医院制度修订规定

第一篇：医院制度修订规定

类别：商河县人民医院规章制度执行日期：2013年8月 编号：shxrmyy--001修订日期：2013年12月

商河县人民医院

规章制度修订制度

一、修订的各项制度、职责及其规定必须符合国家法律法规、行业标准及医院宗旨和目标。

二、修订的各项制度、职责及其规定必须有利于医院推进科学化管理。

三、修订的各项制度、职责及其规定应简明实用，防止繁琐重复。

四、制定医院性的规章制度由主管部门拟定初稿，通过传阅、协调会、试行等形式征求相关部门意见并进行修改，将修改后的制度再通过召开各相关的委员会进行讨论，主管部门将讨论后的制度整理好，交予分管院长审核签署后呈报院长，院长签署后发文，归入医院制度汇编由办公室统一编号，修订后的制度培训后正式执行。

五、制定部门性的规章制度由部门拟定初稿，通过传阅、协调会、试行等形式征求相关部门意见并进行修改，将修改后的制度交予分管院长审核签署后发文，并归入部门制度汇编由主管部门进行编号。修订后的制度培训后正式执行。

六、制度的修订应遵循试行——修改——批准——培训——执行的程序。

七、格式要求：

（一）纸张为A4纸。

（二）标题宋体二号加粗，段后0.5行；小标题三号黑体。

（三）正文内容仿宋体三号。首行缩进二个字符；页面设置: 1

类别：商河县人民医院规章制度执行日期：2013年8月 编号：shxrmyy--001修订日期：2013年12月 页边距上下2.5厘米，左右为2.5厘米。行距固定值28磅。

（四）文中结构层次序数依次可以用“

一、”“

（一）”“1.”“（1）”标注。

（五）如有附件，在正文下空一行左空二字编排“附件”二字，后标全角冒号和附件名称。如有多个附件，使用阿拉伯数字标注附件顺序号（如“附件：1.XXXXX”）；附件名称后不加标点符号。附件名称较长需回行时，应当与上一行附件名称的首字对齐。

（六）落款有部门有日期，日期右空四个字符，用小写阿拉伯数字如：“2013年11月26日”。落款与正文之间空2行，如落款另起一页时可适当调整。

八、更新制度发文时须在正文中提示：本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。

九、各部门负责人负责及时更换新版规章制度、职责等，同时作废旧版制度、职责等。

十、规章制度、职责等文件制定部门做好宣传、培训、督查工作，保障制度、职责等得到有效执行。

十一、文件制定部门负责保存整个修订过程的原始资料。

本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。

商河县人民医院

2013年12月2日

第二篇：等级医院制度流程管理规定

等级医院制度流程管理规定

1．目的:

为了规范各类制度、流程的编订、修订、发布、使用管理，确保制度和流程的严肃性和时效性，特制定此规定。

2．范围:

本规定适用于德江县人民医院制度以及流程的制定、审核、批准、发布修订、废止的管理。

3．原则：

（1）目的性原则：制度的出台是服务于医院管理的需求，杜绝形同虚设的制度；

（2）精简性原则：制度结构合理、格式严谨划

一、条文简洁精要，杜绝冗长臃肿，模棱两可的 制度；

（3）时效性原则：制度的制定、修订、废止应当及时，确保最大程度地贴近管理的需要，但制度更新应当考虑新旧衔接和继承的问题。

（4）衔接性原则：医院各部门制定的制度应当与医疗相关法律法规、技术操作规范、诊疗指南等为依据，不能有冲突或者违背。

（5）规范性原则：制度的制定、修改、废止应当严格遵循程序进行，杜绝随意和随机的管理行为。

4．职责:

（1）医院各分管院长负责制度流程审批、签发。

（2）医院办公室负责所有制度的下发、存档和废止的管理，特殊文件、制度报上级卫生行政部门备案。

5.制度的范围:

