医疗质量医疗安全月分析会议规范3

第一篇：医疗质量医疗安全月分析会议规范3

医疗质量医疗安全月分析会议规范

第一章 总则

第一条 为不断提高医疗质量医疗安全月分析会议质量，持续提高医疗质量，保障医疗安全，制定本规范。

第二条 本规范所指医疗质量医疗安全月分析会议（以下简称月分析会议），是指医疗单位每月定期召开对本单位医疗质量、医疗安全进行自查、分析、整改、评估并持续提高的专题会议。

当月月分析会议应当对上月月分析会议提出的问题整改情况进行评估、检查。

第三条 本规范适应于区属医疗单位，包括城市综合医院、中医医院、妇幼保健站，各乡镇卫生院，各城市社区卫生服务中心。

第四条 区卫生局负责对辖区医疗单位月分析会议召开进行督促检查。

第二章 组织管理

第五条 区卫生局对区属医疗卫生机构月分析会议实行局领导包挂制度，每位局领导每月至少参加1次医疗机构月分析会议，每个医疗卫生机构每年至少邀请局领导参加1次月分析会议。

第六条 医疗单位负责医疗质量监控的部门负责定期组织召开月分析会议。应当由医疗单位医疗质量负责人主持。

第七条 月分析会议参加部门应当包括医疗单位临床科室、护理部、医技科室、药学部门、医院感染管理部门、后勤保障科室、及其他辅助科室负责人、各科室护士长，鼓励其他医务人员参加月分析会议。床位在100张以下单位应当由全院干部职工参加。

第八条 月分析会议可与医疗质量专题会议合并召开，但必须

由医疗卫生机构主要负责人召开或参加。

第九条 月分析会议应当形成月分析会议报告，报区卫生局。月分析会议报告可代替医疗服务合理性综合评估报告。

第三章 议 程

第十条 检查医疗质量管理体系是否健全有效。包括医疗质量管理委员会、护理质量管理领导小组、医院感染管理委员会、药事委员会等组织是否健全、人员是否到位、管理梯次是否明确、制度是否适应新的质量需求等。

第十一条 检查医疗质量管理机制的运转。包括分管领导、相关科室负责人职责是否明确，是否定期开展检查，记录是否齐全，是否尽职尽责等。

第十二条 对上月提出的问题进行逐条检查。包括分析评估整改效果。其中：床位在100张以上的医疗单位，各科室质控小组应针对单位月分析会议反馈内容进行分析、整改。

第十三条 检查分析医疗质量统计指标。包括各项统计指标上报是否及时准确，由统计部门对异常指标进行分析通告；对医疗质量指标进行分析评价。

第十四条 检查评价医疗资源。包括兼职与专职岗位设置是否合理、重点岗位人员与工作量是否匹配，检查医疗设备完好率、急救设备完好率、设备的维护与保养是否及时。

第十五条 检查依法执业。检查当月开展的医疗活动与机构执业范围、人员执业类别是否相符；检查执业活动与相关法律法规，特别是执业医师法、传染病防治法、药品管理法、侵权责任法等是否相符，及如何规避违法行为等。

第十六条 核心医疗制度的落实和检查。主要包括首诊负责制、查对制度、医师交接班制度、新技术准入制度、临床用血审

核制度、手术核查制度、病历管理制度、会诊制度、首诊负责制度、查房制度、分级护理制度、病例讨论制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度等，应当逐项分析与检查。

第十七条 医疗文书书写质量检查与分析。对各科室、执业医师轮流分别抽查若干份住院病历、门诊通用病历、门诊处方、医技检查单、门诊日志、知情同意书等进行点评。其中：处方点评应当由药学部门负责完成，在月分析会议上进行分析评价。

