格证书，在全省儿童强化免疫、结核病防治考核工作中，我区被评为全省先进单位。2005年，区疾控中心荣获张家界市健康教育工作先进单位。

（六）医疗单位健康教育逐渐向科学化人性化方向发展。医疗单位已开始改变过去那种等待病人上门，查完给药就走的传统化经营模式。区人民医院、区妇幼保健站、区计生协会等区医疗单位，多年来坚持设立院内健康教育宣传员，定期对业务科室医生进行健康业务指导，检查医生在医疗服务中对有关病人提供的健康教育服务，要求对重点病人开俱健康处方和健康医嘱，定期对医生和住院病人举行健康教育知识培训。在2005年创建省级卫生城市的省级调研中，我区这项工作措施得到了进一步的加强。

（七）控烟工作初见成效。区委、区政府每年在世界无烟日要在区、科级以上领导干部会议上对吸烟的危害进行正面宣传，禁止会议期间吸烟。卫生部门以身作则，一方面利用职务之便向人民群众宣讲吸烟的危害，劝告市民不要吸烟，另一方面，坚持突出“卫生工作者与控烟”这个无烟日的主题，在召开中层以上干部会议上，要求与会人员不得吸烟。在机关企事业单位的会议室不得设置烟灰缸，在办公与公共场所、候车室等地设置带有杂物箱的灭烟桶，并在相关场所张贴了大量的控烟与禁烟标志。在公共场所，今后我们还要进一步加大对《公共场所禁止吸烟的规定》的宣传执行工作力度，使控烟工作措施得到更好的落实。

第三篇：乡镇教育工作自查评估报告

乡镇教育工作自查评估报告

县人民政府教育督导室：

近几年来，我乡在县委、县府和县教育主管部门的正确领导下，深入贯彻党的教育方针、政策，努践行“xxxx”重要思想，深入贯彻落实科学发展观，以办人民满意教育为宗旨，秉承“以人为本，以德治校”的办学思路，加强管理，科学指导，开创出xx乡教育事业新局面，现将我乡教育工作自查评估报告职下：

xx乡位于县最南端，距县城82公里，辖12个村委会，1个居委会，135个村民小组，幅员面积28平方公里，全乡共有居民5202户，人口17420人，其中农业人口16610人。

全乡共有初级中学1所，小学4所(其中村3所)。全乡有中学教学班8个，在校生419人;小学教学班17个，在校生723人。中学有教职工32人，其中专任教师28人;小学有教职工40人，其中专任教师37人。

我乡积极贯彻“在国务院领导下，地方政府负责，以县为主”的农村义务教育管理体制，全面落实教育发展规划、经费安排使用、校长和教师人事管理工作以及各类教育协调发展的责任。确立科教兴乡战略，把教育列入政府的重要议事日程，在研究和制定经济社会发展规划和计划时，把教育工作作为基础设施的重点领域。

1、继续充实“两基”工作领导小组。

我乡成立了由xx乡乡长xx担任组长，xx、xx为副组长，由各行政村主任及中心校校长为成员的“两基”工作领导小组，全面实施“两基”工作。

2、各校也成立了以校长牵头、教育主任和班主任为成员的“两基”工作领导小组。

3、各级“两基”工作领导小组定期或不定期召开会议，研究讨论、安排部署“两基”工作，解决具体问题。严格控制中小学生流失，各校都制定了控辍保学制度。领导小组积极为全镇“两基”工作创造有利条件，形成事事有人抓，样样有人管的党政工团队齐抓共管“两基”工作的良好局面。

xx乡、村、组切实担负起在农村义务教育中的管理责任，促使辖区内教育健康协调发展。认真贯彻执行国家有关法律法规、方针政策，发挥村党支部、村委会职能作用的优势，进村入户进行教育法律法规宣传，动员适龄儿童入学，动员辍学生返校，严格控制义务阶段学生辍学率

我乡积极强化政府统筹职能，把农村教育工作作为我乡工作的重中之重，加快教育改革进程，完善农村义务教育管理体制，落实乡、村和有关部门的职责，推进农村教育综合改革，努力探索农村教育发展的新路子。

1、层层签订“两基”巩固和“保学辍学”工作责任制，实行控辍保学责任制，与乡村干部签定了“控辍”责任书，责任到人，年终纳入对干部的政绩考核。

2、通过对《教育法》、《义务教育法》、《未成年人保护法》等有关教育政策法规的宣传和教育，增强广大群众的法律意识，帮助家长认识到送子女上学接受九年义务教育是自己的义务，自觉送子女上学。

3、实行了过硬的奖惩制度。实行了政府和学校的“双线承包”。各学校也都有明确的控流制度，明确责任，大家齐抓共管，学生流失现象得到了有效控制。，全乡预算内教育财政拨款为：xx乡中学万元，xx乡小学为万元，预算内义务教育学校年生均教育事业费做到逐年增长。

按照“以提高办学效益为目标，以集中办学为方向”的原则，合理调整教育结构和学校布局，逐步缩小学校之间的差距，促进义务教育均衡发展。及时排除危房，学生宿舍、食堂、厕所等符合有关规定，确保师生安全，创造了良好的校园及周边环境。

1、乡中学：理化生实验室基本上按照二类配备齐了各种器材及药品，购置实验桌24张，实验凳120根，演示桌2张，实验柜18个。小学：乡中心校配备了自然实验柜11个，器材11套。乡小具有校园通网络开通到各个班;

2、体育、美术、音乐、卫生等设备根据实用、够用的原则，按照二类标准购置了各类器材;

3、电教：配备远程教育模式

一、模式二;配备了电视机20台，放像机6台，投影仪2台，录放扩音机24部，教学光碟230套，cd碟1500余张，录音磁带580盒，投影片18套。小学安装了校园网络，中心校装备了41台微机，中学校装备了37台微机，大大地促进了学校现代信息技术教育;

4、图书室藏书量中学生生均24册，小学生生均册。xx学校逐年逐步完善教学必要的设施，全面实施新课程改革，全面育人，育人质量逐步上升。

调整优化教职工队伍结构，合理配置人才资源，建设高素质、专业化的教师队伍，教师数量、结构和素质基本满足我乡教育事业发展的需要。全面实施教师资格制度和聘任制度，严格聘任程序和准入制度。加强以教师职业道德为重点的师德师风建设。完善中小学校负责制和任期目标责任制，积极推进校长聘任制，严格掌握校长任职条件，加强中小学校长和教师培训。

