制度堕距与制度改进

第一篇：制度堕距与制度改进

——对安徽省五县十二村1503份村民自治问卷调查的研究报告

笔者认为任何一种制度都存在三种状态。制度的当然状态指称制度的文本或要义，制度的实然状态标示制度的执行状况，制度的应然状态暗示制度改进的目标。一般来说，这三种状态是分离的，如果按照增进社会福利的标准，往往是应然状态优于当然状态，而当然状态优于实然状态。理想的情况下三者统一于实然，但这往往是不可能的。因此制度的三种状态之间必然存在差距，即制度堕距。制度堕距又可分为两类，上向堕距是制度的应然状态和当然状态之间的差距，下向堕距是制度的当然状态和实然状态之间的差距。

我们用制度堕距来形容村民自治的现状，是说明通过研究分析我们发现现行的村民自治制度既未得到一体的执行，同时其本身也存在改进的空间。村民自治的实质是在村民中实行民主选举、民主监督、民主决策和民主管理。因此下文我们将按此顺序逐一对村民自治的现状分析。

（一）民主选举。村民选举是基层民主的政治基础，它不仅决定着基层民主的深度，还决定着基层民主的广度，而选举的普遍性和公正性的程度则是关系到民主精神和原则能否得到落实的重要方面。当然，我们也必须注意另外一个细节。往往在村民选举的时候，大部分青壮年劳动力出外打工，因此也就造成了参加选举的选民人数降低。因此，我们建议可以根据具体情况对村民选举时间的安排做出灵活性调动。

（二）民主监督。如果说民主选举是村民自治的基础，那幺民主监督则是在农村实行村民自治的保障，它是为了保证村委会实际工作的透明度而开展起来。在现行的制度框架，基层民主监督的措施非常有限。而在这有限的措施中，村务公开应该是亮点，可以说村务公开是村民监督的唯一平台，有价值的信息都应该在此披露。对村务公开了解深度和广度可以在一定程度上反映村民民主监督程度的高低。（2）村民对村务公开了解的深度，在调查中，我们发现经常去看村务公开栏的村民有362人，占27.9%；有450人根本不去看或根本没听说过村务公开栏，占34.7%。有431人经常谈论村务公开，占33.2%，65.6%的村民对村务公开感兴趣，而这其中70.3%的村民仅对“村务帐目”感兴趣。由此不难看出村务公开的确产生了一定的影响，但村民对村务公开的关注度不是很高，他们较感兴趣的往往是“村务帐目”栏目，可见他们对村务公开的关心更多的是存于维护基本利益方面，而没有真正上升到政治参与的高度。实际上很多村民对村务公开的内涵并没有了解，甚至很多乡村干部对此认识也是模糊不清的。村民的监督意识不高，制度包含的监督理念不到位，这是制度的下向堕距。但我们不仅仅要怀疑制度的实然状态，我们也必须考虑制度的当然状态是否是最优的，村务公开的操作者是村委会，因此到头来还是自己监督自己，所以说这种制度设计本身并不是最合理的。任何一种制度，如果能让制度外力量钻空子，它就必须得到改进。

（三）民主决策和民主管理。民主决策和民主管理归根到底还是如何代表村民利益的问题，这都需要村民以不同的形式参与其中，集思广益、群策群力，因此只有这样才能减少决策管理上的失误，保证决策和管理的科学性、正当性。村务决策和管理事关农村的稳定和发展。那幺村民自治实施十多年来村务管理和村务决策的现状又如何呢？

2、决策者和管理者漠视民意。在调查中我们发现当村民的意见和乡（镇）政府的指示发生矛盾，有33.5%的村民和57.4%的村干部认为应该按照乡（镇）政府的指示去做。而当这种情况实际发生时，74.9%的村民和78.4%的村干部都认为一般是以乡（镇）政府的指示优先，而认为村民意见优先的村民和干部分别占21.6%和17.6%。另外有98.3%的村干部把“完成乡政府布置的任务”的重要性放在首位，而认为加农业服务非常重要的仅占30.4%，认为向乡（镇）政府反映村民意见非常重要的也只有30.4%。于是我们不难发现，当村民意见与乡（镇）政府指示发生矛盾时，村民委员会往往依赖上级意见。这种做法违反了政治领域的一个基本原则：谁授权，就对谁负责。既然村民委员会是由村民民主选举出来的，他们就应该能够反映民意，对村民负责，可传统思维以及私人利益往往促使他们宁愿违背民意也要讨好上级。

