2016年重庆市城镇职工医疗保险新政策 解读

第一篇：2016年重庆市城镇职工医疗保险新政策 解读

2016年重庆市城镇职工医疗保险新政策解读

近日，市人力资源和社会保障局印发了《关于城镇职工医疗保险有关问题处理意见的通知》(渝人社发〔2015〕228号)，将于2016年1月1日起执行。为了让广大参保人员及参保单位更好地理解和掌握政策，现对有关政策逐条解读如下：

一、关于随用人单位参加职工医保的参保职工医保缴费年限认定的问题

(一)本条处理意见涉及哪些参保人员?

本条处理意见仅涉及我市随用人单位参加职工医保的参保职工。以个人身份参加职工医保的人员不适用于本条处理意见。

(二)参保职工须在什么时候进行职工基本医保缴费年限(以下简称缴费年限)的认定呢?

在参保职工按我市规定办理完退休审批手续之月，参保职工所在用人单位或职工本人须到参保地社保经办机构办理缴费年限的认定。

(三)未按规定办理缴费年限认定的，对本人的医保待遇由什么影响?

参保职工未按规定办理缴费年限认定的，从其办理完退休审批手续的次月起，暂停其基本医保关系及大额医疗费互助保险(以下简称大额医保)关系，同时暂停其医疗保险待遇，并停划个人账户。

例如：张三，男，2015年4月由其单位为其办理退休，5月办理完退休审批手续。则张三所在单位应在5月内到参保地社会保险经办机构办理医保缴费年限的认定工作。若5月未去办理缴费年限的，社会保险经办机构从6月起暂停张三医保待遇，即停划个人账户、暂停住院和特殊疾病门诊报销。

(四)参保人员暂停医保待遇后，应该怎么办?

参保人员暂停医保待遇后，应及时到参保地社会保险经办机构办理医保缴费年限认定手续。

(五)目前随单位参加职工医保的，需要缴多少年才能享受退休的医保待遇?

2014年1月1日及之后退休的人员，基本医疗保险缴费年限男应满30年、女应满25年，其中本人在我市的实际缴费年限不得低于10年。达到规定缴费年限，尚未退休的，应继续缴费至本人退休之月。

(六)参保人员办理缴费年限认定后，如果本人的缴费年限满足我市职工医保规定的，暂停的医保待遇如何恢复?

经认定，参保人员缴费年限满足我市职工医保规定，且按规定补缴停待期间的大额医保费后，其医保待遇不受影响。即：从其缴清大额医保费的次月起，恢复其医保待遇，停待期间发生的医疗费用，按规定予以报销;按其暂停待期间本单位退休人员个人账户计入标准补划医保个人账户资金。

(七)停待期间的大额医保费按什么标准补缴?

补缴停待期间的大额医保费，按办理补缴之月的缴费标准计算。

(八)参保人员办理缴费年限认定后，如本人的缴费年限不足我市职工医保规定的，应当怎么办?

经认定，对本人缴费年限不足我市职工医保规定年限的，需要一次性补缴不足年限的基本医疗保险费，才能享受医保待遇。

(九)补缴不足年限的基本医疗保险费标准是多少?

一次性补缴不足年限的基本医疗保险费，应按照按《重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局关于调整用人单位退休人员缴纳基本医疗保险费的通知》(渝人社发〔2012〕226号)和《重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局关于调整用人单位退休人员缴纳基本医疗保险费后有关问题处理意见的通知》(渝人社发〔2014〕15号)等规定，以本单位上年度在职职工人均缴费基数的8%为一个年度的缴费额，补缴不足年限缴费。

(十)那么，渝人社发〔2012〕226号和渝人社发〔2014〕15号文件到底是怎么规定的呢?

