“4.27”检修回转窑大齿轮火灾事故分析报告 2

第一篇：“4.27”检修回转窑大齿轮火灾事故分析报告 2

“4.27”检修回转窑大齿轮火灾事故分析报告

一.故事经过

2013年4月27日上午9时，外协施工单位安特公司检修人员在检修回转窑大齿轮及小齿轮顶尖间隙时，使用气割在大齿轮护罩侧面开100mm×200mm的测量孔。在9时10分致使回转窑齿圈密封罩的物体(羊毛毡)着火，安特检修人员用干粉灭火器进行了灭火处理，2分钟后火被扑灭。安特检修人员在5分钟后，查看没有明火，再次进行气割作业，5分钟后回转窑齿圈密封羊毛毡又被点燃，由于火势比较大，安特公司施工人员未能将火扑灭，火势迅速扩大，安特施工人员随即向公司设备科科长杨伟明汇报，并拨打了火警119。9时30分公司领导、公司相关部门负责人和相关人员先后到达现场，随后新密消防队到达现场进行灭火作业，11:00左右灭火完毕。

二.故事分析

经调查，在故事发生前安特公司没有办理相关施工手续，没有制定安全施工措施，就擅自进行施工。

在4月26日安特公司经理张武魁，去现场查看情况后与公司设备科科长杨伟明进行沟通时，杨伟明曾经向安特公

司提出有火灾隐患，并建议将齿轮油放掉后再施工，安特公司经理张武魁回复，备用几个灭火器即可保证，上次检测时也是如此。设备科没有再提出异议，安特公司和设备科也没有向安全监察科汇报。

在27日施工时，现场由设备科配备了5个灭火器。由于这次检修，烧成车间不知有此检修项目，所以没有派专人盯守，设备科派王光辉跟班，但事发时王光辉不在现场。

此次事故属于严重违章造成的重任事故，安特公司现场负责人，在没有办理相关手续，特别是在禁火区域动火没有办理动火许可证的情况下就擅自进行动火作业，对现场存在火灾隐患认识不足，在第一次着火时，对火灾的发展的趋势没有做出正确判断，还继续气割作业，致使发生第二次着火，并导致着火点失控。

公司设备科在明知作业存在火灾隐患时，没有按制度进行制止和汇报，跟班人员在施工过程中脱离现场，思想存在侥幸心理，默许施工，管理存在重大漏洞。

三.事故责任

1.安特公司没有办理相关手续的情况下，擅自施工违章作业，致使出现火灾事故，给公司带来了很大的负面影响，经济损失达10余万元，对此次事故负有主要责任。

2.公司设备科，明知存在安全隐患，没有制止，没有向公司有关领导汇报和与相关部门进行沟通，对此次火灾事故

负有次要责任。

四.防范措施

1.公司应加强对外来施工单位的管理工作。

2.对外来施工单位在未办理好相关施工手续时，严禁进行施工。严格执行公司安全施工许可证制度。

3.设备科要摆正思想，吸取这次事故的经验和教训，加强内部管理工作，提高检修过程中的安全意识，并应积极加强和相关部门的沟通。

4.对公司全体职工进行安全教育，加强防火意识，坚决做到“不安全，不施工”。

五.处理意见

1.对安特公司

2.对设备科科长杨伟明

3.对设备科副科长王光辉

4对设备科

2013年4月27日

第二篇：回转窑工艺检修操作规定

回转窑工艺检修操作规定 目的

为了规范本公司回转窑系统检修工作，做到计划周密、组织有序、检修效率高、质量好、安全规范，特制定本规定。2 范围

适用于本公司回转窑系统工艺设备的检修。3 引用标准

编号《工艺管理细则》 编号《设备管理细则》 4 管理职责

4.1 生产部负责回转窑系统工艺设备检修的总体协调，安排检修计划的汇总、编制、实施、过程协调与安全督查工作；负责窑工艺系统耐火材料砌筑项目的外委联络，耐火材料检修更换的确认，材料质量的核查，砌筑质量的把关；组织外委项目的检修质量验收；结合系统检修，考虑技改项目和设备大修计划的安排、方案制订及同步实施工作。