3、乡镇政府对村民自治的干预严重，使得民主决策和民主管理无法展开。许多乡镇组织无视《村民委员会组织法》根据自己的意愿随意撤换村委会干部，肆意破坏村民自治的行为大量存在，民主决策和管理成为空谈。

总的说来，村民自治中民主决策和民主管理的水平仍很低，一方面是农村没有形成一种民主文化，村民的民主参与意识很弱，另一方面制度也没有解决如何协调乡镇与村的关系问题，没有排除制度外的干预。

制度堕距的存在，并不排斥制度绩效，村民自治虽然在实施过程中还存在一些问题，但它对我国农村依然产生了深远影响。

改革开放以来，制度创新和技术创新带来了农村生产力的飞速发展，农民的经济水平显着提高。“随着各个国家经济上不断增长，并进入经济发展的中间地带（转型带），在这些国家内部开始形成压力，要求开放政治体制，并加以民主化。”（亨廷顿，1998）于是此时制度层面上实行村民自治也就有其历史的必然性了。村民自治作为农村基层民主的一种主要形式，它是实行基层民主的制度保证和技术保证，是我国政治文明建设中的一项伟大创举。十多年的村民自治实践已经很大程度上改变了农村的面貌。亨廷顿在其名著《第三波》中提到“在现代世界中民主的体制比不民主的体制更容易避免社会暴力”（亨廷顿，1998）。在基层社会实行村民自治，同样也可以避免农村社会的不稳定。因为村民委员会可以起到缓冲和桥梁的作用，合法化的机构在化解矛盾和取得信任方面往往优于不合法机构。从这次调查的结果来看，也可以在一定程度上验证上述观点。比如，村民中赞成通过选举干群关系有了改善的有897名村民和176名干部，分别占69.1%和86.3%。赞成上访有所减少的村民是433人，干部是151人，分别占41.0%和74.0%。第三，村民自治促进了农村经济发展。“一个社会中，政治参与的水平、形式和基础与一个社会的经济发展水平密切相关。高水平的政治参与总是与更高水平的经济发展水平密切相关。高水平的政治参与总是与更高水平的经济发展相伴随，而且社会和经济更发达的社会，也趋向于赋予政治参与以更高的价值。”（亨廷顿，琼·纳尔逊，1988）的确，经济与政治是始终相互交织的变量，本身都蕴含着极为丰富的作用力。基层政治的发展通过协调利益关系，规范制度，改进技术保证经济的进步。此次问卷调查中，分别有778位村民和178位村干部承认通过民主选举村经济有了发展，各占其总体的59.9%和87.3%。

总之，我们认为村民自治的制度绩效是明显的，对于农村的政治、经济、社会和文化发展都有着重大的意义。但制度堕距也是存在的，因此制度绩效只是制度能力的未充分展现。我们渴望的是制度的完全功能，所以我们需要的是制度改进。

制度改进的目的，在于缩短制度堕距。好的制度改进能在缩短上向堕距的同时，缩短下向堕距。对于村民自治的发展和改进，一方面要使制度逐渐完善合理，制度文本或要义真正能够促进农村民主政治的发展，另一方面，又要切合中国农村的特点和实际情况，保证其实践操作能达到制度的本义。

首先，制度改进要确保一个关键，即制度能被一体的执行。所以说，制度改进的成功与否往往得益于环境或关联制度的改进。农村村民自治的改革的关联面很大，传统文化历时性积淀而形成的贫困文化中蕴含的反民主意识必须被首先清理，宣传力度、教育力度地加大，相关联的经济制度改革等等也都牵涉其中。制度改进必将是一个系统工程，单轨的制度完善必将是软弱无力的。

其次，改革选举制度，真正实现村官的“民选制”。虽然，我国的《村民委员会组织法》没有规定具体的选举程序和技术操作，但在若干年的实践中，各级地方政府和社会团体创造了各种各样的选举制度，如辽宁的“海选”制、安徽的“组合竞选”制、山西的“两票”制，王力雄先生在其杂文集《自由人心路》中更是提出了“逐层递选制”（王力雄，1999）。暂且不论这些选举制度的本身功效，好的选举制度必须保证自由意志表达、低干预、高参与以及更重要的一点，使选举行为与人们的利益建立联系。对照这几点，我们发现“组合竞选”是一种比较优秀的选举制度，能够有效地排除制度外干扰使人民表达自由意志，从而建立起利益表达机制。我们也希望，组合竞选制能够在实践中不断完善，趋于更加合理。

