第一篇：药品零售企业加盟经营申请表
附件
编号：
药品零售企业加盟经营申请表
企业名称
申请时间：年月日
温州市药品监督管理局制
—1—
加盟经营需提交的材料
—2 —
药品零售企业加盟经营基本情况
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第二篇：《药品经营许可证申请表--乙类非处方药零售企业》（模版）
附表
1编号：
《药品经营许可证》申请表——乙类非处方药零售企业
申请企业名称(签章)：
隶属部门(签章)：
法定代表人(签字)：
申请人(签字)：
申请日期：年月日
杭州市食品药品监督管理局制
填报说明1、2、3、4、本表由申请者填写，一式二份，报所在地食品药品监督管理部门。隶属部门，指直接隶属的部门或单位。经营方式，填写零售或零售连锁。
经营范围，根据开办条件选择填写乙类非处方药：中成药；化学药制剂；抗生素制剂剂；生化药品；中药材（饮片）（限规定品种）。
5、6、（1）
本表所列各项内容填写不下时均可另附页。申请者应同时提交下列材料：（一式二份）
法定代表人、企业负责人的身份证复印件；质量管理员的身份证和药学专业技术人员确认证书复印件，在职在岗、不在其他单位兼职的有效证明。
（2）
营业场所、仓库的自有房屋产权证明；如为非自有房产的，则应提供该房屋的产权证明、租赁合同或其他合法房产使用证明；营业场所平面布置图。
（3）
工商行政管理部门出具的《企业名称预先核准通知书》；开办专柜的应提供《企业法人营业执照》。
（4）
法定代表人或企业负责人的有关证明文件（如董事会决议，股东会决议，主管部门任命文件等）。
（5）（6）（7）（8）
全体从业人员名册。
授权委托书（如法定代表人自行办理，则授权委托书不用提交）和申报资料承诺书。普通商业连锁企业应提供门店的《营业执照》及本款上述1，4，5，6条的资料。其他需提供的资料。
第三篇：药品零售企业《药品经营许可证》换证
38-2-05药品零售企业《药品经营许可证》换证
发布时间：2013-12-15 许可项目名称：药品零售企业《药品经营许可证》换证 编号：38-2-05
法定实施主体：北京市食品药品监督管理局直属分局或区(县)食品药品监督管理局 依据：
1．《中华人民共和国药品管理法》（中华人民共和国主席令第45号 第十四条）2.《医疗用毒性药品管理办法》（中华人民共和国国务院令第23号 第五条、第六条）
3．《中华人民共和国药品管理法实施条例》（中华人民共和国国务院令第360号 第十七条）
4.《麻醉药品和精神药品管理条例》（中华人民共和国国务院令第442号 第三十一条）
5．《药品经营质量管理规范》（国家药品监督管理局令第20号）
6．《药品经营许可证管理办法》（国家食品药品监督管理局令第6号 第十九条）
7.《北京市开办药品零售企业暂行规定》（京药监发〔2011〕41号）8.关于印发《麻醉药品和精神药品经营管理办法（试行）》的通知（国食药监安[2005]527号）
9.《关于做好换发〈药品经营许可证〉工作的通知》（国食药监安[2009]75号）10.《北京市药品监督管理局关于换发<药品经营许可证>有关事项的通知》（京药监市[2009]89号）收费标准：不收费
期限：自受理之日起15个工作日（不含送达期限。药品零售企业申请换证并同时申请变更《药品经营许可证》内容的，按期限最长的许可项目的期限计算）受理范围：本市行政区域内药品零售（连锁）企业总部、药品零售企业换发《药品经营许可证》的，由企业所在地北京市食品药品监督管理局直属分局或区(县)食品药品监督管理局受理。申请换证同时申请变更《药品经营许可证》内容的一并办理。许可程序：
一、申请与受理
企业登陆北京市食品药品监督管理局企业服务平台进行网上申报，并根据受理范围的规定，申请人需提交以下申请材料： 1．《北京市药品零售企业换证申请表》；
2．《药品经营许可证》正、副本原件及复印件（交验原件）； 3．《营业执照》副本复印件；