4.2 生产车间负责设备检修项目、配件材料计划的申报；工艺、设备的检查与检修质量的验收；整个检修实施过程的岗位配合与协作；负责所承担检修项目的安全作业；检修内容的变更和补充建议；配合单机试车，主持联动试车及运行保驾；耐火材料及其它工艺、设备的检查。参与供应部门对耐火材料的质量验收把关，耐火材料砌筑质量现场跟踪督查。4.3设备部负责设备大修与技改项目的技术方案的制订、所需配件材料的落实，提交到生产部安排实施。

4.4 电气部负责电气设备的检修及技术指导，自动化设备的维护，电气技改项目技术方案的制订和实施工作。

4.5 物资供应部门负责检修中的材料采购、急件的快速办理，跟踪并及时传递物资采购信息。工作方法与要求 5.1 管理规则

5.1.1 窑系统及与之相关的设备检修安排，由生产部根据产销平衡情况和设备状况，征得公司领导批准，在半个月前预告生产部门。5.1.2 检修计划的申报程序是：

a)由各车间在一个月前将设备类检修计划报生产部，电气类检修计划报电气部，配件材料类计划报仓库；

b)工艺类、电气类、配件材料类计划须同时报生产部备案，并接收督查；

c)由生产部牵头，召集设备部、电气部、供应部、仓库及生产车间进行项目平衡和汇总后，按机、电、配件材料、工艺的分类，编制出正式的检修计划，发至各相关部门实施。5.1.3 大型或特殊设备的备件、材料由生产部、供应部提前做好安排，设备部、电气部、仓库配合。

5.2 检修工作要求

5.2.1 检修期间设立检修指挥部，公司分管生产副总经理任总指挥，成员由各相关部门负责人及骨干人员组成。检修指挥部24小时值班。必要时，可安排每日一次的日检日清协调会。

5.2.2 检修工作按照“五落实”（即：安全、质量、项目、工器具与材料、人员）的原则进行组织。

5.2.3 检修开始后，所有待查的增补检修项目，车间必须在36小时内申报，追加到检修计划中。

5.2.4 检修过程中的停送电管理，见电气部门相关管理规定。

5.2.5 窑内检修全部结束，燃烧器安装完毕，其它条件具备的情况下，车间安排对燃烧器位置进行校准，并做好详细记录。

5.2.6 点火前，车间须备足柴油、绵纱、生料，煤磨具备运转条件，做好一切点火准备。5.2.7 窑点火升温曲线由生产部下达确定，车间须严格按曲线升温操作。

5.2.8 止火与点火通知由生产部下达指令。点火前由生产部牵头，各参与检修的部门会签确认后，方可进行点火。

5.2.9 操作员必须严格按曲线进行升温操作，以保护衬料和设备的安全。5.3 检修时间和进度 5.3.1 检修时间

从窑止火时刻起到点火升温时刻止。5.3.2 止火

窑系统在接到生产部止火指令后，要平衡好原燃材料量，按时止火，做到煤粉仓空、窑空、篦床空，必要时将生料标准仓拉空。

生料磨机停机前，尽量将生料磨转空，选粉机旋风筒、电收尘灰斗、输送线物料转空，并根据检修项目的安排情况，提前决定是否将配料站的有关库位拉空。5.3.3 冷窑时间

正常的计划检修，窑在止火16小时后打开窑门，进行冷却，窑门不能过早打开，以免冷却太快而损伤耐火材料（风机等设备的开停见操作规程）。预热器人孔门在开窑门前2小时内打开。

