第一篇：调查问卷--关于设立农村养老院的市场调查
关于设立农村养老院的市场调查
尊敬的“亲人”：
您好！我是阳光养老院的市场调查员，我们正在为设立农村养老院做市场调查，请协助我们回答几个问题，谢谢您的付出与参与！
您的性别＿＿＿您的年龄＿＿＿
关于您的生活：
1、您的孩子每年回家的次数是多少？
A.5次以下B.5~10次C.10次以上
2、您对孩子每年回家的次数满意吗？
A.满意B.不满意
3、您是否经常感觉有孤独感？
A.是B.不是
4、您现在是否带着孙子或孙女生活？
A.是B.不是
5、您身边是否还有爱人相伴？
A.是B.不是
6、请问，您在平时生活中有什么样的消遣方式？（可多选）
A.和邻居打牌B.去城镇游玩C.其它＿＿＿
关于您对养老院的观点：
7、在您心中，养老院是一个什么概念？
A.城市中的奢侈品B.不清楚C.其它＿＿＿
8、您愿意入住养老院吗？
A.愿意（由此回答9~10题）B.不愿意（转至11题）
9、您最满意的养老院费用是每月：（）
A.300元以下B.300~500元
C.500~800元D.800元以上
10、对于入住养老院您的态度是：
A.希望自己人能够遇到老年集体中
B.喜欢在那清净的生活
C.其它＿＿＿
11、您希望在养老院中得到什么待遇：（可多选）
A.专业护理的照顾B.经常参加老年集体活动
C.能经常自己动手做事，比如做饭D.其它＿＿＿
12、您不愿入住养老院的原因是：（）（可多选）
A.带着孙子或孙女不方便B.担心费用高C.不需要D.其它＿＿＿
13、您是否愿意进一步了解养老院的信息？
A.是B.不是
14、假设在您乡镇上，新开养老院免费开放试营，您是否愿意去感受一下那里的服务？
A.是B.不是
15、您觉得您所在地区的老人是否需要养老院的服务？
A.是B.不是
再一次真心感谢您，衷心的祝福您身体健康，生活如意！
注：此问卷仅面向空巢老人！
第二篇：养老院调查问卷
养老院调查问卷
希望给老人们一个舒适和谐的地方安享晚年，为年轻人承担一些责任让他们更好地追逐梦想
A 基本信息
1、请问您的年龄是（）
A.25-35
B.36-45
C.46-55
D.56-65
E.65以上
2、您的性别（）A.男
B.女
3、您现在（以前）的职业是（）
A.农民
B.机关单位职工
C.企业单位职工
D.自谋职业
4、您的月收入总和是（）
A.1000以下
B.1000-2500 C.2500-5000
D.5000-10000 E.10000以上
5、您的教育文化程度（）
A.未受教育 B.小学 C.初中 D.高中 E.大学 F.硕士及以上
5、您的户籍是（）A.城市
B.乡镇
C.农村
B 对养老院的看法
1、您周围是否有养老院（）A.有
B.无
2、您周围是否有认识的人住养老院（）A.有
B.无
3、您认为养老院是否有利于老人安度晚年（）A.有利
B.无利
C.无影响
4、您会选择的度过晚年的地方是（）A.自家中
B.养老院 C.儿女家中
D.私人疗养院
5.您认为让父母住进养老院是不孝的行为吗（）A.是
B.不是
E.无职业
6、您认为失能失智的老年人是否应该进养老院（）A.应该
B.不应该
7、您认为老年生活应注重哪些方面（）A.饮食与医疗
B.家庭生活 C.休闲及娱乐
D.其他
8、您认为养老院的员工的哪项重要（）A.技能
B.品行
9、您对养老院的设施的要求是（）A.基本满足老年人生活需求 B.可提供娱乐设施和交流空间 C.环境优雅，空间大，设施齐全
10、您认为的养老院的样子是：
11、您对养老院的意见是：
第三篇：养老院有关调查问卷
1.请问你的性别
A.男B.女
2.请问你的年龄
A.0~25B.26~50C.51~60D.61~70E.70以上
3.请问你是否有意向在退休之后去养老院养老？
A.没有B.有C.暂不明确
4.如果您选择养老院您会选择？
A.在城区B.城乡交接C.在乡下
5.您选择养老院的价格区间是
A.500以下B.500~1000C.1000~1500D.1500~2000 E.2000以上
6.你选择养老院的条件是（多选）
A.设施齐全B.环境优美C.交通便利D.管理服务规范
E.安静F.价格低G.其他______________
7.您对中国/本市养老院现状是否了解？
A.了解B.一般C.不怎么了解D.完全不了解
8.您对目前养老或者养老院的现状是否满意
A满意B不满意，如可能写出原因____________________________
第四篇：养老院满意度调查问卷
养老院满意度调查问卷
1、所在敬老院。
2、姓名：，年龄，性别，在养老院住了 年。
3、是否能生活自理？如果生活不能自理，谁为你提供服务？
4、早餐吃什么？中餐几个菜？什么菜？晚上几个菜？是否能吃的习惯？能不能吃饱？
5、生日有没有生日餐？生日餐吃的是什么？
6、一周加餐几次？什么时候加餐？加餐吃什么菜？
7、节假日会不会加餐？节假日加餐吃几个菜？
8、工作人员会不会打骂老人？会不会体罚老人？有没有老人欺负老人的现象？
9、每个月发多少零用钱？每年有没有新衣服、新鞋子？
10、对养老院工作人员的工作满不满意？你对你们院养老服务质量满不满意？
11、你对养老院服务质量有哪些建议？
第五篇：养老院调查问卷
养老院调查问卷
1、性别：
a.男
b.女
2、年龄：
a.50-60 b.60-70 c.70-80 d.80-90
3、文化程度a.初中及以下 b.高中 c.大专 d.本科及以上
4、目前的婚姻状况a.已婚 b.离异 c.丧偶 d.无婚姻经历
5、当前生活的收入来源主要是： a.退休金 b.儿女供给 c.社会补助
6、目前的身体健康状况
a.很好，还可以照顾别人 b.较好，一般不需要别人照顾 c.一般，有些事情需要别人照顾 d.较差，完全需要别人照顾
7、为什么来到养老院？
a.认为养老院条件更适合老年人居住，自愿前来 b.子女无法照顾或无子女
c.不愿意与子女同住且不能自理 d.家里住宅面积小 e.其他__________
8、目前法定监护人是谁？
a.子女、养子女
b.外甥、侄子女等其他近亲属 c.居委会、原工作单位 d.没有监护人
9、监护人是否能帮助您处理事务？
a.能
b.不能
10、知道“意定监护”制度吗？
a.知道b.不知道
新《民法总则》(10月1日实施)第三十三条：具有完全民事行为能力的成年人，可以与其近亲属、其他愿意担任监护人的个人或者组织事先协商，以书面形式确定自己的监护人。协商确定的监护人在该成年人丧失或者部分丧失民事行为能力时，履行监护职责。
11、这个“意定监护”制度对您的生活有什么影响吗?（如处理身后事、财产分配或特殊需求）
a.有，考虑信得过的朋友作为监护，因为 b.暂时不需要另外确定监护人。
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