坚持依法治教，依法行政，遵循教育规律，规范办学行为，实施科学管理。转变政府职能，建立完善决策、执行、监督相协调的教育管理机制。建立和健全教育督导机构，加强队伍建设。建立和完善学校督导评估制度，全面推进学校督导评估工作。加强社区与学校的沟通和合作，营造有利于青少年健康成长的社会环境。

始终把学校安全工作视为教育工作的重中之重，每学期初，由乡政府牵头，制定一系列的学校安全规章制度，成立安全工作领导小组，签定各种安全工作责任制，做到安全工作责任到人

回顾以往工作，我乡在巩固“两基”工作中做了大量细致工作，各项指标基本达到上级要求，也取得了显著的成绩，但通过自查我们仍有许多的问题和不足：

1、受整体财力的制约，教育投入空间还不够充分，教育经费还不太宽裕，学校高品位的育人环境建设还不能指日可待。

2、学校多功能育人的配套设施、信息化普及水平还标准较低，适应素质教育的整体师资队伍素质有待提高。

3、教育环境有待进一步优化。学校、家庭、社会三位一体为青少年健康、生动、和谐成长发展的作用还不均衡，还没有完全形成强有力的综合教育网络和体系。

4、大量的农民外出务工，导致孩子留守在家，或交由年迈的父母看管，或寄托亲友照看，或让其独立生活，使这些未成年人缺乏必要的家庭教育，已成为一个新的社会问题。

5、广大义务教育阶段的在校学生的德育教育及控辍保学工作还任重道远。

今后，我们将一如既往，统筹规划，抢抓机遇，克服万难，全线出击，矢志艰苦奋斗，勇于开拓创新，使教育各项工作稳步推进，力争使我镇教育事业全方位、快速、健康、和谐的发展，为区域经济的振兴，为社会主义新农村建设，为把我镇建成华县的西部强镇，为构建和谐社会，为办人民满意的教育做出应有的贡献。

第四篇：2011教育工作督导评估自查整改报告

2011教育工作督导评估自查整改报告

一、学校基本情况

（一）基本状况

一中建校于1965年，至今有49年的历史，学校占地面积15000平方米，教学楼1995年落成，面积为5306平方米。按目前学生人数及标准化学校的验收标准还有很大的差距，所以学校处于逐步发展壮大阶段。近几年县政府教育局高度重视，给我校配备了理、化、生实验室，语音室、综合实验室、多功能教室、微机室、图书室、教师电子备课室、教工活动室等功能教室，并配备了20块电子白板。

师资队伍：目前教师99人，本科学历73人，学历达标100%，有31名高级教师、有57名中级教师，平均年龄42周岁。

生源构成：学校现有1710名学生，生源来自于县城内及各乡镇，农村户口的学生占学生总数40%，住宿生占学生总数16.1%。其中农村学生、贫困学生、农民工子女、留守儿童、单亲孩子，这些学生习惯不太好、纪律观念差、流动性大、缺乏学习动力，学生家长对教育重视不够、对学生关心不足，学生文化基础非常薄弱。

（二）发展优势

1、文化底蕴深厚。我校是全县最早建立的一所初级中学，有近五十年的发展历史。一代代一中人的拼搏奋斗史也是鸡东教育的发展史，它融入了无数教育人的智慧与心血，它承载了无数鸡东人的希望与梦想，也铸就了鸡东一中深厚的底蕴与内涵，更为一中的发展注入了不竭的动力。

2、领导班子能力强。我校领导班子成员都是教学骨干，并且都在教学一线担任本学科的教学工作，这就使得我校行政人员不仅能及时把握学校课程教学工作执行情况，而且，能将课程教学执行力与领导力在共振中获得最大幅度的提升。

3、师资队伍素质高。多年来,一中人勤奋耕耘,不断探索,自觉学习,对自己的事业和前途充满希望和憧憬,奉献意识,敬业精神强,整体面貌积极向上.教师队伍学历层次相对较高,领悟力,理解力相对较强,冲劲足.教师科研意识和科研能力较强,能积极参与教科研活动,课题的质量较高。

4、重视课程改革。以实施有效教学为载体，转变了教师的教学观念，推动了教师课堂教学改革。学校按照上级规定的课程标准开足,开齐所有课程,以请进来,走出去的形式加强校本培训,转变了教师的教学观念,推动了教师课堂教学改革。并通过教研组,备课组的研讨活动为教师搭建了展示平台,加快了教师的专业发展步伐,学校教学质量在全县名列前茅。

（三）制约因素

1、教师教育教学特色不明显，个人专长不突出，“模仿型”、“教学型”教师多，“科研型”、“专家型”教师少，在市、县内有影响力的骨干教师还是偏少，为学校实现整体式跨越发展带来一定难度。

2、教师平均年龄偏大，经验丰富，但工作热情不高，教师主动学习、创新求变的热情不够，教学能力有待提高。

3、学校教学成绩不够理想，潜能生的比例较高，厌学现象还比较严重。

4、教师的考核激励机制不够完善，不能适应当前教改的需要。

5、部分教师对德育工作重要性的认识不够，工作中还存在只重智育，而轻视德育的现象。

二、学校的发展与变化

1、加强基础设施建设，进一步改善办学条件。我校于去年10月，通过筹集资金，在楼内改建了两个卫生间，粉刷了墙壁，购臵了教师办公桌椅和学生课桌椅，制做了具有我校特色的校园文化展牌，改变了学校原有面貌，改善了办学条件，赢得了全校师生和社会各界的一致称赞。今年五月份到现在，在教育局领导的大力支持下，学校充分利用宝贵时间，完成了两个专业教室的改造等。并新建了一个仓库，改建了停车棚，铺垫了操场，使学校的面貌有了较大的改观。

学校办学条件的综合改善，为今后的发展，赢得了后劲，注入了新的活力。

2、加强校园文化建设，营造积极向上的育人环境。随着对教育规律的不断探索，人们逐渐认识到实现育人的途径中环境对于学生产生的潜移默化的影响是巨大的。我校在不断改进校园自然景观的同时，校园文化建设也提到日程上来。