抢修时的开窑门、冷窑时间视具体情况临时决定。5.3.4 耐火材料的检查

窑冷却后，车间应立即安排对所有部位耐火材料进行检查（窑内耐火砖须进行钻孔检查），并向生产部书面汇报检查结果，提出更换处理建议。耐火砖更换原则为：

a)火砖剩余厚度不足新砖一半者； b)火砖松动者；

c)火砖成列或成圈歪斜者； d)火砖掉角露胴体者。

生产部对检查结果和处理建议进行确认后，提出最后的处理意见，外委砌筑，并要求承接砌筑部门排出适当的计划进度表，实施砌筑质量和进度督查。5.3.5 入窑打窑皮时刻

窑止火后，24小时入窑进行打窑皮操作（含钻孔测砖时间）。5.3.6 打窑皮及清理窑皮进度

打窑皮可采用机械手或人工操作两种方法，视窑皮的长短、厚薄、致密度等因素决定时间进度。在正常窑皮状况下，当采用机械手时，时间应控制在8小时内完成；当采用人工操作方法时，时间应控制在12小时内完成。清理窑皮的时间进度按0.8米/小时左右控制。

5.3.7 窑衬砌筑进度

窑内砌砖进度按0.4米/小时左右的速度控制。5.3.8 窑口浇注料的浇注时间

窑口浇注料整体浇注时间控制在12小时以内，并保证浇注过程的连续性。5.3.9 其它设备的检修时间控制

以窑内衬料的更换时间为主线，篦冷机、窑头罩、窑尾斜坡、烟室、预热器、三次风管等部位的耐火材料的修复、喷煤管的更换可穿插在窑衬的砌筑时间内交叉作业，窑托轮、减速机及窑胴体的维修作业要与窑内换砖协调计划好，尽可能地节省时间。外委项目，也按此时间控制进度。5.4 耐火材料的管理

5.4.1 耐火材料进厂后，应由仓库保管及耐火材料主管技术人员及时组织卸运，并验收入库，不得露天堆存；卸车、运输过程中严禁雨淋受潮，对镁铬砖尤要注意，库内应保持通风、不漏水；在卸运入库过程中，仓库保管、耐火材料主管技术人员必须在现场把关。5.4.2 进库耐火材料必须具备产品合格证和化验单，按照进库日期、砖种、型号分堆存放，并有明显的标识，不得任意堆放。对进库的各种耐火材料，应有台帐记录，坚持先进先出。5.4.3 耐火砖在运输、装卸时，必须轻拿轻放，严禁抛丢损伤，对强度较低的镁铬砖更应注意，决不允许用自卸汽车倾倒。缺棱掉角、表面有裂缝、砖形不整以及轻烧砖不准砌入窑内。

5.5 砌筑操作要求

5.5.1 火泥必须按照规定的配比，并且根据不同砖种选用不同的火泥，火泥一次用量以两小时用尽为宜，以防干硬。水灰比以便于砌筑为宜。

5.5.2 浇注料在浇注前，必须清理窑体，严格按照设计要求及“浇注料使用说明书”的规定进行施工，浇注时在窑内应加以拌和，振捣结实，在边角处更须注意，不得留有气孔等，浇注结束后，加强养护管理，养护期不得少于说明书中规定的时间。

5.5.3 耐火砖砌筑前应做好挑选符合要求的耐火砖，清理窑灰工作。砌筑要求为：砌缝直、灰口匀、弧面平、接头紧。按砖种要求留有适当的砖缝，镁铬砖横缝为2～4mm，纵缝为4～6mm；干砌镁砖横缝应夹有1mm厚的空心60%的钢板，纵缝应夹有4～6mm厚的纸板。其余砖缝不大于3mm，砖与窑体间填充3～5mm火泥。

