医院出院病人调查表

第一篇：医院出院病人调查表

1.3.13医院出院病人调查表

年季表号：卫统4表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局 组织机构代码□□□□□□□□-□批准文号：国统制

[2009]56号

医院名称____________ _有效期至：2011年 1.1医疗付款方式□

1城镇职工医保2城镇居民医保 3新农合 4其他社会保险5商业健康保险6自费 9其他

1.2住院次数□□

1.3病案号______________

1.4性别(1男,2女)□

1.5年龄（岁）□□□

1.6婚姻状况(1未婚,2已婚,3离婚,4丧偶)□

1.7职业代码 □□

2.1入院日期 □□□□年□□月□□日

2.2入院科别代码 □□

3.1出院日期 □□□□年□□月□□日

3.2出院科别代码 □□

4.1入院时情况(1危,2急,3一般)□

4.2入院诊断（填ICD—10编码）□□□□□□□

4.3入院后确诊日期□□□□年□□月□□日

5.1出院时主要诊断（填ICD—10编码）□□□□□□□

5.1.1治疗结果(1治愈,2好转,3未愈,4死亡,5其他)□

5.2出院时其他诊断（填ICD—10编码）□□□□□□□

5.2.1治疗结果(1治愈,2好转,3未愈,4死亡,5其他)□

5.3医院感染名称（填ICD—10编码）□□□□□□□

5.3.1治疗结果(1治愈,2好转,3未愈,4死亡,5其他)□

5.4损伤和中毒外部原因(填ICD—10编码)□□□□□□□

5.5手术编码(填ICD-9-CM3编码)□□□□□□□

6.1住院费用总计(元)□□□□□□

6.1.1床费□□□□□6.1.2护理费□□□□□

6.1.3西药□□□□□6.1.4中药□□□□□

6.1.5化验□□□□□6.1.6诊疗□□□□□

6.1.7手术□□□□□6.1.8检查□□□□□

6.1.9其它费用 □□□□□

7.1血型(1 A型,2 B型,3 AB型,4 O型,5其他)□

7.2输血品种

7.2.1红细胞□□□□单位7.2.2血小板□□□□袋

7.2.3血浆□□□□ml7.2.4全血□□□□ml

7.2.5其他□□□□ml单位负责人：统计负责人：填表人：联系电话：报出日期：年月日 填表说明：1.本表要求二级和三级医院、未定等级的政府办县级及以上医院报送出院病人个案

数据。省级卫生行政部门每季向卫生部报送辖区内3级医院个案数据库，年底报

送830家样本医院中二级医院个案数据库。

2.本表摘自《住院病案首页》和病人住院费用清单。入院和出院科别代码执行卫生

部发布并调整的《医疗机构诊疗科目》。

3.本表为季报，季后1个月内报送本季度数据。通过国家卫生统计网络直报系统报送。

第二篇：出院病人回访调查表

出院病人回访调查表

尊敬的女士/先生：

您好！非常感谢您对我院的信任和支持！出院以后，您的身体状况如何？是否已经康复？ 为不断提高我院服务水平，请您抽出少许时间，对您在我院住院的感受填写此份问卷。请您在相应的栏目内划“√”，并在十天内寄回我们。此问卷采用不记名方式，请不要有顾虑，谢谢合作！