第三，完善村民委员会的监督机制。政治交换论者认为，就像在商场上包退包换包修是消费者的权利一样，在作为交换的政治中，选民也有这样的权利，选民对用选票换来的东西，有权要求包退（罢免）、包换（选举必须是定期的）、包修（选民有权要求政治家收回、修正错误地决策和行为）。作为交换的政治为选民保留了出差错的特权，这样万一选民判断发生偏差，或是受了蒙蔽，仍然可以通过定期的选举监督和罢免来得到补偿。（布坎南、塔洛克，2000）有效的监督机制是村民自治的一部分，但长久以来以村务公开为核心的监督并未达到应有效果。真正的监督应该是主动的，而不是被动的，因此必须完善村民代表会议等监督机构。设计更富合力的监督平台。

村民自治，事关基层民主政治的建设和发展，事关农村社会的稳定，事关农村经济发展以及农村现代化的实现。党的十六大报告中提出要加强政治文明建设，而在农村实行村民自治就是基层政治文明建设的重要体现。但是，村民自治在我国农村社会的完全实现还需要一个过程，村民自治实施过程还存在这样和那样的问题和障碍，这都需要去解决，去克服。笔者相信，只要坚持改革的思路，我国的乡村民主建设必将得到快速地发展。

【参考文献】

2、【美】塞缪尔·亨廷顿，王冠华等译：《变化社会中的政治秩序》，上海：三联书店出版社，1989年7月，第1版。

3、【美】 塞缪尔·亨廷顿，刘军宁译：《第三波——二十世纪厉期民主化浪潮》，上海：三联书店出版社，1989年。

4、【美】塞缪尔·亨廷顿、琼·纳尔逊，汪晓涛等译：《难以抉择——发展中国家的政治参与》，北京：华夏出版社，1998年。

5、王力雄：《自由人心路》，北京：中国电影出版社，1999年。

6、【美】詹姆斯·A·布坎南，戈登·塔洛克：《同意的计算－立宪民主的逻辑基础》，北京：中国社会科学出版社，2000年9月。

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第二篇：质量改进与提升制度

杭州国贸包装制品有限公司 质量改进与提升制度

目的

为了采取有效的改进、提升产品质量，确保产品质量符合要求和实现质量管理体系的持续改进，特制订本制度 适用范围

本制度适用于改进、纠正和预防措施饿制订、实施与验证。

三、职责

1、行政科不是质量管理体系改进、提升的归口管理部门。负责监督、协调改进、提升的实施。

2、生产技术设备科是产品质量改进、提升的归口部门，负责对产品质量问题所采取的改进措施执行与完成，达到产品质量的有效的提升。

3、管理者代表负责监督协调改进与提升产品质量的实施。

4、各部门负责制定、提供产品质量的改进、提升方案。第二章管理规定

一、持续改进的策划

1、公司要达到持续改进的目的，就必须不断提高质量管理的有效性和效率，在实现质量方针和目标活动过程中，持续追求对质量体系各过程的改进。

2、日常改进活动的策划和管理，3、较重大的改进项目

3.1、涉及对现有过程和产品的更改及资源需求变化，在策划和管理时应考虑：改进项目的目标和总体要求；分析现有过程的状况确定改进方案；实施改进并评价进行的效果。

3.2、重大技术工艺改进的实施：由生产技术设备科根据公司精神、公司设备运行及使用情况提出，或销售科业务经理根据客户实际操作情况反映提出，通过各相关部门对方案的论证，经行政科，在执行过程要求；

a、由生产技术设备科指定一个专职的技改项目负责人，由该负责人对该项技改项目进行全过程的跟踪，直到技改项目验收完毕。

b、技改方案的设计、需有技术总结审核，工艺流程需由技术科负责审核。

c、技改中的方案由技术科负责实施，现场的工艺流程由项目科负责组织实施。

d、技改方案技术改进完成后，生产技术设备科要提出鉴定申请报告，将改进情况、自验结果、经济效益、存在问题等陈述清楚，经经营部、技术科、总工程师初步审核后，报总经理审批。

e、将技术改造整套资料整理入档。

4、公司通过质量方针和目标的贯彻过程、审核结果、数据分析、纠正和预防措施的实施、管理评审的结果。积极寻找持续改进的机会，确定需要改进的方面（如设备技术改造、工艺优化、技术改进、资源配置等），组织各部门进行策划制订改进计划报公司总经理批准后，予以实施。

