团险理赔申请表(门诊及住院适用)

第一篇：团险理赔申请表(门诊及住院适用)

团 险 索 赔 申 请 表（门诊与住院适用）
保险单编号： 投保单位：

第一部分： 一般资料
员工姓名： 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 员工目前职业: 出险人姓名： 工作内容: 与主被保险人之关系： □本人 员工号： 工作地点： □配偶 员工号： □父母/子女 □双职工子女 □监护人（请注明）

身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（出险人为员工本人，无需填写此栏）

第二部分： 索赔项目 / 金额
□住院费用：￥ □门诊费用：￥ □住院收入保障：￥ □本人授权中意人寿保险有限公司（以下称“贵公司”）将赔付款项划入本人已在贵公司指定的银行账户。

第三部分： 疾病 / 意外适用(门诊或住院)
费用类别填写：1-门诊；2-住院；3-生育；4-体检；5-其他 诊治日期 费用类别 病因 就诊医院 收据数量 其它单证、文件 发生金额

意外发生的时间： 第四部分：

年

月

日

时

发生地点：

提示：若本次索赔的医疗费用收据原件需提交给其它机构进行赔付，请先行到其它机构索赔，并保留医疗收据复印件；持其它 机构出具的给付分割单原件及对应的医疗单证复印件到中意人寿索赔。若选择先到中意人寿索赔，请自行保存医疗单证复印件，本公司可提供理赔决定通知书对本次索赔进行说明。

声

明

及

授

权

1.本人经过仔细审阅后确认上述所填内容、答案及与之有关的资料均为本人亲自提供。2.上述各项内容、答案及与之有关的资料均为完整并确实无误，本人并无隐瞒或遗漏。3.本人授权任何医生、医院、诊所、保险公司、公安机关、任何公立或私立的组织单位，在任何时候均可以将有关被保险人的资 料、报告或文件交给中意人寿保险有限公司及其代表，此授权书的副本与正本具有同样效力。4.本人同意中意人寿保险有限公司将有关被保险人的资料用于保险、再保险、数据处理及统计事宜。5.本人清楚明白中意人寿保险有限公司的赔偿款项一经通过银行成功转账至本人所指定的账户，将视为本人已收到该笔赔偿款项。

签名前请再次核对所填资料是否正确无误。

*093101
投保单位盖章 CLM2009-03 出险人签名 出险人联系电话 日 期（出险人为未成年人，请其监护人签名）

下 联 投 保 人 留 存

员工姓名： 出险人姓名:

索赔收据数量： 索赔总金额：

保险公司签收：

签收日期：

第二篇：团 险 索 赔 申 请 表(门诊与住院适用)

团 险 索 赔 申 请 表（门诊与住院适用）
保险单编号： 投保单位：

第一部分： 第一部分： 一般资料
员工姓名： 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 员工目前职业: 出险人姓名： 工作内容: 与主被保险人之关系： □本人 员工号： 工作地点： □配偶 员工号： □父母/子女 □双职工子女 □监护人（请注明）

身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（出险人为员工本人，无需填写此栏）出险人为员工本人，无需填写此栏）

第二部分： 第二部分： 索赔项目 / 金额
□住院费用：￥ □门诊费用：￥ □住院收入保障：￥

□本人授权中意人寿保险有限公司（以下称“贵公司”）将赔付款项划入本人已在贵公司指定的银行账户。

第三部分： 意外适用(门诊或住院 门诊或住院)第三部分： 疾病 / 意外适用 门诊或住院
费用类别填写：1-门诊；2-住院；3-生育；4-体检；5-其他 诊治日期 费用类别 病因 就诊医院 收据数量 其它单证、文件 发生金额

意外发生的时间：

年

月

日

时

发生地点：

第四部分： 第四部分：
提示：若本次索赔的医疗费用收据原件需提交给其它机构进行赔付，请先行到其它机构索赔，并保留医疗收据复印件；持其它 机构出具的给付分割单原件及对应的医疗单证复印件到中意人寿索赔。若选择先到中意人寿索赔，请自行保存医疗单证复印件，本公司可提供理赔决定通知书对本次索赔进行说明。

声

明 及

授 权

1.本人经过仔细审阅后确认上述所填内容、答案及与之有关的资料均为本人亲自提供。2.上述各项内容、答案及与之有关的资料均为完整并确实无误，本人并无隐瞒或遗漏。3.本人授权任何医生、医院、诊所、保险公司、公安机关、任何公立或私立的组织单位，在任何时候均可以将有关被保险人的资 料、报告或文件交给中意人寿保险有限公司及其代表，此授权书的副本与正本具有同样效力。4.本人同意中意人寿保险有限公司将有关被保险人的资料用于保险、再保险、数据处理及统计事宜。5.本人清楚明白中意人寿保险有限公司的赔偿款项一经通过银行成功转账至本人所指定的账户，将视为本人已收到该笔赔偿款项。