第十八条医院感染管理工作检查与分析。由医院感染管理委员会负责人通报本月医院感染管理检查结果，提出整改措施。包括：

对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况的检查分析；

对医院感染及其相关危险因素、控制措施进行的监测、分析、上报和反馈；

对医院感染患者病历进行调查、分析、汇总；

对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作运行状况的检查分析；

对传染病的医院感染控制工作进行检查分析；

对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作的检查与分析；

对医务人员进行预防和医院感染相关知识培训的进展情况； 医院感染预防与控制方面科研工作的分析；

消毒隔离设施设备的运行情况：必备的消毒液、消毒效果监测设施，消毒设备，流动水洗手设施，房屋布局符合隔离要求，隔离服、拖鞋、鞋套等。

环境卫生监测结果及消毒效果监测结果分析汇总及上报情况；

重点科室（手术室、治疗室、换药室、产房、重症监护室等）医院感染管理结果检查监测结果分析、汇总及上报情况；

医疗垃圾回收、暂存与处置。

第十九条 医疗纠纷分析总结。对本月发生的医疗纠纷、医疗投诉进行分析检查，对相关责任人进行处理。

第二十条 医技科室运行情况分析。包括室间质评和室内质评结果分析等。

第二十一条 医疗质量附属设施与后勤保障工作检查与分析。第二十二条 满意度调查结果分析与评价。包括调查机制、运行情况、调查结果应用等。

第四章 监督管理

第二十三条 各医疗卫生单位一把手作为月分析会议的第一责任人，要高度重视月分析会议，必须将月分析会议作为重要的日常工作内容，常检查，常参加，并不断完善内容，提高质量。

第二十四条 各医疗卫生单位必须将月分析会议通报结果纳入绩效考核结果。

第二十五条 区卫生局对各医疗卫生单位月分析会议及其报告纳入年度绩效考核，进行定期不定期检查。

第二十六条 对单位不重视、不按时组织召开分析会议、或敷衍塞责、不按规定议程进行月分析会议者，由区卫生局对其单位主要负责人、责任人进行告诫谈话，严重者给予行政处分。

第五章 附则

第二十七条 本规范自发布之日起实施。

第二篇：医疗质量与安全月分析会议议程

医疗质量与安全月分析会议议程

第一条 检查医疗质量管理体系是否健全有效。包括医疗质量管理委员会、护理质量管理领导小组、医院感染管理委员会、药事委员会等组织是否健全、人员是否到位、管理梯次是否明确、制度是否适应新的质量需求等。

第二条 检查医疗质量管理机制的运转。包括分管领导、相关科室负责人职责是否明确，是否定期开展检查，记录是否齐全，是否尽职尽责等。

第三条 对上月提出的问题进行逐条检查。包括分析评估整改效果。其中：床位在100张以上的医疗单位，各科室质控小组应针对单位月分析会议反馈内容进行分析、整改。

第四条 检查分析医疗质量统计指标。包括各项统计指标上报是否及时准确，由统计部门对异常指标进行分析通告；对医疗质量指标进行分析评价。

第五条 检查评价医疗资源。包括兼职与专职岗位设置是否合理、重点岗位人员与工作量是否匹配，检查医疗设备完好率、急救设备完好率、设备的维护与保养是否及时。

第六条 检查依法执业。检查当月开展的医疗活动与机构执业范围、人员执业类别是否相符；检查执业活动与相关法律法规，特别是执业医师法、传染病防治法、药品管理法、侵权责任法等是否相符，及如何规避违法行为等。

第七条 核心医疗制度的落实和检查。主要包括首诊负责制、查对制度、医师交接班制度、新技术准入制度、临床用血审核制度、手术核查制度、病历管理制度、会诊制度、首诊负责制度、查房制度、分级护理制度、病例讨论制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度等，应当逐项分析与检查。

第八条 医疗文书书写质量检查与分析。对各科室、执业医师轮流分别抽查若干份住院病历、门诊通用病历、门诊处方、医技检查单、门诊日志、知情同意书等进行点评。其中：处方点评应当由药学部门负责完成，在月分析会议上进行分析评价。

第九条医院感染管理工作检查与分析。由医院感染管理委员会负责人通报本月医院感染管理检查结果，提出整改措施。包括：

对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况的检查分析； 对医院感染及其相关危险因素、控制措施进行的监测、分析、上报和反馈； 对医院感染患者病历进行调查、分析、汇总；

对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作运行状况的检查分析；

对传染病的医院感染控制工作进行检查分析；

对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作的检查与分析； 对医务人员进行预防和医院感染相关知识培训的进展情况； 医院感染预防与控制方面科研工作的分析；