（1）医院规章制度、医疗质量管理制度、应急预案、流程等。

（2）各科室内部规章制度、流程和岗位说明书、临时性、阶段性且仅局限于部门管理范围的专项规定不纳入本规定的“制度”范围。

6.制度、流程制定（修订）：

（1）医院各职能部门应当根据医院发展、科室管理等方面的需求，及时制定（修订）相应的制度流程；

（2）制度签发后立即组织培训、实施，并注意执行过程中的检查和反馈。

（3）出现下列情形之一的，归口部门应当及时制定（修订）相关制度，如未及时制定（修订），上级管理部门可以责成归口部门实施。

①管理机制发生较大调整的；

②部门管理职能或者管理架构发生较大调整的； ③经实践证明是无效的管理制度未及时进行删减； ④诊疗过程或管理出现漏洞。

每一年，根据医院工作安排，召开职工代表大会及中层领导会议，组织对重要制度及流程进行修订，必要时报上级

管理部门备案。

7.制度文本格式：

（1）文本结构：篇、章、节；制度正文后附流程和表格。

（2）字体字号：制度标题为宋体二号加粗；正文为宋体三号（正文内小标题加粗）。

（3）排版格式：页边距上下2.54cm，左右3.17cm；制度标题段后1行间距；正文的间距为固定值25磅。

（4）序号要求：按程序文件编制的要求编排序号，严禁出现英文字母。

8.制度审核：

（1）制度制定（修订）出初稿后，应在两个工作日内，通过收集各部门对制度的修改意见。特殊性、机密性的制度经院长认可，可以不经此程序。

（2）经审核的制度，由制度发起分管院长签发。

（3）制度审核出现下列情形之一的，应予驳回：①严重偏离建章立制的原则、违法国家相关法律法规、医疗操作规范的；②制度拟定部门未征集相关部门意见。

9．制度签发：

（1）各部门根据相关素材进行最终的修订工作后，按流程完成审核，并由分管院长签发，由医院办公室统一下发至各科室。

（2）适用于各科室内部管理的制度，由科室负责人签

发。

10.备案存档：

（1）所有制度文件必须在医务科及医院办公室存档，重要制度文件及时向上级部门备案。

11．制度废止：

（1）新制度出台，原有制度即自动作废；

（2）对于失去实效的制度，科室可以申请作废，经分管院长批准后作废，并在医务科备案。

第三篇：医院实行组织谈话制度的规定

为切实加强对干部职工的教育、管理和监督，进一步加强党风廉政建设，保证医院各项工作顺利进行，根据《中国共产党党内监督条例<试行>》和上级纪检监察部门有关文件规定精神，决定在我院实行组织谈话制度。

一、任职谈话与廉政谈话

1、谈话的对象：新选任支部书记、支部委员、副科级干部，晋升为正科级的干部，岗位变化的副科级以上干部，调任重要岗位的人员。

2、任职谈话和廉政谈话的主要内容：贯彻执行党的民主集中制;执行党的政治纪律、组织纪律、经济工作和群众工作纪律;落实党风廉政建设责任制和领导干部廉洁自律规定;正确对待岗位和职位变动，端正思想，爱岗敬业;介绍本部门党风廉政建设情况及存在的问题，提出加强党风廉政建设的要求。

二、诫勉谈话

1、诫勉谈话的对象：根据群众信访举报、行政监察、专项治理等渠道反映或暴露出科级以上干部在执行法规、政策以及工作作风、生活作风等方面存在的轻微的违规违纪问题，组织上需要提醒、告诫的。

2、诫勉谈话的主要内容：指出该干部存在的主要问题，问题的危害性，对其进行批评教育并提出整改意见和整改时限。

三、警示谈话

1、警示谈话的对象：根据群众信访举报、工作检查等渠道，反映和暴露出科室或个人在医德医风等方面存在的问题，组织上认为需要提醒的、告诫的。

2、警示谈话的内容：科室或个人在医德医风方面存在的问题、原因及其危害性，提醒予以重视，提出整改意见和整改时限。

四、谈话程序及要求

1、办公室或纪委、监察室提出谈话对象，经党委书记、院长批准后，通知谈话对象，告知其谈话的时间、地点和有关事宜。

3、任职谈话，可以集体或个别形式进行，谈话主体为院领导。廉政谈话，可以集体或个别形式进行，谈话的主体为纪委书记或党委书记、院长。廉政谈话也可以与任职谈话同时进行;诫勉谈话，一般以个别形式进行，谈话主体为党委书记、院长或纪委书记;警示谈话，谈话主体为纪委书记、或主管院长或院长。

