六盘水市城镇职工医疗保险制度改革摘要

第一篇：六盘水市城镇职工医疗保险制度改革摘要

六盘水市城镇职工医疗保险制度改革摘要

医疗保险制度改革事关我国市场经济体制的建立和健全，事关广大城镇职工切身利益和社会稳定，是目前全社会普遍关心的热点问题。由于我国社会医疗保险实施时间不长以及医疗保险工作本身的复杂性，各地区在医疗保险制度改革中采取了许多因地制宜的政策和管理办法，出现了各种各样的新问题，目前尚未形成大家公认的最佳模式。本文试图通过研究扩大试点城市贵州省六盘水市医疗保险制度改革的实施过程和运行状况，分析六盘水市的医改政策和管理特色，分析六盘水医改新问题，主要包括个人医疗费用负担重、医疗服务水平有所下降、医疗保险“扩面”困难、道德风险问题，等等。针对目前六盘水市医改中这几个方面的主要问题，分析其产生的原因，提出：改善本地区的社会、政治、经济宏观大环境、加快医疗保险立法进程、完善多层次医疗保障体系、同步推进医药卫生体制改革、发展社区医疗服务网络、预防医疗保险基金潜在风险、切实减轻个人医疗费用负担、加强医疗服务监控管理等方面的措施，以期为六盘水市进一步深化医疗保险制度改革理清思路，同时六盘水市位于经济落后的贵州省，对六盘水市医改工作进行研究，为在经济欠发达地区探索一条适合当地特点的医改之路具有极大的现实意义和实践价值，且对研究我国当前的医疗保险制度改革能够起到参考作用。

六盘水市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付办法.发生由统筹基金支付的疾病时，个人先支付本人的起付段，即本人年工资总额的10%（乡企、私营企业等按本市上年度职工平均工资的10%）以后，基本医疗保险统筹基金开始支付。使用统筹基金时按分段累加办法计算，个人要负担一定比例费用，即基本医疗保险统筹基金支付加个人比例自付合计在5000元以内（含5000元）部分，个人负担16%；5000元以上至10000元（含10000元）部分，个人负担9%；10000以上至20000元（含20000元）部分，个人负担5%；20000元以上至封顶（含封顶线）部分，个人负担3%。凡职工患大病、重病时，基本医疗统筹基金和个人比例自负累计金额达到封顶线以上部分的，由职工大额医疗费用基金按比例支付。即封顶线以上至8万元（含8万元）部分，个人负担3%；8万元至12万元（含12万元）部分，个人负担2%；12万元以上至15万元（含15万元）部分，个人负担1%；15万元以上部分，单位负担45%，个人负担5%，个人负担5%，大额医疗费用基金支付50%。使用“目录”外药品，又属病情确需者，在职职工个人先自付20%，退休职工先自付10%。大额医疗费基金支付范围按有关配套文件规定执行。

第二篇：中国城镇职工医疗保险制度改革

城镇职工医疗保险改革问题之我见

摘要：虽然我国城镇职工基本医疗保险制度的改革已取得了一些进展，但距改革目标仍有相当差距。目前医改所面临的主要问题与原因影响了我国医疗保险水平的前进，我们需要进一步努力解决问题，完善医疗保险体系。

关键词：医疗保险；改革；问题；

城镇自1998年12月国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（简称《决定》）以来，至今已过去两年半的时间，尽管目前大多数地区已经按照文件的要求出台了新的医疗保险改革方案，但是进展缓慢，与改革目标相比还有相当差距，体制转换和制度创新还未达到预期目的。究竟是哪些原因影响了我国城镇职工基本医疗保险改革的进程？如何汲取世界各国在医疗保障制度改革的经验和教训，成功的设计和实施改革策略，解决这一世界级难题，值得我们探索和思考。