消毒隔离设施设备的运行情况：必备的消毒液、消毒效果监测设施，消毒设备，流动水洗手设施，房屋布局符合隔离要求，隔离服、拖鞋、鞋套等。

环境卫生监测结果及消毒效果监测结果分析汇总及上报情况；

重点科室（手术室、治疗室、换药室、产房、重症监护室等）医院感染管理结果检查监测结果分析、汇总及上报情况；

医疗垃圾回收、暂存与处置。

第十条 医疗纠纷分析总结。对本月发生的医疗纠纷、医疗投诉进行分析检查，对相关责任人进行处理。

第十一条 医技科室运行情况分析。包括室间质评和室内质评结果分析等。第二十二条 医疗质量附属设施与后勤保障工作检查与分析。

第二十三条 满意度调查结果分析与评价。包括调查机制、运行情况、调查结果应用等。

第三篇：医疗质量和医疗安全

贵定县中医院

关于开展“医疗质量安全优质服务年”活动

实 施 方 案

医疗质量和医疗安全是医疗卫生工作永恒的主题，是医院的生命线，为了加强医院管理，促进内涵建设，优化医院服务，提高医疗质量，保障医疗安全，不断满足人民群众多层次的医疗需求，结合卫生部创优质医院和建“百姓放心医院”、“平安医院”、“三好一满意”活动。经院长办公会研究决定，将在2016年7月1日起，开展“医疗质量安全年”活动，对医疗质量和医疗安全进行集中整治，重点提高。

一、指导思想

深入贯彻落实医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，认真学习和贯彻总书记系列重要讲话精神。坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将医疗质量、行业作风、安全管理和抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量安全年”活动的重点内容，统一安排，统一实施，围绕突出问题和关键环节集中治理，务求实效。完善医疗管理长效工作机制，提高服务水平，保障患者合法权益和医疗安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。

二、活动目标

开展“医疗质量安全优质服务年”活动的重点是：

（一）、加强医疗质量、医疗安全管理，完成核心制度的落实，织组临床科室重点学习十三项核心制度并得到落实《首诊医师负责制》、《三级医师查房制度》、《疑难病例讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人讨论制度》、《死

亡病例讨论制度》、《术前病例讨论制度》、《查对制度》、《病历书写规范及病历管理制度》、《交接班制度》、《处方管理制度》、《手术申报管理制度》、《医疗、护理质量安全管理的奖惩办法》、《医疗事故处理条例》等规章制度。

（二）、提高服务质量和服务水平，医务人员要树立以病人为中心的思想，进一步增强服务意识，转变服务作风加强医患沟通，完善沟通内容，改进沟通方式，注重沟通效果，努力构造和谐的医患关系，有效防范医疗纠纷。患者入院、出院、术前、术后病情发生变化，使用麻醉药品、贵重药品都有与病人进行沟通，要详细记录沟通内容并签字，沟通要避免走过场而流于形式。

（三）、加强制度建设，很抓行业作风和医疗隐患的整改。医院针对各科室排查薄弱环节，消除安全隐患，认真落实《医疗、护理质量安全管理的奖惩办法》。各科室针对本科室存在的问题要组织讨论，同时制度出整改措施。对近年来发生的医疗安全事件要认真剖析原因，及时纠正工作中违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规的执业行为。打造一支高素质的医疗卫生人才队伍。

（四）、规范临床医生的诊疗行为，加强抗菌药物合理使用管理等。通过开展专项整治活动，进一步提高安全意识，加强医疗质量、组织纪律建设提高服务质量和抗菌药物临床合理应用水平。进一步规范医务人员的诊疗行为，增强依法执业意识，严格合理用药；针对医疗质量、组织纪律、医德医风等存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以规范；建立长效工作机制，促进医院各项工作的持续改进。

三、领导小组 组 长：包 震

副组长：黄泽萍、夏 泉

成 员：王 阳、陆凤梅、高建平、王兴刚、罗彩霞、陈尧芳、罗 俊、马明忠、陈建堂、韦定源、彭德才、余焕章、林树梅、万永豪、陈艳阳、王仁英、宋泽兵、罗毅

四、督导组

组 长：黄泽萍、夏 泉 副组长：王兴刚、陈尧芳、成员：王阳、陆凤梅、罗彩霞、唐帮瞿、陈建堂

五、活动时间

2016年07月01日—2017年06月30日

六、活动安排

（一）加强学习，提高安全意识

1．学习《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗事故处罚条例》、《患者安全目标》、《处方管理办法》等。

2．学习十五项医疗核心制度。3．学习医改相关文件精神。

4．学习院内的各项规章制度，特别是医务人员医德规范、服务承诺、执业精神及如何防范医患纠纷等。

5．解读卫生部修订的最新版《病历书写基本规范》。

（二）加强督查，提高责任意识

各科室要提高安全意识，明确工作责任，设立医疗质量控制小组，做到自己主动查找不足，检查核心制度落实情况，制定适合本科室的整改措施，积极改进，防范医疗纠纷。医院要组织质量督查，突出重点、集中整治，加强医疗安全隐患排查及医疗质量环节控制。