二、产品提升的管理

1、提高员工的产品质量意识

对公司员工进行质量意识的培训：质量管理、质量管理工具、ISO9001质量管理体系等相关质量要求，促使公司员工严格按照质量要求进行生产。

2、加强产品质量审核

成立公司层产品质量监督小组，负责监督产品质量，对产品质量检测手法、产品缺陷等提出改进措施，对不合格产品严禁流转，对合格产品贴上产品合格证或加盖检验“合格”章。

3、控制来料质量

相关部门应对生产原、辅材料的质量严格检查，从源头控制来料质量，确保产品质量。

4、保障设备稳定运行

对设备加强整改，使设备运行、衔接流畅，提升操作人的操作技能和应对设备突发故障的处理能力。加强设备的点检、维护保养、维修管理等，达到设备健康运转。

5、严格执行相应标准工作流程，达到企业管理标准化，提升产品质量。

6、跟踪质量细节，责任落实到人 对质量问题的每个环节，落实具体责任人。产品质量检验员、管理员应认真分析、严格管理。对提出对产品质量方面合理化建议并采纳实施的予以奖励。

7、质量分析制度化

公司定期组织相关部门、职工召开产品质量分析会，对近期的质量问题进行回顾、讨论、分析，找出问题原因，并形成看板材料，避免以后再出现类似的质量问题。杭州国贸包装制品有限公司

2016年5月6日

第三篇：改进制度

一、目 的

为应对在内部审计中发现的潜在通关风险以及存在的差错，特制定如下改进流程及措施，以对原因进行分析检讨的同时，改进流程、规范行为操作，防止上述情况发生或再发生。

二、适用范围

适用于本公司关务管理和进出口经营活动中，对已出现的或潜在的通关风险或差错的控制。

三、定义

通关风险和差错：没有满足海关规定的要求，可能存在违法违规风险。

改进措施：为防止已出现的报关风险或差错或其它不希望的情况再次发生，消除其原因所采用的措施。

四、程 序

1、风险和差错报告的提出

进出口部或法务监察部门针对存在的风险和问题，进行登记，并形成报告；存在的问题包括但不限于：

1）公司业务过程中的不合理经营措施或行为； 2）在进出口过程中已表明个人未遵守制度有差错时。

2、原因分析

责任部门应对报告阐述问题进行分析，确定产生问题的根本原因，分析问题是由制度不健全还是个人造成，以及已经造成的不良后果。

3、改进措施的制定

针对不符合原因，责任部门应在法务监察部门的协助下在5个工作日内制定改进措施。

4、措施确认

改进措施的确认须由部门负责人确认： 1）涉及多个部门的预防措施应提交关务负责人批准

2）重大的预防措施（涉及体系调整）应经最高管理者批准后实施

5、措施执行

责任部门遵照公司制度执行，并保留相关

6、整改效果

定期或不定期验证纠正后情况，并将整改效果形成书面报告上报关务负责人审核。

共2页，第-1-页

8、本规定未尽事宜，将在工作中不断补充完善。

共2页，第-2-页

第四篇：医疗质量管理与持续改进制度

一、医院必须把医疗质量放在第一位,把医疗质量管理与持续改进纳入各项工作中。

二、医院成立医疗质量管理小组,专兼职人员负责医疗质量管理及持续改进工作。

三、医院医疗质量管理小组根据上级有关要求和医院医疗、护理工作的实际,建立切实可行的质量管理制度、实施方案、考核办法。

四、加强对医院全体人员的质量管理教育,督促医护人员严格执行各项规章制度、操作规程杜绝差错事故保证医患权利。

五、医疗质量管理小组建立定期会议制度。各科室每月检查一次本科医疗质量;院医疗质量管理小组每月组织一次全院检查,每季度进行一次总结点评。

六、医疗质量管理工作要有文字记录,由质量管理小组定期检查,进行讲评,提出改进意见,有利于不断改进医院医疗服务技巧,提高医疗服务质量。

七、医疗质量管理的检查结果与个人考评挂钩,以促进医疗质量管理与持续改进工作的真正落实。

医患沟通制度

为适应社会发展和新形势的要求,加强医务人员与患者的沟通,维护患者合法权益,防范医疗纠纷的发生,维护良好的医疗秩序,确保医疗安全,制定本制度。

一、在为患者提供医疗服务时,医务人员应尊重患者的知情权,认真与患者或家属进行良好的沟通与交流。

二、医患沟通的时机

(一)门急诊医师接诊时,应在规范诊疗的基础上,就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知,争取患者和家属对诊疗的理解和配合。必要时,将沟通的关键内容记录在门诊病历上。

