关于潍坊市城镇职工医疗保险具体问题的处理意见

第一篇：关于潍坊市城镇职工医疗保险具体问题的处理意见

关于潍坊市城镇职工医疗保险具体问题的处理意见

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文章来源：医疗生育科

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发布时间：2015-06-23

潍人社发【2010】30号 各县市区人力资源和社会保障局，市属各开发区劳动人事局，市直各参保单位：

《

潍坊市城镇职工医疗保险实施办法》(以下简称《实施办法》)已经潍坊市人民政府发布，现就有关具体问题提出如下处理意见，请一并执行。

一、《实施办法》第三条规定的退职人员，包括按国务院国发[1978]104号文规定办理的退职人员，以及按原政务院《劳动保险条例》第十三条丙款规定、原省革委鲁革发[1972]143号文以及省委组织部鲁组[1986]4号文件规定按月领取生活费（救济费）的退职人员。

二、新成立单位或单位新增职工，应在单位成立或职工新增30日内到社会保险经办机构办理缴费申报手续，按职工起薪当月工资总额确定当年缴费基数，缴纳基本医疗保险费。

三、统筹地区内流动的职工，流动前已参加基本医疗保险且缴费未间断的，医保保险关系自然接续。流动前已参保但中断缴费的，自中断缴费之月起，以全市上年度在岗职工平均工资为基数，按规定比例一次性全部补齐基本医疗保险费后，按规定享受基本医疗保险待遇。流动前所在单位未参加基本医疗保险的，流动后应一次性补缴自2002年1月（或应参保缴费之月）至参保当月的基本医疗保险费。流动职工于2002年1月后参加工作的，按本人实际参加工作时间补缴。

四、从统筹地区外调入的职工，应提供在调出地参加基本医疗保险的证明材料,其视同基本医疗保险缴费年限，按照《实施办法》的有关规定执行。职工在调出地未参保以及不能出具参保证明材料的，应在调入地办理增员手续的当月，按有关规定一次性补缴自2002年1月（或应参保缴费之月）起至当月的基本医疗保险费，之前的符合国家规定的连续工龄或基本养老保险缴费年限视同其基本医疗保险缴费年限。

五、参保职工按规定单独补缴以前年度基本医疗保险费的，应以补缴时上年度全市在岗职工平均工资为基数，按规定的比例补缴。如果同时补缴基本养老保险费的，应以补缴年度当年执行的省(市)职工平均工资为基数，按规定的比例补缴。

六、医疗保险缴费基数以及参保人员个人帐户划入基数，每年4月1日调整。

七、参保职工从办理退休手续的次月起，不再缴纳基本医疗保险费。

八、职工医疗保险涉及的“年度”，指的是自每年4月1日起至次年3月31日止的医疗年度。

九、基本医疗保险统筹基金最高支付限额，系指参保人员年度内所发生的，应由统筹基金支付的住院医疗费用与特殊慢性病门诊医疗费用之和。年度内，新增或中断缴费的参保人员缴费时间不足12个月的，统筹基金最高支付限额按实际缴费时间折算，即：最高支付限额×实际缴费月数／12。超过基本医疗保险统筹基金实际最高支付限额后的医疗费用，由大额医疗救助金按规定支付。

十、参保人员跨年度住院的，应先结清3月31日前发生的医疗费用，其4月1日后发生的医疗费用按新年度计算，并直接进入统筹支付。出院当年再次住院的，按首次住院计算起付标准。

十一、个体经济组织从业人员、自由职业者、灵活就业人员等档案托管人员，应以其社会保险缴费基数的5%缴纳基本医疗保险费，由档案托管机构代收代缴，全部划入统筹基金，享受统筹基金支付的医疗保险待遇。补缴以前年度的基本医疗保险费时，应按现行缴费比例进行补缴。托管期间办理退休手续且达到基本医疗保险最低缴费年限的，不再缴纳基本医疗保险费，社会保险经办机构不为其划记个人帐户，享受统筹基金支付的医疗保险待遇。

十二、按照《工伤保险条例》规定，职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，由用人单位和职工以伤残津贴为基数（低于全市上年度在岗职工月均工资总额60%的，按在岗职工月平工资总额的60%为基数），按规定比例缴纳基本医疗保险费，享受在职职工的基本医疗保险待遇。已按照潍劳社发[2001]67号第十九条的规定参加基本医疗保险的工伤伤残职工，仍按原规定执行。

十三、单位按潍政发[2003]8号文件规定为建国前老工人（按劳人险【1983】3号文件规定退休）单独缴纳医疗保险统筹费确有困难的，经人力资源和社会保障部门认定并经老工人本人同意后，可随原所在单位参加城镇职工基本医疗保险和大额医疗保险，按照退休人员享受医疗保险待遇。

十四、退休人员的大额医疗保险费，经单位申请，人力资源和社会保障部门批准后，由社会保险经办机构在每个医疗年度初始之月，从退休人员养老金帐户中一次性扣缴。

十五、《实施办法》第十七条第三款规定的单位撤销、关闭、改制的缴费基数，为便于计算，应按当地上年度在岗职工平均工资的20%为基数，为每位退休人员一次性向社会保险经办机构缴纳10年的基本医疗保险费，其退休人员按规定享受基本医疗保险待遇。