4．《药品经营质量管理规范认证证书》复印件；
5．企业注册地址地理位置图、营业场所平面图（注明面积）、仓库地理位置图、平面图、房屋产权证明和使用权证明复印件（交验原件），（房屋产权未标明商用的，还应提交房屋性质为商用的证明）；
6、企业法定代表人、企业负责人、质量负责人的个人简历、学历证明、身份证复印件（交验原件）；质量负责人的执业资格证明复印件（交验原件）；
7、依法经过资格认定的药学专业技术人员资格证书及聘书；
8、企业质量管理文件目录、存储设施、设备情况；
9、药品零售连锁企业总部申请换证的，还需提交所属连锁门店情况汇总表；
10、申请材料真实性的自我保证声明，并对材料作出如有虚假承担法律责任的承诺。
11、申请企业申报材料时，申请人不是法定代表人或负责人本人的，企业应当提交《授权委托书》；
12、药品零售连锁企业申请核准第二类精神药品、毒性中药饮片经营范围的，还应提供下列材料（单独装订）：
⑴《零售连锁企业经营特殊管理药品申请表》（一式两份，网上申报）； ⑵《行政许可决定书》（批准经营第二类精神药品）、《批复》（批准经营毒性中药饮片）复印件；
⑶ 企业特殊管理药品组织机构框架图及各部门负责人名单；
⑷ 企业和门店负责人、质量负责人、专门从事特殊管理药品经营人员简历及学历、职称、执业药师等资质证明复印件； ⑸ 企业储存特殊管理药品的库房位置平面图、库内布局图及安全监控设施设备布局图；
⑹ 门店储存特殊管理药品的设施设备明细及安全监控措施说明； ⑺ 企业和门店特殊管理药品安全管理制度。
备注：企业换证时《药品经营许可证》内容发生变更的，应按变更后的内容填报《北京市药品零售企业换证申请表》，并按变更内容提交企业变更情况说明及相关变更程序要求的有关材料。相同材料可提交一份。标准：
1．申请材料应完整、清晰，要求签字的须签字，逐份加盖企业公章。使用A4纸打印或复印，按照申请材料顺序装订成册；
2．凡申请材料需提交复印件的，申请人须在复印件上注明日期，加盖企业公章； 3．核对《药品经营许可证》正本、副本，《药品经营质量管理规范认证证书》原件，复印件确认留存，原件退回；
4．申请材料真实性的自我保证声明应有法定代表人签字并加盖企业公章。5．换证同时变更《药品经营许可证》的，应同时按变更内容的标准进行核对。岗位责任人：直属分局或区(县)食品药品监督管理局受理人员 岗位职责及权限：
1．按照标准查验申请材料。
2．对申请材料齐全、符合形式审查要求的，应及时受理，填写《受理通知书》，将《受理通知书》交与申请企业作为受理凭证。
3．对申请人提交的申请材料不齐全或者不符合形式审查要求的，受理人员应当当场一次告知申请人补正有关材料，填写《补正材料通知书》，注明已具备和需要补正的内容。受理人员不能当场告知申请人需要补正的内容的，应当填写《接收材料凭证》交与申请人，在5个工作日内出具《补正材料通知书》，告知申请人补正有关材料。
4．对申请事项不属于本部门职权范围或该申请事项不需行政许可，不予受理，填写《不予受理通知书》。期限：2个工作日
二、审核 标准：
（一）材料审核 核对企业申请换发许可证项目，如企业仅申请换发《药品经营许可证》（不涉及变更《药品经营许可证》内容），除经营范围一项可以减少外，其余项目应与原许可项目内容相同。
如企业申请换发《药品经营许可证》的同时，申请变更《药品经营许可证》内容的，其《北京市药品零售企业换证申请表》应按变更后的内容填报。
（二）现场检查
依据《药品经营质量管理规范》、《北京市开办药品零售企业暂行规定》等规定要求对企业现场进行检查。
申请零售连锁经营第二类精神药品、毒性中药饮片的，除符合上述标准外，还应符合《特殊管理药品现场验收标准》。
同时申请变更《药品经营许可证》内容的，还应符合相关变更程序要求的现场检查标准。
（三）审核意见
符合标准的申请材料和企业现场符合验收标准的，提出准予许可的审核意见。岗位责任人：相关科室、药品安全监管科审核人员 岗位职责及权限：