(二)病区医护人员接诊时,应与患者或家属就住院事项进行沟通。

(三)主管医师必须在患者入院后72小时内与患者及亲属就疾病的诊断和治疗等相关问题进行充分的交流和沟通,并签署《入院病情知情书》。

(四)患者住院期间,医护人员在下列情况下必须与患者及时沟通: 1.患者病情变化时;2.有创检查及操作处置前;3.变更主要治疗方案时;4.贵重药品使用前;5.发生欠费且影响患者治疗时;6.危、急、重症患者疾病变化时;7.术前和术中改变术式时;8.麻醉前(应由麻醉师完成);9.输血或血液制品前;10.对医保、农合患者采用医保、农合目录外诊疗或药品前。

(五)患者出院时,医护人员应与患者或家属就诊疗情况、出院后饮食、用药等注意事 项以及是否定期随诊等进行沟通。

三、医患沟通的内容

(一)在诊疗前,医护人员应主动听取患者或家属对诊疗方案的意见和建议,在不违背医疗原则的前提下,充分考虑患者或家属的意见。

(二)在诊疗中,医护人员应就疾病诊断、主要治疗措施、重要检查目的、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗收费等,听取患者或家属的意见和建议,解答提出的问题,争取患者和家属的密切配合。

(三)在诊疗中,医务人员要对患者机体状态进行充分的综合评估,科学预测推断疾病转归及预后,与患者或家属进行转归的详细沟通,使其对疾病发展有所了解。

(四)出院时应明确告知带药及注意事项、复诊的具体时间、联系电话等。

四、医患沟通的方式

可根据实际情况采取面对面沟通、电话回访、出院回访等多种方式进行医患沟通。(一)根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后可能,应由不同级别的医护人员及时沟通。(二)在主管医生与患者或家属沟通有困难或患者家属情绪激动时,应调换沟通者,即另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。

(三)对发现可能出现问题或纠纷的病人,主管医生应立即采取预防为主的方法,将其作为重点沟通对象,针对性地进行沟通。还应在早交班时,作为重要内容进行交班,使下一班医护人员做到心中有数,并进一步有的放矢与患者沟通,消除患方心中疑惑。

(四)如已经发生纠纷的病人,应由上级医生和科主任重点沟通。

(五)当下级医生对某种疾病的解释不肯定时,应当先请示上级医师或与上级医师一起共同与患者沟通。

(六)病人诊断不明或病情恶化时,在沟通前医生之间、医护之间、护士之间要先进行相互讨论,必要时报医务科或分管院长,统一认识后由上一级医生对家属进行解释,避免由于沟通不统一导致病人和家属的不信任和疑虑。

(七)对需要进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者,不配合或不理解医疗行为的患者或家属,或一些特殊(如丧失语言能力)的患者,应当采用书面形式进行沟通。

(八)各病区要加强对患者的健康教育,坚持落实病员座谈会制度,每月至少组织1 次座谈会,与患者及家属进行集中沟通,并做好记录。

五、医患沟通的记录

(一)对医患沟通的情况,医护人员须在病人的病历中结合《病历书写规范》的要求按规定记录清楚。

(二)沟通记录的内容要着重记录沟通的时间、地点,参加沟通的医护人员、患者及其家属姓名,沟通的实际内容,沟通结果。必要时在记录的结尾处要求患者或家属、参加沟通的医护人员签名。

六、医患沟通的评价

(一)院、科两级对医患沟通制度的执行情况,定期进行检查和考评,并纳入医疗质量管理。(二)因未按要求进行医患沟通,或医患沟通不当引发医疗纠纷的,医院将从经济或行政方面给以从重处罚。七、七、沟通中要求做到一个宗旨、两个技巧、三个掌握、四个留意、五个避免;(一)一个宗旨:诚信、尊重、同情、耐心。

(二)两个技巧:多倾听、多解释,即多听患者及家属的想法和要求;对患者及家属多说、多介绍、多解释。

(三)三个掌握:掌握患者的病情、检查结果和治疗情况;掌握患者医疗费用情况;掌握患者及家属的社会心理状况。

(四)四个留意:留意患者及家属的情绪状态;留意患者及家属受教育程度及对沟通的感受;留意患者及家属对疾病的认知程度和对交流的期望值;留意自己的情绪反应,学会自我控制。