您住院的科别：_____________

1.医生的服务态度□ 满意□一般□不满意

2.医生的技术水平□ 满意□一般□不满意

3.护士的服务态度□ 满意□一般□不满意

4.护士的技术水平□ 满意□一般□不满意

5.陪护人员的服务态度□ 满意□一般□不满意

6.陪护人员的服务质量□ 满意□一般□不满意

7.护送检查人员的服务态度与护送措施□ 满意□一般□不满意

8.放射科工作人员的服务态度□ 满意 □一般□不满意 □未接触

9.B超/心电图室工作人员的服务态度

□ 满意□一般□不满意 □未接触

10.药房工作人员的服务态度□ 满意□一般□不满意

11.办理出院手续的便捷程度□ 满意□一般□不满意

12.办理出院收费人员的服务态度□ 满意□一般□不满意

13.办理出院收费人员的操作熟练程度□ 满意□一般 □不满意

14.医务人员是否向你索要过钱或物品？□无□有

15.您对医保政策的解释□ 满意□一般 □不满意您对我院最满意和最不满意的是什么？有何建议？

填表日期:201年月日

第三篇：医院病人出院制度

医院病人出院制度

一、患者出院应由主治医师以上（包括主治医师）在评估患者健康状况、治疗情况、家庭支持能力及当地卫生资源等基础上，按照本科的具体要求决定。主管医师在评估病人需求的基础上，根据病人的需要制定相应的出院计划。如果病人有特殊治疗需求，应及早制定出院计划，必要时鼓励患者及家属一起参与。

二、制定出院计划后，主管医师应提前向患者或家属告知，包括拟定出院时间、出院带药、合适的交通工具、出院后去向等。

三、医师、护士应根据病情为出院患者提供必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。

四、医师应向每一位出院患者提供出院记录的副本。依患者需要，还应开具诊断证明等医疗文书。

五、患者出院当天，医师下达出院医嘱，并与护士协调出院过程，联系提供必需的服务，根据患者病情帮助其选择合适的交通工具，让患者安全地出院。

六、病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明继续治疗的重要性及自动出院可能造成的不良后果，如劝阻无效，应报请副主任医师以上（含副主任医师）批准，由患者或其委托代理人签署相关知情同意文书后办理出院手续，方可离院。如患方拒绝签名，医师在病程记录中写明知情同意告知情况及患方拒绝签字的情况，请在场的第三方证人（如另外一名医师或护士）签名并留下联系方式，书写者签名。

七、医师通知出院而拒绝出院者，应积极劝导并向患方发出《出院通知书》，必要时报告医务处、保卫部和患者所在单位或有关部门，共同协助做好出院工作。

第四篇：医院出院病人随访制度

为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院病人随访制度如下，望各临床科室认真执行：

1：各科均要建立出院病人住院信息登记电子档案，内容应包括：姓名、年龄、单位、住址、联系电话，门诊诊断、住院治疗结果、出院诊断和随访情况等内容，填写人由病人本次住院期间的主管医师负责填写。

2：所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围。

3：随访方式包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等，随访的内容包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。

4：随诊时间应根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2~4周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。

5：负责随访的医务人员由相关科室的科主任、护士长和病人住院期间的主管医师负责。第一责任人为主管医师，随访情况由主管医师按要求填写在住院病人信息档案随访记录部分。并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。原创文章，尽在文秘知音www.xiexiebang.com网。

6：科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查一次。对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。

7：医务科、护理部应对各临床科室的出院病人信息登记和随访情况定期检查指导，并将检查情况向业务院长汇报及全院通报。

8：各临床科室出院病人信息登记电子存档率要求达100%。每漏登记一人扣主管医师20个岗点，科室每月底统计总登记率低于90%时，每降低1%，扣全科人员人均10个岗点。急、危、疑难病人、慢性病病人、需定期复诊的病人及病情康复较慢的病人随访率要求达到100%。每漏随访一人扣主管医师20个岗点，科室每月底统计必须随访的病人随访率低于90%时，每降低1%，扣全科人员人均10个岗点。

第五篇：医院出院病人随访制度

出院指导与随访制度（试行）

为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院病人随访制度如下，望各临床科室认真执行：

一、各科认真登记出入病人登记本，内容应包括：姓名、年龄、住址、联系电话，诊断、住院治疗结果、出院诊断和随访情况等内容，填写人由病人本次住院期间的主管医师负责填写。

二、所有出院后需院外继续治疗、康复、定期复诊患者均在随访范围。

三、随访方式包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等，随访的内容包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。

四、随诊时间应根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2-4周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。

五、负责随访的医务人员由相关科室的科主任、护士长和病人住院期间的主管医师负责。第一责任人为主管医师，随访情况由主管医师按要求填写在住院病人信息档案随访记录部分。并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。

六、科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查一次。对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。

奇台县人民医院

二〇一三年一月二十五日