渝人社发〔2012〕226号第二条(五)款和渝人社发〔2014〕15号第五条的规定：

1.从其停待之月起计算，3个月内补缴不足缴费年限的，按规定支付有关医保待遇，医保待遇不受影响。

例如：前例张三，在某年11月暂停医保待遇后。如在3个月内(即11月、12月、次年1月)补缴不足缴费年限的，应享受的医保待遇从11月起予以补发。

2.从停待之月起计算，超过3个月补缴不足缴费年限的，补缴标准为其申请补缴时上年度本单位在职职工人均缴费基数的8%为一个年度的缴费额进行补缴;从补缴到账的次月起享受医疗保险待遇，个人账户按欠费期间该单位退休人员个人账户计入标准补划。但其欠费期间的住院和特殊疾病门诊医疗费用不予支付。

例如：前例张三，在某年6月暂停医保待遇，而10月(已超过3个月)才来申请补缴不足缴费年限的医保费，则其补缴标准以10月时的上年度本单位在职职工人均缴费基数的8%为一个年度的缴费额进行补缴;从补缴到账的次月起享受医疗保险待遇，个人账户按欠费期间该单位退休人员个人账户计入标准补划。但其欠费期间的医疗费用医保不能报销。

(十一)缴费年限不足我市医保规定的，在补缴基本医疗保险费时，还需补缴大额医保费吗?

在补缴基本医保费的同时，还应补缴暂停期间的大额医保费，补缴金额按办理补缴之月的缴费标准计算。

(十二)本条规定的医保缴费年限认定及补缴，应谁来具体负责办理呢?

随用人单位参保的职工，其医保缴费年限认定及补缴，应由用人单位代参保职工到参保地医保经办机构进行办理。个人也可按相关规定去办理。

二、关于折算为职工医保缴费年限的问题

(一)在我市参加原农民工大病医疗保险或城乡居民合作医疗保险的实际缴费年限，是如何计算为我市职工医保实际缴费年限的?

参保人员在我市参加原农民工大病医疗保险或城乡居民合作医疗保险的实际缴费年限，分别按25%和12.5%的比例折算为我市职工医保实际缴费年限。

(二)在我市参加不同医保险种的缴费年限折算适用于哪些人员呢?

适用于在我市参加了职工医保或参加居民医保的所有参保人员，包括已按月享受我市养老待遇的参保人员、未成年人和在校学生。

(三)什么时候办理缴费年限的折算呢?

不同医保险种缴费年限的折算，在参保人员办理完退休手续后，进行本人职工医保缴费年限认定时才统一计算。但原农民工大病医保、居民医保和职工医保的实际缴费年限之间不得重复计算。

(四)从市外转移到我市接续医疗保险关系的参保人员，其有关实际缴费年限如何计算?

从市外转移到我市接续医疗保险关系的参保人员，其在外地的有关实际缴费年限的折算仍按《重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局关于医疗保险关系转移接续有关问题处理意见的通知》(渝人社发〔2014〕128号)执行。即，在本市外参加职工医保的实际缴费年限认定为我市职工医保的视同缴费年限;在本市外参加居民医疗保险(包括城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗)的实际缴费年限，认定为我市居民医保的视同缴费年限。且市外和市内参加医疗保险的缴费年限均不得重复计算。

(五)那么，在市外参加农民工大病医保的实际缴费年限在我市如何认定?

在市外参加农民工大病医保的实际缴费年限，经其原参保地医保经办机构按当地政策认定为职工医保或居民医保(包括城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗)的实际缴费年限后，可认定为我市职工医保或居民合作医疗保险的视同缴费年限。

三、关于暂停养老待遇退休人员的职工医保待遇处理问题

(一)参加我市职工医保的退休人员，如果未按规定办理养老待遇领取人员资格核查而暂停养老待遇的，其职工医保待遇如何处理呢?

凡参加我市职工医保的退休人员，因未按规定办理养老待遇领取人员资格核查而暂停养老待遇的，从其养老保险待遇暂停之月起，暂停其职工基本医保关系和大额医保关系，同时暂停医保待遇(含暂停划个人账户)。

(二)参保退休人员医保暂停后，如何恢复医保待遇呢?

退休人员只要在办理完养老待遇领取人员资格核查手续，且按规定补缴医疗保险费后，即可恢复其医保待遇，并按规定补发停待期间的医保待遇(含补划其个人账户)。

(三)暂停医保待遇的退休人员，在办理完养老待遇领取人员资格核查手续后，还应同时补缴哪些医疗保险费呢?