十六、参保人员住院期间办理退休手续的，按退休人员身份享受医疗保险待遇。

十七、门诊紧急抢救死亡的，发生的门诊费用可作为一次住院医疗费用处理。

十八、参保人员在定点医院住院或特殊慢性病门诊治疗时，应主动向医院出示本人身份证、医保卡等证件，医院审核人、证、卡相符的，应通过计算机网络与社会保险经办机构办理医疗费用联网结算手续（单位欠费时，也应按规定联网结算）。因个人原因导致未能联网结算的，发生的医疗费用由个人承担；因医院方面的原因导致未能联网结算的，由医院负责为参保人员按照我市医疗保险的规定报销医疗费用。非疾病原因造成外伤住院的，经医院医保办审核批准，按照医疗保险的规定予以处理。

十九、实行基本医疗保险特殊慢性病（病种见附件一）门诊就医审批制度。对申报Ⅰ、Ⅱ型糖尿病、慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、慢性支气管炎、慢性肺原性心脏病、支气管哮喘、高血压Ⅲ期（心、肾、脑、眼并发症）的，患者应提供医院加盖公章的住院病历复印件或者两年以上的门诊病历及相关检查化验单原件等材料，由用人单位统一组织申报，参保地社会保险经办机构于每年5月、11月定期组织体检；对其它病种，患者应提供医院加盖公章的住院病历复印件等材料，用人单位可随时申报，参保地社会保险经办机构组织认定。对符合条件的，发给《基本医疗保险特殊慢性病门诊医疗证》（以下简称《门诊医疗证》）。患者可选择1家慢性病定点医院和1家慢性病定点社区卫生服务机构就医，一个医疗年度内不得变更。对已取得《门诊医疗证》的，社会保险经办机构定期组织复核，不符合条件的或在连续12个月内未因该病种发生门诊医疗费用的，取消慢性病待遇享受资格。病情复发如果需要治疗的，重新申报。参保人员持《门诊医疗证》进行门诊就医的，在定点单位一次购药量不得超过30天。

二十、参保人员患规定的特殊慢性病种，年度内发生的门诊医疗费用作为一次住院费用承担起付标准。其中，在不同级别的定点单位发生门诊医疗费用的，按照就高原则承担起付标准。起付标准至基本医疗保险统筹基金最高支付限额部分，尿毒症患者的透析治疗、器官移植患者的抗排异治疗、恶性肿瘤患者的放、化疗、真性红细胞增多症、心脏瓣膜置换抗凝治疗、艾滋病、骨髓异常增生综合症、原发性血小板减少性紫癜、原发性血小板增多症、运动性神经元病、脑垂体瘤、嗜铬细胞瘤和精神病患者个人自负10 %；Ⅰ、Ⅱ型糖尿病、高血压Ⅲ期（心、肾、脑、眼并发症）患者个人自付30%；其它病种个人自负20 %，然后由统筹基金支付。参加公务员医疗补助的，公务员医疗补助经费补助个人按比例负担部分的30%。一个医疗年度，统筹基金支付的门诊医疗费用最高限额：Ⅰ、Ⅱ型糖尿病、高血压Ⅲ期（心、肾、脑、眼并发症）3000元；脑出血、脑梗塞恢复期、慢性支气管炎、慢性肺原性心脏病、支气管哮喘和精神病4200元；慢性病毒性肝炎和自身免疫性肝炎7200元。

二十一、参保人员出差、探亲期间因急诊住院或在备案的本人异地定点医院住院，应分别在入、出院2个工作日内向参保地社会保险经办机构备案。非急诊或未备案的，发生的医疗费用统筹基金不予支付。二

十二、参保人员外地就医或因急诊在非定点医疗机构就医需要报销医疗费用的，应提供有效的医疗机构医疗费用专用收据原件、医院加盖公章的住院病历复印件、医疗费用明细清单等材料。如果本人不能按要求提供医疗费用明细清单，个人先自负20%。对于在定点医疗机构的分支机构（门诊或分院等）发生的医疗费用不纳入统筹基金支付。符合规定需要报销医疗费用的，应执行我市基本医疗保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施等管理规定。参保人员因各种原因需要报销医疗费用的，应在每月的10日前由单位集中向参保地社会保险经办机构申报所需材料，材料齐全的，在收到材料后的10个工作日内处理完毕。

二十三、参保人员在定点医院之间转院治疗的，由转出医院主治医师填写《潍坊市基本医疗保险市内转院审批表》，科主任签署意见，医院医保办审核，报参保地社会保险经办机构审批。二

十四、限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症或经本地最高级别医院专家会诊仍未确诊的疑难病症，应当由就诊的当地最高级别医院主治医师以上医生填写《潍坊市基本医疗保险异地转院审批表》，附专家会诊意见，医院医保办审核，经主管院长审查签字，报参保地社会保险经办机构审批。病情危急的，可由就诊医院开具转院证明，先行转院，并自转院之日起两个工作日内补办审批手续。向市外转院时间最长为两个月，超过两个月的，应到参保地社会保险经办机构办理延期手续。在外地医院确诊后，原转诊医院可以治疗的，应转回原医院治疗，恢复期应在本地定点医疗机构治疗。凡经批准不间断转院治疗的医疗费用可视为一次性住院费用，统筹基金的起付标准以首诊医院的起付标准计算。未经就诊医院及社会保险经办机构审批同意而自行转院发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