签名前请再次核对所填资料是否正确无误。签名前请再次核对所填资料是否正确无误。

*093101
投保单位盖章 CLM2009-03 CLM2009 出险人签名 出险人联系电话 日 期（出险人为未成年人，请其监护人签名）出险人为未成年人，请其监护人签名）

下 联 投 保 人 留 存

员工姓名： 出险人姓名:

索赔收据数量： 索赔总金额：

保险公司签收：

签收日期：

申请项目

索赔资料说明：

1.意外原因出险的请提供意外事故证明及意外事故经过说明。若为交通意外，请提供交管部门出具的道路交通事故责任认定书原

件及有效驾驶证和行驶证；若为遭遇他人袭击等治安事故，请提供公安部门出具的报警证明原件；若为工伤，请提供工伤事故处理报告书原件。

2.如被保险人、受益人为未成年人或无民事行为能力人，由其监护人提出索赔申请。申请时，除提供被保险人、受益人身份证明

外，还需提供监护人身份证明及其与被保险人或受益人的合法监护关系证明。

3.身故保险金受益人为非指定受益人时，还需提供受益人、继承人与被保险人关系证明，如户口簿、结婚证、出生证、独生子女

证等；若需确定合法遗产继承人关系等情形，还需提供相关的判决书、公证书和遗产继承协议等法律文件。4.医疗费用收据应为就诊医院签发的、由政府财政税务部门监制的医药费用原始收据。

5.已在其它机构获得医疗费用给付，不能提供医疗费用收据原件的，请提供其它机构的给付证明及医疗费用分割单原件、医疗费

用收据复印件。

6.有效身份证明：指依据法律规定，由有权机构制作颁发的证明身份的证件、文件等，如：居民身份证、户口簿、护照、军人证、居留证等。

7.在境外发生保险事故，须出具当地合法机构的各类单证正本，并需经过合法公证机构及中国驻当地使领馆的验证认可，回国后

需由中立的翻译机构翻译成中文（以上涉及费用由索赔人承担）。

8.表内资料仅为必须提交的基本索赔资料，如在理赔审核过程中发现其它问题，本公司还将请索赔人提供相应资料。

温馨提示：

1.保险事故发生后，应尽快通知我公司，并将所有相关的单据和证明文件等保存完整，尽快递交，否则索赔申请人可能会承担因

通知迟延产生的相应不利后果。2.请在符合保险合同约定的医院就诊。

3.请您按时间顺序整理、订好医疗就诊单证，尽量避免使用粘贴方式，使您的医疗费用不被遮盖、不被遗漏，得到清晰地、完整

地理算。

4.为确保理赔及时结案，理赔中心发出的各类照会请代理人或客户及时完整回复或办理，并亲笔签名；要求被保险人体检时，请

被保险人及时到我公司进行理赔体检，需注意事项请参照医务中心的体检规则。

5.若未曾在本公司指定授权转账的银行账户，须出具《银行自动转账领款授权书》，明确授权转账银行账户信息，并提供转账存

折或银行卡复印件（复印件要能清晰反映账户信息：银行名称、开户所在省、市名称、账户名、账号）注：如您需要了解更详细的内容，可登陆我公司网站http://。

第三篇：治安险理赔指引

治安险理赔指引

关于保险标的对应保障范围的说明：

（1）房屋附属设施：如固定装置的水暖、气暖、卫生、供水、管道煤气及供电设备、厨房配套的设备。

（2）室内财产：包括：家用电器（包括安装在房屋外的空调器和太阳能热水器等家用电器的室外设备）和文体娱乐用品；衣物和床上用品；家具及其他生活用具。（现金、首饰及手提电脑等无法核实损失原因及数额，故不在室内财产保障范围）

（3）农机具：仅指室内、院内非机动车性质的农机具、农用工具，包括柴油机、潜水泵、农用电机、打药机等，不含四轮及机动三轮。（4）大牲畜：牛、马、驴、骡；小牲畜：羊、猪。

（5）被保险人意外伤害：指因意外事故造成被保险人身故或全残的事故，不包括医疗费。

关于电动车、自行车不在盗抢险保障范围之内的问题说明

我司承保的农村治安家财险，是对室内（院内）财产在保险责任范围内损失的赔偿。电动车及自行车作为代步工具，流动性太大，无法界定其丢失原因及丢失地点，故不在盗抢险保障范围之内。关于设定免赔额的说明 一是该险种是政策性险种。为了最大限度的保障农民的利益，该险种需具有保费低保障高的特点。通过加入免赔额来进一步最大限度的提升保险金额（也就是最高赔偿金额），同时降低了农户所需交纳的保费；二是对于损失低于免赔额100元的小额案件，减少农户往返办理时不必要支出。