1.随用人单位参保的退休人员，用人单位及个人按规定缴纳补缴停待期间的大额医保费。

2.以个人身份参加职工医保的退休人员，个人需补缴停待期间的大额医保费。如果基本医保还未达到医保规定的缴费年限，还需按照“不重不漏”的原则补缴停待期间的基本医保费。

(四)补缴医疗保险费的标准是多少?

补缴停待期间应缴纳的基本医保费或大额医保费，补缴金额按其停待期间所对应的缴费标准计算。因此，不会增加参保退休人员的缴费负担。

第二篇：城镇职工医疗保险

日照市城镇基本医疗保险门诊报销告知书

全市城镇基本医疗保险参保人员：

2011年12月14日，市政府印发了《日照市城镇基本医疗保险门诊统筹办法》（日政发

{2011}43号），自2012年1月1日起，本市行政区域内职工基本医疗保险和城镇居民基本

医疗保险的参保人员全部纳入门诊报销范围，这是我市实现人人享有普通门诊医疗待遇，切

实减轻参保人员门诊医疗负担的重大举措。

参保缴费——个人不缴费，所需基金从统筹基金划转

职工和成年居民每人每年80元,未成年居民每人每年50元，分别从职工和城镇居民基本医

疗保险统筹基金划转。以每年截止12月31日缴费人数为准，参保人员直接纳入下门诊

统筹。新增参保居民自缴费次月起纳入门诊统筹；新增参保职工于下纳入门诊统筹。医疗待遇——一年内职工和成年居民最高报销295，未成年居民354元

在一个内，参保人员发生符合门诊统筹基金支付范围的医疗费用，600元以内的，参保

人员每次就诊个人先自付10元，剩余部分职工和成年居民个人负担50%，门诊统筹基金支

付50%，未成年居民个人负担40%，门诊统筹基金支付60%超过600元的医疗费用，由个

人负担。

报销范围——缩小基本医疗保险“三个目录”范围

下列医疗费用纳入门诊统筹基金支付范围：

（一）一般诊疗费；

(二)山东省基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类中的基本药物；

（三）血常规、尿常规、大便常规、生化、黑白B超、心电图、胸透、洗胃、清创缝合、换药、导尿以及其他符合国家规定的社区卫生服务中心应提供的诊疗项目费用。

就医结算方式——一定点医疗即时报销

享受门诊统筹待遇的参保人员，可在东港区秦楼街道城市花园卫生服务站（金海小学对过）

进行签约，一年一定，期满可续签。在未签约医疗结构发生的门诊医疗费用不予报销。参保

人员在医疗内凭本人《社保卡》或《医疗证》到城市花园卫生服务站进行签约，也可以

在首次门诊就医时直接在城市花园卫生服务站签约，自签约之日起享受门诊统筹医疗待遇，就医时只需结清个人负担部分，报销部分由卫生服务站现场结算。

第三篇：2010城镇职工医疗保险相关规定

医疗保险（城镇职工医疗保险）服务相关规定

缴费基数和费率

来源：电子政务中心

发布时间：2010-09-27 10:55:1单位按在职职工工资总额为基数,按9.5%的比例缴纳医疗保险费，单位缴纳7.5%（其中0.5%为救助基金），个人缴纳2%，个人缴纳部分由单位代扣代缴。

灵活就业人员按我市上年在岗职工平均工资为缴费基数，按9%的比例缴纳医疗保险费，并按照每人每月6元的标准缴纳医疗救助金。

待遇等待期

新参保的或续接医疗保险的，连续缴费满6个月后方可享受统筹基金待遇。参保后，不得随意中断参保，若有中断，从中断次月起停止享受规定的医疗保险待遇；以后续保时，除补缴中断期间的医疗保险金以外，重新续保缴费之日起6个月后方可享受规定的医疗保险待遇，且中断期间发生的医疗费用均由个人自付。

医疗待遇

（一）住院

1、设定起付段，起付段全部由参保人员个人自付，在职职工起付段标准为：一级定点医疗机构300元，二级定点医疗机构600元；退休人员起付段标准为：一级定点医疗机构200元，二级定点医疗机构500元；对一年内市内住院两次以上（含两次）的，每住院一次起付标准降低100元，但二级医院最低不得少于400元；所有人员转外定点医疗机构起付标准为1000元。