(五)五个避免:避免强求对方即时接受事实;避免使用易刺激对方情绪的语气和语言;避免过多使用病人及家属不易听懂的专业语汇;避免刻意改变对方的观点;避免压抑对方的情绪。

病案借阅制度 ,又是医疗纠纷、伤残理赔、保险、复诊的重要依据,具有法律效益,所以病案借阅是病案管理中的重要环节,须高度重视。为保障病案及时、完整、高质量地提供给每一位所需人员,为此现将合理的病案借阅制度总结如下:

一、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医务科相关人员外,其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。病案借阅实行登记管理制度,院内人员借阅病案需把患者姓名、病案号、借阅人科室、借阅人姓名及日期、用途、归还人姓名及日期填写在登记本上。

二、病案室应建立病案借阅登记,定期对病案借阅情况进行汇总。借阅病历应尽快归还,借阅最长时限不超过7天,如需继续使用,应办理续借手续。

三、借阅者必须亲自前往病案室借阅,不得他人代借、转借。

四、借阅者应爱护病案,要严格保存,病案中的一切资料严禁涂改、损坏、拆散、丢失、带离院外、复制或复印、不得泄露患者隐私,要确保病案完好无损的归还病案室。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。

本院医师调离或其他原因离开本院,归还全部所借病案后方能办理离院手续。病案保密制度

一、病案是医务人员的工作记录,是具有法律效力的医疗文书。所有参与病案完成的医护、医技、病案管理人员等,都要自觉维护病案资料的安全,都有维护患者信息的义务。

二、患者享有对其病案的保密权,包括病人的姓名、性别、年龄、住址、工作单位、身份证号、电话号码、疾病起始经过、治疗经过、检查结果、诊断结果、疾病转归情况等。

三、患者有权了解疾病情况、诊疗措施、费用及预后,并享有对其病情保密权。患者根据《医疗机构管理条例实施细则》有权复印有关病历资料;医院受理患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构复印或复制病历资料的申请。

四、公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明,由医务科审核后予以协助办理。

五、医务人员应严格遵守医院借阅制度,诊疗患者的医务人员可以借阅该患者相关病历;对与该患者无关的医务人员,为维护患者利益,病案管理人员有权拒绝借阅病案。

六、住院病历不外借。

七、因科研、教学需要或临床科室用于死亡讨论的可借阅病历,需经病案管理员同意后方可借阅。

病案复印制度

一、病案室全面负责全院病历的复印、复制工作,其他任何部门及个人不得复印、复制患者的病案(病历)资料。

二、病案室有专人负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理:患者本人或其代理人;死亡患者近亲属或其代理人;保险机构等人员和机构复印或者复制病历资料的申请。受理申请时,申请人应提供下列有关证明材料:

三、申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明。

四、申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

五、申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

六、申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

七、申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

八、公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及两名执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

九、可为申请人复印或者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

十、受理复印或者复制病历资料申请后,应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

十一、未出院患者需要复印病历资料者,由病案室对符合复印规定者,通知病区医务人员,由病区派专人将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至病案室复印。

十二、在申请人在场的情况下复印或者复制病历资料。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后,病案室加盖证明印记。

十三、病案室应设立病历复印登记本,按照规定收取复印或者复制病历资料费用。

十四、病案归档制度

(一)出院病人的纸质病案必须在病人出院后7个工作日内提交。(二)纸质病案经由质控医生和质控护士审核无误并签字后交病案室。

(三)实行病案签收制度,病案室与各科室接收病案时,均要逐份登记核对并在签收本上签字。(四)病案室必须在病案回收后第二天整理录入归档完毕,并妥善保管。

(五)病案室每日清查未归档病案,及时通知各科室未归档者按时交回病案,并做好催交记录。(六)要求临床科室病案7日归档率达到100%,并将病案7日归档率纳入绩效考核。(七)任何科室和个人不得截留私藏病案。病案回收制度

一、患者出院7天内回收至病案室。

二、严格执行院内病案交接制度,病房工作人员与病案室工作人员交接查收后,在“病历交接登记本”上签名。病案室应及时向临床科室催缴病历,并登记于催缴登记本上。

三、病案室每月统计出院病案归档情况,及时向医务科反馈。

四、病案回收情况纳入科室考核内容。病案销毁制度

为了加强病历档案管理,有效地保护和利用病历档案,为医疗事业的发展和社会各方面的工作服务,根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例实施细则》等法律法规的要求,对已达到保存期限的病历档案进行科学、合理的销毁处置。