二十五、各定点医院应严格执行我市转诊转院的有关规定。对超过当年度住院总人次2%的转院人次，由转出医院承担应由统筹基金支付费用的10%；超过当年度住院总人次3%的转院人次，发生的由统筹基金支付的医疗费用全部由转出医院承担。二

十六、参保人员申请异地定点医院，应由所在单位于每年3月上旬报参保地社会保险经办机构集中办理。在职职工应提供个人书面申请、身份证复印件、在外地工作证明文件原件及复印件等材料，退休人员应提供个人书面申请、身份证复印件、居住地公安机关出具的户籍证明或临时居住证明（期限为一年以上）等材料。二

十七、参加公务员医疗补助单位符合生育条件的女职工生育医疗费实行定额结算。定额标准：剖宫产为3500元，非剖宫产为2000元；流产定额标准：怀孕70天以内流产为300元，71天至120天流产为500元，121天以上流产为800元。低于定额标准的，按实际发生额进行结算。单位应在女职工预产期上月持“生育证”、本人身份证和医保卡到参保地社会保险经办机构申领《机关事业单位女职工生育定额结算通知书》，生育女职工应持《通知书》、本人身份证和医保卡到定点医院生育。因特殊情况不能及时办理《通知书》的，应在入院生育三日内补办。定额内的费用由医院垫付，超过定额的费用女职工与医院结算。二

十八、参加公务员医疗补助的女职工因特殊情况在非定点医院生育的，应由所在单位及职工本人说明情况，经同意后可持“生育证”及医院生育证明、住院病历、医疗费收据原件等材料，报销生育定额医疗费的70%；低于生育定额医疗费70%的，按实际发生额结算。二

十九、女职工生育合并症发生的住院医疗费用，以及参加公务员医疗补助的单位女职工生育并发症（病种见附件二）发生的住院医疗费用，纳入医疗保险支付范围，应联网结算。未参加公务员补助或在医疗保险免责期内，女职工生育并发症发生的住院医疗费用，不属于医疗保险支付范围。参加企业生育保险的女职工生育并发症发生的医疗费用，按企业生育保险规定执行。

三

十、单位、职工参加医疗保险后，应当按规定及时足额连续缴纳医疗保险费。未按规定时间足额缴费的，视为欠费，欠费期间停止享受医疗保险待遇。重新缴费时，应一次性补齐欠缴的医疗保险费，补缴期间计算为缴费年限。欠费在3个月以内的，补缴时按规定收取滞纳金，补缴期内按规定享受基本医疗保险待遇；欠费在3个月以上的，无论是一次性或分次补缴时均免收滞纳金，补缴期内，只按规定计算缴费年限并补划参保人员医疗保险个人帐户，不享受统筹基金支付医疗费用的待遇。不按规定补缴医疗保险费的，重新缴费时，视为首次参保，实行6个月的免责期。因单位欠费或不及时参保缴费导致参保人员无法报销医疗费的，由单位负责为参保人员按医疗保险规定的标准报销相关费用。

三

十一、个体经济组织从业人员、自由职业者、灵活就业人员等档案托管人员，应当按规定及时足额连续缴纳医疗保险费。未按规定时间足额缴费的，视为欠费。欠费在6个月以上的，重新缴费时，不管是否补缴欠费，均实行6个月的免责期。

三

十二、分配到单位工作的复退、转业军人应按有关规定及时参加基本医疗保险，军龄视同基本医疗保险缴费年限。等待分配工作时间在1年之内的，等待分配期间视同基本医疗保险缴费年限，无6个月的免责期；等待分配工作时间在1年以上的，等待分配期间不视同基本医疗保险缴费年限，参加基本医疗保险后设立6个月的免责期。三

十三、参保人员领取失业救济金期间参加基本医疗保险的，参照灵活就业人员缴纳基本医疗保险费，享受统筹基金支付的医疗保险待遇；不参加基本医疗保险的，不计算缴费年限，不享受基本医疗保险待遇，其医疗费用按失业保险有关规定执行。[g1] 领取失业救济金期满后一个月内参保缴费的，不设立6个月的免责期；超过一个月参保缴费的，视同首次参保，实行6个月的免责期。

三

十四、参保人员死亡的，单位应及时为其办理销户手续。因故意瞒报等原因造成医疗保险基金流失的，冻结参保人员个人帐户，扣回损失的部分；个人帐户资金不足的，家属应在规定的时间内返还；因单位监督不力或工作人员失误等原因未及时办理销户手续的，单位应承担损失基金的本息，并对单位通报批评。三