5.5.4 窑内耐火砖的横缝应与窑轴线方向一致，允许扭曲每米不得超过3mm；砌筑中应以2m靠尺和弧样板检查，在2m内弧面不得大于10mm，错面不大于5mm。

5.5.5 砌砖应做到纵横交错、灰浆饱满、留缝鲜明，不得涂抹。如果发现存在诸如：砖靠砖无灰缝、上下砖不一致的阶梯状、大小头颠倒及有通缝现象等，必须返工重砌。

5.5.6 砌筑时或砌筑后，严禁往镁铬砖和其它砖上洒水或灌浆；砌后剩余的泥浆要刮掉。检修时，镁砖以最后砌筑为宜，以防受潮和损伤。

5.5.7 锁口应以专用的插缝砖镶砌，当砌剩6～7块砖时，应该检查砌体的锁口是否合适；锁口砖应从侧面用木锤打入，严禁在砌体上加工锁口砖，不允许用加工面作为工作面；锁口砖不应该在一条直线上；锁口砖厚度最小不得小于整块砖的2/3。

5.5.8 在砌砖至1/2圈，用顶杠顶压时，应做合理排布，垫好枕木，以保证牢固，通过严格检查，确认无误后方可转窑。顶杠与枕木用后要妥善保管。5.5.9 耐火砖除下列情况外，一般不采取挖补：

a)局部砖厚不足新砖的1/2； b)已经松动；

c)有抽签脱落的地方，而周围砖厚大于新砖的1/2。5.6 检修质量的验收

5.6.1 在检修过程中，承修部门要时刻进行施工质量与施工进度的检查，确保满足检修质量与进度要求。

5.6.2 在检修结束后，首先进行单机试车，在所有单机试车结束后，再进行联动试车。检修结束

后，须对检修设备进行质量验收，验收方式参见HS/JL-G-08.01-2006A0《设备管理细则》。5.6.3 由车间负责人、主管技术人员、班组长、窑操作员和巡检人员参加，按砌筑要求对窑内耐火材料及其它部位的耐火材料进行检查验收。6 报告和记录

对于计划检修，各部门应结合本部门对在检修中存在的问题与经验进行总结，详细记录各种技术数据，完善设备检修档案，部门收集后交公司档案室长期保存。7 考核

检修工作按公司制定的考核规定进行考核。

第三篇：火灾事故调查分析报告

关于动力煤棚“10.12”火灾事故调查分析报告

一、事故概况

事故时间：2017年10月12日 事故地点：动力煤棚东侧 事故类别：火灾 事故性质：一般责任事故

事故损失：烧毁400至500M2采光板

二、事故的经过

2017年10月12日星期四，13：30，八冶施工单位三名钢筋工人员进入动力煤棚施工作业，约13:50左右发现动力煤棚东侧A轴9-10线处采光板发生冒烟起火，立即向二建二分公司安全员安禄胜报告，同时报了火警119，约几分钟后动力煤棚车间人员也发现了东侧采光板着火。立即组织人员用动力煤棚就近消防设施（室外消防栓）对着火采光板进行扑救。经过业主方紧急扑救，火源得到控制。约14:15左右消防车赶到动力煤棚着火点对采光板残余火源进行消除。14：30分左右火势彻底熄灭，在此之间业主、总包、分包单位负责人已陆续赶到现场配合消防队相关调查人员对着火原因进行勘察。

三、事故的原因分析

（一）事故的直接原因

动力煤棚当天施工单位八冶经过业主方审批动火作业许可后，在东侧靠近着火的采光板附近动火作业，分别进行牛腿焊接和防尘幕布悬挂点安装焊接。因动力煤棚经过前期运行后，采光板附近死角存在集存的煤尘，八冶施工单位动火人员在动火作业完工后，中午下班前没有对动火点进行详细检查，有可能死角处煤尘在上午动火作业时，存在飞溅的焊渣引燃没有及时发现处理，导致着火源慢慢扩大，最终发生火灾烧毁采光板，是本次事故的主要原因。