改革目标及其核心

我国城镇医疗保险改革和医药卫生体制改革的直接动因是经济体制和政治体制整体改革的需要，以及医疗费用过快增长和医疗卫生服务的供需矛盾。1998年，国务院在《决定》中初步勾勒出城镇职工医疗保险改革的目标：建立适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。并指出“加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，是建立社会主义市场经济的客观要求和重要保障。”国务院及其有关领导在讲话中多次强调，对于城镇职工基本医疗保险改革来说，改革的核心和着眼点是制度创新和机制转换。制度创新就是把原有的福利型的公费劳保医疗制度转为社会化管理的医疗保险制度；机制转换即要建立医疗保险费用的筹措机制、支出的制约机制和医疗保险基金的监管机制。为了实现这一改革目标，有关领导明确指出，“要充分认识到城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革的重大意义和急迫性”；以及“同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗机构和药品生产流通体制三项改革”的任务。为此，2000年2月，由国务院办公厅转发了国务院体改委等八部委《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，进一步明确提出城镇医药卫生体制改革的目标及其与城镇职工基本医疗保险改革的关系，指出要“在建立城镇职工基本医疗保险制度的同时，进行城镇医药卫生体制改革。改革的目标是建立与适应社会主义市场经济体制要求的城镇医药卫生体制，促进卫生机构和医药行业健康发展，让群众享有价格合理、质量优良的医疗服务，提高人民的健康水平。”由此可见，我国城镇医药卫生体制改革的起因和出发点是为了确保城镇职工基本医疗保险改革的平稳进行。

难点与原因

我国城镇职工基本医疗保险制度改革已成为我国社会保障制度改革最深入、最彻底、最全面的改革，由于其调整范围最大，涉及利益范围最广，涉及到每一名职工和各个有关部门的切身利益，因此改革的难度最大；尤其是在制度转轨、社会转型和观念转变的时期，必定面临许多难点和困惑。不仅我国如此，世界各国均面临类似的问题。正如社会保障部副部长王东进曾比喻的，医疗保险改革是一个“世界级难题”。

从目前各地实施情况来看，我国医改主要的问题和难点集中在以下四个方面： 第一，基金难筹集、渠道难统一。《决定》中提出“在用人单位与职工个人合理分担医疗保险费的基础上，使广大职工享受到基本医疗服务的保障。”原有分级

财政管理体制造成同一区域内筹措资金难统一。并且，对于某些原有医疗消费水平较低的单位来说，目前的筹资份额大大超过其实际支出水平。以某省为例，原有医疗消费水平相对低，按照现行筹资比例，无形中将使财政和企业负担加重如某省财政负担的医疗费用是人均医疗费用支出的60%，个人负担14%，单位负担23%；实际职工医疗费支出只占工资总额的4%；如果按照6%工资筹资，然会加大财政的负担。并且地区间人均医疗消费水平差别较大，在一个省内，不同地区间其医疗费用的支出相差近倍。并且，职工医疗费用与工资水平的增长呈不平衡趋势，医疗费用的增长速度快于工资；如某市近三年原公费和劳保医疗费用年均增长40%，而工资增幅为28%；两者之间变动规律并非一致，也给医疗保险基金的筹集带来了难度。

第二，不同人群健康和医疗消费的差距难填平。城镇职工医疗保险改革的主要目的在于促进全体城镇居民健康权利与义务的对等实现，建立健全公正有效的筹资系统，公平享受医疗卫生保健服务和拥有良好的社会健康状况。“广覆盖”目的是扩大医疗保险覆盖面，使更多的人群通过风险分担受益。但是目前享受公费医疗的有党政机关和事业单位人员占全国总人口的，其年均医疗费用支出却占全国总医疗费用支出的，高达亿元，并以年平均的速度增长，大大超出同期国家财政支出的递增速度。城镇个体劳动者、私营企业职工、外商投资企业的中方职工都无法得到同等的医疗保障。真正分担居民疾病经济风险的功能并体现公平性尚未得以充分体现。

第三，医疗机构改革和机制转换难实施。医疗机构改革是职工医疗保险改革是否顺利进行的关键。李岚清副总理曾明确指出，必须进行医疗机构改革，建立新的运行机制，降低成本，给患者提供及时、方便、放心、优质的医疗服务。尤其是将通过医药卫生体制改革，使通过医院分类管理、医药分开核算、医院内部分配制度和人事制度的改革，以及支付方式的变革，建立起与市场经济体制相适应的激励机制、竞争机制和费用制约机制。但到目前为止，医疗机构改革的外在条件———补偿机制仍不完善，医院和医生行为扭曲的状况、医疗机构依赖药品收入的局面仍未得到有力的约束；新的运行机制尚未真