4、谈话要求。谈话要坚持实事求是的原则，对被谈话人提出明确的意见和要求，做到批评提醒到位，注意方式方法，防止简单粗暴。谈话要坚持“惩前毖后，治病救人”的原则。与谈话人谈话不得少于2人，要做好保密工作，保护举报、反映人，谈话的内容监察室工作人员要作好记录，由被谈话人签字。被谈话人对谈话提醒要正确对待，对存在的问题要如实说明，认真纠正，对有出入的，要“有则改之，无则加勉”。

5、任职谈话、诫勉谈话、警示谈话的情况要及时向院党委和院长报告。

五、本规定自公布之日起施行。

第四篇：关于加强医院上下班制度及值班制度的管理规定（精选）

XXXXXXXXX镇卫生院

关于加强考勤制度及值班制度的管理规定

为了确保医院工作质量和工作正常运行，强化医院管理，健全内部监督约束机制，充分调动全院职工的自觉性、组织纪律性和工作岗位责任心，以便更好的为广大人民群众健康服务，结合本院实际需进

一步加强医院考勤制度及值班制度，敬请全院职工遵守执行。

一、作息时间安排：

夏秋季（5月1日至9月30日）

上午：8:00—12:00下午：14:00—17:00

冬春季（10月1日至次年4月30日）

上午：8:30—12:00下午：13:30—17:00

二、严格考勤，加强监督和管理。考勤人员必须在每天上班时间、上班中途和下班时间前30分钟进行巡视、查询和监督全院职工上下班情况。

1、凡检查脱岗在30分钟之内且未向院长或院办请假汇报去向者，每次扣当月奖金20元；如每月累计达3次以上者，除每次扣当月奖金20元外，且每超1次按旷工半天处理。

2、凡检查脱岗在30分钟以上1小时之内且未向院长或院办请假汇报去向者，每次扣当月奖金40元；如每月累计达3次以上者，除每次扣当月奖金40元外，且每超1次按旷工1天处理。

3、凡检查脱岗在1小时以上且未向院长或院办请假汇报去向者，每次扣当月奖金50元外，且每次均按旷工半天处理。

4、每次早退虽向院长或院办汇报去向，但每月累计早退不得超过3次。否则超出的早退时间在1小时内，所超出次数每次按休假半天处理；超出的早退时间在1小时以上，所超出次数每次扣罚20元奖金。

5、凡冷场天休假未向考勤人员报告的，逢场天休假未向院长报告的，均按旷工处理。

6、休假实行事先报告制度，未报告或请假（含无故超假不归、先休后请假），均视为旷工，旷工一天按扣罚3天所得工资计算。如连续旷工超过7日，或1年累计旷工超过10日，除扣罚所得工资外，在考核时低聘一级技术职称；如连续旷工超过10日，或1年累计旷工超过20日，给予待岗或者解除聘用合同。

7、考勤人员必须客观公正，不能徇私舞弊，否则每发现一次给予被罚者的两倍处罚。

三、每月休假天数为6天，另加国家法定假日。原则上冷场天休假，如有特殊事情允许每月休1次逢场天假，超出1天按2天计算。但目前因人员不足，医院鼓励全院职工多上班，并给予一定的奖励，即每月每节约一天假奖励40元，但每月超假1天扣罚40元（公派进修学习开会除外）。

四、加强值班制度及值班工作岗位的管理。

1、各值班人员必须坚守各自的工作岗位。夜间休息时每位值班人员必须在各自的值班室休息（除收费值班人员外），否则所发生的一切医疗事故、医院财产损失或者医患人身安全伤害等事件，将追究

不在值班工作岗位者的主要责任。

2、值班医生为本班的带班人员，必要时有调动、安排和协调本班值班人员的权力。各值班人员均要负责值班期间医疗业务、急诊急救、出诊转诊和维稳安全等工作。同时医院非值班人员也有协助值班人员处理的义务。

3、值班人员必须24小时保持电话通畅，否则在值班期间发生一切不良后果和责任将负主要责任。

XXXXXXXX镇卫生院

2012年5月9日 以上各项管理规定从公布之日起严格贯彻执行。

第五篇：医院各类制度

医院消毒隔离制度

1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体的或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。