1.每月对住院病历、门诊病历及处方检查一次，内容包括病历书写的及时性、病历书写质量、三级医师查房记录、临床抗菌药物合理使用情况及处方书写是否规范、用药是否合理等。

2、开展院长进病房工作机制。

（1）、每月安排院长参加临床科室晨会至少一次，了解科室管理和发展情况，听取科室诉求，帮助解决临床科室医疗工作中存在的困难。

（2）、每月安排一次由分管院领导主持的业务大查房。了解科室业务开展情况，督促和指导科室医疗业务工作。

（三）整改提高，保障医疗安全

通过医疗质量安全年活动，进一步提高医疗质量和服务水平，保障医疗安全，认真总结活动中存在的问题，为促进医院医疗质量持续改进，以及创建“百姓放心医院”、“平安医院”和“三好一满意”医院打下坚实基础。

七、工作要求

（一）提高认识、明确责任

加强医疗质量管理，促进临床合理使用抗菌药物，是公立医院改革工作的重要内容之一，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务医改目标的重要措施。各科室要切实从维护人民群众健康权益的角度出发，提高对本次活动重要性的认识，明确责任，保障活动顺利开展。

（二）突出重点、集中整治

各科室要结合本科医疗质量管理的实际情况，认真分析存在的突出问题和重点环节，通过学习培训、制度落实、规范管理、集中整治，确保活动取得实效。

（三）认真总结、持续改进

加强医疗质量管理，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。各科室要在整治活动中，认真总结工作中的经验和不足，进一步完善制度和工作机制，规范管理，促进医院管理水平的持续改进。

贵定县中医院

2016年6月27日

第四篇：医疗质量材料

强化细节管理 促进医疗质量

去年以来，我们以深入开展医院管理年活动为契机，整章建制，进一步强化细节管理，有力地促进了医疗质量提高，确保了医疗安全，实现了年初制定的各项目标。

一、建立健全各项规章制度

强化细节管理，必须有健全的、可操作性的规章制度。为此，我们由主管院长负责，组织医务科护理部人事科党办等部门，围绕《河南省医院管理年活动考评细则》，针对医疗质量、医疗安全、医疗服务、医院管理等方面，进一步建立健全和完善了《首诊负责制度》《三级查房制度》《重点病人报告制度》《疑难病例讨论制度》《死亡病例讨论制度》《院内控感管理制度》《出院病人电话回访制度》《医疗事故预防及处理预案》等22个临床管理的常用规章制度。制度的建立和健全，为强化细节管理，促进医疗质量，确保医疗安全，提供了基础保证。

二、建立健全三级管理及考核组织

强化细节管理除了有健全的规章制度外，还必须有健全的管理、考核和落实机制。为此，我们在完善各项规章制度的同时，也进一步建立健全了管理考核的院、部、室三级管理、考核和落实体系。我们先后成立了“医疗质量管理委员会”、“医疗安全管理委员会”、“病案管理委员会”、“药事管理委员会”、“医院感染管理委员会”、“输血管理委员会”、“医 疗事故预防及处理委员会”等１２个管理组织。此外, 还成立了医疗质量组、医德医风组、院内感染组、院规院纪组和后勤保障组等5个督导组，从周一到周五不断巡视检查。以医疗质量的管理考核为例，医院形成了三级的以院领导为主的医疗质量管理委员会、以职能科主任为主的医疗质量检查小组、以临床科主任、护士长和专家为主的科室医疗质量控制小组。三级医疗质量管理考核体系的完善和建立，为全面落实各项规章制度提供了坚强的组织保证。

三、在落实的细节上做文章

１、细节决定成败。在不断完善制度，健全管理、考核组织的同时，还要在落实的细节上多下功夫。所以，在日常的管理、落实的过程中，我们对每一项工作都进行了细化。比如在抓医疗质量过程中，我们抓三个环节，分别是基础质量环节、中间质量环节和终末质量环节。

管理考核和落实三个环节的是院医疗质量管理委员会。委员会由主管院长任主任，成员由医务科、护理部、质控办及临床、医技、药剂科室主任组成。其职责一是负责制定全院的医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，对医疗、护理、教学、病案的质量实行全面管理。二是负责制定《医疗事故防范与处理预案》，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。三是制定质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。四是负责贯彻执行有关医疗卫生法律、法规等规章制 度及技术操作规程，对全院的医疗质量进行全面管理，定期检查和逐项考核。