正建立，医疗机构缺乏机制转换内在动力和外在的推动力与约束机制；降低成本的同时提供高质量服。

第四，职工基本医疗保险基金使用的管理与监督难到位，制约机制不力。特别是基金管理和监督的力度和制约体制和机制尚不健全，以及基金收缴和使用的透明度不足等，制约和影响了改革的进程和目标的实现。无论是职工、医院，还是政府和相关组织，都非常关心基金的筹集和使用情况，包括资金收上来多少，使用了多少，是否具有有效的监督和制约机制等；这种对基金的安全性、公平性和效率的担心，直接影响到企业和职工参保的积极性。由于多年来计划经济体制思想的影响和对健康保障制度建立和变革认识上的偏差等因素，加之体制健全和机制建立的适应性等，仍然制约着改革的进程；医、患、保三方的激励与制约机制相统一体制的建立举步维艰。国际医疗保障制度改革的启示

中国在设计和推进我国城镇职工基本医疗保险制度改革的过程中，尤其是出现了困惑和改革受阻时，学习和借鉴国外的经验、教训与发展趋势，客观分析我国的改革的难点和主要问题的症结，以寻找可供选择的途径，不再重蹈旧辙。从国际上看，各国医疗保险制度在经济低速增长和人口老龄化加速的双重压力下，其改

革的意义已超出了医疗卫生系统的范畴，而是一个涉及到社会、政治意义和影响的变革。各国在医疗保险制度改革的设计者和组织者都如履薄冰，惟恐稍有不慎而引发社会和政治危机［］。自年代以来，由于相近的原因与动机，世界各国多在进行社会医疗保障制度的改革，趋势主要有三个方面：一是医疗保障覆盖面的全民化，即整个社会成员都能够享受这一基本权益，形成广泛的、自下而上的关心和监督改革进程的力量；二是医疗保障内容的高层次化，即医疗保障制度不仅仅限于患病时的小伤小病的低层次的保障，而是全面关注社会成员的身心健康和生活质量；三是医疗保障制度资金筹集的多元化，即注重发挥各方面的积极性，使政府、企业、社区、家庭和个人等共同承担缴纳医疗保险费用的责任，导入市场机制作用已越来越成为许多国家的政策选择。如在近年医疗保障制度的改革中，美国、英国、日本等发达国家日益重视强化市场经济体制的调节作用，缩减政府的作用，减少社会成本，借助于市场竞争机制来刺激社会保障和社会福利的质量与数量的发展。我国构建的城镇职工医疗保险制度是一个政府作用与市场机制相结合的统一，是我国将市场机制逐步引入在保障制度中的初步尝试。城镇职工基本医疗保险制度、补充医疗保险制度和商业医疗保险制度三足鼎立的体系框架的提出，已反映了我国政府在建立城镇医疗保障制度过程中积极探索和大胆实践这种多元化模式的导向。在这个模式中，城镇职工基本医疗保险制度将以满足城镇职工的基本医疗保险需

求为主要出发点，是整个医疗保险制度的主体；政府倡导各企业建立的补充医疗保险和完全靠市场机制运作的商业医疗保险制度，则应成为补充。国际医疗保障制度改革的根本问题是如何正确处理公平与效率的关系。医疗保险改革方案必须在公平和效率之间中进行权衡，以确定改革的侧重点。社会保障制度是国家依法对社会成员的基本社会权益予以保障的社会制度，起到“社会稳定器”的作用和推动社会生产力发展“推动器”的作用，逐步扩大提高保障制度的覆盖面，提高保障水平，使社会成员共同受益，是一个国家经济与社会发展的重要标志和基础。国际上对于实现医疗保障制度改革目标中公平和效率之间的平衡，主要有以下几个方面可供参考：

第一，引入具有社会效率的医疗服务体系；第二，在人的一生中分布风险；第三，在不同人口中分布风险；第四，根据健康状况和收入方面的需求分配资源。其中，前两个目标更关注效率；后面两个目标则更注重公平。我国在此方面还有很大差距，要给与应有的重视。但是另一方面，公平的实现往往是以

牺牲效率为代价，一味提倡公平不顾及效率会导致有限的资源的浪费，可能会削弱实现公平的基础；从长远来看，只有效率的提高才可能实现高水平的公

平。因此，在推进医疗保障制度改革的过程中，如何根据本国的实际情况，确立改革的目标和策略选择，权衡不同时期不同目标（公平和效率）选择的利弊得失，调整改革的思路与重点，是影响改革进程与总目标实现程度的重要方面。