（二）事故的间接原因

八冶施工单位对动火作业管理不严、执行措施不严、工作不细、安全风险分析不到位，造成施工现场作业人员马虎从事，安全负责人安禄胜没有有效的监管是造成此次事故的间接原因；

2、施工人员安全意识淡薄，电焊气割作业之前没有仔细认真对周围作业环境进行检查和清扫和围护隔离，动火作业结束后没有对动火点周边进行详细检查，是造成此次事故的间接原因；

3、八冶施工单位未按照总包方的安全协议和现场安全要求进行动火作业，现场高处动火作业无安全监护，气焊未采取防火措施,下设接火盆，是造成此次事故的间接原因；

4、施工人员施工过程中没有严格按照业主要求在指定点吸烟，而是在施工点没有管理人员时进行吸烟；

（三）事故的管理原因

1、八冶施工单位对施工人员安全告知和安全技术交底不到位，施工人员对施工作业区危险源分析不够；

2、八冶施工单位现场工程监管人员对动火作业过程控制欠缺，没有严格要求动火作业；

3、八冶施工单位对施工人员动火作业持证上岗要求不严格，安排无证人员动火；

4、总包单位安全管理人员对动力煤棚施工现场监管不到位，动火作业过程检查不严；

四、事故的责任认定及处理建议

事故调查形成最终事故调查报告后，按照事故四不放过，依据公司《安全事故管理制度》相关条款和有关消防部门出具的行政处罚决定意见对相关责任单位及责任人进行处理。

五、事故的预防措施

1、八冶施工单位对所有的施工人员进行安全教育培训，对于入场施工人员进行安全技术交底，要针对本次事故进行分析，分析事故原因，吸取经验教训；

2、八冶施工单位施工人员在动力煤棚作业时，要严格遵守业主方安全管理规定，禁止在施工点随意吸烟；

3、八冶施工单位施工人员在动火作业前要严格办理动火作业票根据业主要求，动火审批手续为：需总包单位现场检查同意后批准并报业主单位备案”方可动火作业，并必须按照动火作业要求落实动火作业安全防护措施；

4、八冶施工单位动火作业点必须要配置灭火器材，安排专人对动火作业进行监护，动火完毕后要认真检查动火点周边是否有遗留火源。做到“工完料清”；

5、总包单位现场检查人员要不定时对动火作业点进行检查，严格按照动火作业规范进行排查。对于违章动火、无证动火、安全措施不落实、没有安排专人监护的要及时查处。必要时有权停止施工，经整改完成后达到安全动火条件后，方可同意施工人员动火作业。

6、完善业主、总包、分包单位安全管理人员沟通联系机制，业主方面的有关安全管理人员有权就对现场的有关违章作业，与分包单位安全管理人员直接联系，及时制止违章作业，分包单位应严格执行。有不同意见，事后可通过与总包单位联系，再协商解决。

第四篇：火灾事故分析

锡山区出租户住宅火灾事故分析

近年来，随着改革的深入和城镇化建设步伐的加快，出租户住宅楼如雨后春笋般的拔地而起，大大提高了人们的生活水平，促进了社会的发展。但我们不能忽视，出租户住宅楼由于设计施工存在的缺陷和小区物管重治安，出租户重生活上的享受和方便，大多忽视了消防安全，甚至不具备简单的消防知识常识。这些隐患的存在，致使出租户火灾频频发生，造成一幕幕家庭悲剧。2011年以来，锡山区共发生出租户房火灾事故46起，占总数的51.6%，造成3人死亡，5人受伤，造成直接经济损失80余万元。针对出租户房火灾事故频发，伤亡大的实际，大队专门对出租户火灾进行了研判分析，希望通过分析，能给大家一点启示，全社会行动起来，坚决遏制出租户楼火灾伤亡事故的发生。