（一）材料审核
1．按照审核标准对申请材料进行审核；
2.涉及特殊管理药品的，将申请材料转交药品安全监管科审核人员。
（二）现场检查
1.如企业仅申请换发《药品经营许可证》（不涉及变更《药品经营许可证》内容），必要时由相关科室负责组织监管人员2名以上（含2名）对现场进行检查，填写现场检查记录，由企业法定代表人（非法人企业的负责人）当场签字确认。
2.涉及特殊管理药品的，药品安全监管科组织现场检查，填写《特殊管理药品现场验收情况记录》。
3．如企业申请换发《药品经营许可证》的同时，申请变更《药品经营许可证》内容的，应根据相关变更程序要求实施现场检查。
（三）审核意见
1．符合标准的申请材料和企业现场符合验收标准的，提出准予许可的审核意见，与申请材料一并转复审人员。2．不符合验收标准的，提出限期3个月内整改的意见，与申请材料一并转复审人员。
3．对不予换证的企业，提出不予行政许可的意见，与申请材料一并转复审人员。4．申请零售连锁经营第二类精神药品的审核材料，需经主管药品安全监管工作的局长签署意见后移交相关科室审核人员。
5.申请零售连锁经营毒性中药饮片的审核材料，需经直属分局或区(县)食品药品监督管理局主管局长签署意见。期限：9个工作日
四、复审 标准：
1．程序应符合规定要求； 2．应在规定期限内完成；
3．对材料审核意见和现场检查结果进行确认。岗位责任人：相关科室科长 岗位职责及权限：
1．按照复审标准对企业申请材料和审查流程记录进行复审。
2．对同意审核人员意见的，提出复审意见，将申请材料一并转审定人员。3．对不同意审核人员意见的，与审核人员交换意见后，提出复审意见及理由，将申请材料一并转审定人员。期限：2个工作日
五、审定 标准：
1．对复审意见进行确认； 2．签发审定意见章。
岗位责任人：北京市食品药品监督管理局直属分局或区(县)食品药品监督管理局主管局长
岗位职责及权限：
1．按照审定标准对企业申请材料和审查流程记录进行审定。
2．对同意复审人员意见的，签署审定意见，将申请材料一并转相关科室审核人员； 3．对不同意复审人员意见的，与复审人员交换意见后，提出审定意见及理由，与申请材料一并转相关科室审核人员。期限：2个工作日
六、行政许可决定 标准：
1．受理、审核、复核、审定人员在许可文书等上的签字齐全； 2．全套申请材料符合规定要求； 3．许可文书等符合公文要求；
4．根据《药品经营许可证管理办法》第十九条的规定制作《药品经营许可证》；涉及特殊管理药品经营资格的认定，毒性中药饮片按照市局的审核结果，第二类精神药品制剂按照直属分局或区(县)食品药品监督管理局主管局长的审核结果，在《药品经营许可证》经营范围中录入相应范围，内容完整、正确、有效，格式、文字、加盖的北京市食品药品监督管理局直属分局或区(县)食品药品监督管理局公章准确、无误；
5．需整改的制作《药品经营企业换证整改通知书》；不准予许可的制作《不予行政许可决定书》中须说明理由，同时告知申请人依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利以及投诉渠道。岗位责任人：相关科室审核人员 岗位职责及权限：
制作《药品经营许可证》正副本（对准予许可的，如企业申请换发《药品经营许可证》的同时申请变更企业名称、注册地址、连锁经营方式的，还需制作《药品经营质量管理规范认证证书》）、《药品经营企业换证整改通知书》、《不予行政许可决定书》，加盖北京市食品药品监督管理局直属分局或区(县)食品药品监督管理局公章。
七、送达 标准：
1．计算机系统短信通知申请人许可结果，携带原《药品经营许可证》正副本（对准予许可的，如企业申请换发《药品经营许可证》的同时申请变更企业名称、注册地址、连锁经营方式的，还需携带原《药品经营质量管理规范认证证书》），或特殊管理药品的《行政许可决定书》或《批复》，凭《受理通知书》领取新核发的《药品经营许可证》正副本或或《药品经营质量管理规范认证证书》《药品经营企业换证整改通知书》或《不予行政许可决定书》，收回原《药品经营许可证》正副本或原《药品经营质量管理规范认证证书》；