2、用过的医疗器材应根据《消毒技术规范》要求，先去污，按六步法进行彻底清洗，在选择正确的消毒和灭菌方法。

3、根据物品性能选择物理或化学方法进行消毒或灭菌。

4、耐热耐湿物品首选物理灭菌法。手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、膏、粉的功能首选干热灭菌；各种重复使用的导管等不耐热物品首选环氧乙烷灭菌；消毒内镜首选氧化电位水消毒；活检钳首选环氧乙烷灭菌；灭菌内镜首选环氧乙烷或过氧化氢等离子灭菌器灭菌，尽量取消浸泡灭菌。

5、不可采用甲醛自然熏蒸法对无菌物品进行熏蒸灭菌。

6、采用浸泡方法消毒医疗用品的，应在容器外明显处标明消毒剂名称、浓度、有效时间等。

7、医务人员进行各种诊疗操作（包括穿刺、换药、手术等）时，应严格执行无菌操作，按规定洗手、戴口罩和工作帽。

8、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每天消毒，用毕终末消毒，干燥保存。

9、不可在病房走廊内清点污染被服。

10、保持环境清洁，定时对空气、物体表面及地面进行清洁，必要时消毒处理。地面湿式清扫，拖洗工具使用后应先消毒清洗，再晾干。

11、严格按《传染病防治法》执行，传染病人应专科收治，普通病房不可混住传染病病人。

12．有厌氧菌/绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离措施，器械、被服及病室都要按常规严格消毒处理，敷料应焚烧后深埋。

13、传染病人入院按常规隔离，疑为传染病者应隔离观察。病区发生传染病时，及时会诊、传科或转院，病人转出后的病房及床单位应 做好终末消毒处理。

14、传染病人的各类污染物品和排泄物按有关规定处理。

15、病人出院或后的床单位，严格终末消毒处理。

消毒管理制度

一、为了加强医院感染和消毒管理，预防和控制感染性疾病的传播，确保医疗质量和病人安全，根据卫生部《消毒管理办法》及有关法律法规，制定我院消毒管理制度。

二、医务人员应按照国家有关规定，定期接受医院消毒技术培训、掌握消毒相关知识，并严格执行消毒隔离制度。

三、严格按照卫生部《消毒管理办法》，执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：

1、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；

2、接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；

3、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。

四、使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。医疗卫生机构使用的一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。

五、购进消毒产品必须建立并执行进货检查验收制度。

六、医务人员手部皮肤清洁和消毒（详见协和医院医务人员手卫生规范）。

七、环境、物品应当符合国家有关规范、标准和规定。排放废弃的污水、污物应当按照国家有关规定进行无害化处理。运送传染病病人及其污染物品的车辆、工具必须随时进行消毒处理。

八、发生感染性疾病暴发、流行时，应当及时报告医务处、医院感染管理科和保健科，并采取有效消毒隔离措施。

传染病首诊负责制

1、预防保健科具体负责传染病管理工作，根据上级部门的要求，结合医院实际情况，制订全院传染病管理的工作计划及相应制度，收集、积累、整理工作台帐及信息资料，进行档案化管理

2、门诊部主任及急诊科主任应是医院传染病疫情管理组织的成员，应对轮转医师、进修医师宣传、介绍疫情报告制度。

3、首诊传染病医师应负责填写传染病报告卡(下称传报卡)和转诊工作，并指定高年资主治医师或副主任医师(相对固定)对每天的门诊日志与传报卡进行核查，发现漏报应及时督促当事人补报。首诊传染病医师应负责填写传报卡和转诊工作。

4、各科室设臵传染病报告登记本，及时发送传报卡至预防保健科，预防保健科负责各病区所有传报卡的签收、分类登记并进行网络直报。

生物安全管理制度 1.严格按照“生物安全管理条例”中要求的相关规定进行日常诊疗和临床检验。

2.医院检验科只设置从事一般临床开展的检测和诊断的微生物室，不用于其他实验活动，不从事含第一类、第二类病原微生物等高致病性病原微生物实验活动和临床检验项目。3.从事微生物检测的工作人员经考核合格的，方可上岗。4.所有临床实验检测一律在微生物室内进行，工作场所要保持卫生，各种操作排列有序，注意窗户密闭，防止污染，严格保管传染菌种。

5.严格遵守操作规程，保证病原微生物样本质量的技术方法和手段，确保报告准确无误。普通微生物标本要保留到出报告结果的两天后方可处理，特殊微生物标本经市级卫生行政主管部门同意后方可销毁。