一、对已达到保存期限的病历档案由病案室进行清点、核对,填写《病历档案销毁申请表》,上报病案管理委员会。

二、病案管理委员会讨论通过后,由主管院长提交院领导班子讨论。

三、经过鉴定,对无需继续保存的病历档案,报请上级卫生主管部门批准后,通知总务科和病案室。

四、由病案室填写销毁登记、清册存档备查,总务科负责销毁。

五、病历运输、销毁过程由病案室和总务科工作人员共同监督完成。

六、销毁过程结束后,总务科和病案室共同在《病历档案销毁申请表》上签字。

七、未经鉴定和批准,严禁擅自销毁病历档案。

第五篇：医疗质量管理与持续性改进制度

医疗质量管理与持续性改进制度

一、医院必须把工作质量放在第一位，把医疗质量管理与持续性改进纳入各项工作中。

二、医院成立医疗质量管理小组，专(兼)职人员负责医疗质量管理及持续性改进工作。

三、医院医疗质量管理小组根据上级有关要求和医院医疗、护理工作的实际，建立切实可行的质量管理制度、实施方案、考核办法。

四、加强对医院全体人员的质量管理教育，督促医护人员严格执行各项规章制度、操作规程，杜绝差错事故，保证医患权利。

五、医疗质量管理小组建立定期会议制度。各科室每月检查，院医疗质量管理小组每季度组织一次全院检查，每半年进行一次总结。

六、医疗质量管理工作要有文字记录，由质量管理小组定期检查，进行讲评，提出改进意见。有利于不断改进医院医疗服务技巧，提高医疗服务质量。

七、医疗质量管理的检查结果与个人考评挂钩，以促进医疗质量管理与持续性改进工作的真正落实。

医疗质量管理和持续改进方案

一、指导思想

医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。

二、组织领导

医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理做出评估，制定改进措施。尚迟院长是医疗质量管理的第一责任人。

医教科、护理部、院感办、门诊部、服务中心、药械科等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。各科主任是科室质量管理的第一责任人。

医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程监控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。

医院实行医疗质量管理责任追究制。

三、医疗质量管理内容

（一）强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药费用。

1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊医师负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、传染病管理制度、临床用血管理制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

2、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

3、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为，优先使用基本药物和适宜技术。

4、优化服务流程，改善服务环境，加强医患沟通，提高病人满意度。

5、进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。

6、规范医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，进一步完善医疗质量持续改进机制。

7、加强应急管理，定期开展应急演练。

8．加强全员培训，医务人员“三基”必须人人达标。

9．加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

（二）加强手术和麻醉医疗安全管理。

1、实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，并定期进行评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

2、实行手术资格准入、分级管理制度、重大手术报告审批制度、手术安全核查与风险评估制度。加强围手术期质量管理，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。

3、建立麻醉操作主治医师负责制，麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分；加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，麻醉意外处理及时。

（三）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

1、建立健全患者识别制度、医嘱查对制度、输血查对制度、手术查对制度、操作查对制度、三查七对制度，并在实际工作中认真执行，准确识别患者；

2、抽血、给药、输血等操作前使用床号和姓名进行患者识别；

3、建立健全手术（介入手术）术前医患沟通制度；手术（介入手术）术前患者确认制度；

4、手术责任者应按照上述制度的要求，与患者（家属）进行主动沟通，准确识别患者；

5、建立健全急诊与病区；急诊与手术室；急诊与ICU 之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录；

6、建立健全手术（麻醉）与病区；手术（麻醉）与ICU 之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录；

7、建立健全产房与病区之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录；

8、建立健全腕带标识制度；

9、腕带标识清楚，包括患者的病区、床号、住院号、性别、年龄、诊断等信息；

10、对于手术，昏迷，神志不清，无自主能力的重症患者使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法；

11、在重症监护病区、手术室、急诊抢救室、新生儿等特殊患者群使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法；

12、患者佩戴腕带标识应准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好。

（四）严格执行各种诊疗工作常规，严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

1、建立健全手术前确认制度与工作流程；

2、建立手术患者及物品交接记录表，登记并记录,手术所需必要的文件资料及物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等），手术室护士与病区护士做好交接；