2．涉及第二类精神药品、毒性中药饮片经营范围的，在领取《药品经营许可证》时，将《行政许可决定书》原件、《批复》原件一并收回；
3．送达窗口人员在《送达回执》上的签字、日期、加盖的北京市食品药品监督管理局行政许可专用章准确、无误；
岗位责任人：北京市食品药品监督管理局直属分局或区(县)食品药品监督管理局送达窗口人员 岗位职责及权限：
1．计算机系统短信通知申请人许可结果，携带原《药品经营许可证》正副本（对准予许可的，如企业申请换发《药品经营许可证》的同时申请变更企业名称、注册地址、连锁经营方式的，还需携带原《药品经营质量管理规范认证证书》），或《行政许可决定书》或《批复》，凭《受理通知书》领取新核发的《药品经营许可证》正副本或新的《药品经营质量管理规范认证证书》，收回原《药品经营许可证》正副本或《药品经营质量管理规范认证证书》或《行政许可决定书》或《批复》；在《送达回执》上签字，注明日期，加盖北京市食品药品监督管理局行政许可专用章。
期限：10个工作日（为送达期限）
第四篇：药品零售企业诚信经营承诺书
药品零售企业诚信经营承诺书
为确保严格执行国家的法律法规，遵纪守法经营，文明诚信服务，为消费者提供安全、合格、有效的药品，现我单位向社会作如下承诺：
1、认真遵守《中华人民共和国药品管理法》和《中华人民共和国药品管理法实施条例》，严格依照《药品经营质量管理规范》的要求，依法开展经营活动。
2、自觉执行国家药品分类管理制度，不开架销售处方药，销售处方药必须凭医生处方，经执业药师审核后，方可调配销售，并按规定留存处方。
3、销售含麻黄碱类复方制剂的药品，严格按照国家规定限量销售，并按规定要求做好相关销售记录。不违规超范围经营国家明令禁止的药品，不经营虚假广告宣传的产品。
4、坚守职业道德，诚信文明服务，主动承担社会责任，自觉维护广大消费者合法权益，不以任何形式欺骗和误导消费者，做到“以诚实守信为荣，以见利忘义为耻”。
5、积极配合食品药品监管部门的监督管理，自觉接受社会各界和广大消费者的监督。
如未履行以上承诺，弄虚作假，经营假劣药品或从事其他违法违规经营活动的，由本单位自行承担一切后果和法律责任，并自觉接受监管部门的处理。
承诺单位（公章）：
企业法人（负责人）签字： 年 月 日
第五篇：药品零售企业规明经营承诺书
药品零售企业规范文明经营承诺书
我单位向XXX食品药品监督管理局作出承诺：
一、严格贯彻执行《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国
药品管理法实施条例》、《辽宁省医疗机构药品和医疗器械使用监督管理办法》等相关法律法规，认真落实药品采购验收记录制度，索票索证制度并及时做好记录管理工作。
二、严格按照国家食品药品监督管理局药品分类管理规定的要求，凭
处方销售处方药。销售处方药时，必须经执业药师或其他经资格认定的药学技术人员核对无误并签字确认后方可进行销售。
三、严格执行国家关于特殊药品复方制剂（包括含麻黄碱类复方制剂、含可待因复方口服溶液、复方地芬诺酯片和复方甘草片）管理的相关规定，发现异常等情况时，应立即向盘山县食品药品监管局报告，杜绝不良事件发生。
四、严格落实“单位第一责任人”的责任，加大对《药品经营质量管理规范》的贯彻执行力度，加强企业从业人员培训教育与管理，确保药品
质量负责人在职在岗，自觉营造和维护良好的药品经营秩序。
五、严格落实各项规章制度，建立完善各项制度。
单位名称：
承诺人：
年月日
本承诺书一式二份，一份由承诺单位留存，一份由XXX食品药品监督管理局备案。
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