十五、城区已参保单位的退休人员基本医疗保险待遇与单位缴费脱钩，各县市可根据当地实际情况，于2010年底前实行退休人员基本医疗保险待遇与单位缴费脱钩。三

十六、本办法自2010年4月1日起施行。

第二篇：城镇职工医疗保险

日照市城镇基本医疗保险门诊报销告知书

全市城镇基本医疗保险参保人员：

2011年12月14日，市政府印发了《日照市城镇基本医疗保险门诊统筹办法》（日政发

{2011}43号），自2012年1月1日起，本市行政区域内职工基本医疗保险和城镇居民基本

医疗保险的参保人员全部纳入门诊报销范围，这是我市实现人人享有普通门诊医疗待遇，切

实减轻参保人员门诊医疗负担的重大举措。

参保缴费——个人不缴费，所需基金从统筹基金划转

职工和成年居民每人每年80元,未成年居民每人每年50元，分别从职工和城镇居民基本医

疗保险统筹基金划转。以每年截止12月31日缴费人数为准，参保人员直接纳入下门诊

统筹。新增参保居民自缴费次月起纳入门诊统筹；新增参保职工于下纳入门诊统筹。医疗待遇——一年内职工和成年居民最高报销295，未成年居民354元

在一个内，参保人员发生符合门诊统筹基金支付范围的医疗费用，600元以内的，参保

人员每次就诊个人先自付10元，剩余部分职工和成年居民个人负担50%，门诊统筹基金支

付50%，未成年居民个人负担40%，门诊统筹基金支付60%超过600元的医疗费用，由个

人负担。

报销范围——缩小基本医疗保险“三个目录”范围

下列医疗费用纳入门诊统筹基金支付范围：

（一）一般诊疗费；

(二)山东省基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类中的基本药物；

（三）血常规、尿常规、大便常规、生化、黑白B超、心电图、胸透、洗胃、清创缝合、换药、导尿以及其他符合国家规定的社区卫生服务中心应提供的诊疗项目费用。

就医结算方式——一定点医疗即时报销

享受门诊统筹待遇的参保人员，可在东港区秦楼街道城市花园卫生服务站（金海小学对过）

进行签约，一年一定，期满可续签。在未签约医疗结构发生的门诊医疗费用不予报销。参保

人员在医疗内凭本人《社保卡》或《医疗证》到城市花园卫生服务站进行签约，也可以

在首次门诊就医时直接在城市花园卫生服务站签约，自签约之日起享受门诊统筹医疗待遇，就医时只需结清个人负担部分，报销部分由卫生服务站现场结算。

第三篇：2010城镇职工医疗保险相关规定

医疗保险（城镇职工医疗保险）服务相关规定

缴费基数和费率

来源：电子政务中心

发布时间：2010-09-27 10:55:1单位按在职职工工资总额为基数,按9.5%的比例缴纳医疗保险费，单位缴纳7.5%（其中0.5%为救助基金），个人缴纳2%，个人缴纳部分由单位代扣代缴。

灵活就业人员按我市上年在岗职工平均工资为缴费基数，按9%的比例缴纳医疗保险费，并按照每人每月6元的标准缴纳医疗救助金。

待遇等待期

新参保的或续接医疗保险的，连续缴费满6个月后方可享受统筹基金待遇。参保后，不得随意中断参保，若有中断，从中断次月起停止享受规定的医疗保险待遇；以后续保时，除补缴中断期间的医疗保险金以外，重新续保缴费之日起6个月后方可享受规定的医疗保险待遇，且中断期间发生的医疗费用均由个人自付。

医疗待遇

（一）住院

1、设定起付段，起付段全部由参保人员个人自付，在职职工起付段标准为：一级定点医疗机构300元，二级定点医疗机构600元；退休人员起付段标准为：一级定点医疗机构200元，二级定点医疗机构500元；对一年内市内住院两次以上（含两次）的，每住院一次起付标准降低100元，但二级医院最低不得少于400元；所有人员转外定点医疗机构起付标准为1000元。

2、在一个医疗保险内，统筹基金先支付符合城镇职工基本医疗保险规定的住院医疗费用，最高限额为4万元。具体报销方法如下：

起付段以上至最高支付限额以下的费用，由统筹基金和个人分段按比例负担。统筹基金分段报销比例为：起付段以上至5000元，在职83%，退休（职）87%；5000元以上至20000元，在职86%，退休（职）91%；20000元以上至40000元，在职90%，退休（职）95%。

3、在一个医疗保险内，符合城镇职工基本医疗保险规定的4万元以上至25万元以内的住院医疗费用，由医疗救助基金和个人分段按比例负担。救助基金分段报销比例为：4万元以上至10万元, 支付85％；10万元以上至25万元,支付90％。

4、恶性肿瘤放化疗住院不设起付段，门诊恶性肿瘤放化疗、尿毒症血透治疗、器官移植抗排异治疗不设起付段，比照住院报销。

（二）普通门诊

参保人员在我市城镇职工基本医疗保险定点机构就诊或购药，费用直接在定点机构刷卡结算，由个人账户支付，账户余额不足的，由参保人员个人用现金支付。

（三）特殊慢性病门诊

1、我市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病种暂定为冠心病、中风后遗症、糖尿病、各种恶性肿瘤、肺心病、高血压Ⅱ期以上（含Ⅱ期）、肝硬化失代偿、慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、系统性硬皮病、原发性血小板增多症、精神分裂症、情感性精神障碍、慢性再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、子宫内膜异位症、慢性肝炎、慢性肾小球肾炎、（类）风湿性关节炎等19种。

