第一篇:养老院有关调查问卷
1.请问你的性别
A.男B.女
2.请问你的年龄
A.0~25B.26~50C.51~60D.61~70E.70以上
3.请问你是否有意向在退休之后去养老院养老?
A.没有B.有C.暂不明确
4.如果您选择养老院您会选择?
A.在城区B.城乡交接C.在乡下
5.您选择养老院的价格区间是
A.500以下B.500~1000C.1000~1500D.1500~2000 E.2000以上
6.你选择养老院的条件是(多选)
A.设施齐全B.环境优美C.交通便利D.管理服务规范
E.安静F.价格低G.其他______________
7.您对中国/本市养老院现状是否了解?
A.了解B.一般C.不怎么了解D.完全不了解
8.您对目前养老或者养老院的现状是否满意
A满意B不满意,如可能写出原因____________________________
第二篇:养老院调查问卷
养老院调查问卷
希望给老人们一个舒适和谐的地方安享晚年,为年轻人承担一些责任让他们更好地追逐梦想
A 基本信息
1、请问您的年龄是()
A.25-35
B.36-45
C.46-55
D.56-65
E.65以上
2、您的性别()A.男
B.女
3、您现在(以前)的职业是()
A.农民
B.机关单位职工
C.企业单位职工
D.自谋职业
4、您的月收入总和是()
A.1000以下
B.1000-2500 C.2500-5000
D.5000-10000 E.10000以上
5、您的教育文化程度()
A.未受教育 B.小学 C.初中 D.高中 E.大学 F.硕士及以上
5、您的户籍是()A.城市
B.乡镇
C.农村
B 对养老院的看法
1、您周围是否有养老院()A.有
B.无
2、您周围是否有认识的人住养老院()A.有
B.无
3、您认为养老院是否有利于老人安度晚年()A.有利
B.无利
C.无影响
4、您会选择的度过晚年的地方是()A.自家中
B.养老院 C.儿女家中
D.私人疗养院
5.您认为让父母住进养老院是不孝的行为吗()A.是
B.不是
E.无职业
6、您认为失能失智的老年人是否应该进养老院()A.应该
B.不应该
7、您认为老年生活应注重哪些方面()A.饮食与医疗
B.家庭生活 C.休闲及娱乐
D.其他
8、您认为养老院的员工的哪项重要()A.技能
B.品行
9、您对养老院的设施的要求是()A.基本满足老年人生活需求 B.可提供娱乐设施和交流空间 C.环境优雅,空间大,设施齐全
10、您认为的养老院的样子是:
11、您对养老院的意见是:
第三篇:养老院满意度调查问卷
养老院满意度调查问卷
1、所在敬老院。
2、姓名:,年龄,性别,在养老院住了 年。
3、是否能生活自理?如果生活不能自理,谁为你提供服务?
4、早餐吃什么?中餐几个菜?什么菜?晚上几个菜?是否能吃的习惯?能不能吃饱?
5、生日有没有生日餐?生日餐吃的是什么?
6、一周加餐几次?什么时候加餐?加餐吃什么菜?
7、节假日会不会加餐?节假日加餐吃几个菜?
8、工作人员会不会打骂老人?会不会体罚老人?有没有老人欺负老人的现象?
9、每个月发多少零用钱?每年有没有新衣服、新鞋子?
10、对养老院工作人员的工作满不满意?你对你们院养老服务质量满不满意?
11、你对养老院服务质量有哪些建议?