在教育局的大力倡导下,我校以“校训”为主线，大力加强校园文化建设。我们既重传统文化的教育，又重现代文化的熏陶。本着“让每一块墙壁都说话，每一寸土地都育人”的原则，寓教育于校园美的环境之中。

教学楼走廊文化以“生态教育”为主题，围绕四个主题，每层精心选择名言警句、名人故事等材料，设计了美观大方的文化牌。每层教师办公室前还特意设计了“杏坛语录”专用牌，教育格言激励警醒规范着教师的教育教学行为。我们还别出 心裁的在垃圾道口张贴了文明礼貌小牌，水房、楼梯都设计了富有特色的小宣传标语牌。“随风潜入夜，润物细无声”，师生浸润于这样健康活泼的校园文化氛围之中，呼吸着充满文化的空气，定会凝炼出高雅脱俗的特有气质。

我校在校园文化建设中，坚持两手抓。既关注硬件建设的作用，更注意软件方面的加强。首先我们以强势推进校园每日一读，以浓郁的校园学习氛围，打造书香校园为奋斗目标，在全校范围内大力营造阅读美文的氛围。为了营造书香校园的氛围，我校一是自去年起开设诵读鉴赏课与写字课，定期交流读书心得和感想，举办读书论坛、师生同台诵读比赛等。

第五篇：自查评估报告

富顺华英医院

申报“一级甲等”医院评审

自查评估报

二0一四年四月

为进一步推进我院标准化、规范化、制度化、科学化管理进程，提升专业技术水平，塑造窗口形象，增强服务功能，2013年1月，我院正式启动了一甲等级医院创建工作，通过2年多来思想准备、组织准备、人员培训、物资准备、整改提高，医院管理水平、业务技术、医疗服务质量、教学科研、精神文明建设及后勤保障、医院设备及基础设施建设等再上了一个新台阶！

2012年至2014年，医院坚持“以病人为中心、以质量为核心”的办院宗旨，提出“人才立院、科技兴院”的发展理念，紧紧围绕“立足服务、突出特色、培养人才、发展专科、树立品牌”，深入开展“以病人为中心、以提高医疗质量”为主题的医院管理制度年活动，强化监管，重视环节管理；外树形象，美化就医环境；便民利民，优化服务流程；注重人才培养，推进学科建设；更新设备，提升服务能力。医院管理水平有了长足发展，专业技术水平得到整体推进；医疗服务质量得到了持续改进；精神文明建设得到了进一步加强。通过医院自查、评估基本达到了一级甲等医院的标准，无一票否决事项，职工支持率达到了100%，故提出申请。

根据《四川省医院评审暂行办法》及《自贡市一级综合医院评审标准（2013年版）》，经自查，我们在医院管理、医疗业务指标达到了一级甲等医院评审标准，现将我院自查情况报告如下： 第一部分 医院基本情况

医院始建于2001年，其前身为富顺金龙医院，2004年由富顺华英实业有限公司接管后，再更名为富顺华英医院。是经富顺县卫生局批

准设立的一所综合性民营医疗机构。医院现位于富顺县富世镇釜江大道东段741号，全镇有28个行政村，15个社区居民委员会，场镇常住人口10多万人。

医院占地面积400㎡，建筑面积1950㎡，业务用房1500㎡； 编制床位20张，开放床位40张。2013年收治门诊病人9287人次，住院病人2154人次。

医院现有职工60人，卫生专业技术人员46人，占全院总人数的76.67%，医师与护理人员之比为1：2，病房床位与护士数比1:0.5。

医院拥有固定资产600多万元，医疗设备先进；医院设有职能科室6个（院办室﹑医务科、护理部（院感）财务后勤总务科﹑医保办、预防保健科）；临床医技科室13个（内、外、妇、中医科﹑医学康复科﹑放射科、彩超室﹑化验室﹑住院部2个病区﹑手术室﹑病案室﹑中﹑西药房），其他收费室1个。

近年来，医院先后购置了DR 数字X光机、全自动生化仪、彩超、心电图、经颅多普勒、电子阴道镜、高频电刀、利普刀、全自动麻醉机、C臂机﹑椎间孔镜，呼吸机﹑洗胃机﹑臭氧治疗仪﹑除颤监护仪﹑腹腔镜等先进设备，提升了硬件实力，为临床工作的开展提供了坚实保障。是一所功能较齐全，集医疗﹑康复﹑预防保健及社区卫生服务的综合性民营医疗机构，服务半径约15公里，是新型农村合作医疗﹑城镇居民﹑职工医保定点医院，是自贡市工伤保险定点医疗机构。富顺县精神文明﹑爱国卫生先进单位。第二部分 实施分级管理 申报“等级”评审

回顾我们的创建历程，我院创建一级甲等医院有如下特点：

一、领导重视 稳步推进

为确保我院申报评审工作顺利进行，医院成立了以院长牵头的申报“一级甲等”评审工作领导小组，下设以业务副院长具体负责的申报评审办公室。为了使申报 “一级甲等”评审工作做到有计划、有步骤、有检查、有落实地进行，我们将全院申报评审工作分为管理、医疗、护理、药剂、放射、临床检验、财务、后勤保障八个专业管理小组，各专业组均在创建等级”评审领导小组及其办公室的统一指挥下，专人负责，全员行动，层层落实，分步实施。整个申报评审工作确定为四个阶段分步推进，即：成立组织机构，召开全院动员大会，统一思想，提高认识；学习、讨论、分解标准，明确责任科室和具体责任人；对照标准组织自查，找准差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性资料，申报“等级”评审工作。在软件上我们建立和完善了医院管理的规章制度、职责，修订了医院管理和持续改进实施办法、管理工作流程、各项操作规程及保证措施，医院在管理方面逐步迈向规范化、制度化、科学化。

二、重视投入 提供保证

根据《医疗机构基本标准》和《自贡市一级综合医院评审标准2013年版》，在硬件上一是对医院病房﹑手术室﹑放射诊断室加大了攺扩建及重新进行了装饰装修，设置了不同层次的病房，分了病区，护士站实行开放式办公。二是医院新装置了污水处理系统；三是新购置了DR数字光机、C背光机﹑椎间孔镜﹑体外热场冶疗仪﹑全自动生化分析仪等较高档次的医疗设备，为临床医务工作者提供了权威可靠的诊