2、患有上述慢性病的参保人员，由个人提出申请，填写《仪征市城镇职工医疗保险慢性疾病鉴定表》（一式二份，并贴近期免冠一寸照片），附相关检查报告及近两年个人病史资料原件及复印件、身份证复印件，报送市医保处，由市医保处组织专家进行鉴定、审批。

3、申报时间为每年的3月1日至3月15日；8月1日至8月15日。审批结果分别在5月劳动节后及10月国庆节后发放，申报人凭医保证或身份证到医保处领取。

4、在一个医疗保险内，符合城镇职工基本医疗医疗保险规定的慢性病门诊费用结算时,先由参保人员个人承担1000元(含个人帐户支付金额)后,由统筹基金予以补助。补助标准为：在职职工45周岁（含45周岁）以下，支付60％；在职职工45周岁以上，支付65％；退（职）休人员支付70％。实际补助限额在职控制在2500元，退休控制在3000元。

（四）门诊特殊检查治疗

参保人员门诊时因病情需要做CT、核磁共振等单项收费在200元以上（含200元）的检查及治疗项目，由经治医生填写《仪征市城镇职工基本医疗保险特殊检查、治疗申请表》，到市医保处审批后，享受检查、治疗项目费用50%的统筹基金补助，直接在经治医院刷卡结算。

（五）灵活就业人员生育待遇

女性参保人员符合计划生育规定生育时，医疗保险统筹基金给予一次性定额补助，补助标准：顺产800元，剖宫产1200元。符合条件享受城镇职工生育保险待遇的，就高享受城镇职工生育保险待遇，城镇职工医疗保险统筹基金不再予以补助。女性参保人员生育出院后，凭“证、卡”、生殖保健服务证（或批准再生一孩生育证）、新生儿出生医学证明（或出生婴儿死亡医学证明）、出院小结及相关票据等到市医保处审核报销。

退休条件

（一）单位职工

单位职工参保后符合法定的退休条件，并同时具备以下条件者，享受退休人员医疗保险待遇： 1、2001年12月31日前参加工作的职工，其参加医疗保险前符合国家和省规定可以计算的工龄视同缴费年限，但至退休时，视同缴费年限和实际缴费年限累计男不满25年、女不满20年的，须由用人单位按其退休时本市上年在岗职工平均工资为基数和当年基本医疗保险单位缴费比例一次性补缴所差年限的基本医疗保险费。2、2002年1月1日以后参加工作的职工，其医疗保险缴费年限男不满25年，女不满20年的，由用人单位按其退休时本市上年在岗职工平均工资为基数和当年基本医疗保险单位缴费比例一次性补缴所差年限的基本医疗保险费。

3、用人单位须一次性为其缴纳10年的医疗保险费，具体标准为：本市上年在岗职工平均工资×80％×当年基本医疗保险单位缴费比例×10。

（二）灵活就业人员

灵活就业人员参保后符合法定退休条件，并同时具备以下条件者，享受退休人员医疗保险待遇：

1、医疗保险缴费年限（指2001年12月31日前的视同缴费年限和2002年1月1日后的实际缴费年限之和）达到男满25年，女满20年，不足的应以本市上年在岗职工平均工资为缴费基数，按当年基本医疗保险单位缴费比例的70%一次性补缴不足年限的医疗保险费。

2、实际缴费年限达到5年，不足的以本市上年在岗职工平均工资为基数，按当年单位缴费比例一次性补缴不足年限的医疗保险费，所补年限不冲减医疗保险缴费年限。

3、一次性缴纳10年医疗保险费，具体标准为：本市上年在岗职工平均工资×80％×当年基本医疗保险单位缴费比例×10；同时一次性缴纳10年的医疗救助金。

个人账户及划账比例

个人帐户主要用于参保人员门诊就诊时支付符合基本医疗保险报销范围的费用，个人帐户上的结余资金也可以用来支付参保人员住院起付段及住院医疗费的自付部分。划账比例按年龄段具体如下：在职35周岁以下（含35周岁）：缴费基数的2.6%；在职36至45周岁（含45周岁）：3%；在职46至55周岁（含55周岁）3.5%；在职55周岁： 4%；机关事业单位退休：退休金的4%；企业退休：6%。

六、就诊

（一）市内就诊

参保人员在市内医疗保险定点机构就诊购药，必须持“证、卡”，在定点机构刷卡结算医疗费用。我市城镇职工基本医疗保险定点机构有：市人民医院、南医大三附院、市中医院、中核扬州华兴医院、市二院、市疾控中心、市妇保所、各乡镇卫生院（定点卫生服务站）、各定点诊所（医务室）、各定点零售药店。

（二）转外就诊

需转往市外就诊的参保患者，由本市二级医院经治医师提出建议并填写《仪征市城镇职工（居民）医疗保险转诊、转院登记表》，经科主任同意，由医务科签署意见，到市医保处审批后方可转外就诊。在乡镇医院住院，需转往市外就诊者，经本市二级医院副主任以上医师会诊，到市医保处审批后方可转外就诊。急危病人确需立即转往市外医院抢救，并在时间上不允许按程序报市医保处审批的，应由诊治医院领导或总值班签署意见后办理，但事后三日内需由病人家属到市医保处补办转诊手续。转外就诊原则上应转往下列特约医院：江苏省人民医院、江苏省肿瘤医院、南京市鼓楼医院、苏北人民医院、扬州市第一人民医院。转外就诊所发生的医疗费用，先由个人垫付，待治疗终结，携相关材料到市医保处按规定审核报销。