2、在一个医疗保险内，统筹基金先支付符合城镇职工基本医疗保险规定的住院医疗费用，最高限额为4万元。具体报销方法如下：

起付段以上至最高支付限额以下的费用，由统筹基金和个人分段按比例负担。统筹基金分段报销比例为：起付段以上至5000元，在职83%，退休（职）87%；5000元以上至20000元，在职86%，退休（职）91%；20000元以上至40000元，在职90%，退休（职）95%。

3、在一个医疗保险内，符合城镇职工基本医疗保险规定的4万元以上至25万元以内的住院医疗费用，由医疗救助基金和个人分段按比例负担。救助基金分段报销比例为：4万元以上至10万元, 支付85％；10万元以上至25万元,支付90％。

4、恶性肿瘤放化疗住院不设起付段，门诊恶性肿瘤放化疗、尿毒症血透治疗、器官移植抗排异治疗不设起付段，比照住院报销。

（二）普通门诊

参保人员在我市城镇职工基本医疗保险定点机构就诊或购药，费用直接在定点机构刷卡结算，由个人账户支付，账户余额不足的，由参保人员个人用现金支付。

（三）特殊慢性病门诊

1、我市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病种暂定为冠心病、中风后遗症、糖尿病、各种恶性肿瘤、肺心病、高血压Ⅱ期以上（含Ⅱ期）、肝硬化失代偿、慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、系统性硬皮病、原发性血小板增多症、精神分裂症、情感性精神障碍、慢性再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、子宫内膜异位症、慢性肝炎、慢性肾小球肾炎、（类）风湿性关节炎等19种。

2、患有上述慢性病的参保人员，由个人提出申请，填写《仪征市城镇职工医疗保险慢性疾病鉴定表》（一式二份，并贴近期免冠一寸照片），附相关检查报告及近两年个人病史资料原件及复印件、身份证复印件，报送市医保处，由市医保处组织专家进行鉴定、审批。

3、申报时间为每年的3月1日至3月15日；8月1日至8月15日。审批结果分别在5月劳动节后及10月国庆节后发放，申报人凭医保证或身份证到医保处领取。

4、在一个医疗保险内，符合城镇职工基本医疗医疗保险规定的慢性病门诊费用结算时,先由参保人员个人承担1000元(含个人帐户支付金额)后,由统筹基金予以补助。补助标准为：在职职工45周岁（含45周岁）以下，支付60％；在职职工45周岁以上，支付65％；退（职）休人员支付70％。实际补助限额在职控制在2500元，退休控制在3000元。

（四）门诊特殊检查治疗

参保人员门诊时因病情需要做CT、核磁共振等单项收费在200元以上（含200元）的检查及治疗项目，由经治医生填写《仪征市城镇职工基本医疗保险特殊检查、治疗申请表》，到市医保处审批后，享受检查、治疗项目费用50%的统筹基金补助，直接在经治医院刷卡结算。

（五）灵活就业人员生育待遇

女性参保人员符合计划生育规定生育时，医疗保险统筹基金给予一次性定额补助，补助标准：顺产800元，剖宫产1200元。符合条件享受城镇职工生育保险待遇的，就高享受城镇职工生育保险待遇，城镇职工医疗保险统筹基金不再予以补助。女性参保人员生育出院后，凭“证、卡”、生殖保健服务证（或批准再生一孩生育证）、新生儿出生医学证明（或出生婴儿死亡医学证明）、出院小结及相关票据等到市医保处审核报销。

退休条件

（一）单位职工

单位职工参保后符合法定的退休条件，并同时具备以下条件者，享受退休人员医疗保险待遇： 1、2001年12月31日前参加工作的职工，其参加医疗保险前符合国家和省规定可以计算的工龄视同缴费年限，但至退休时，视同缴费年限和实际缴费年限累计男不满25年、女不满20年的，须由用人单位按其退休时本市上年在岗职工平均工资为基数和当年基本医疗保险单位缴费比例一次性补缴所差年限的基本医疗保险费。2、2002年1月1日以后参加工作的职工，其医疗保险缴费年限男不满25年，女不满20年的，由用人单位按其退休时本市上年在岗职工平均工资为基数和当年基本医疗保险单位缴费比例一次性补缴所差年限的基本医疗保险费。