疗手段。既完善了功能、美化了就医环境，又优化了便民利民服务流程。

三、注重人才培养 提高专业技术

为确保医院向专科专业医院发展，医院高度重视骨科专科建设、专业投入，不定期选送相关人员到省﹑市﹑县级医疗机构培训进修。同时医院坚持组织业务学习毎月不少于2-3次，人才培植力度加大，专业人才梯队逐渐形成，高中级专业技术人员形成优势，医院整体水平有了显著的提升，具有与一级綜合医院功能、任务﹑管理、技术水平要求相适应的规模。

四、关注质量 确保安全

医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，把“防范”作为保证质量的第一要务，有力提升了全院医务工作者的质量意识。近几年来，医院无医疗差错事故发生，无医疗争议。

五、制度管人 创新理念

针对医院的现状，我们采取了“请进来，走出去”的学习方法，拟定了中长远发展规划。以申报“一级甲等”评审工作为契机，进一步补充和修订了医院的各项工作制度及各级各类人员岗位职责、技术操作规程，为“制度管人的自我约束机制”找到了制度支撑。建立和完善了实现目标考核、奖惩、内外监督管理办法、运作流程，强化了院科两级负责制，由院长负总责，副院长向院长负责，重大问题由院办公会

讨论、院务委员会与职工代表大会决定；中层干部、科护士长实行聘任制。各职能科室根据工作职责定期不定期地到相关科室进行检查，认真落实各项规章制度、职责。医院基础管理工作得到了进一步强化，形成了人员有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系，各项工作进入了良性循环的运转状态，工作效率大大提高。

六、以精神文明建设为载体 狠抓行业作风建设

医院狠抓以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，将医德考评与医务人员的考核、定期考核相结合，进一步强化了医德医风及职业道德建设，在职工的思想上牢固树立起了“以病员为中心”的服务理念，强化了行风建设；建立和完善了“行风”监督网络，充分发挥院内外“行风”监督员的监督作用，严格执行医务人员“五不准”，医院制定了病员投诉处理流程，病区设有投诉箱，行风建设收到显著成效，社会评议行风工作成效显著。

七、重视医院文化建设 增强医院活力

医院文化是医院的灵魂，是医院精神凝聚的载体。在医院的发展历程，始终秉承着“严谨、求精、诚信、奉献”的医院精神，以“全心全意为人民健康服务” 一切以病人为中心为宗旨，抓管理、重质量、强内涵、促发展，医院精心设计了院徽、庆“5.12”护士节开展演讲比赛、“5.1” 劳动节体育比赛等活动，增强了职工凝聚力，提升了医院社会形象。

第三部分 《医疗机构基本标准》自查情况

一、床位设置：

医院编制床位20张，开放床位40张，其中普通外科14张 内科﹑妇科 20张，康复医学科6张。

二、科室设置：，（一）临床科室：设有内科、外科（普外科及骨科）、妇科、中医科；

（二）医技科室：设有药剂、检验、放射科、手术室、康复理疗室、病案室。

三、人员：

（一）每床配备人员：0.87人

（二）病区实际每床配备0.57名护士；

（三）有2名具有副主任医师以上职称的医师；

四、设备：

（一）基本设备：DR光机 1台，二维彩色超声多普勒诊断设备1台，TCD－2000型超声经颅多普勒血流分析仪1台，北京1200型12导心电图机1台，全自动生化分析仪1台，日本希森美康CA550型全自动血凝分析仪1台，全自动血球细胞分析仪KX－21 1台，离心机2 台，钾钠氯分析仪1台，尿分析仪1台，给氧装置14套（氧气瓶+氧气吸入器），呼吸机2台，电动吸引器 2 台，自动洗胃机1台，心电图机3台，心脏除颤器 1 台，心电监护仪3台，多功能抢救床1张，万能手术床2张，无影灯3套，麻醉机1台，妇科检查床2张、裂隙灯2台，显微镜 2台，电冰箱 3台，恒温箱 2台，石蜡切片机1台，敷料柜1个，器械柜2个，紫外线灯12个，高压灭菌设备1套。

（二）病房每床单元设备：

病房每床单元设备：床１张，床垫1条，被子１条，褥子１ 条，被套2条，床单2条，枕芯1个，枕套2个，床头柜 １个；暖水瓶１个。痰盂1个，有床头呼叫器1个。

（三）与开展的诊疗科目相应的其他设备：

专科设备：配备牵引手术床2张、骨科牵引床2张、手术显微镜1台、双极电凝 2个、C型臂X线机 1台、椎间孔镜1台﹑电子止血带2个、上下肢功能恢复器2个。

五、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。

六、注册资金50万元。第四部分

医院评审自查报告

一、医院管理

（一）、组织管理

1、依法执业

医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。

医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度，十三项医疗核心制度建立健全，医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，下发到

各科室，并定期或不定期组织学习，全员培训至少一次/年。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。

2、医院行政管理机构和管理机制

医院实行院长负责制和院科两级管理，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序。组织机构图能反应院领导、职能部门及临床科室的管理层次，建立了各职能部门的统一协调机制，管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。

医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度，重大事项集体讨论研究，经职代会讨论通过，并按照卫生部和省卫生厅关于建立院务公开制度的要求推行院务公开、科务公开制度。职工对管理组织机构和院领导满意度调查均≥85％。

3、人力资源

医院医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求，一级医师查房和一、二线两级人员值班能满足临床需要。病房床位数与病房护士比1：0.5，专业化培训护士比例达到规定要求。床位数与卫技人员比1：1.06，药、检、放等专业技术人员具有相应的学历和职称，在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例基本符合规定要求。

医务人员继续教育制度落实完善，继续教育管理达上级要求，实施新员工上岗前培训，保证医务人员继续教育工作顺利开展完成。

4、科学规划

医院发展建设及改扩建均经过论证，符合区域卫生规划并经权限卫生行政部门批准。根据医院的等级、功能和任务，制定了医院3—5年发展规划、计划，并有效组织实施，工作总结能准确反映计划的完成情况。