治安险理赔材料

一、火灾：1.村委会证明、消防队证明、派出所证明（视情况而定）；

2．户主的身份证、户口薄、银行帐户； 3．财产损失清单及购买发票（视情况而定）；

4．索赔申请书、出险通知填写（保险公司提供，保户签字盖

章即可）

备注：为简化理赔手续，火灾案件涉案金额2000元以下的，事故发生后需及时报案，经保险公司理赔人员实地查勘走访，事实原因明确，可免除相关证明；

二、被盗：1.村委会证明、派出所证明；

2．户主的身份证、户口薄、银行帐户； 3．财产损失清单及购买发票； 4．索赔申请书、出险通知填写

备注：盗抢案件，发案在一个月以上未破案，应由保险公司担任赔偿责任的，农户交齐手续后，由保险公司理算人员逐级上报通过审核后，三个工作日内理款拨付到位。

三、被保险人意外伤害：

1.村委会证明、派出所证明或交警队事故证明;2．户口注销证明或火化证明或死亡鉴定报告;

3．受益人：身份证、户口本复印件，共同指定的银行帐户;

4．索赔申请书、出险通知填写

理赔增值服务

（1）新增“一张纸快捷赔付”，千元以下小额案件（盗窃案件除外），事实原因明确，采用人保财险公司非车险快捷处理单，到出险地现场指导农户一次性办清手续，与农户确定赔款金额，无需农户往返；

（2）责任到人，对于每次事故均由相关案件受理人全程电话跟踪回访案件进程，指导农户索赔，直至农户收到理赔款，确保农户满意放心。

报案时限：请在事故发生后第一时间向我司报案（报案时限不得超过48

小时）

理赔专员：王婷婷 *** 查勘人员：秦海 *** 办公室电话：0558-2553320

第四篇：车险理赔调查报告

车险假赔案的调查报告

一、调查目的：分析车险假赔案涉及的险种及手段

汽车消费的增长为我国汽车保险业提供了广阔的发展空间，以欺诈手段骗取保险赔款的各类案件不断发生，并呈上升趋势。这些假案、骗案案件的发生，不但使保险人蒙受了巨大的经济损失,在我们实际工作中也频频发生，且愈演愈烈，已经严重影响了保险业的健康发展，对这种现象也是有切身感受。因此,如何有效地防范和打击保险诈骗活动已成为当前我国汽车保险待解决的问题。

二、调查时间：2011年07月04日至2011年08月04日

三、调查对象：车险期间出险案件

四、调查方法：保险诈骗是行为人故意实施的违法犯罪行为,此类案件大都有预谋和策划,而对构成犯罪的此类诈骗案件的管辖权属于公安机关。因此,为了有效地打击诈骗活动,保险人必须配合公安机关做好以下几项工作:

（一）及时查勘现场,掌握第一手资料

1、及时查勘现场:事故现场上遗留有各种痕迹的物证,记载着大量的能够真实反映事故发生、发展过程的信息,但这些痕迹和物证极易受到自然或人为的破坏。因此,案发后,保险人员应及时赶赴现场,掌握一切记录现场原始情况的资料,包括现场痕迹物证、访问笔录、影视资料、损失清单等,这些资料将对揭露诈骗起到证据作用。

2、认真调查事故经过:一方面,应围绕出险事故,向投保人、被保险人、受益人及目击者进行调查,对事故发生经过、原因、损失情况及保险标的状况等与事故有关的情况进行详细询问,并作好调查记录。另一方面,与负责事故处理或鉴定的有关部门密切配合,及时了解事故处理情况,提出涉嫌诈骗的疑点,争取公安部门的支持,围绕着揭露诈骗行为调查取证

（二）综合分析案情,寻找揭露诈骗的突破口

要运用现场查勘和调查访问所掌握的证据材料,分析案件性质,甄别保险事故和诈骗案件,重点从以下三个方面分析:

1、要查阅投保记录。要对投保标的实际价值进行核实。一是采用纵火、盗车等手段造成保险标的全损的案件,绝大多数诈骗者都进行了超额投保,其动机是以损失价值较小的投保标的换取高额保险赔款;二是对多次拒绝投保而后又主动上门投保的案件,这类案件,大多是先出险后投保,或是风险即将发生,临危投保,转嫁损失。