第四篇:养老院调查问卷
养老院调查问卷
1、性别:
a.男
b.女
2、年龄:
a.50-60 b.60-70 c.70-80 d.80-90
3、文化程度a.初中及以下 b.高中 c.大专 d.本科及以上
4、目前的婚姻状况a.已婚 b.离异 c.丧偶 d.无婚姻经历
5、当前生活的收入来源主要是: a.退休金 b.儿女供给 c.社会补助
6、目前的身体健康状况
a.很好,还可以照顾别人 b.较好,一般不需要别人照顾 c.一般,有些事情需要别人照顾 d.较差,完全需要别人照顾
7、为什么来到养老院?
a.认为养老院条件更适合老年人居住,自愿前来 b.子女无法照顾或无子女
c.不愿意与子女同住且不能自理 d.家里住宅面积小 e.其他__________
8、目前法定监护人是谁?
a.子女、养子女
b.外甥、侄子女等其他近亲属 c.居委会、原工作单位 d.没有监护人
9、监护人是否能帮助您处理事务?
a.能
b.不能
10、知道“意定监护”制度吗?
a.知道b.不知道
新《民法总则》(10月1日实施)第三十三条:具有完全民事行为能力的成年人,可以与其近亲属、其他愿意担任监护人的个人或者组织事先协商,以书面形式确定自己的监护人。协商确定的监护人在该成年人丧失或者部分丧失民事行为能力时,履行监护职责。
11、这个“意定监护”制度对您的生活有什么影响吗?(如处理身后事、财产分配或特殊需求)
a.有,考虑信得过的朋友作为监护,因为 b.暂时不需要另外确定监护人。
第五篇:护理院养老院问题调查问卷
XXXX连锁养护机构问卷调查——第一期
为了向老人提供更优质的服务,提高我们的工作效率,也为了让您把老人更放心的交给我们,我们专门设计了这一份问卷,麻烦您抽出宝贵的几分钟,认真的填写,您的真挚声音就是今后我们工作的方向,针对每次问卷,我们都将在本院期刊《XXXX》上及时刊登调查结果及处理方式,欢迎大家监督我们的工作。1.您是否知道上海红星连锁养护机构? □知道
□不知道
2.您的家人或者亲友住在红星连锁养护机构旗下的哪家机构?
□上海XXXX养老院
□上海市XXXX养老院
□上海XXXX护理院 □上海XXXX护理院
□上海XXXX养老院 3.您是通过什么方式了解到我们医院的?
□电视广告
□报纸广告
□搜索引擎推荐
□亲友推荐
□其他_______________ 4.您是否知道养老院和护理院的区别? □知道
□不知道
5.您觉得衡量养老院或者护理院好坏最重要的标准有哪些(最多可以选择三项)?
□病人每个月开销的多少(如每个月的护理费、伙食费、治疗费等)□居住环境是否整洁(如垃圾是否去倾倒及时,病房能否闻到异味等)□医生护工是否专业
□服务设施是否齐全(如是否有老人娱乐器材、是否有专门为不方便行走的老人设置的扶手等)□服务是否到位(遇到医疗或者非医疗问题,相关人员是否处理及时等)□收费公开透明(所有收费项目公正,公开)
□周围交通是否便利,看望老人是否方便□其他_________________________ 6.您一个月大约来看望家人或者亲友几次? □1-2次
□3-4次
□5-6次
□7次以上 7.您平时都是什么时间过来看望家人或者亲友的? □工作日
□周末 8.每次探望大约持续多久?
□2小时以内
□2-4小时
□4-6小时
□6小时以上
9.您觉得把家人或者亲友安置在我们医院或者养老院,您是否完全放心? □完全放心
□比较放心
□比较担心
□非常担心
10.您觉得造成您对我们医院或者养老院不能完全放心的因素是什么(最多可以选择三项)?
□老人到处乱走可能会受伤
□医生护士不够专业,治疗不及时
□怕老人因特殊原因受到不公平的对待□老人日常生活或者身体出现问题护工、护士和医生不能及时发现□老人在这里没有人陪着说话,可能会心情不好
□环境卫生不好
11.您觉得我们院目前在哪些方面做的还不够好?(最多可以选择三项)□医生护士职业技能
□服务人员服务态度
□环境卫生
□解决问题的效率
□合理收费
□老人娱乐
□收费公开
□投诉建议
□其他________________