（二）、信息管理

医院建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管理。医院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用等能满足医院管理、临床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信息的需要。医院信息系统运行基本稳定安全，不能完全保证与局域网连接的工作站达到“避免直接与互联网联结”的要求。

（三）、建立了医院财务会计管理信息系统。

1）、重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。建立健全了有效的财务会计内控制度。）、实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，逐步规范医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。有药品、设备、试剂、耗材等采购管理制度。建立了以院级领导牵头的成本核算领导小组，为单独设置成本会计，药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循权责发生制原则，基本能按当月实际发生额计算。能够清晰界定核算主体、成本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用。

（四）、保障管理

（一）设备管理

加强设备科学管理，医院制定了《医疗设备管理规定》，严格按规定进行设备（包括耗材）的采购、出入库、保养、维修、更新及报废。抢救设备完好率为100%，定期与不定期向临床科室征求设备管理意见，并及时改进。

（二）后勤管理

后勤保障满足临床工作需要，能主动、及时为全院提供水、电、气、被服的供应和相关设施及时维修。认真执行国家环保法规，设立污水净化系统，生活用水符合国家标准，无二次用水，全院工作用房无危房。

（三）药品管理

医院药房、患者取药等候区布局基本合理，管理规范，设置了咨询台，提供了医疗咨询服务，医院有《基本用药目录》，制定了《突发事件药事应急管理预案》，药品管理信息系统能实时动态地反映药物使用情况、质量安全情况。能为患者提供安全、及时、人性化的服务。

医院制订并执行了药品采购管理、新药引入遴选原则和审批程序、临时购药审批管理等相关制度，医院用药建立了药品供应单位资质档案，认真执行入库环节的验收和登记，对规定查验批号、检验报告的血液制品等有相关资料备案，未发现使用无批号、过期、变质、失效药品。药品存放符合规范，有药品贮存、养护管理制度，严格按

照规定条件管理药品。并执行定期检查中西药药房、病房治疗室小药柜、病房抢救车、麻醉科、手术室等存放和使用药品的制度。

二、医疗质量管理

（一）基础质量管理

1、建立健全院科两级质量管理、安全保障与持续改进的组织系统。医院成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会、感染管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会，建立健全了质量管理规章制度，职责清楚，工作有记录。设立了医疗质量监控部门，职责任务清楚，组织运转协调。各科室成立了医疗质量控制小组。院长办公会议坚持了每季度研究一次医院医疗质量管理工作；院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施，并及时更新，切实保障医疗质量和病人安全。

2、医院坚持院长是医院医疗质量管理的第一责任人，科主任是科室医疗质量管理的第一责任人，科室医疗质量管理小组有效实行科室质量管理工作，实行院科两级“三基三严” 培训及考核，核心制度落实，有评估检查、终末质量考核等，做到了有计划、有实施、有评估、有整改。

3、医院每年定期开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、重症病房、等）制定有安全管理标准与措施。

医务人员能严格执行医疗技术操作规范和常规，强化“三基三严”培训，“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，甲级病案率≥90%。无丙级病历。

（二）环节质量管理

1、认真执行了医疗质量和医疗安全的核心制度。主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，提高诊断、治疗和护理质量。

2、门诊、急诊质量管理

（1）医院设有预检分诊、急诊抢救室、观察室。人员结构基本合理，75℅以上人员相对固定，独立执业的医生护士均具有执业资格，医务人员均能正确使用抢救设备，对危急重症抢救专业知识均能熟练掌握，承担了院内急诊、急救工作。全天候开放急诊检验、医学影像（放射、心超）、药房服务。单个窗口排队等候人数少于10人（个别情况除外），等候时间每窗口未超过5分钟。医院制定有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施。有“合理检查，合理治疗、合理用药” 的具体监控措施。急诊报告出具时间小于30分钟，急诊手术、急诊入院、转诊流程合理，任何一流程过程不超过20分钟；急诊会诊不超过10分钟，平均留观时间不超过72小时，门诊医生能按规定书写门诊病历。

（2）严格执行急诊工作制度和工作规范，包括首诊负责制度、岗位责任制度、交接班制度、危重病人抢救工作制度等。根据病情程度采用不同的诊治流程。急救设备器材包括有球囊面罩、血压计、电除颤器、气管插管、心电图机、氧气瓶、负压吸引器、抢救车、心电监护仪、呼吸机、铲式担架等紧急设备等，出诊箱及抢救车内急救药品、急救器材品种齐全、符合有效期管理要求。医护人员能够熟练、正确使用急救设备和器材、药物，急救设备完好率100℅。

（3）急诊及观察病历和处置记录准确，能按照规范要求书写。各种救治和抢救记录符合要求。

（4）医院每年不定期开展一次以上院内救治演练，如心肺复苏，猝死、溺水等急救，取得良好效果。

3、住院科室质量管理

（1）医院在不断提高医疗技术的同时，加强住院科室的质量管理，确保住院病人得到及时处理，诊疗计划切实可行，治疗和检查适宜，用药较合理。

（2）各科室建立了不良事件登记报告制度和程序，对医疗缺陷进行登记报告、原因分析，制定有相应的改进措施。

（3）医院建立有手术科室手术分级管理制度及手术准入管理制度，重大手术报告、审批制度并有效实施。有相应的科室主任对择期手术对急诊手术管理措施，科主任负责对术前准备、术前诊断（鉴别诊断）、手术适应证（指征）、术式、麻醉、输血及抗菌素选择等进行审核，对严重及复杂手术均进行了术前讨论，确保了手术安全。

（4）医院将择期手术的术前平均住院日的指标纳入院、科两级质量的监控指标体系，制定了考核措施，全院择期手术术前平均住院日小于3天。

（5）为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导。包括：诊断名称、扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院带药（药名、剂量、用法、天数）出院注意事项及康复指导等。

4、麻醉科质量管理

我院麻醉科设置、人员结构合理，制定了适合本院的麻醉工作标准及规范，麻醉科医生进行了术前访视，正确评估病情，制定麻醉方案，参与疑难危重病人的术前讨论，对麻醉后24小时内死亡病人进行分析，是否与麻醉相关。麻醉死亡率为0。