2、要对有关时间联系起来分析。即投保时间、出险时间、报案时间之间的内在联系。实践证明,有预谋的诈骗案件,在几个关键的时间上总有一些特殊联系。一般来说,投保时间与出险时间相隔越短,出险时间与保单责任终止时间相隔越近、出险时间与报案时间间隔越长等情况,应特别引起警惕,要仔细分析其中原因,发现疑点,迅速查证。

3、要将现场痕迹物证及有关证据结合起来分析。将现场痕迹物证与有关证据进行对比,相互质证,辨明真伪。通过分析证据与事实、证据与证据之间的相互关系,识破诈骗者惯用的伪造、变造有关证明材料的伎俩。

五、调查过程：在车险调查工作中发掘这些假案、骗赔案件，要对车辆出险后进行第一现场勘察，提出疑问，走访目击证人，上报相关负责人，后台审核，调查人员介入，请求警方协助等流程都需要收集大量证据，这需要大量时间。然后进行反复工作、讨论才能针对反馈的信息得出结论及应对方法。

六、调查结果

（一）在期间抽取车险案件抽取样本1000宗，其中共有假案、骗保案件46宗，假案、骗保案率为4.6%；

（二）46宗假案、骗保案件中有28宗属于“谎报事故，制造虚假案件“，占比为60.8%；

（三）有11宗属于“人为故意制造事故，扩大损失”，占比23.9%；

（四）有3宗属于“故意隐瞒出险情况，冒名顶替”，占比6.5%

（五）有4宗属于保险条款明文确定责任免除范围，占比8.69%

七、问题及原因分析

根据调查报告显示，涉及车险骗赔案存在下列问题：

（一）社会环境和诈骗心理分析

我国保险行业起步比较晚，各种理赔制度不完善，不少人的保险意识有偏差,认为投保得不到赔偿就是“吃亏”,应当说这是一些不法分子铤而走险、实施诈骗的内心起因之一。

（二）保险公司的管理模式分析

保险人自身制度不严、有章不循,是造成保险诈骗案件屡屡发生的一个重要原因。具体表现在:一是承保核保把关不严。重业务开拓,轻制度管理;重数量扩张,轻质量效益,是近年来保险业发展过程中的一个倾向性问题。二是现场查勘不到位:许多案件特

别是车险案的第一现场到达率低,现场查勘、调查不及时,第一手资料匮乏,容易使诈骗者在事件性质、受损程度、证据等方面做手脚、钻空子;三是一些保险人员素质不高,责任心不强,法制观念淡薄。工作粗枝大叶,敷衍了事,不按章办事,对一些本该识破的骗局未能及时发现。有的甚至与诈骗者内外勾结,共同诈骗。

（三）从承修方利益分析

承修方欺瞒客户，偷梁换柱，以此充好。部分承修方在定损后，往往对于部分核定应换的配件予以修复，以换件的价格来修复配件，或者是以低档的材料为客户修理，用高档的价格向保险公司索赔。一次事故，多次索赔。一次事故出险后被保险人保留原有的损失件，过段时间再行向保险公司报案，这种多利用前挡玻璃以前杠，断脚大灯等部件。这样就吃掉了中间的差价，让保险公司充当冤大头。

八、对策建议

（一）要运用各种形式,加大保险知识的宣传力度,让广大保户明确自己的权利义务,自觉履行保险合同,既依法维护自己的合法权益,又不侵犯保险人和其他被保险人的合法利益。宣传我国法律对保险诈骗行为的定罪、量刑规定,选择典型的案例在新闻媒体上曝光。使人们懂得,骗赔就是诈骗,就属违法犯罪行为,对情节严重者要追究刑事责任。

（二）一直以来，假案骗案就是影响保险业发展的恶瘤。骗赔增加了保险公司的赔付率，增加了其经营风险。要预防此类案件的发生，严格照章办事,落实各项制度规定：一是严格承保审核制度。二是严格理赔审核制度:要把好三关,第一,坚持双人查勘定损,全面、准确地收集证据,为案件的定性提供依据;第二,坚持赔案复核制度,认真审核证据材料,及时发现疑点,提出问题;第三,坚持领导审批制度,严把理赔质量关。

（三）加强各保险公司之间的联系、沟通，大部分保险公司缺乏有效的沟通，这对于三责车的定损问题就没有好的协议，双方两不管就容易被他人钻空子。大家都是自扫门前雪，就为骗赔者提供了可乘之机。一些投保人在骗保被发觉后，就转投别的保险公司，新公司对其防备能力肯定较低，一旦发现时很可能损失已造成。