２、实行公示制度。督促检查的目的是发扬成绩，改正不足。为此，我们不怕家丑外扬，每月都在《新三院简报》和医院《医疗信息》上公布各个督导组检查考核的情况。内容包括：医疗质量检查情况，病历质量检查情况，科室和医生使用抗生素类药品金额情况，各类违章违纪人员名单和处罚情况等。公示制度的落实，极大地促进了医疗质量的提高和医院各项工作的开展。

3、创新医疗服务模式。如何使医疗服务质量更加科学化和规范化是我们不断努力的方向。去年，我们根据上级有关精神，结合医院的实际，围绕“优化临床路径管理”，制定了180种常见病、多发病的诊疗临床路径，并对诊疗过程实行持续监测和定期评价，实现了“高品质、低费用”的医疗服务新模式，受到了广大患者和上级领导的高度评价。

4、强化培训，人人过关。我们除了坚持对新进人员全部进行岗前业务技能和规章制度培训外，去年还对全院医务人员分期、分批、分级别进行了“三基”、“三严”培训及考核，促进了业务技能的提高。

5、加强薄弱环节的管理。院内的控感工作是我们工作的薄弱点，为此，去年，结合医院管理年活动的开展，我们制定了医院感染管理考核的新办法，每月对全院临床、医技 科室的控感措施及落实情况进行全面考核。同时，规范抗菌药物的合理使用，每季度对全院各科抗菌药物使用情况进行检查、评价使用的合理性。还不断加大一次性医疗用品的购进、使用及用后处理的管理力度。通过以上措施的落实，有效地减少了院内感染率。此外，医院感控科定时收集上报各临床科室感染情况报告，没有因为迟报、错报、漏报感染信息而影响医院及社会稳定事件的发生。

6、严格医疗质量。去年，我们组织开展了“查找医疗缺陷，提高服务质量”活动。我们采取职能科与临床科室现场共同讨论、分析查找自身医疗缺陷的方法，对全院15个临床科室，10个医技科室进行了缺陷查找，并针对查找出的问题，制定了整改措施，限期进行了整改。通过不断查找缺陷，整改缺陷，完善制度和优化流程，提升了医院的服务品牌。

7.加强护理安全。为确保护理安全，医院制定了详细的护理安全制度。制订了“执行医嘱制度”、“分级护理制度”、“安全用药管理制度”、“护理安全管理制度”等。有关人员每天都深入科室检查护理安全工作，从多方面确保医疗安全。(1)根据质控计划，控制护理质量，做到定期检查和随机抽查相结合，特别加强检查督促危重病人的护理、重点护理等方面工作。(2)加强对环节质量的监控，每周组织护士长夜查房两次，及时处理和解决护理工作上的疑难问题。(3)督促一级质控考评，做到三级质控联手齐抓共管。

8、创新服务内涵，倡导人文关怀。为使服务更加贴近患者，我们经常性地开展“假如我是一个病人活动”，时时处处想病人所想，做病人所需。（1）简化就医流程，细化管理环节，实现医疗工作各科室之间的无缝隙衔接。门诊值班主任坚持每天巡视，随时协调解决病人就医遇到的问题。在门诊大厅开设简易门诊和无假如门诊，方便患者就医。同时，更新了就医导向标识和示意图，人性化的设计，为患者营造了良好的就医环境。（2）在门诊大厅和各病区配置了轮椅、纯净水等便民物品。增设了公示牌和宣传栏，使患者了解到了更多的医疗信息，（3）在专家门诊和医技科室设立了电话预约制度，对老年和外地患者做到随到随看随检查，各种报告单免费邮寄，从而使医疗服务延伸到了院外，人文服务的内涵得到了最有效的扩展。

9、层层签订管理目标责任书。我们按照“责、权、利”相统一的原则，院长和各科主任签订了《管理目标责任书》，一季度一考核，年中兑现，奖优罚劣。使职能科主任有了压力和动力，促进了各项工作的圆满完成。

以上是我院去年有关质量管理方面的一些做法，虽然取得了一些成绩，但我们明白，我们的工作还有许多不足之处，实现医院各项工作的新跨越，对我们的工作还有更高的要求。所以，在今后的工作中，我们将勤勤恳恳，加倍努力，使医院的各项工作做的更好、更扎实，为全市的医疗卫生事业作出我们新的贡献。

谢谢大家！

2009-2-4 6

第五篇：医疗质量范本

临床诊断、实施手术方式。检查病历记录情况。对相关岗位人员进行培训及培训记录。7月份：临床路径和单病种管理执行情况。

8月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。

9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。

10月份：①归档病历的评分；②讨论病历的书写。

11月份：手术分级动态管理、考核、授权等

12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。

五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。