5、传染病和突发公共卫生事件

（1）医院严格执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及相关法律、法规、规章和技术操作规范。建立了传染病管理领导小组，成立了医院感染管理委员会，设置了感染科。医院制定了《突发公卫应急预案》，成立了突发公卫事件领导小组和突发公卫事件应急救援队，对出现的突发公卫事件进行了快速有效的处置。

（2）医院建立并认真执行预检分诊制度、传染病登记报告制度、传染病病人转诊制度、医院感染管理制度、医疗废物处理管理制度、不明原因肺炎病例发现、会诊、报告和防控制度。

（3）医院有专职人员负责传染病疫情和突发公共卫生事件报告工作，并及时进行网络直报，无传染病漏报、瞒报或迟报现象。法定传染病和突发公共卫生事件报告率为100％。

6、临床检验质量管理

（1）医院检验科设置及人员结构基本合理，专业设置符合卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业诊疗科目。医院临床实验室建立了各项规章制度、技术规范和标准，包括各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、急诊检验、标本接收及处理管理、医院感染制度、检验质量管理、仪器使用、校准及维护保养制度、试剂管理、差错事故登记处理、教育培训、信息反馈、检验报告审核、复检与发放、实验室记录、投诉处理、危、急诊处理和记录等制度，有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程和组织实施临床检验分析前质量保证措施。未开展卫生部规定淘汰的项目和超范围检验。临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，常规项目当日内出报告。

（2）全面落实了质量管理与改进制度，科室制定了质量管理方案，建立质量控制管理小组，并有效实施了质量管理与改进制度。检验报告及时、准确、规范，有审核制度，实验室仪器设备运行良好。

8、医学影像质量管理

（1）医学影像科设置及人员结构基本合理，建立有影像质量管理组织，制定有质量管理制度、操作规程及质量控制标准。科室成立了质量控制小组，定期开展质量评价、业务查房存在问题反馈工作，分

析存在问题原因，并有整改措施。认真执行了《放射诊疗管理规定》等有关规定，实行规范化的技术操作和科学的质量控制标准。

（2）专业设置及其设备、设施基本满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。检查报告及时、准确、规范，有审核制度，对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字的制度并有效执行。急诊影像检查报告≦30分钟，常规影像检查结果报告时间≦2小时。

（3）医学影像科有主管部门签发放射治疗许可证，定期进行剂量、基准的监测与校正，并有记录。为患者提供了必要的放射防护条件，做到一室一患，保护患者隐私。环境保护与个人防护达到标准。

9、临床药事质量管理

（1）医院贯彻落实了《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药品不良反应监测管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法》等有关规定。医院成立了药事管理委员会，有明确的职责和制度，定期召开了药事委员会会议并有工作记录。药剂科和全院临床用药遵守相关法律法规，制定了《药品统计报告制度》、《麻醉药品、毒性药品及精神药品管理制度》、《处方制定》、《抗菌药物应用管理办法》、《特殊药品管理制度》、《处方权审批制度与程序》等管理制度，定期进行处方点评、临床合理用药检查、病案合理用药评分，对存在的问题进行分析，制定了严格的奖惩及改进措施。药房工作人员具有执业资格。执业医师在药房均备有处方权签字留样。

（2）建立了“以病人为中心”的药学管理工作模式，部分开展了以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实了药事质量管理规范、考核办法并有持续改进。制定了药剂管理、岗位及人员职责、药品质量管理等方面的相关制度、规定和标准操作规程。有落实合理用药管理制度的具体措施，建立了由医疗质量管理部门和药学部门共同负责的药品用量动态监测及超常预警制度，定期考核，公示结果，指导医师用药，有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序和发（用）药差错登记、报告、处理制度。开展了药物不良反应监测工作。

（3）普通药品和特殊药品管理符合国家相关要求，麻醉、精神药品管理有专门机构，并指定了专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作，建立和执行了相关管理制度，定期组织检查并做好检查记录，及时纠正存在的问题及隐患。麻醉药品和第一类精神药品的管理严格执行双人双锁保险柜存放、发药部门专人负责专柜加锁。建立了专用帐册进行逐笔记录。按照规定对本机构执业医师和药师进行了麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，考试合格后方给予其处方权。麻醉药品、精神药品的使用、空安瓿回收销毁、处方销毁、剩余药品回收、过期或损坏药品销毁及交接班等均相关记录。

（4）建立了投诉处理程序，并有效实施。患者、医师与护理人员对药学人员服务满意度接近90%。

10、预防医院感染质量管理

（1）医院按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程，成立

了医院感染管理委员会，设立了院感科，有专职人员负责医院感染管理。医院制定和实施了全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案，不定期对医务人员进行感染知识培训。

去年重点强化手卫生管理，全院统一使用非手触式水笼头和抗菌洗手液。医院长期坚持与晨光医院签订了消毒协议书，各类手术包均在晨光医院实行集中消毒，加强外消包管理，使院感控制的基础工作得到了切实加强。开展全院各级各类人员院感培训10余次，为了预防医院感染的发生和环境污染，重点加强了对医疗废弃物及污水的管理，去年投资装置了污水处理系统，污水消毒处理，并接受了县环保监测合格。同时，对每个科室都制定了院感考核细则，每周或不定期检查，每季度进行一次全面检查，以书面形式向科室反馈，提出持续质量改进措施。去年以来，住院病人医院感染监测覆盖率100%，医院感染发病率0.29%，无清洁手术切口感染，消毒剂灭菌剂监测合格率100%，消毒灭菌效果监测合格率100%，环境卫生学监测合格率93.8%，手卫生知晓率100%。

（2）医院有消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制度与重点监管措施。

（3）建立了医疗废物、污水处理的管理制度与操作流程。有医疗废物流失、泄漏、扩散的应急处理预案，有污水处理装置，医疗废物统一回收后，交泸州市保康医疗废物处置有限公司处理。

（5）医院制定了合理使用抗菌素的制度并有贯彻实施的相关措施。严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》预防性使用抗菌药物。

定期开展了住院病历抗感染药物使用的调查分析，并以此指导临床抗菌药物的合理使用。

11、输血管理

（1）、医院建立了《临床用血报批制度》、《紧急用血管理制度》、《输血后血袋回收登记制度》、《报废血液管理制度》等。血液来源于自贡市中心血站和县人民医，无非法采供血情况，定期向市中心血站和县人民医院申报临床用血计划，制定并严格执行标本管理制度和临床检验操作规程。