（四）加强理赔队伍的建设，提高人员素质。目前，打击骗赔的方式主要还是保险公司内部建立的专业理赔队伍，从事现场查勘、定损、调查工作。理赔人员对于是否

假案的判断往往还是通过个人经验。因此加强理赔队伍建设，经常进行业务培训，提高人员素质显得尤其重要。此外也要建立奖罚制度：一是针对实际情况，对勘察人员发现假案的奖励制度。努力提高第一现场查看率。二是对于那些参与骗赔行为的要坚决予以处理，严重者予以解雇，并作出警示。

第五篇：车险理赔资料

一、理赔一般流程

流程：出险并报案—》查勘—》定损—》核价—》核损—》核赔—》支付

1、出险及报案：发生事故

一般保险公司要求在48小时内报案，报案后保险公司会派查勘员到现场判定你的痕迹是否相符，如果相符，一般都是认可的。你将车驶离事发地点不远处，仍然是可以根据现场高度、痕迹这些测量的，不会有什么影响。但要在保险公司规定的报案时间内报案，如果报案迟了，就有可能会加扣部分免陪。

2、查勘：

报案后，保险公司派查勘员到现场初步查勘，判定是否属于保险责任，痕迹是否相符，是否是真实。

3、定损：

根据损失部位痕迹及程度，查勘会初步现场定损或直接到修理厂、4S店、定损中心去定损。

4、核价：

有些保险公司会在后期核定损失，看实际修理或更换配件的价格是否合理。

5、核损：

根据查勘、核价给出损失综合定论。

6、核赔：

通过以上环节后，提供相关单证（行驶证、驾驶证、索赔申请书、交警证明等）拿到保险公司柜面。核赔再会对整个案件进行审核，如果证件有效，事故真实，属于保险责任的话，到核赔环节就可以结案了。

7、支付：

结案后，就可以到保险公司领取赔款了。

二、理赔所需的证件或证明资料：

一.保单复印件

根据车险公司要求，理赔所需的各类单证中，车险保单是必需品。车险保单丢失必须先补办保单否则无法获得车险理赔。

1.1车险保单丢失补办

被保险人办理：

车主补办保单时，被保险人只需要携带本人身份证原件、行驶证原件，前往保险公司指定网点办理，当场就能拿到保单。

委托办理：

如果委托第三人办理，还应该准备好相关的委托证明材料，以及委托人身份证原件。

1.2车险保单种类

交强险保单

考虑到车辆年检、验车的需要，车主补办交强险保单时，可以拿到保单原件； 商业车险保单

补办商业车险时，保险公司只是给予保单复印件。

车险理赔单证确实需要提供保单，但也只是要求提供保单复印件即可。由于保单补办业务当场可以完成，因此车主可以一次性完成理赔单证递交。

提醒广大车主，在谨慎保管车险保单的同时，应该提前做好备份工作。此外，车险保单最好不要和行驶证、身份证一同摆放，否则一旦丢失，可能给不法分子留下制造虚假案件的机会。

二.行驶证、驾驶证复印件（驾驶证位A、B的提供体检回执）；

三.事故证明；

理赔流程：出险-报案-查勘-定损-核价-核损-核赔-支付。

整个流程所提取的事故证明原件或者复印件。

4.定损单（被保险人签字）；

根据损失部位痕迹及程度，查勘会初步现场定损或直接到修理厂、4S店、定损中心去定损。保险公司提供并填写，修理厂使用后交回保险公司。

托修单：保险公司提供，修理厂填写并盖章。车主是单位的需盖章，是个人则需签字。

5.维修发票；

修车发票、施救费及相关费用票据原件。修理厂提供。

6.维修结算清单；

修理厂提供、填写并盖章

7.索赔申请书；

先根据车辆保险的保单查询到相应的保险公司；

向保险公司索要车辆保险理赔申请表和赔款收据；

按要求填写理赔申请表；

在填写好表格后，在被保险人签名（盖章）处加盖与被保险人相同名称的公章；

5)在赔款收据上填写好被保险人公司名称、开户银行、开户行账号后（注：

不填写具体的理赔金额），在被保险人签名（盖章）处加盖与被保险人相同名称的公章；

6)将上述表格连同修理费发票、交强保险单和商业险保单的复印件、车辆

事故现场查堪记录表、保险公司估损单、公司营业执照复印件（有时会要）到保险公司指定的理赔点办理理赔。

注意事项

表格中被保险人、公司在银行开户的名称和所加盖的公章及营业执照上的公司名称必须为同一名称。1)2)3)4)

8.赔款通知书；

保险公司提供。车主是单位的需盖章，是个人则需签字。

9.身份证复印件；

10.银行账号及开户银行；