3、用人单位须一次性为其缴纳10年的医疗保险费，具体标准为：本市上年在岗职工平均工资×80％×当年基本医疗保险单位缴费比例×10。

（二）灵活就业人员

灵活就业人员参保后符合法定退休条件，并同时具备以下条件者，享受退休人员医疗保险待遇：

1、医疗保险缴费年限（指2001年12月31日前的视同缴费年限和2002年1月1日后的实际缴费年限之和）达到男满25年，女满20年，不足的应以本市上年在岗职工平均工资为缴费基数，按当年基本医疗保险单位缴费比例的70%一次性补缴不足年限的医疗保险费。

2、实际缴费年限达到5年，不足的以本市上年在岗职工平均工资为基数，按当年单位缴费比例一次性补缴不足年限的医疗保险费，所补年限不冲减医疗保险缴费年限。

3、一次性缴纳10年医疗保险费，具体标准为：本市上年在岗职工平均工资×80％×当年基本医疗保险单位缴费比例×10；同时一次性缴纳10年的医疗救助金。

个人账户及划账比例

个人帐户主要用于参保人员门诊就诊时支付符合基本医疗保险报销范围的费用，个人帐户上的结余资金也可以用来支付参保人员住院起付段及住院医疗费的自付部分。划账比例按年龄段具体如下：在职35周岁以下（含35周岁）：缴费基数的2.6%；在职36至45周岁（含45周岁）：3%；在职46至55周岁（含55周岁）3.5%；在职55周岁： 4%；机关事业单位退休：退休金的4%；企业退休：6%。

六、就诊

（一）市内就诊

参保人员在市内医疗保险定点机构就诊购药，必须持“证、卡”，在定点机构刷卡结算医疗费用。我市城镇职工基本医疗保险定点机构有：市人民医院、南医大三附院、市中医院、中核扬州华兴医院、市二院、市疾控中心、市妇保所、各乡镇卫生院（定点卫生服务站）、各定点诊所（医务室）、各定点零售药店。

（二）转外就诊

需转往市外就诊的参保患者，由本市二级医院经治医师提出建议并填写《仪征市城镇职工（居民）医疗保险转诊、转院登记表》，经科主任同意，由医务科签署意见，到市医保处审批后方可转外就诊。在乡镇医院住院，需转往市外就诊者，经本市二级医院副主任以上医师会诊，到市医保处审批后方可转外就诊。急危病人确需立即转往市外医院抢救，并在时间上不允许按程序报市医保处审批的，应由诊治医院领导或总值班签署意见后办理，但事后三日内需由病人家属到市医保处补办转诊手续。转外就诊原则上应转往下列特约医院：江苏省人民医院、江苏省肿瘤医院、南京市鼓楼医院、苏北人民医院、扬州市第一人民医院。转外就诊所发生的医疗费用，先由个人垫付，待治疗终结，携相关材料到市医保处按规定审核报销。

申报缴费

单位首月在市医保处缴费，从次月起直接到所属地税分局缴费。基金申报结算为预结算，如有人员变化，参保单位应在每月20日至25日到市医保处申报下个月的人员变动。

灵活就业人员首次缴费须在医保处以现金缴纳，以后从参保人的签约银行帐户按月代扣代缴，如需要发票者可在市医保处缴费开票。

参保登记

参保单位携带营业执照原件及复印件、组织机构代码证原件及复印件、劳动合同备案（鉴证）花名册原件、最近一个月城镇企业职工养老保险申报表等材料到市医保处办理参保手续，填写上报单位在职职工和退休人员花名册。

以灵活就业身份参加或接续城镇企业职工养老保险的人员，凭养老保险手册、身份证、最近的养老保险现金缴费发票或银行代扣款明细清单（由代扣款银行打印）等手续到市医保处办理参保或续保手续；新参保灵活就业人员还须提供一张一寸近期免冠照片。