申报缴费

单位首月在市医保处缴费，从次月起直接到所属地税分局缴费。基金申报结算为预结算，如有人员变化，参保单位应在每月20日至25日到市医保处申报下个月的人员变动。

灵活就业人员首次缴费须在医保处以现金缴纳，以后从参保人的签约银行帐户按月代扣代缴，如需要发票者可在市医保处缴费开票。

参保登记

参保单位携带营业执照原件及复印件、组织机构代码证原件及复印件、劳动合同备案（鉴证）花名册原件、最近一个月城镇企业职工养老保险申报表等材料到市医保处办理参保手续，填写上报单位在职职工和退休人员花名册。

以灵活就业身份参加或接续城镇企业职工养老保险的人员，凭养老保险手册、身份证、最近的养老保险现金缴费发票或银行代扣款明细清单（由代扣款银行打印）等手续到市医保处办理参保或续保手续；新参保灵活就业人员还须提供一张一寸近期免冠照片。

第四篇：城镇职工医疗保险管理信息系统

城镇职工医疗保险管理信息系统

系统概述

易联众城镇职工医疗保险管理信息系统是用于城镇职工基本医疗保险业务管理和服务的计算机管理信息系统。系统包括宏观决策和业务管理两部分，服务对象包括参保单位和参保个人，同时为社会保险经办机构及各级政府机构决策提供支持，为参保人员和社会公众提供查询服务。——中国系统集成在线论坛

系统功能

易联众城镇职工医疗保险管理信息系统支持基本医疗、大病医疗、公务员补助医疗三个分险种，支持个人、单位、财政三个缴费来源。系统提供医疗保险的完整解决方案，可根据各地实际情况灵活配置，并考虑到社会保险事业的发展在基本医疗保险的基础上方便实现“五保合一”、“金保工程”。

系统通过建立计算机管理信息系统，实现业务处理计算机化；通过与定点医疗机构、定点零售药店以及银行、税务等相关部门建立网络联结，改善医疗保险费用支出的监控手段，为合理控制基本医疗费用增长，减少医疗资源浪费提供支持；在地级以上城市建立资源数据库，通过资源数据库对基本医疗保险基金的收入和支出进行动态监控和分析预测，对政策执行情况进行评估，加快决策科学化进程，支持医疗保险基金长期安全运行。

系统特点

1.基于金保工程建设原则、遵循核心平台规范标准；完整的医疗保险解决方案、量身定做最佳解决方案；

2.基于互联网网络平台，宽带联网、防火墙保护，操作实时、安全有效；

3.强大的数据分析、统计报表能力；系统三层结构化，业务数据完全在基保中心管理，安全简捷；

4.按需权限管理，完善的安全机制；

5.模块化设计，系统功能任意组装；参数设置灵活，可异地政策调整；

6.终端、网上综合查询；

7.WINDOWS客户端界面；

8.查询方式灵活多样；系统功能扩展方便；

9.数据通信快速准确、安全可靠；

10.完备的日志管理，可再现历史动作；

11.系统稳定，出错率低，可及时在线维护；

12.特有病历审计，可有效防止医保帐户套现；

13.操作界面人性化、友好直观。

第五篇：城镇职工医疗保险中心关于医疗保险调查报告

城镇职工医疗保险中心关于医疗保险调查报告

根据《重庆市劳动和社会保障局关于开展就业和社会保险专项调查的通知》（渝劳社办发[XX]160号）文件要求，我中心组织相关人员对XX年以来医疗保险的情况进行了调查统计，现将情况报告如下：

一、基本情况：

我县于XX年起开始施行城镇职工医疗保险。截止XX年6月，参加城镇职工基本医疗保险人数16023人，其中在职职工11536人，退休职工4487人。XX年7月，我县启动了城乡居民合作医疗保险，城镇居民正在参保过程中，估计参保人数共计33万人（其中城镇居民4万人，农村居民29万人）。

二、存在的主要问题：

（一）基本医疗保险统筹基金收支平衡压力很大（为便于分析，我们将基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户基金，因为个人账户基金实际上不能用于统筹支付，所以只分析可以统筹支付的基金，在本报告中称为统筹基金）。

我县基金收入的基本稳定与基金支出的大幅度上升的矛盾十分尖锐。从XX年至XX年，基本医疗保险统筹基金收入的平均增长速度为6%，而基金支出的平均增长速度为33%。我县基本医疗保险统筹基金收支的突出矛盾从XX年开始表现出来，XX年全年统筹基金收入446.29万元，支出423.93万元，当年余额仅为22.36万元，表示当年收支已经达到失衡的边缘。XX年，统筹基金收入597万元，支出667万元，当期余额－70万元。XX年，医疗保险统筹基金收入577万元，支出465万元，当年结余112万元，结余数额很小。按此趋势发展，预测我县基本医疗保险统筹基金到XX年，收支平衡压力将很大。从全国、全市、全县的基本医疗保险运行情况看，我县基本医疗保险统筹基金的这种趋势发生逆转的可能性甚微，除非进行政策的有效调整。