最近，国际劳工组织在《对中国社会保障制度改革的评论与建议》报告中，对中国城镇职工医疗保险制度改革的评论值得我们重视和思考。报告指出，“我们对中国医疗保险制度中的个人帐户部分尤感到不安，它占整个基金的大部分（几乎总缴费额的一半进入了个人帐户）。这种状况会加剧不平等（包括

不同性别、代际之间、不同收入人群之间的不平等），使那些劣势人群在健康风险方面更处于易伤害地位；由此而降低社会医疗保障水平。”因此，报告中提出

有必要对是否在城镇职工医疗保险制度中引入个人帐户进行审议。他们认为个人帐户型应为个人积累型取代，因为个人积累的很大一部分如果不

被使用，将是对医疗保险系统资源的浪费。而统筹是支撑医疗保险支出的一个更加有效而又公平的做法，将所收缴的医疗保险基金进行统筹，意味着患病的经济风险不再由个人承担，而是由参加保险的成员共同承担。这就能确保健康人群与患病人群之间、富人和穷人之间的互助共济。因此，国际劳工组

织对中国城镇职工基本医疗保险改革提出了若干建议，主要包括增加统筹基金份额、控制医疗服务提供方（包括医疗服务机构、医生、药品生产企业和药 店），以控制医疗费用的支出等。

几点建议

综上所述，要解决我国城镇医药卫生体制的改革中所遇到的各种困难，从战略的角度来看，主要应该从以下几个方面入手。对改革的目标定位并取得共识。根据目前我国城镇医改所面临的主要问题和国际经验，我们认为我国城镇职工医疗保险制度改革既要实现效率目标，更应关注公平。主要包括如下几方面：积极扩大职工基本医疗保险的人群覆盖范围，扩大社会统筹基金的比例，增加抗风险的能力；改变政府职能，加强中央政府的宏观调控能力和执法监督力度，切实通过政策引导和政府职能调控，逐步建立公平可及的资金筹集的分担机制和分配机制；确保通过改革的全面实施与推进，建立和健全全体城镇居民参与的、广覆盖的社会医疗保障制度。

改革策略的调整。鉴于改革各方利益和认识方面的分歧，有必要调整改革的策略。改革应该由易到难，分步骤、分阶段进行，在实现阶段性目标的基础上，逐步达到改革的最终目标。中央政府需要对改革的进程进行实时监控，及时调整和指导改革的进程。

" 明确各方责任，协调各方利益。分析和研究城镇职工医疗保险改革利益各方的目标、期望和要求，并分析其在改革进程中各自的责任与义务；强化规制方、管理方、提供方、需求方的责任，尤其应强化政府在改革中的职能定位，强化服务提供机构的质量，成本和效率意识，强化城镇职工和居民的费用意识和责任。改革本身就是利益的再调整，必然会有改革的直接受益者和损益者，不可能利益均等。因此，既应兼顾和权衡各方利益，又应在实现总目标的基

础上对其有所取舍，在改革的不同阶段有所突出。研究和制定有针对性的可操作性政策。有关卫生管理领域专家曾指出，我国一些卫生改革之所

以实施难的原因，是对改革认识和实施之间缺少可操作性的政策。这是否也可对我们拟订城镇职工基本医疗保险改革的策略中有所启示呢？至少我们认为，如果对我国此方面改革成功和运行受阻地区进行调研，并在此基础上，针对实施中的问题制定具有可操作性的政策，引导和规范各地改革的动力与行为，将会促进改革的进程。