6.发现和怀疑由第一和第二类病原微生物所致疾病时，立即对病人进行隔离，并在两小时内上报市级卫生行政主管部门，在市疾控中心的统一部署下治疗处理。封闭被病原微生物污染场所，对密切接触者进行医学观察，进行现场消毒，对相关人员进行医学检查，并进行其他需要采取的预防、控制措施。

7.定期检查实验室的生物安全防护、病原微生物菌(毒)种和样本保存与使用、安全操作、实验室排放的废水和废气以及其他废物处置等规章制度的实施情况，并对有关生物安全规定的落实情况进行检查，对实验室设施、设备、材料等进行检查、维护和更新。8.组织全院医务人员进行微生物安全知识培训。

医院每月对检验科的工作正常秩序和运行情况进行检查，并且定期对医院生物安全管理制度落实情况进行检查。

传染病预检分诊制度：

1、设立感染性疾病科或传染病分诊点，具备消毒隔离条件和必要的防护用品，严格按照规范进行消毒和处理医疗废物。

2、从事预检、分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律、法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。

3、各科室的医师在接诊过程中，应当按要求对病人进行传染病的预检。预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至感染性疾病科或分诊点就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。

4、根据传染病的流行季节、周期、流行趋势和上级部门的要求，做好特定传染病的预检、分诊工作。初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。

5、对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，应当依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察及其他必要的预防措施。

6、不具备传染病救治能力的，应当及时将病人转诊到具备救治能力的医疗机构诊疗，并将病历资料复印件转至相应的医疗机构。

传染病疫情报告管理工作制度

1.搞好组织建设和制度建设:有分管领导、科室、人员。每月召开疫情例会一次，研究疫情管理工作。

2.建立健全各种疫情管理制度，并认真实施。3.加强培训工作，提高医务人员的疫情报告意识。

4.健全门诊日志、住院登记本、传染病登记本、检验、检查传染病登记本等，备足报告卡，以保证疫情报告工作的正常开展。

5.每月对全院进行一次疫情漏报检查。检查门诊日志、传染病登记本、住院病人登记本及传染病登记本、检验科的传染病检验登记本、放射科的传染病检查登记本。把疫情检查情况纳入医院全年目标考核体系中，并将每月疫情检查结果进行公布，按制度进行奖惩。

6.负责对全院传染病报告卡的收集、核对、网络直报、登记、卡片保存等工作。

7.负责对全院医务人员的传染病知识及相关法律法规的培训，对新入人员传染病知识的岗前培训。

8.配合疾病控制中心的流调及采样工作。

医疗废物管理应急预案

1、全体工作人员应自觉严格遵守医疗废物管理制度，切实做好医疗废物的管理工作。

2、任何人发现有医疗废物流失、泄漏、扩散的现象，可直接报后勤保障部或院总值班室，接报人应立即向分管院领导汇报。

3、院“医院感染管理委员会”组织有关人员进行调查，确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。对现场进行必要的消毒处理和相应的补救措施。并在48小时内向县卫生局、县环保局报告。

4、采取适当的安全处置措施，对泄漏及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处置，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。

5、消毒工作从感染性废物污染最轻的区域向污染最重的区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具进行消毒。

6、调查处理工作结束后，对事件的起因进行调查，制定有效的防范措施。

7、发生医疗废物管理不当导致传染病传播事故，或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时，应按照《传染病防治法》及有关规定报告，并采取相应措施。

8、因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或3人以上健康损害的，应在12小时内向县卫生局报告。若导致3人以上死亡或10人以上健康损害的，应在2小时内向县卫生局报告。

9、医疗废物刺伤、擦伤等损伤后的处理方法：

a)可用肥皂水、清水、无菌水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

b)如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口局部的重力挤压。

c)受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精，0.5%碘伏等浸泡或涂抹消毒并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗。

d)保留物品，以便辨认其传染性。

e)向保健科汇报。内容包括发生时间、发生地点、直接参与人及其相关的情况。

f)根据具体情况尽快采取医疗措施，医学观察。

10、对破碎体温计、血压计泄漏的水银收集方法：①收集人需佩带口罩、手套，用硬纸片做成小套，收集散落的水银珠；②将套内收集的水银珠放进有盖的小药瓶中，药瓶中须放有一定量的水；③将小药瓶送医院设备科仪器维修部保管。