（二）存在问题的主要原因。通过对运行以来的各方面进行全面分析，出现这一突出问题的原因主要有以下几个：

1、我县特殊政策形成的特殊原因。以下是我县与其他区县相比较具有的特殊政策形成的风险，属于个性原因。

（1）参保规模和征缴基数的影响，使基金收入总量小。

①参保规模小，形成我县基本医疗保险的固有风险。我县基本医疗保险的参保人数只有1.6万人，比其他许多县都少。保险这个特殊的行业遵循其固有的“大数法则”，即规模越大，风险越小，所以，我县基本医疗保险的风险本身较大。

②基金征缴基数使我县基本医疗保险的风险进一步扩大。我县基本医疗保险实行的是单基数征缴，即基本医疗保险基金的征收基数为在职职工工资，退休职工工资不计入缴费基数；同时在职职工个人要缴纳一定费用，退休职工个人不缴费（除大额医疗基金人月均缴2元外）。与其他一些区县有所不同的是两个方面：一是单基数与双基数的问题，南川、梁平等县实行双基数缴费，就是退休职工个人虽不缴费，但所在单位要以退休职工的工资为基数缴费。如果按双基数征收，以我县目前6.5%的比例，每年应对退休职工征收基金约230万元。二是工资基数的不高。我县参保职工平均工资较低。

以上两个原因，致使我县基本医疗保险基金的收入总量不足以支撑支出的增长。（2）报销政策的影响，使基金支出增大。

我县基本医疗保险的费用报销政策较为优惠。我县XX年平均报销率为医疗总费用的78.1%（包括医疗补助），在全市处于高位。据考察，其他区县在65%左右，主要原因是其他区县均未实行医疗补助政策。我县优惠的报销政策对参保职工是有利的。但是，部分政策在实践中被参保职工“过分合理化”运用，增加了基金平衡的难度。

①基本医疗补助政策影响。（按政策，只有公务员才实行医疗补助,但我县的作法是将医疗补

助政策扩大到所有参保人员，参保单位按工资基数的一定比例筹集医疗补助资金,目前按2%左右,其中行政事业单位由财政解决；补助办法是对报销比例较低的情况进行补助，提高总体报销水平）。我县基本医疗补助政策在提高职工医疗保险待遇的同时，也减弱了基本医疗保险基本政策（暂行办法）中对住院“门槛费”和转外就医的控制，使职工普遍小病住院，住院人次大幅度上升，转外就医成风。可以说，对起付线和转院自付部分的补助促进了小病住院和盲目转院的发生。

a、小病住院使住院人次率陡增。我县XX年住院人次率6.6%、XX年13.65%、XX年20.1%、XX年19.7%、XX年17.8%。XX年小病住院（此处指一次住院医疗费用总额在800元以下的；此种情况在医疗补助政策实行前由于个人支付比重高，一般情况不住院治疗）159人次，XX年小病住院478人次，比XX年增加319人次。XX年小病住院607人次，XX年687次。XX年小病住院占同期总住院人次的20%左右。据了解，其他区县的住院人次率在10%——15%。出现这种情况的原因很多，医疗补助是重要因素之一。实行医疗补助政策后，住院费用报销的起付点实际上大幅度下降（我县暂行办法中设置的起付线为一级医院509元、二级医院727.4元、三级医院872.88元；实行补助后，实际支付的起付线仅有设置起付线的20%左右）。设置起付线的主要目的之一就是为了控制小病住院，进行补助后的起付线基本上失去了控制小病住院的作用。几年来，住院一次的最低费用为14 1.29元，远远低于起付线，但由于有补助，职工仍去住院，这不仅浪费了医疗基金，同时这种经常性的小病住院，对职工个人身体状况造成严重的不良后果。我县住院人次增长快还有一个重要原因是报销比例高，部分职工生病后首选住院。

b、转往统筹区外的高级医疗机构就医的人次增加、费用大增。由于交通方便，再加上医疗补助政策的实施，使转外就医的自付部分由10%降低为实际自付2%左右，根本起

不到控制一般疾病转往大医院就医的问题。XX年、XX年、XX年三年分别为转外就医分别为74人次、159人次、267人次，转外就医医疗费用总额分别为56.2万元、147.1万元、383.4万元，两项指标均逐年大幅上升。XX年、XX年转外就医人次占总住院人次分别达到20.7%和22%。县外医疗机构住院医疗费用发生额占总住院费用比重XX年为55.8%，XX年为57.5%。这在医疗补助政策出台以前多数参保职工是不会选择转外就医的，因为首先要自付10%的医疗费。从其他区县的情况看，为控制盲目转外，转院自付的实际负担比例均在10%左右，其中梁平县高达15%。