（2）、医院有临床用血申请及审批制度，输血申请单填写规范，主治医师核准签字。一次用血量≥2000ml的，经科医务科批准。受血者在输血前签订《输血治疗同意书》。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务科和主管领导同意、备案，并记入病历。有受血者输血前检查制度，输血前进行输血相关指标及经血传播疾病检查。有输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并记录。有输血不良反应报告及处理登记制度、差错处理登记制度及相应记录。成份输血率达99℅以上。

（三）、护理质量管理

1、有健全的护理管理组织体系，实行院长领导下的护理部主任与病房护士长两级管理，责任明确，护理部实行目标责任制管理，各级护理人员有明确的岗位职责，设置有护理质量管理委员会，并能按计划定期开展工作。

2、护理部制定了健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册并及时修订，做到了护理人员人手一册，以提高护理人员对制度、职责、常规、规程的知晓率，特别注重核心制度的落实。为确保医嘱制度及查对制度的落实，科室建立有医嘱查对登记本及“三查八对你做到了吗”等警示标识；建立有制度执行的监督与协调机制，建立并落实了护理质量评价标准，护理部定期按质量标准对各护理单元的护理工作进行检查，评价，对存在的问题进行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期对护理质量准标进行了效果评价，对陈旧的、不适应现代护理工作的条款进行了删减及修订，体现持续改进的过程中提高了护理质量。对个别护理人员对护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程不熟悉；个别护理人员对核心制度未完全掌握，落实不到位的情况加强了培训规定了期限整改。

3、临床护理工作以病人为中心，以质量为核心，体现人性化服务理念，强化爱伤观念。医院完善了临床护理告知程序，落实了病人权利和义务，体现了患者知情同意与隐私保护，有保护病人隐私的具体方法和设施；有管床护士分管病人，管床护士掌握患者姓名、诊断、病情、心理、社会、饮食、治疗护理；基础护理按“一保持、二舒适、三短、四无、五及时、六洁、八知道”要求落实，对围手术期患者实行了术前访视和术后支持服务。临床护士对围手术期病人进行了术前健康指导和术后康复训练，特殊检查患者的护理措施到位。按《省护理文件书规范（试行）》书写护理文书，制定有危重患者护理常规，危重患者护理记录客观、真实、及时、完整、准确，内容涵盖所有项目；

护理部对急诊抢救室、手术室等部门进行重点管理，定期检查，对存在的问题提出改进措施，制定了包括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应、误吸、跌到、导管脱落、压疮等重点护理环节的应急预案与处理程序；急诊抢救室能保证监护仪使用的有效性，护理人员人人掌握监护仪操作规程；危重病人护理操作正确、迅速、有效，各病区抢救车中的药品器材、吸痰器、氧气等处于可随时启用状态，危重病人实行床旁交接班，对有坠床危险的病人给予了约束带，加床栏等防止坠床的措施；用后的氧气湿化瓶干燥保存备用，并有管路消毒与灭菌记录；建立健全了护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度并实施，有相关记录，建立与实施了护理差错报告、评价、处理管理制度，制定有护理差错事故应急预案，建有不良事件登记本。对个别责任护士对所管病人的病情、主要治疗、护理要点不熟悉和责任护士分管病人数量不够合理、个别护理人员对护理常规不熟悉、特殊检查病人偶有检查前护理准备不到位、护理记录内涵质量不到位、危重病人基础护理欠佳、个别未剪指、趾甲、床单位不够平整、紧扎以及有些需要按时翻身的病员未建翻身卡等情况有查处，整改措施。

三、医院服务

（一）服务信息

1、医院重视服务信息建设，尊重和维护患者的知情同意权、隐私权等权利，认真履行医务人员告知义务，增进医患沟通，有尊重患者的服务规范。医学影像检查为患者提供更衣服务设施和必要的放射防护条件，做到了一室一患。在门急诊诊断室、住院部病房、超声、心电理疗、针灸进行诊疗活动时有遮挡设施，保护患者隐私；男性医务人员为女性患者进行检查时有女性护士或家属在场；有维护病人知情同意权、隐私权的制度及执行记录。建立并落实了医患沟通制度及执行记录，定期（至少每月一次）召开了患者（家属）公休座谈会。对医务人员进行尊重和维护患者及其权益、医患沟通技巧的培训。

2、医院将单病种费用及平均住院日控制纳入医院管理工作中，积极推行单病种（兰尾炎、卵巢囊肿）及临床路径管理，合理控制单病种费用。医院安装了电子显示屏，适时发布医疗服务信息的制度，包括单病种平均住院日、单病种费用、药品及耗材价格等。

3、医院有投诉管理的工作制度。针对不同的投诉内容制定有投诉分类管理规定、投诉处理流程、公布投诉方式、投诉电话、地点及接待时间。设有相关专门部门、专人负责患者的投诉接待。有接待工作记录。各临床、医技、收费等科室或窗口科室负责人为患者投诉接待者，医院对投诉的问题能及时向科室反馈，认真调查、讨论、处理及整改，检查落实。

（二）服务行为和医德医风

1、医院建立了医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范。尊重、关爱患者，服务热情、周到。将医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范教育列入员工教育规划之中，有专门的部门负责和落实。有定期和系统的针对医疗服务的病人满意度调查，收集和听取病人的意见和建议，持续改进。

2、医院有负责医德医风管理的组织体系及相关的制度，聘请了院外医德医风监督员，定期对全院职工进行医德医风和遵纪守法教育。有收集院内、外对医院服务意见的渠道与制度，并有专门部门（专人）负责管理与实施。制定有医德查房措施，定期开展了医师、护士医德考核考评工作，对存在的问题能采取措施切实加以改进，医德医风得到根本好转。

3、医院有廉洁行医的规定和制度，对员工进行经常性的廉洁行医教育。严格执行卫生部“八不准”、省卫生厅“五不准”等廉洁行医规定，医务人员无索要收受“红包”、“回扣”的现象，医院无开单提成。有定期与不定期检查制度，有专门的部门（专人）负责。