参考文献：

第三篇：城镇职工医疗保险

日照市城镇基本医疗保险门诊报销告知书

全市城镇基本医疗保险参保人员：

2011年12月14日，市政府印发了《日照市城镇基本医疗保险门诊统筹办法》（日政发

{2011}43号），自2012年1月1日起，本市行政区域内职工基本医疗保险和城镇居民基本

医疗保险的参保人员全部纳入门诊报销范围，这是我市实现人人享有普通门诊医疗待遇，切

实减轻参保人员门诊医疗负担的重大举措。

参保缴费——个人不缴费，所需基金从统筹基金划转

职工和成年居民每人每年80元,未成年居民每人每年50元，分别从职工和城镇居民基本医

疗保险统筹基金划转。以每年截止12月31日缴费人数为准，参保人员直接纳入下门诊

统筹。新增参保居民自缴费次月起纳入门诊统筹；新增参保职工于下纳入门诊统筹。医疗待遇——一年内职工和成年居民最高报销295，未成年居民354元

在一个内，参保人员发生符合门诊统筹基金支付范围的医疗费用，600元以内的，参保

人员每次就诊个人先自付10元，剩余部分职工和成年居民个人负担50%，门诊统筹基金支

付50%，未成年居民个人负担40%，门诊统筹基金支付60%超过600元的医疗费用，由个

人负担。

报销范围——缩小基本医疗保险“三个目录”范围

下列医疗费用纳入门诊统筹基金支付范围：

（一）一般诊疗费；

(二)山东省基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类中的基本药物；

（三）血常规、尿常规、大便常规、生化、黑白B超、心电图、胸透、洗胃、清创缝合、换药、导尿以及其他符合国家规定的社区卫生服务中心应提供的诊疗项目费用。

就医结算方式——一定点医疗即时报销

享受门诊统筹待遇的参保人员，可在东港区秦楼街道城市花园卫生服务站（金海小学对过）

进行签约，一年一定，期满可续签。在未签约医疗结构发生的门诊医疗费用不予报销。参保

人员在医疗内凭本人《社保卡》或《医疗证》到城市花园卫生服务站进行签约，也可以

在首次门诊就医时直接在城市花园卫生服务站签约，自签约之日起享受门诊统筹医疗待遇，就医时只需结清个人负担部分，报销部分由卫生服务站现场结算。

第四篇：2010城镇职工医疗保险相关规定

医疗保险（城镇职工医疗保险）服务相关规定

缴费基数和费率

来源：电子政务中心

发布时间：2010-09-27 10:55:1单位按在职职工工资总额为基数,按9.5%的比例缴纳医疗保险费，单位缴纳7.5%（其中0.5%为救助基金），个人缴纳2%，个人缴纳部分由单位代扣代缴。

灵活就业人员按我市上年在岗职工平均工资为缴费基数，按9%的比例缴纳医疗保险费，并按照每人每月6元的标准缴纳医疗救助金。

待遇等待期

新参保的或续接医疗保险的，连续缴费满6个月后方可享受统筹基金待遇。参保后，不得随意中断参保，若有中断，从中断次月起停止享受规定的医疗保险待遇；以后续保时，除补缴中断期间的医疗保险金以外，重新续保缴费之日起6个月后方可享受规定的医疗保险待遇，且中断期间发生的医疗费用均由个人自付。

医疗待遇

（一）住院

1、设定起付段，起付段全部由参保人员个人自付，在职职工起付段标准为：一级定点医疗机构300元，二级定点医疗机构600元；退休人员起付段标准为：一级定点医疗机构200元，二级定点医疗机构500元；对一年内市内住院两次以上（含两次）的，每住院一次起付标准降低100元，但二级医院最低不得少于400元；所有人员转外定点医疗机构起付标准为1000元。

2、在一个医疗保险内，统筹基金先支付符合城镇职工基本医疗保险规定的住院医疗费用，最高限额为4万元。具体报销方法如下：

起付段以上至最高支付限额以下的费用，由统筹基金和个人分段按比例负担。统筹基金分段报销比例为：起付段以上至5000元，在职83%，退休（职）87%；5000元以上至20000元，在职86%，退休（职）91%；20000元以上至40000元，在职90%，退休（职）95%。

3、在一个医疗保险内，符合城镇职工基本医疗保险规定的4万元以上至25万元以内的住院医疗费用，由医疗救助基金和个人分段按比例负担。救助基金分段报销比例为：4万元以上至10万元, 支付85％；10万元以上至25万元,支付90％。

4、恶性肿瘤放化疗住院不设起付段，门诊恶性肿瘤放化疗、尿毒症血透治疗、器官移植抗排异治疗不设起付段，比照住院报销。

（二）普通门诊

参保人员在我市城镇职工基本医疗保险定点机构就诊或购药，费用直接在定点机构刷卡结算，由个人账户支付，账户余额不足的，由参保人员个人用现金支付。

（三）特殊慢性病门诊

1、我市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病种暂定为冠心病、中风后遗症、糖尿病、各种恶性肿瘤、肺心病、高血压Ⅱ期以上（含Ⅱ期）、肝硬化失代偿、慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、系统性硬皮病、原发性血小板增多症、精神分裂症、情感性精神障碍、慢性再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、子宫内膜异位症、慢性肝炎、慢性肾小球肾炎、（类）风湿性关节炎等19种。