一、出租户住宅火灾事故频发、伤亡大的原因

1、逃生通道被占用堵塞。楼梯间公共走廊原本是起火时逃命的通道，部分出租户只顾自家方便将破旧家具、自行车煤炉等物品放在公共走廊、楼梯间处占用疏散通道，甚至有的在公共走廊设臵煤炉、液化气灶进行做饭烧菜，这些物品必将影响人员疏散，同时也将让火魔有了可趁之机。

2、消防通道不畅通。《建筑设计防火规范》中对民用建筑的防火间距、消防车道有明确的规定。但一些单位和个人受自身利益驱动，在小区的环行车道上停放私家车，更有甚者 1

在小区的环行车道入口处安装水泥墩或钢管等障碍物防止大车的进入，人为地缩减或堵塞了消防通道；有的在两座出租户楼间原本保留的防火间距的空地上盖起了车棚、小仓库等等，一旦失火，将对两侧出租户楼构成严重威胁。此外，这些违章建筑极可能成为火势蔓延的途径，有时又成为消防车到达火场的障碍物，贻误灭火战机。

3、消防设施和消防器材配备不足。很多情况下，出租户发现家中起火报警后，由于家里没有灭火器材，楼道内没有消火栓，加上心理的紧张、恐惧、急噪、惜财等因素，失去了救火和逃生的理智，只是机械地从自来水龙头接水来回扑救或盲目地抢救疏散财物，不能有效的控制火势，等消防队到场处臵时，小火已酿成大火，造成大灾。

4、电器线路设计施工和家用电器安装使用不当。目前，冰箱、空调、微波炉、热水器、浴霸等大功率高档电气已逐渐普及，当初装潢设臵的电气线路已不堪重负。有的在装修时为了省钱、给装潢公司包工包料、不到正规商店购买材料等原因，使用了不合格的电线、插头插座及开关等，达不到应有的负荷要求，极易引发火灾事故。有的是电器使用不当，如：多台大功率电器连接在同一线路上或不按操作规程使用，很容易使线路局部过热，短路引发火灾。另外，电器线路老化、漏电也常常会引发火灾。

5、出租户消防安全知识匮乏，防火意识淡薄。大部分出

租户对火灾的危害都有清醒的认识，但是经过消防安全培训掌握灭火常识和落实防火措施，重视用火、用电、用气安全且家中配有灭火器的不多。大多还是存在侥幸和麻痹心理。

二、出租户住宅火灾事故防范对策

1、以“六进”宣传为依托，加大消防监管和宣传教育力度。消防部门要对公安派出所和各出租户小区物业管理单位进行先期培训，依据《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》充分发挥他们的职能作用，如定期对小区和出租户家庭进行防火检查，清除违章建筑，检查消防器材完好情况，确保消防通道畅通；组织成立群众性的义务消防队，定期进行训练，使社区内每一个成年出租户都学会防火灭火的基本技能。与此同时，居委会还应广泛开展出租户防火和灭火知识的宣传活动，如在小区内设臵公益广告、消防图片、标语等，消防职能部门可利用“119”宣传日、节假日等时机组织现场咨询和散发宣传单形式，使消防技能和消防安全知识普及到社区的每一个家庭。

2、消防部门加强源头管理，严把审核验收关。消防部门应加强对住宅楼工程的审核和验收，确保防火间距、安全疏散通道、消防车通道、消防供水管网、室外消火栓等符合消防法规的有关要求，高层住宅楼还必须安装消防自动报警器和自动灭火等设施，使用住宅楼基础硬件设施符合消防安全要求。

3、加强消防技防建设。以技术手段提高家庭防灾减灾能力。针对独居老人火灾伤亡率较高的状况，大力推广家庭火灾智能救助系统，及时将火警信息自动传输到相关人员和监控平台，以实现远程智能监控和救助。2010年以来，已在1000多户70岁以上独居老人居所无偿安装家庭火灾职能救助系统，今年还要安装完成700套。