4、医院制定了转外院检查与治疗，外购药品、医疗器械的批准程序。未发现违反规定行为。

5、医院严格执行首诊负责制和转科转院制度，无推诿、拒诊患者的现象。

6、患者和社会对医疗服务的满意度>90%。

（三）服务流程

1、医院设有患者就诊服务流程，标示醒目，为患者提供了导医咨询、健康教育材料、轮椅等便民措施。

2、医院服务环境和设施舒适、温馨，标识规范、清楚，病房每床实际占地面积符合《医疗机构基本标准》要求。医院和病房的服务环境温馨舒适，干净整洁。科室标识规范、清楚、醒目，导向易懂。医 23

院工作人员佩戴易于病人识别的标识。门诊各医技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的诊疗环境。

3、入院与出院、诊断与治疗、院内转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。医院有针对服务质量的持续改进的措施，定期与不定期对保持通畅的连贯服务程度进行检查与评估，对存在的问题及时整改。

4、简化服务流程，方便病人就医，缩短患者等候时间。工作人员根据病人流量进行弹性值班。挂号、划价、收费、取药等服务窗口平均等候时间＜10分钟； 超声检查自检查开始到出具结果时间﹤30分钟；急诊检验结果＜30分钟；急诊x光检查结果﹤30分钟。

5、医院制定有规范的会诊制度，严格执行《医师外出会诊管理规定》，院内急会诊到位时间<10分钟。

（四）服务收费 价格管理

1、医院成立了医疗服务价格领导小组，制定了重大经济事项领导责任制和追究制，依据省、市医疗收费标准，严格执行医疗服务收费，无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等不合理收费，实行病人费用一曰清单，为出院患者提供住院总费用明细清单。

2、医院用电子显示屏向社会公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等告知患者。

3、医院有接待投诉服务的制度，专人负责服务价格、收费投诉和退费管理。病人对服务价格、收费规范及收费透明度的满意度>90%。

四、医疗服务安全，设备设施安全，危险物品及要害部门安全

（一）医院基础设施和基本功能完备，能够满足临床工作需要和保证病人医疗安全，符合《医疗机构基本标准》要求。医院建立健全了医疗安全管理制度、医患纠纷防范及处置预案和质量与服务信息收集及处理渠道，制定了及时收集、及时分析与报告制度，开展全院医务人员医疗服务安全知识的教育和培训能确保1次/年以上。坚持进行院内、科间医疗服务安全分析、比较、评价，并加以改进。

（二）医院制定了重大医疗过失行为和医疗事故防范预案与报告制度。建立了重大医疗纠纷预警机制，制定了突发纠纷事件等的应急处置预案；能及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故，无医疗过失行为发生。

（三）医院制定了防范非医疗因素引起的意外伤害事件的制度及应急预案以及保护医务人员职业安全的制度，进行了突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案的演练，承担了突发公共卫生事件和灾害事件的紧急医疗救援任务。消防预警及供电系统安全有效。

五、诊疗效果

（一）诊疗指标

1、入出院诊断符合率： 2012年95.1%，2013年96.11%

2、手术前后诊断符合率2012年96.3%，2013年97.7%％

3、DRX光机检查阳性率： 2012年51.46%，2013年52.66%

4、麻醉死亡率：2012年至2013年0%

（二）药剂和护理指标

1、处方合格率：>95%

2、麻醉药品、一类精神药品处方合格率：100%；二类精神药品处方合格率：>90%

3、基础护理合格率： 2012年95%，2013年98%

4、一级护理合格率： 2012年90%，2013年91%

5、急救物品完好率：100%

6、常规器械消毒无菌合格率：100%

（三）效率指标

1、平均住院日:2012年8.3天，2013年7.1天。

2、择期手术前等待时间3天

3、病床使用率： 2012年(76%)％，2013年(98.16)%

4、医院病床周转次数： 2012年18.6次／年，2013年36.11次／年

5、甲级病案率：95%，无丙级病历

6、医院完成了政府和卫生主管部门指令性任务完成率１００％。（社会义诊活动﹑新农合下乡宣传﹑免费为农村老弱病残及敬老院老人健康检查等）。

7、医院制定有开展健康教育、科普宣传的计划并组织实施，定期更换健康宣传栏，发放健康资料，开展健康教育和科普宣传。

8、医院制定了惠民措施，开展了医疗救助工作。财务、急诊室对三无人员及需要医疗救助人员的救助有工作记录。对危急重症患者坚持了先救治再收费的原则。

六、持续改进

针对“医院上等级医院评审活动” 及市﹑县专家的指导意见，医院印发了整改计划，成立了整改督查组，使持续改进工作有序推进，经过持续改进，医院管理、医疗质量、技术水平、医院服务、医疗纠纷的防范处理等方面都有了很大进步和创新，降低了医疗风险，保障了医务人员和病人的权益。

总之，我们认真对照《自贡市一级综合医院评审标准实施细则（2013年版）》前六章共51节224条389款及26条核心条款的要求。基本标准：要求A级达到或≥20%，现已达到A级条款为25.96%；B级要求达到或≥60%，现在B级已达到70.44%，C级要求达到或≥90%，现C级已达到94.86%；核心条款：要求C级标准100%，现已达到100%，B级要求达到70%，现巳达到84.62%，A级要求达到20%，现已达到26.92%。

通过自查和自评，我们认为可以达到一级甲等综合医院评审标准。我院尽管在医院管理﹑医院建设﹑医院服务及人才培养等方面做了大量的工作，也取得显著成绩，但离医院评审标准和群众的服务需求，仍有许多问题及不足，如部分人员的服务还不完善、某些制度的落实尚不到位，部分科室建设缺乏带头人，专科特色还不很突出，內涵建设及员工素质方面还待进一步提高，医院环境需要进一步改善等问题。因此我们迫切希望各位专家来院检查和指导，必将对我院今后的各项工作起到极大的推进作用，为我们持续改进提供新的强大动力。我们将虚心听取各位领导和专家的意见，针对存在的问题再加力度，再添举措，及时改进。我们将以此为契机，努力建立完善持续改进的长效机制，持续改进，不断提高医疗服务质量和管理水平，更好的为人民群众健康服务，使医院各项工作再上一个新台阶。