②特殊疾病报销政策的影响。XX、XX年、XX、XX年全县特殊疾病人数分别达到为540人、675人、755人、909人。XX年特殊疾病辩证门诊费用支出83.5万元，为当年统筹基金支出的170%。通过与其他区县政策的比较，我们认为主要问题出在我县对特殊疾病门诊费用没有实行最高限额报账。我县特殊疾病一人最高己报至1.3万元。同时，我县医疗补助政策对特殊疾病取消了“门槛”费，这样，特殊疾病的报销平均比例很高，这是其他区县无法望我之项背的。特殊疾病门诊就医管理比住院就医管理更难，所以费用控制更加困难，一人持卡、全家吃药的情况难免发生。特殊疾病门诊费用的增长成了我县医疗保险基金支出最凸出的增长点。

③个人账户政策的影响。按现行政策，我县基本医疗保险个人账户占用了基金总额近一半。XX年1月至XX年，基本医疗保险基金累计收入3866.99万元，累计划入个入账户1867.76万元，占总额的48.3%，主要原因是退休职工不缴费，但要按较高的比例为其划入个人账户。南川、梁平等区县由于实行了双基数，退休职工个人账户的来源并不占用或者不完全占用在职职工的基金收入，个人账户（退休和在职工）占统筹基金的比例比我县低。

b、④统筹基金最高支付限额政策的影响。我县统筹基金的支付最高限额为2.8万元，在全

市比较居高。南川等县的平均最高限额为2.5万元，其中万州为2.2万元。由于我县的最高限额偏高，在统筹基金中支付额度相对就较大。

（3）医疗管理需要加强。为了加强医疗保险管理，我县出台了《关于进一步加强医疗保险管理工作的通知》、《**县基本医疗保险违规行为举报奖励暂行办法》，修改了定点医疗机构考核办法。今年以来更是加大力度，先后查处了多起违规事件，并严处了违规医疗机构，一定程度上遏了违规行为。但由于医疗保险管理是一项世界性难题，小病大养、弄虚作假等行为仍然是基金流失的重要原因。仍需要进一步切实加强管理。

2、共性原因。以下情况是全市乃至全国都存在的，属于共性原因。

（1）药品及诊疗项目的更新、滥用好药等因素导致医药费的增长。这是每个县都存在的问题，也是我县基本医疗保险从纵向比较费用增长的重要原因。医疗保险施行以为，重庆市多次调整了药品目录和诊疗项目，扩大了可报销药品范围和新增了先进的可报销医疗项目，使医疗费用呈自然增长。同时，也有个别医疗机构蓄意推荐、部分参保职工盲目选择费用昂贵的进口材料、先进诊疗技术。医务人员随意使用好药贵药也是费用增长的原因，例如，以前医生治病总是用价格比较低廉的药物，如抗生素一般用青霉素、氨苄青霉素、庆大霉素等价格较低廉的药物，而现在，或是受效益的驱动或是为求速效，医生治病普遍采用头孢他定、左氧氟沙星等瓶价格昂贵的药物。

（2）还有一个带有根本性质的原因。我国基本医疗保险的基本政策是基于构建和谐社会和建立健全社会保障机制的目的出发的，因此对退休职工、大龄下岗职工等特殊群体的缴费问题作了特殊的优惠的规定，对这部分人群参加医疗保险的风险，从政策出台的时候起就已经暗示由政府来承担。换句话说，基本医疗保险政策从一出台就隐含着特殊人群不缴纳或者少缴纳费用给基金运行带来的风险，这个风险由于是政府没有从该部分人群就业之日起就建立医疗保险制度的历史原因而形成的，所以其确定的但目前尚属潜

在的风险应该由政府承担。这个风险表现在具体的运行过程中，就是基金的支出缺乏相应的收入来源。我县大龄下岗出“中心”的参保职工120人，“军转干”参保职工42人，其医疗费用由财政兜底。

综上，我县基本医疗保险基金运行存在较为严重的问题，出现问题的原因是多方面的，既有国家大政策体系的原因，也有本县政策上的原因，还有管理上的原因。是否可以得出如下结论：我县基本医疗保险运行的报销水平是建立在高于我县经济发展水平、财力水平和基金本身的承受能力之上的；基本医疗保险政策深得民心，但基金运行压力很大。

（三）解体企业职工医疗保险问题。一是目前医疗保险除灵活就业人员医疗保险外，均以用人单位为参保单位，企业解体后，职工的医疗保险接续问题没有很好解决。二是医疗保险运行前的破产企业职工的医疗保险问题。按以前的政策，我县于1993年开始运行车有企业大病统筹。按相关文件，国有企业改制时，对达到退休年龄的职工进行了余命医疗费用清算，但未达到退休年龄的职工没有解决好医疗保险的接续问题。

（四）医疗保险信息建设的全市化没有解决。由于各地医疗保险政策不同，大多数以区县为单位统筹的医疗保险进行了与县内医疗机构进行了联网，但与市级医疗机构没有联网，不利于医疗费用的监管，也增大了县外医疗费用报销的工作量。

（五）医疗保险统筹区域过小，基金运行风险较大。

三、建议

（一）医疗保险报销水平提高需要小步进行。

（二）建议通过调整政策，减少个人账户的比例。

（三）对解体企业和以前破产企业未达退休年龄的职工的医疗保险问题作出明确处理办法。

（四）建议加快全市医疗保险信息平台建设，解决区县不能与重庆的医疗机构联网的问

题。

（五）建议加快医疗保险市面市级统筹步伐。