4、住宅装修时应充分考虑安全需求。出租户在对房屋装修时不得破坏原有的结构，降低建筑物抵御灾害的能力。在室内装修的选择上，应尽量使用不燃、难燃材料，少用可燃材料，以减轻住宅内的火灾荷载。室内线路敷设必须使用合格的电器产品，尽可能请具有相关资格电工敷设电器线路。此外，出于防盗的目的而安装防盗窗、防盗网应具备安全逃生的条件，可选取外锁内开式防盗窗等产品保证安全逃生的需要。

5、增强消防安全意识。搞好日常生活中用火、用电管理。出租户自觉增强消防安全意识，学习一些消防安全知识，并在家中适当配备灭火器材，做到有备无患。同时要加强用火、用电的安全管理，掌握发生事故时的处臵方法。如发现家中液化气泄漏或其气味很浓时，首先要打开门窗通风，稀释其浓度，查看液化气瓶是否关紧。如属阀门损坏，不能关紧气瓶，应将阀门按下去并用绳线固定后将气瓶搬到室外。在处臵过程中切勿动火或使用任何电器，也不要使用家里电话报

警以防止产生火花。处理液化气残液时不要将残液倾倒在出租户楼内以免残液通过下水道散入各户，造成爆炸事故。如做饭时发生火灾，应立即关闭气瓶阀门或管道伐门，用湿毛巾、生菜、等扑灭油锅，同时进行报警。家里新增大功率电器时一定要考虑线路的承载能力，必要时应重新布线，千万不要私拉乱接各种临时线路，使用不合格的电器、插座、插头等产品。同时用尽量避免各种大功率电器连接在同一线路上，造成局部线路过载而发生火灾事故。酒后卧床吸烟、也极易引发火灾伤亡事故，当家人有酒后卧床吸烟、习惯时，在其酒醉时，家中一定要有人留守照顾。经常教育小孩不要玩火，儿童不宜使用电热毯，防止尿床发生以外。此外，要熟记火警电话“119”，报警时要讲清详细地址，现场情况。家里没人时，要关掉电源和气源的总阀。

总之，消防部门在加大建审、监督检查力度的同时，还需要社会单位和广大群众给予支持。重视消防，关心消防。切实将自己的生命与消防安全紧密地联系起来，广泛地参与到消防安全宣传的各项活动中来，因为消防安全是真正地关系到千家万户。

第五篇：火灾事故原因分析

试题分析

例1：

2000年12月25日，河南洛阳东都商厦发生火灾，造成309人死亡、7人受伤的特大事故。该事故由该商厦地下一层施焊人员在无任何防护措施条件下违章作业，电焊火花溅落到地下二层家具商场的可燃物上引起，火灾发生后，肇事人员、东都商厦在场职工和领导既不报警，也不通知该商厦四层娱乐城人员撤离，使娱乐城大量人员丧失逃生机会，且火灾发生后东北角的楼梯被烟雾封堵，其余三部楼梯被上锁的铁栅栏堵住，无法通行，仅有少数人员逃到靠外墙的窗户处获救，其余309人中毒窒息而死。

经查，该商厦长期存在火灾隐患，地下二层和地下四层没有防火分隔，地下二层没有自动喷淋灭火系统，地下四层的4个疏散通道有3个被铁栅栏封堵。该商厦为追求经济利益，违规加盖门面房，占用了唯一的消防通道。当地主管部门多次向该商厦下达了整改通知书，但该商厦拒不执行。

请结合这一火灾案例，从能量和有害物质的存在及防护措施失效等方面论述危险有害因素产生的原因。(《国家职业资格三级》P96)