2、患有上述慢性病的参保人员，由个人提出申请，填写《仪征市城镇职工医疗保险慢性疾病鉴定表》（一式二份，并贴近期免冠一寸照片），附相关检查报告及近两年个人病史资料原件及复印件、身份证复印件，报送市医保处，由市医保处组织专家进行鉴定、审批。

3、申报时间为每年的3月1日至3月15日；8月1日至8月15日。审批结果分别在5月劳动节后及10月国庆节后发放，申报人凭医保证或身份证到医保处领取。

4、在一个医疗保险内，符合城镇职工基本医疗医疗保险规定的慢性病门诊费用结算时,先由参保人员个人承担1000元(含个人帐户支付金额)后,由统筹基金予以补助。补助标准为：在职职工45周岁（含45周岁）以下，支付60％；在职职工45周岁以上，支付65％；退（职）休人员支付70％。实际补助限额在职控制在2500元，退休控制在3000元。

（四）门诊特殊检查治疗

参保人员门诊时因病情需要做CT、核磁共振等单项收费在200元以上（含200元）的检查及治疗项目，由经治医生填写《仪征市城镇职工基本医疗保险特殊检查、治疗申请表》，到市医保处审批后，享受检查、治疗项目费用50%的统筹基金补助，直接在经治医院刷卡结算。

（五）灵活就业人员生育待遇

女性参保人员符合计划生育规定生育时，医疗保险统筹基金给予一次性定额补助，补助标准：顺产800元，剖宫产1200元。符合条件享受城镇职工生育保险待遇的，就高享受城镇职工生育保险待遇，城镇职工医疗保险统筹基金不再予以补助。女性参保人员生育出院后，凭“证、卡”、生殖保健服务证（或批准再生一孩生育证）、新生儿出生医学证明（或出生婴儿死亡医学证明）、出院小结及相关票据等到市医保处审核报销。

退休条件

（一）单位职工

单位职工参保后符合法定的退休条件，并同时具备以下条件者，享受退休人员医疗保险待遇： 1、2001年12月31日前参加工作的职工，其参加医疗保险前符合国家和省规定可以计算的工龄视同缴费年限，但至退休时，视同缴费年限和实际缴费年限累计男不满25年、女不满20年的，须由用人单位按其退休时本市上年在岗职工平均工资为基数和当年基本医疗保险单位缴费比例一次性补缴所差年限的基本医疗保险费。2、2002年1月1日以后参加工作的职工，其医疗保险缴费年限男不满25年，女不满20年的，由用人单位按其退休时本市上年在岗职工平均工资为基数和当年基本医疗保险单位缴费比例一次性补缴所差年限的基本医疗保险费。

3、用人单位须一次性为其缴纳10年的医疗保险费，具体标准为：本市上年在岗职工平均工资×80％×当年基本医疗保险单位缴费比例×10。

（二）灵活就业人员

灵活就业人员参保后符合法定退休条件，并同时具备以下条件者，享受退休人员医疗保险待遇：

1、医疗保险缴费年限（指2001年12月31日前的视同缴费年限和2002年1月1日后的实际缴费年限之和）达到男满25年，女满20年，不足的应以本市上年在岗职工平均工资为缴费基数，按当年基本医疗保险单位缴费比例的70%一次性补缴不足年限的医疗保险费。

2、实际缴费年限达到5年，不足的以本市上年在岗职工平均工资为基数，按当年单位缴费比例一次性补缴不足年限的医疗保险费，所补年限不冲减医疗保险缴费年限。

3、一次性缴纳10年医疗保险费，具体标准为：本市上年在岗职工平均工资×80％×当年基本医疗保险单位缴费比例×10；同时一次性缴纳10年的医疗救助金。

个人账户及划账比例

个人帐户主要用于参保人员门诊就诊时支付符合基本医疗保险报销范围的费用，个人帐户上的结余资金也可以用来支付参保人员住院起付段及住院医疗费的自付部分。划账比例按年龄段具体如下：在职35周岁以下（含35周岁）：缴费基数的2.6%；在职36至45周岁（含45周岁）：3%；在职46至55周岁（含55周岁）3.5%；在职55周岁： 4%；机关事业单位退休：退休金的4%；企业退休：6%。