第四篇：城镇职工医疗保险管理信息系统

城镇职工医疗保险管理信息系统

系统概述

易联众城镇职工医疗保险管理信息系统是用于城镇职工基本医疗保险业务管理和服务的计算机管理信息系统。系统包括宏观决策和业务管理两部分，服务对象包括参保单位和参保个人，同时为社会保险经办机构及各级政府机构决策提供支持，为参保人员和社会公众提供查询服务。——中国系统集成在线论坛

系统功能

易联众城镇职工医疗保险管理信息系统支持基本医疗、大病医疗、公务员补助医疗三个分险种，支持个人、单位、财政三个缴费来源。系统提供医疗保险的完整解决方案，可根据各地实际情况灵活配置，并考虑到社会保险事业的发展在基本医疗保险的基础上方便实现“五保合一”、“金保工程”。

系统通过建立计算机管理信息系统，实现业务处理计算机化；通过与定点医疗机构、定点零售药店以及银行、税务等相关部门建立网络联结，改善医疗保险费用支出的监控手段，为合理控制基本医疗费用增长，减少医疗资源浪费提供支持；在地级以上城市建立资源数据库，通过资源数据库对基本医疗保险基金的收入和支出进行动态监控和分析预测，对政策执行情况进行评估，加快决策科学化进程，支持医疗保险基金长期安全运行。

系统特点

1.基于金保工程建设原则、遵循核心平台规范标准；完整的医疗保险解决方案、量身定做最佳解决方案；

2.基于互联网网络平台，宽带联网、防火墙保护，操作实时、安全有效；

3.强大的数据分析、统计报表能力；系统三层结构化，业务数据完全在基保中心管理，安全简捷；

4.按需权限管理，完善的安全机制；

5.模块化设计，系统功能任意组装；参数设置灵活，可异地政策调整；

6.终端、网上综合查询；

7.WINDOWS客户端界面；

8.查询方式灵活多样；系统功能扩展方便；

9.数据通信快速准确、安全可靠；

10.完备的日志管理，可再现历史动作；

11.系统稳定，出错率低，可及时在线维护；

12.特有病历审计，可有效防止医保帐户套现；

13.操作界面人性化、友好直观。

第五篇：城镇职工养老保险新政策有哪些

城镇职工养老保险新政策有哪些

随着中国城镇职工人口的日益增加，城镇职工养老保险从今年起将推进合并实施。那么城镇职工养老保险新政策有哪些内容呢？下面寿康人寿保险的小编将为您一一呈现：

众所周知，我国城镇职工养老保险政策经历了以下三个发展阶段，总体发展方向是：①由单位养老保险转换为由社会养老保险；②由基金筹集由国家负担转换为由单位与个人共同负担；③由养老保险转换为社会与个人相结合的方式；城镇职工养老保险是我国完善社会保险政策的必要环节之一。制定并实施城镇职工养老保险新政策，建立遗嘱待遇及病残津贴政策；在城镇职工保险提前覆盖的基础上，今年起将进行合并实施城乡居民社会养老保险制度，这一政策将惠及更多城镇职工。而且我国将会进一步研究城镇职工养老保险中基础养老金的配置，从而进一步推进城镇职工养老保险的建设。同时这些发展变化也逐步扩大了城镇职工养老保险的覆盖范围，越来越为广大城镇职工所熟知。城镇职工养老保险新政策具体细则包括：参保人群：①城镇职工；②非全日制从业人员以及其他灵活就业人员；③务工的农村居民；④中国境内就业的外国人。⑤公务员由国务院另行规定；

2、缴费方式：①无雇工的个体工商户由其个人缴纳基本养老保险费。②由用人单位和职工个人共同交付城镇职工的基本养老保险。③国有企事业单位的职工养老费是由政府承担的。

3、根据《国务院关于建立统一的企业职工基本养老保险制度的决定》的相关规定，我们不难得出结论，即企业所缴纳的基本养老的比例，一般不得超过其工资总额的 20%，个人缴纳的基本养老保险费的比例，最终要达到本人缴费工资的8％。如果您对城镇职工养老保险感兴趣，请随时与我们联系，选择泰康人寿，您就选择了健康，希望以上内容对您有所帮助。