1、相关知识点：

1)危险有害因素的定义：是指可对人造成伤亡、影响人的身体健康甚至导致疾病的因素。

2)危险有害因素产生的原因：

(1)有害物质和能量的存在：能造成危险和有害的后果，可归结为客观存在的有害物质或超过临界值的能量。有害物质和能量的存在是发生事故的根本原因。

有害物质：是指能损伤人体的生理机能和正常代谢功能，或者能破坏设备和物品的物质。比如：有毒物质、腐蚀性物质、有害粉尘和窒息性气体等都是有害物质。

能量：就是做功的能力。如，导致火灾、爆炸发生的化学物质、运动物体等属于能量的范畴。起吊货物具有的势能、带电导体具有的电能、运动部件具有的动能，噪声的声能，热能，辐射能等。

(2)人、机、环境和管理的缺陷：存在有害物质和能量，并不一定就发生事故。因为，我们见到的有害物质和能量，一般都有防护措施，事故是被屏蔽的。

有害物质和能量的防护或屏蔽措施，有着强大的天敌，这就是：人、机、环境和管理的缺陷。

2、参考答案a：

答：危险有害因素是指可对人造成伤亡、影响人的身体健康甚至导致疾病的因素。

危险有害因素产生的原因有2方面：有害物质和能量的存在;人、机、环境和管理的缺陷(防护措施失效)。

1)河南洛阳东都商厦运营过程中存在的有害物质和能量，是产生危险有害因素的根本原因。

(1)该商厦地下二层存在可燃物，遇该商厦地下一层施焊人员在无任何防护措施条件施焊时溅落的电焊火花，发生火灾事故。

(2)发生火灾后产生大量烟雾，烟雾主要有毒物质为CO，人员长时间吸入，造成中毒窒息事故。

2)有害物质和能量的防护或屏蔽措施失效，导致事故的发生。主要从人的因素、物的因素、环境的因素、管理的因素等方面分析防护措施失效，发生危险有害因素。

(1)人的因素

该商厦地下一层施焊人员在无任何防护措施条件下违章作业，电焊火花溅落到地下二层家具商场的可燃物上引起火灾。

(2)物的因素

该商厦地下两层和地上第四层没有防火分隔，地下两层没有自动喷水灭火系统，火灾自动报警系统损坏，四层娱乐城4个疏散通道3个被铁栅栏封堵，违法占用消防车通道等，致使发生火灾后，火灾不能得到有效控制，人员不能较快撤离，致使火灾事故扩大。

(3)环境的因素

火灾发生后，产生大量的烟雾，致使环境缺氧，有害气体CO超标，造成人员中毒窒息。

(4)管理的因素

①该商厦长期存在火灾隐患，并接到整改通知书，但该商厦拒不执行。

②火灾发生后，肇事人员、东都商厦在场职工和领导既不报警，也不通知该商厦四层娱乐城人员撤离，使娱乐城大量人员丧失逃生机会。

③娱乐城超员纳客

④政府有关职能部门监督管理不力

3、参考答案b：

一、事故发生原因分析

(1)该商厦地下一层非法施工、施焊人员违章作业是事故发生的直接原因

经查 “12.25”火灾是因该商厦地下一层东都分店非法施工、施焊人员违章作业、电焊火花溅落到地下二层家具商场的可燃物上造成的。施焊人员明知商厦地下二层存有大量可燃木制家具，却在不采取任何防护措施阶情况下违章作业，导致火灾发生。火灾发生后，肇事人员和东都商厦在现场的职工和领导既不报警，也不通知四层东都娱乐城人员撤离，使娱乐城大量人员丧失逃生机会，中毒窒息死亡。

(2)东都商厦消防安全管理混乱、对长期存在的重大火灾隐患拒不整改是事故发生的主要原因

长期存在重大火灾隐患。南厦地下两层和地上第四层没有防火分隔，地下两层没有自动喷水灭火系统，火灾自动报警系统损坏，四层娱乐城4个疏散通道3个被铁栅栏封堵，大楼周围防火间距被占用等。违法占用消防车通道，增加了新的隐患。

(3)超员纳客是事故发生的重要原因

(4)政府有关职能部门监督管理不力是事故发生的重要原因