3、制定术前手术医生在患者手术部位标识的制度与规范；

4、手术医生应在术前对患者手术部位进行体表标识，并与患者共同确认及核对；

5、手术室护士在接病人时与病区护士及患者三方核对，再次确认手术部位体表标识；

6、手术医生，麻醉师、手术室护士、患者在麻醉开始前，应进行四方核对，再次确认手术部位及体表标识。

（五）着力落实医院感染管理各项措施。

贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染，开展各科医院感染治理相关活动。

（六）以贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》为重点，认真做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作。

1、认真贯彻《医疗技术临床应用管理办法》、实施医疗技术准入制度，促进医疗技术临床合理应用，持续提高医疗质量，保障医疗安全。

（1）院长作为医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本院医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。

（2）对已经开展的医疗技术进行全面清理：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。

（3）落实手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对手术医师的专业技术能力进行审核、确认，授予相应的手术权限，并实施动态管理。

2、认真贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。

（1）临床药学室要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

（2）按照《抗菌药物临床应用指导原则》 和《抗菌药物分级管理制度》，严格各级医师使用抗菌药物的权限，切实采取措施推进合理用药工作。

（3）以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

（4）认真做好合理用药监测工作，医院要按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

（七）加强临床检验的质量控制。

1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录。特殊实验室取得审批许可。

2、严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性。

3、提供24小时急诊检验服务，临床检验项目及时间满足临床需要。

4、对开展的临床检验项目进行室内质量控制和室间质量控制。

（八）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，对医院内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。

（九）贯彻执行《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，进一步规范临床用血管理，保证临床用血安全。

（十）单病种质量管理改进。

继续开展对单纯性阑尾炎、剖宫产、急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院）、脑梗死、髋、膝关节置换术等14项单病种的质量管理，将单病种质量管理改进评价指标进行量化，由科室控制，医教科组织考核。

（十一）贯彻落实《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》，强化病历书写质量和病历管理，及时进行病历质量评比活动。争取在2010年3月底前消除丙级病历。

（十二）优化服务环境和流程，提高服务效率。

1、门诊有就诊咨询及其他便民服务。服务环境和设施清洁、温馨，服务标识规范、醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，逐步实行电话、网上预约挂号，积极推行复诊病人预约诊疗服务，缩短患者等候时间。

2、门急诊与住院、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等服务流程合理、便捷、连贯。

3、采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。

4、以确保医疗质量与患者安全为前提，合理有效的缩短平均住院日与手术前平均住院日。

（十三）继续深入开展“以病人为中心”医疗安全专项活动，落实患者安全目标。

严格按照医疗安全管理的相关法律法规的要求，着重抓好医疗安全教育和安全防范，完善制度，明确责任，采取有效措施，确保医疗安全工作的各项措施落到实处，实现病人安全各项目标（2010年病人安全目标另发）。

（十四）广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和群众的医疗质量和医疗安全意识。

1、加强对医务人员医疗质量、安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识；加大各科室主要负责人、质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。

2、开展公众就医知识宣传教育。要组织编写相关科普读物和宣教材料，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传、培训形式，充分利用领导小组组织编写的相关材料，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。

3、围绕“医院管理年”、“医疗质量万里行”、“医疗质量专项整治”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。

（1）利用医院网站、院报、电子屏开辟专栏，院内醒目位置悬挂横幅等形式宣传活动的先进做法和经验并加以报道。

（2）加强舆论引导。大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。

（3）由宣传科主办，在《谷医报》开设专栏，宣传普及合理用药、医疗技术临床应用管理等方面的知识，并组织开展相关知识竞赛活动。

四、医疗质量管理的措施和方法

（一）医疗技术的管理

医院实行新业务、新技术准入制度。开展的医疗技术必须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。每年年初各科室将拟开展的技术项目报医教科，由院学术委员会审定批准后方能实施。医教科为每一项目应建立医疗技术档案，以备查。

任何科室和个人不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

（二）基础医疗质量管理

1．医教科、护理部、院感办、门诊部、药械部等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核。每月一次基础医疗质量检查，每季度组织一次由医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会参加的全面医疗质量检查。

2．科室质量管理小组应制定科室医疗质量持续改进方案，定期对科室医疗质量进行检查，并作好记录和科室内考核。

3．医院对医疗质量中存在的问题进行考核，并进行全院通报。针对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行整体督办制度，限期整改。

五、医疗质量的评价和改进

监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通过监测与评价，可以及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问题，对持续医疗质量改进的科学性、合理性和有效性进行验证。

相关职能部门应对医疗质量管理中存在的问题进行分析与评价，医院质量管理委员会每季度召开一次医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在的问题，提出具体的改进措施。