六、就诊

（一）市内就诊

参保人员在市内医疗保险定点机构就诊购药，必须持“证、卡”，在定点机构刷卡结算医疗费用。我市城镇职工基本医疗保险定点机构有：市人民医院、南医大三附院、市中医院、中核扬州华兴医院、市二院、市疾控中心、市妇保所、各乡镇卫生院（定点卫生服务站）、各定点诊所（医务室）、各定点零售药店。

（二）转外就诊

需转往市外就诊的参保患者，由本市二级医院经治医师提出建议并填写《仪征市城镇职工（居民）医疗保险转诊、转院登记表》，经科主任同意，由医务科签署意见，到市医保处审批后方可转外就诊。在乡镇医院住院，需转往市外就诊者，经本市二级医院副主任以上医师会诊，到市医保处审批后方可转外就诊。急危病人确需立即转往市外医院抢救，并在时间上不允许按程序报市医保处审批的，应由诊治医院领导或总值班签署意见后办理，但事后三日内需由病人家属到市医保处补办转诊手续。转外就诊原则上应转往下列特约医院：江苏省人民医院、江苏省肿瘤医院、南京市鼓楼医院、苏北人民医院、扬州市第一人民医院。转外就诊所发生的医疗费用，先由个人垫付，待治疗终结，携相关材料到市医保处按规定审核报销。

申报缴费

单位首月在市医保处缴费，从次月起直接到所属地税分局缴费。基金申报结算为预结算，如有人员变化，参保单位应在每月20日至25日到市医保处申报下个月的人员变动。

灵活就业人员首次缴费须在医保处以现金缴纳，以后从参保人的签约银行帐户按月代扣代缴，如需要发票者可在市医保处缴费开票。

参保登记

参保单位携带营业执照原件及复印件、组织机构代码证原件及复印件、劳动合同备案（鉴证）花名册原件、最近一个月城镇企业职工养老保险申报表等材料到市医保处办理参保手续，填写上报单位在职职工和退休人员花名册。

以灵活就业身份参加或接续城镇企业职工养老保险的人员，凭养老保险手册、身份证、最近的养老保险现金缴费发票或银行代扣款明细清单（由代扣款银行打印）等手续到市医保处办理参保或续保手续；新参保灵活就业人员还须提供一张一寸近期免冠照片。

第五篇：城镇职工医疗保险管理信息系统

城镇职工医疗保险管理信息系统

系统概述

易联众城镇职工医疗保险管理信息系统是用于城镇职工基本医疗保险业务管理和服务的计算机管理信息系统。系统包括宏观决策和业务管理两部分，服务对象包括参保单位和参保个人，同时为社会保险经办机构及各级政府机构决策提供支持，为参保人员和社会公众提供查询服务。——中国系统集成在线论坛

系统功能

易联众城镇职工医疗保险管理信息系统支持基本医疗、大病医疗、公务员补助医疗三个分险种，支持个人、单位、财政三个缴费来源。系统提供医疗保险的完整解决方案，可根据各地实际情况灵活配置，并考虑到社会保险事业的发展在基本医疗保险的基础上方便实现“五保合一”、“金保工程”。

系统通过建立计算机管理信息系统，实现业务处理计算机化；通过与定点医疗机构、定点零售药店以及银行、税务等相关部门建立网络联结，改善医疗保险费用支出的监控手段，为合理控制基本医疗费用增长，减少医疗资源浪费提供支持；在地级以上城市建立资源数据库，通过资源数据库对基本医疗保险基金的收入和支出进行动态监控和分析预测，对政策执行情况进行评估，加快决策科学化进程，支持医疗保险基金长期安全运行。

系统特点

1.基于金保工程建设原则、遵循核心平台规范标准；完整的医疗保险解决方案、量身定做最佳解决方案；

2.基于互联网网络平台，宽带联网、防火墙保护，操作实时、安全有效；

3.强大的数据分析、统计报表能力；系统三层结构化，业务数据完全在基保中心管理，安全简捷；

4.按需权限管理，完善的安全机制；

5.模块化设计，系统功能任意组装；参数设置灵活，可异地政策调整；

6.终端、网上综合查询；

7.WINDOWS客户端界面；

8.查询方式灵活多样；系统功能扩展方便；

9.数据通信快速准确、安全可靠；

10.完备的日志管理，可再现历史动作；

11.系统稳定，出错率低，可及时在线维护；

12.特有病历审计，可有效防止医保帐户套现；

13.操作界面人性化、友好直观。